Malasseziosis. Curso Universitario de NICA U.C.A Dr. Gustavo E. Giusiano

Transcripción

1 Curso Universitario de MICOLOGÍA A CLÍNICA NICA U.C.A Malasseziosis Dr. Gustavo E. Giusiano Cátedra de Microbiología, Parasitología e Inmunología Fac. de Medicina Departamento Micología Instituto de Medicina Regional Universidad Nacional del Nordeste ( Argentina )

2 Morfología y Fisiología Brotación unipolar de base ancha prominente cicatriz en la célula madre Hongo levaduriforme Células globosas, subglobosas, ovales, cilíndricas

3 Morfología y Fisiología Lipo-dependientes Defecto en la síntesis de ac. grasos Excepto M. pachydermatis requieren la presencia de sustancias lipídicas para su desarrollo

4 Malassezia Fase levaduriforme Morfología variable e inestable Fase micelial Estados simples en el ciclo de vida del hongo

5 Historia 1846 Eichstedt primero en describir el hongo asociado a la PV 1853 Robin Propone el nombre de Microsporon furfur 1874 Malassez células brotantes de varias formas en el estrato córneo de pacientes con varias enfermedades de piel 1889 Baillon Crea el género Malassezia (M. furfur especie tipo ) 1904 Sabouraud Género Pityrosporum con una fase micelial Malassezia furfur 1913 Castellani y Chalmers 1927 Panja introdujeron el nombre de P. ovale primer aislamiento??? 1925 Veidman Pityrosporum pachydermatis aislada de animales

6 Historia 1951 Gordon una tercer especie: P. orbiculare 1986 (Robin) Baillon Unificación de la nomenclatura (x morfologia) Estudios micológicos, inmunológicos y genéticos confirman la inestabilidad morfológica Malassezia P. ovale, P. orbiculare y M. furfur P. pachydermatis Malassezia furfur M. pachydermatis 1990 Simmons y Guèho M. sympodialis 1996 Guillot y Guèho M. globosa, M. restricta, M. obtusa, M. slooffiae

7 Clasificación de Malassezia Malassezia furfur Malassezia sympodialis Malassezia globosa Malassezia slooffiae Malassezia obtusa Malassezia restricta Malassezia dermatis Malassezia japonica Malassezia yamatoensis Malassezia pachydermatis Malassezia nana Malassezia equii equii - Nell et al Malassezia caprae - sp Malassezia equina sp sp.. nova 2007 Cabañez et al. sp.. nova 2007 Cabañez et al.

8 especies Malassezia biota cutánea normal de la piel áreas seborreicas La densidad de Malassezia en piel de individuos sanos es alta a partir de la pubertad, con el incremento en el actividad de las glándulas sebáceas y decrece con la edad debido a la reducción en el nivel de lípidos de la piel.

9 Afecciones asociadas con el género Malassezia Pitiriasis versicolor Foliculitis Dermatitis seborreica Dermatitis atópica 2ria a otras afecciones de piel Infecciones sistémicas

10 Pitiriasis versicolor Infección superficial crónica, leve y gralmente. asintomática Máculas en el estrato córneo, hipo o hiperpigmentadas con descamación fina. (color café rosado - blanco)

11 Cual es la causa? Bloqueo en la transferencia del melanosoma al keratinocito Apoptosis de los melanocitos por las malassezinas Inhibición de la producción de melanina: metabolitos: ác. dicarboxílicos como el ác. azelaico, intoxican los melanocitos e inhiben la tirosinasa (ez. clave en la melanogénesis) Mayor infiltrado inflamatorio de las lesiones actuaría como estímulo para los melanocitos, resultando en mayor producción de pigmento.

