QUE HACER FRENTE A UNA PESQUISA NEONATAL PATOLÓGICA EN ENFERMEDADES METABÓLICAS?

Transcripción

1 QUE HACER FRENTE A UNA PESQUISA NEONATAL PATOLÓGICA EN ENFERMEDADES METABÓLICAS? Dr. Hernan Eiroa. Hospital de Pediatria J.P.Garrahan. Congreso del Centenario de la Sociedad Argentina de Pediatría Buenos Aires 14 de setiembre de 2011

2 PESQUISA EN ENFERMEDADES METABOLICAS Fenilcetonuria incidencia 1:15000 (+/ 46 casos/año) Galactosemia Clásica incidencia 1:60000 (+/ 11 casos/año) Deficiencia de Biotinidasa incidencia 1:70000 (+/ 10 casos/año)

3 Consideraciones Estudio NO DIAGNOSTICO.(TAMIZAJE) Que se estudia en la tarjeta de papel de filtro? (Pensar que metabolito/enzima/etc. se estudia para cada enfermedad y analizar que puede alterar su resultado). Metabolismo= proceso dinámico

4 HIPERFENILALANINEMIA (FENILCETONURIA) dieta H4 biopterina H2 biopterina dieta FENILALANINA Fenilalanina hidroxilasa TIROSINA FENILPIRUVATO FENILLACTATO FENILACETATO

5 Que se detecta en el papel de filtro? Cuantificación de fenilalanina(phe) por método fluorométrico. Valor normal: menor a 2mg/dl Entre 2 y 4 mg/dl: 2do ensayo en la misma muestra. Si persiste >2mg/dl 2da muestra Mas de 4 mg/dl : patológico.

6 Resultados patológicos Recién nacidos con alteración de gen fenilalanina hidroxilasa Prematuros con deficiencia transitoria de la enzima fenilalanina hidroxilasa. Recién nacido con alteraciones del metabolismo de las pterinas

7 Falsos positivos Muestra contaminada con sustancias que contengan proteínas. Recién nacido prematuro alimentado con formulas hiperproteicas. Galactosemia Tirosinemia Insuficiencia hepática Nutrición parenteral

8 Esquema para dx de hiperfenilalaninemia Screening neonatal patológico Cuantificación de aa plasmáticos Confirmación de la hiperfenilalaninemia. Tirosina plasmática baja Relación Phe/Tir: alterada Excluir deficiencia de cofactor de tetrahidrobiopterinas PKU (consulta con esp.) Iniciar tratamiento dietario

9 Comienzo del tratamiento TOMAR MUESTRAS DE PLASMA PARA CONFIRMAR DX. Lo antes posible ( entre el 7 y el 20 día de vida). Objetivo inicial: llevar los valores de phe a un rango seguro (2 6 mg/dl)

10 Phe = aminoácido esencial Si Lactancia materna: No suspender!!! 1)Fórmula libre de phe + 2) pecho a demanda. Si recibe Fórmula: 1) calcular 50 y 70 mg/kg/dia de phe + 2) Formula libre de phe hasta cubrir requerimiento calórico y de demás nutrientes.

11 Contenido aprox. de phe de distintas Pecho: 48mg leches (cada 100ml) Maternizada: (varia según la marca; se recomienda ver el aminoacidograma de la utilizada en cada caso): +/ 60mg Leche de vaca: 170mg Formula de soja: 90 mg

12 Desordenes del metabolismo de la GALACTOSA Tres defectos diferentes: 1. Deficiencia de galactokinasa 2. Deficiencia de galactosa 1 fosfato uridil transferasa 3. Deficiencia de uridildifosfato 4 epimerasa

13 Metabolismo de la Galactosa

14 Que se mide en el papel de filtro? Galactosa total: Valor normal: menor a 10 mg/dl En otros países: gal 1 P actividad de gal 1 P urildiltransferasa biologia molecular

15 Desordenes del metabolismo de la GALACTOSA lactosa leche hdc mitad galactosa mitad glucosa.

16 1.GALACTOKINASA (GALK) Frecuencia: 1/ Características clínicas: Cataratas No afectación hepática Resto: DLN Características bioquímicas Cuerpos reductores + en orina Galactosa en sangre aumentada Confirmación dx: Medición de la actividad de enzima en glóbulos rojos. Tratamiento Dieta libre de lactosa

