DIARREA AGUDA DE ETIOLOGÍA DESCONOCIDA EN PEDIATRÍA: TRATAMIENTO EMPÍRICO

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1 DIARREA AGUDA DE ETIOLOGÍA DESCONOCIDA EN PEDIATRÍA: TRATAMIENTO EMPÍRICO Etiología: Mayoritariamente vírica (rotavirus, norovirus, astrovirus). Bacterianas: E. coli enterotoxigénica. Parasitarias: Giardia lamblia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica 6 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO CIRCUNSTANCIA MODIFICADORA Diarrea aguda de etiología desconocida* ELECCIÓN GR ALTERNATIVA GR MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS No indicado 3,7,10 D El principal objetivo del tratamiento es mantener el equilibrio hidroelectrolítico. La rehidratación oral representa la piedra angular en el tratamiento (GR A) 7,10 El mejor indicador de deshidratación es el porcentaje de pérdida de peso corporal (GR D) 7. Se pueden utilizar escalas para evaluar la deshidratación (Escala de Deshidratación Clínica) en combinación con otros criterios para guiar la necesidad de intervenciones médicas en cada caso (GR C) 7 El mejor indicador de deshidratación es el (GR D) 7. Utilizar escalas para evaluar la deshidratación (Escala de Deshidratación Clínica) en combinación con otros criterios (GR C) 7 Aplicar las medidas generales $ 7, 10 recomendadas en diarrea aguda Toma de muestras: No está indicada de forma rutinaria (GR D) 7,10. Sólo estaría indicado en caso de sospecha de sepsis, diarrea disentérica (con moco y sangre), en niños inmunocomprometidos o durante los brotes 3,7,10. Considerar tambien en niños que han estado recientemente en el extranjero o diarrea que dura más de 7 días 3,7,10 Obtener información epidemiolígica: preguntar sobre posible contacto reciente con otras personas con diarrea aguda con o sin vómitos, ingesta de una posible fuente de contaminación (agua o alimentos) o viajes recientes 3,8,10 Notificar a Salud Pública cualquier

2 8, 10 sospecha de brote Medidas preventivas: se debe informar a los padres o cuidadores sobre: - lavado frecuente de manos con jabón y agua caliente, principalmente tras ir al WC, cambio de pañales y antes de preparar la comida. Es la medida más importante para prevenir el contagio 3,8,10 - no se deben compartir las toallas 3,8 - los niños no deben acudir a colegios o guarderías mientras dure la diarrea y/o vómitos, y al menos hasta 48 horas tras el último episodio 3,8 - los niños no deberían asistir a piscinas hasta 2 semanas tras el último episodio de 8, 10 diarrea - Vacuna rotavirus. El principal objetivo de la vacunación es brindar protección contra la enfermedad de moderada a grave 5. En los países que han incluido la vacunación en el programa de vacunación infantil, los ingresos por gastroenteritis por rotavirus han disminuido 7. Esta vacuna no está incluida en calendario vacunal en el Sistema Nacional de Salud. Un dictamen de expertos de la ECDC, proporciona evidencias sobre los beneficios de la vacunación sistemática en lactantes antes de las 12 semanas de vida 5