12 Puede ocurrir a cualquier edad, incluido en lactantes, (siendo poco frecuente en niños menores de 5 años) mayor incidencia adolescencia y la edad media glándulas sebáceas más activas

13 CONTAGIOSIDAD??? escasa Se produce ppalmente por factores propios y externos FACTORES ENDOGENOS: hacen de la piel un lugar fértil para la proliferación de Malassezia Piel grasa Exceso de transpiración o hiperhidrosis Predisposición genética Malnutrición FACTORES EXÓGENOS: Elevada temperatura y humedad ambiente

14 distribución mundial Pitiriasis versicolor más prevalente en áreas cálidas y húmedas o tropicales 30 y 40% de la población gral presentaciones más extensas y severas MAYORES RECURRENCIAS

15 Recidivas luego del tratamiento índice de recurrencia en zonas tropicales cura permanente es difícil de lograr 60% al año 80% a los 2 años. Cronicidad

16 Diagnóstico diferencial Pitiriasis rosada Pitiriasis alba Vitiligo Sífilis secundaria

17 Diagnóstico TOMA DE MUESTRA Raspado Examen directo KOH 20 40% + Tinta Parker Azul de metileno 1% Blanco de Calcofluor como método más selectivo (mejor visualización), especialmente en DS y otras afecciones de piel

18 Pitiriasis versicolor Examen directo Se ha demostrado que no todos los aislados de Malassezia son capaces de producir la transformación a la forma micelial

19 Alcaloide indólico Pityrialactonas Luz de Wood fluorescencia con un característico color oro o amarillo vivo positivo en 1/3 de los casos

20 Malassezia Individuos con DS Mayor cantidad de lípidos sobre la piel Produce fosfolipasas Liberación de ac. araquidónico Metabolitos involucrados en la inflamación en la piel mecanismo por el cual Malassezia puede generar una inflamación DERMATITIS

21 Dermatitis seborreica Malassez en 1874 fue el primero en asociar a Malassezia con descamaciones del cuero cabelludo la relación entre DS y Malassezia fue ya sugerida por Saboraud en 1932 Actualmente Malassezia considerado importante en la etiología de la DS observación del alto numero de estos agentes en los materiales obtenidos de DS efectividad de los tratamientos antimicóticos la recolonización en los casos de recurrencia

22 Clínicamente se presenta como descamación e inflamación en áreas del cuerpo ricas en glándulas sebáseas pecho cuero cabelludo oídos también en axilas e ingle espalda Frente y surcos nasolabiales

23 CARA: Frente, surco nasolabial, zona de la barba PECHO ESPALDA

24 OIDO

25 Incidencia BAJA en personas normales en inmuno-competentes después de la pubertad Estados inmunológicos deprimidos stress físico o mental crónica con exacerbaciones frecuentes La DS infantil generalmente remite espontáneamente después de los 6 meses. Raramente persiste pasado el año de vida

26 Caspa forma descamativa no inflamatoria de la DS confinada al cuero cabelludo

27 Diagnóstico Examen directo KOH 20 40% + Tinta Parker Azul de metileno 1% Blanco de Calcofluor como método más selectivo (mejor visualización), especialmente en DS y otras afecciones de piel

28 Malassezia Produce oclusión folicular Sobrecrecimiento en el folículo piloso Favorecido por factores externos y/o a la reducida resistencia por parte del hospedador productos de la levadura y los ác.grasos libres producidos como resultado de la actividad lipasa Inflamación

29 Presentación clínica pápulas foliculares y pequeñas pústulas (granos) pruriginosas (erupciones tipo acné) Ocurre principalmente en Pecho Espalda Brazos Cara

30 Factores favorecedores FACTORES EXÓGENOS: Calor y humedad ambiente Aplicación de sustancias grasas, emolientes oleosos (aceites) Oclusión (impide la aireación) Uso de ropas sintéticas favorecen la proliferación de Malassezia Piel grasa Stress y fatiga FACTORES ENDOGENOS: Diabetes Tratamientos con esteriodes orales (Ej: prednisona) Tratamientos inmunosupresivos Anticonceptivos Elevado peso, que resulta en más sudoración y zona ocluidas. Antibioticoterapia oral, como tetraciclinas, eliminan la capacidad de competición entre bacteria y levaduras saprofitas de la piel, favoreciendo el desarrollo de estas últimas