17 2. DEFICIENCIA DE GALACTOSA 1 FOSFATO URIDIL TRANSFERASA (GALT) (Galactosemia clásica) Colestasis Insuficiencia hepática Hipoglucemia Vómitos Mal progreso de peso Sepsis por E. coli Sustancias reductoras en orina: +

18 Metabolitos tóxicos: t GALACTITOL GALACTOSA 1 FOSFATO Deficiencia : Deficiencia : UDP GALACTOSA

19 3.DEFICIENCIA DE URIDILDIFOSFATO 4 EPIMERASA (la menos frecuente de las 3) Forma severa: similar a la galactosemia clásica, mas retraso psicomotor Forma benigna: solo deficiencia en glóbulo rojo. No en hígado.

20 Ante una galactosa total elevada galactosa Galactosa 1 fosfato Actividad de galactosa 1 fosfato uridiltransferasa transferasa galactosa Galactosa 1 fosfato Actividad de galactosa 1 fosfato uridiltransferasa: normal kinasa galactosa Galactosa 1 fosfato Actividad de galactosa 1 fosfato uridiltransferasa: normal epimerasa

21 Que hacer si la galactosa está elevada? Evaluación clínica normal normal Galactosa total hasta 30mg/dl Galactosa total entre 30 y 40 mg/dl anormal Iniciar tratamiento inmediatamente. (ya fueron tomadas muestras) GLOBULOS ROJOS (TRANSFUSION!!!) Repetir galactosa, medir actividad de gal t. reevaluar clínicamente hasta ver resultados Repetir galactosa, medir actividad de gal t. iniciar formula libre de lactosa. Pte ambulatorio. Reevaluar clinicamente hasta ver resultados Galactosa total hmayor a 40mg/dl INTERNACION. iniciar formula libre de lactosa. Control de fx hepático, renal, ver ojos, etc. galactosa, medir actividad de galt.

22 Falsos positivos Todo lo que provoque shunt desde intestino a circulación sistémica (P.ej malformación vascular hepática) Variantes (Duarte, D/G, etc) Falsos negativos Que el lactante no haya estado expuesto a galactosa al momento de la toma de la muestra

23 Tratamiento Formula de Soja Porquè? Por que la proteina se obtiene a partir de soja (no contaminada con lactosa) y porque el h.d.c. de las formulas son polimeros de glucosa. No utilizar fórmulas derivada de LV sin lactosa.

24 Deficiencia de biotinidasa Proteina ligada a biotina (dieta) lisina Apocarboxilasas (Pcc, pc, mcc, acc) Biotina Biotinidasa Biocitina Holocarboxilasa sintetasa Holocarboxilasas proteolisis

25 Características clínicas y bioquímicas Alopecia Rash cutáneo Acidosis metabólica severa ( ac. láctico) Hiperamoniemia Convulsiones Hipotonia

26 Que se detecta en la tarjeta? Actividad de la enzima biotinidasa por método colorimétrico Color pùrpura Color pùrpura claro Ausencia de color Actividad enzimática normal Actividad enzimática significativamente reducida Actividad enzimática ausente

27 Falsos positivos (ausencia de actividad enzimática) Muestra sometida a altas temperaturas Muestra diluida Falsos negativos (presencia de actividad enzimática) Transfusion de g. r.

28 Ausencia de actividad (2 da muestra) Evaluación clínica (Determinación de amonio, láctico, eab, acidos orgánicos urinarios) Iniciar tratamiento. Biotina 10 mg/dia Determinación de actividad de biotinidasa en suero. (el tratamiento no interfiere con la determinación) De 0 a 10% actividad residual. Deficiencia profunda. Ajuste de dosis de biotina (hasta 20mg/dia). Tto de por vida De 10 a 25% actividad residual: deficiencia parcial. Tratamiento durante el primer año de vida?

29 RESUMEN PKU (FENILCETONURIA) GALACTOSEMIA BIOTINIDASA PESQUISA PHE EN PAPEL DE FILTRO GALACTOSA TOTAL ACTIVIDAD DE ENZIMA EN PAPEL DIAGNOSTICO CROMATOGRA FIA DE AA ACTIVIDAD DE GALACTOSA 1 P-U-T ACTIVIDAD DE LA ENZIMA EN SUERO EVALUACION CLINICA URGENTE NO SI SI