3 OBSERVACIONES: *Diarrea aguda: Se define como un cambio en la consistencia de las heces (menor consistencia) y/o un aumento en la frecuencia de las deposiciones (habitualmente un aumento 3 al día), acompañado o no de un inicio repentino de vómitos 7, 10. El cambio en la consistencia es mejor indicativo que el número de deposiciones). La diarrea dura normalmente 5-7 días, pero pueden durar hasta 2 semanas (no más de 14 días) 8. Los vómitos duran habitualmente 1-2 días y pueden durar 3 días 8, 10. No se indica el uso de antibiótico en la mayoría de los cuadros diarreicos al tratarse de cuadros víricos o autolimitados 7,8. No está indicado el tratamiento con antibióticos en niños con etiología desconocida 7. Además, favorecen el estado de portador crónico, la disbacteriosis y el aumento de resistencias bacterianas. Existen excepciones a estas generalidades (ver terapia en cuadros producidos por bacterias o parásitos específicos). Una fiebre muy alta, heces sanguinolientas, dolor abdominal, afectación del Sistema Nervioso Central sugieren infección bacteriana; la presencia de vómito y síntomas respiratorios sugieren etiología vírica (GR C) 7. Escala de Deshidratación Clínica (rango: entre 0 y 8) 7 Puntuación Apariencia general Normal Sediento, inquieto o letárgico pero irritable cuando se toca Somnoliento, hipotónico, frío, sudoroso ± comatoso Ojos Normal Ligeramente hundidos Muy hundidos Mucosas (lengua) Húmedas Pastosas Secas Lágrimas Con lágrima Poca lágrimas Ausencia de lágrima 0= no deshidratación; entre 1 y 4: deshidratación leve; entre 5 y 8: deshidratación moderada/severa $ Medidas recomendadas en el tratamiento de la diarrea aguda: - Soluciones de rehidratación oral. Soluciones con baja osmolaridad (50/60 nmol/l sodio) en pequeñas cantidades con alta frecuencia para prevenir y tratar la deshidratación aguda (GR A) 7,10. Si el niño no coopera, se puede intentar rehidratar por vía nasogástrica, con menos complicaciones que la rehidratación intravenosa (GR A) 7,10. Este tipo de rehidratación enteral se asocia a menos efectos adversos y una menor estancia hospitalaria (GR A) 7,10. - Dieta y fórmulas especiales. Durante la rehidratación oral, no administrar alimentos sólidos 8. Tras la hidratación se recomienda: - Realimentación precoz: instaurar la realimentación completa y precoz tras 3-4 horas de rehidratación oral (GR A) 7,10. - Mantener la lactancia materna (GR B) 7,10. - Promover la ingesta de líquidos Probióticos: Algunos probióticos (L. rhamnosus GG y S. boulardii) presentan un efecto beneficioso en diarreas si se administran en primeras 48 horas, para reducir la duración de la diarrea (GR A) 7,18,19. - Racecadrotilo: tiene efectos beneficiosos leve-moderados en diarreas secretoras (principalmente por rotavirus), como coadyuvante a las soluciones de hidratación oral y a partir de los 3 meses de edad (GR B) 7. Si los datos clínicos o analíticos sugieren una diarrea bacteriana invasiva o una enfermedad inflamatoria crónica debe evitarse su uso 6. Medidas no recomendadas en el tratamiento de la diarrea aguda: - Dieta y fórmulas especiales. No se recomienda: - Diluir las fórmulas infantiles ni usar de forma rutinaria las fórmulas libres de lactosa o de soja (GR A) 7. - Alimentación con dietas altamente restrictivas (aquéllas a base de arroz, pan, manzana) (GR D) 7 - Uso de zumo de frutas ni bebidas carbonatadas por su alto contenido en azúcares, especialmente en niños con alto riesgo de deshidratación (GR B) 7, 10.