31 Diagnóstico Los exámenes microscópicos directos y la histopatología muestran la presencia de abundante Malassezia en el folículo pilo-sebáceo. Malassezia en folículo piloso Examen directo

32 Malassezia Alergeno en lesiones de eczemas atópicos en zonas seborreicas barrera cutánea afectada contacto con sistema inmune factor exacerbador

33 Dermatitis atópica Inflamación crónica de la piel, de etiología a veces discutida. La etiología de la DA es considerada como una reactividad cutánea anormal a alergenos, con una predisposición genética

34 Lesiones eczematosas, inflamativas, descamativas y pruriginosas Dermatitis atópica en lesiones de DA en zonas seborreicas Cuero cabelludo Cara Cuello Espalda

35 Examen directo DA

36 Asociaciones con otras afecciones superficiales Ha sido comprobada la asociación de Malassezia con otras afecciones superficiales, entre ellas: Psoriasis Acne vulgaris Dacriocistitis Blefaritis seborreica Pustulosis neonatal Papilomatosis confluente y reticulada Onicomicosis????????

37 Psoriasis La sobre infección por Malassezia de la psoriasis pueden causar una exacerbación el tratamiento de ella resulta en un mejoramiento de la afección Probablemente contribuye con la inflamación asociada con esta enfermedad.

38 Otras asociaciones Acné vulgaris La foliculitis por Malassezia puede coexistir con casos de acné Favorecido por el incremento de sustancias grasas en la piel Malassezia contribuye a la inflamación presente en las lesiones de acné.

39 Pacientes con acné verdadero pueden estar acompañados de Malassezia En estos casos hay un sobrecrecimiento tanto de bacteria como de levaduras Se ha comprobado que la foliculitis por Malassezia a veces resulta ser la razón de los casos de acné que no mejoran con tratamientos antibióticos prolongados ya que ambas pueden coexistir

40 Diagnóstico Cultivo Requiere de ácidos grasos para su desarrollo Medios de cultivos especiales Temp: 31º y 35º, ideal 32ºC. Medio de Dixon Medio de Leeming y Notman Medio de Sabouraud + aceite de oliva poco rendimiento no desarrollan todas las especies o sobrevida corta

41 Tipificación Métodos convencionales Cultivo Estudio Macro y Micro-morfológico No satisfactorio Pruebas bioquímicas y fisiológicas

42 Macromorfología Colonias no diferenciables variación en las colonias Micro morfología: difícil observación

43 Identificación Crecimiento en Sabouraud Crecimiento en medios adicionados con lípidos Catalasa desarrollo M. pachydermatis NEGATIVA M. restricta POSITIVA Malassezia spp. Crecimiento a 32ºC, 37ºC y 40ºC, Asimilación de Tween

44 Physiological characteristics of Malassezia species a M. slooffiae d Species M. japonica sp. nov. Growth on SA b at 32 C - - Growth on mdixon c at 32 C C C - + Catalase reaction M. sympodialis d M. furfur d M. dermatis M. globosa d - + ± or Utilization of: 10% Tween 20 - ± or + 0.5% Tween 40 ± + 0.5% Tween % Tween M. obtusa d - + ± or M. restricta d M. pachydermatis d ± or a +, positive; -, negative; ±, weakly positive. c mdixon, modified Dixon agar. b SA, Sabouraud dextrose agar. d Data are from Guého et al. (7).

45 M. globosa M. obtusa - M. restricta

46 M. furfur M. sympodialis M slooffiae características fisiológicas similares Patrones de asimilación semejantes

47 Identificación Crecimiento en Sabouraud Crecimiento en medios adicionados con lípidos Catalasa desarrollo M. pachydermatis NEGATIVA M. restricta POSITIVA Pruebas adicionales: Crecimiento a 32ºC y 40ºC, Asimilación de Tween Asimilación de Cremophort EL (M. furfur) Producción de pigmento en medio con L-triptofano (M. furfur) Detección de β-glucosidasa (hidrólisis de la esculina) (M. sympodialis)

48 Pruebas adicionales: Producción de pigmento en medio con L-triptofano M. furfur n = 233 Sensibilidad = 75,36% Especificidad = 95,83% Asimilación n de Cremophort

49 Pruebas adicionales: Detección de β-glucosidasa (hidrólisis de la esculina) M. sympodialis n = 233 Sensibilidad = 64% Especificidad = 97,1%

50 14,6% M. furfur no asimila Cremophort 34% M. slooffiae hidroliza la esculina 15% M. slooffiae no toleran los 40ºC Kaneko, T. et al. J Clin Microbiol, 2007

51 Nuevas especies M. dermatis y M. furfur se diferencian solo en el mol % G+C Las mismas características fisiológicas y bioquímicas

52 Identification por métodos convencionales Desventajas Colonias no diferenciables variación en las colonias Micromorfología: difícil observación Identificación por cultivo en medios adicionados con Tween para ver asimilación : Necesita experiencia en la interpretación de las zonas de crecimiento (asimilación) Resultados poco claros e inespecíficos. M. furfur M. sympodialis M slooffiae son fisiológicamente similares, por lo tanto tienen patrones de asimilación semejantes Lo mismo ocurre con M. globosa M. obtusa y M. restricta. M. obtusa puede distinguirse por su diferente morfología y M. restricta por ser la única especie catalasa negativa. Las nuevas especies tienen características fisiológicas semejantes M. dermatis y M. furfur solo difieren en el mol % G+C NO permite detectar asociaciones

53 Identificación Caracterización genotípica Métodos de Biología molecular PFGE (Electroforesis de campo pulsante) RAPD (Amplificación randomizada del DNA nuclear) PCR RFLP (PCR fragmentos de restricción de largo polimórfico) PCR REA (PCR análisis de restricción enzimática) Es precisa. Analiza solo 1 región genómica LSU rrna. Es práctica y por lo tanto rápida. Menor costo Detección de asociaciones

54 Epidemiología Incidencia y frecuencia de especies de Malassezia Diferentes regiones geográficas Distintas patologías Sitios anatómicos de las lesiones Metodología de Recolección de muestra Aislamiento y cultivo Tipificación

55 50 Pitiriasis versicolor 40 37,7% 37,2% n= 239 Pacientes: ,3% ,7% 1,3% 0,4% 0,4% 0 M. sympodialis M. globosa M. furfur M. slooffiae M. restricta M. dermatis M.pachydermatis

56 ,8% 25,4% 14,1% 11,3% 7% 1,4% Dermatitis seborreica M. globosa M. furfur M. sympodialis M. restricta M. slooffiae M. pachydermtis % Foliculitis n= 21 33% ,4% 27,3% 14,1% Dermatitis atópica 4,5% 4,5% n= 20 14% 10% 0 M. slooffiae M. furfur M. globosa M. furfur M. sympodialis M. restricta M. pachydermatis n= 65 M. sympodialis M. globosa

57 Sensibilidad antifúngica Criterio para determinar CIM o fungicidas Sensible in vitro a los azólicos Ketoconazol Itraconazol Mayor variabilidad frente a: fluconazol, bifonazol, econazol, miconazol, clotrimazol y nuevos azólicos como albaconazol y voriconazol

58 VARIACIONES en la sensibilidad a los azólicos Más sensibles M. sympodialis M. slooffiae M. obtusa Menos sensibles M. globosa M. restricta M. pachydermatis M. furfur Terbinafina: actividad menor M. sympodialis la más sensible M. furfur - M. globosa y M. obtusa las más tolerantes Cepas de M. furfur experimentan rangos muy variables