4 - Uso de infusiones o soluciones de rehidratación usadas por deportistas (GR D) 7. - Loperamida. Los inhibidores de la motilidad intestinal están contraindicados (GR B) 3,7,10. - Antieméticos. No se recomienda la utilización rutinaria de antieméticos (metoclopramida, domperidona ) (GR B) 3,7. Ondansetrón podría ser efectivo (GR B) 7 pero también presenta problemas de seguridad y no está autorizado en ficha técnica en niños más que para el control de las náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia y para la prevención y tratamiento de náuseas y vómitos postoperatorios 6 (su uso en vómitos asociados a la gastroenteritis en un uso off label). - Prebióticos. No recomendados (GR B) 7 - Subsalicilato de bismuto: No recomendado (GR C) 7 CRITERIOS DE DERIVACIÓN: Síntomas y signos que sugieren shock; deshidratación grave (>9% del peso corporal); alteraciones neurológicas (letargo, crisis convulsivas, etc...); vómitos persistentes o biliares; fracaso del tratamiento con soluciones de rehidratación oral; diarrea inflamatoria grave definida por la presencia de: sangre y moco en heces, fiebre >38,5º C y apariencia tóxica o hemograma séptico (> leucocitos/mm 3 ); diarrea inflamatoria en el paciente con algunos de los siguientes factores de riesgo: edad <3 meses, inmunodepresión, enfermedad intestinal crónica, insuficiencia renal crónica, Diabetes mellitus o drepanocitosis; casos en que los cuidadores no pueden prestar unos cuidados adecuados en el domicilio o hay problemas sociales o logísticos; sospecha de proceso quirúrgico; distensión abdominal severa e ileo. NOTAS DE SEGURIDAD Loperamida. La Agencia Española del Medicamento (AEMPS) (Boletín mensual de la AEMPS sobre medicamentos de uso humano, marzo 2017) y la Agencia Inglesa (Gov.UK) (Nota del 26 de septiembre 2017) advierten que los medicamentos que contienen loperamida pueden asociarse a reacciones adversas cardiacas (incluida prolongación del intervalo QT, Torsade de pointes y fallo cardiaco) asociadas a sobredosis con loperamida. Los pacientes no deben exceder la dosis y duración de tratamiento recomendadas. Metoclopramida: La Agencia Española del Medicamento (AEMPS) (Boletín mensual de la AEMPS sobre medicamentos de uso humano, Nota del 30 de julio de 2013) advierten que los medicamentos que contienen metoclopramida. No deben utilizarse en niños <1 año y se debe restringir su uso en niños y adolescentes de 1 a 18 años como segunda línea de tratamiento en prevención de nauseas y vómitos retardados en quimioterapia y en tratamiento de náuseas y vómitos postoperatorios. Domperidona: La Agencia Española del Medicamento (AEMPS) (Boletín mensual de la AEMPS sobre medicamentos de uso humano, Nota del 10 de marzo de 2014) advierten que los medicamentos que contienen domperidona tienen riesgo de provocar alteraciones cardiacas y recomiendan restringir las indicaciones autorizadas. Ondansetrón. La Agencia Española del Medicamento (AEMPS) (Nota informativa 10 de agosto de 2012), alerta sobre el riesgo arritmogénico de ondasentrón (prolongación del intervalo QT). Ondansetrón deberá administrarse con precaución en pacientes que presenten factores de riesgo de prolongación del intervalo QT o arritmias cardíacas. Entre dichos factores de riesgo se incluyen: alteraciones hidroelectrolíticas, insuficiencia cardíaca congestiva, bradiarritmias y la administración concomitante de otros fármacos que prolonguen el intervalo QT del electrocardiograma. Vacuna rotavirus. Se ha mostrado un aumento del riesgo de invaginación intestinal (principalmente en los días 1 a 7 tras la administración de la 1ª dosis de la vacuna). Es imprescindible informar a los padres y profesionales sanitarios sobre los primeros signos y síntomas de invaginación intestinal, que debe reconocerse lo antes posible para asegurar el mejor cuidado y pronóstico del lactante (Boletín mensual de la AEMPS sobre medicamentos de uso humano, marzo 2017). El análisis riesgo-beneficio favorece a la vacunación. El riesgo de invaginación se minimiza si se administra la vacuna antes de las 12 semanas 5.

5 BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA (por orden alfabético) 1. Clinical Knowledge Summaries (CKS). Diarrhoea-antibiotic associated 2013 Jun. Disponible en: 2. Clinical Knowledge Summaries (CKS). Diarrhoea-prevention and advice for travellers 2013 Feb. Disponible en: 3. Clinical Knowledge Summaries (CKS). Gastroenteritis 2015 Jul. Disponible en: 4. Clinical Knowledge Summaries (CKS). Threadworm 2013 Sept. Disponible en: 5. ECDC Expert opinion on rotavirus vaccination in infancy - 7 Sep Disponible en: 6. Fichas técnicas de los medicamentos (ondasetrón y racecadotrilo). Disponible en: 7. Guarino A et al. European society for Pediatric gastroenterology, hepatology and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases. Evidence based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update J Ped Gastroenterol Nutr. 2014;59: Gunn JS el al. Salmonella chronic carriage: epidemiology, diagnosis and gallbladder persistence. Trends in microbiology. 2014;22(11): Hill DR et al. Travelers diarrhea. Curr Opin Infect Dis. 2010;23: National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. Londres: NICE; Disponible en URL: National Clinical Effectiveness Committee (NCEC). Surveillance, Diagnosis and Management of Clostridium difficile Infection in Ireland. Dublín: NCEC; Disponible en URL: Protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Instituto de Salud Carlos III. CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP) 13. Ridlee MS et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol 2016; 111: Sabah ST. Diarrea asociada a antióticos. Rev. Med. Clin. Condes 2015;26(5): Santiago B et al. Aislamiento de Clostridium difficile en niños hospitalizados con diarrea. An Pediatr 2015;82: Shane AL et al Infectious direase Society of America Clinical Practice Guidelines for the diagnosis and management of infectious diarrhea. CID 2017; XX(00): Surawicz CM et al. Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Prevention of Clostridium difficile Infections. Am J Gastroenterol 2013;108: Szajewska H et al. Probiotics for the prevention of antibiotic-associated diarrea in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016:62; Valdovinos MA et al. Consenso mexicano sobre probióticos en gastroenterología. Rev Gastroenterol Mex 2017; 82(2): Vila J et al. Diarrea del viajero. Enferm Infecc Microbiol Clin 2016:34(9):