Diagnóstico precoz y manejo de los errores congénitos nitos del metabolismo

Transcripción

1 Diagnóstico precoz y manejo de los errores congénitos nitos del metabolismo Dra. Mª Luz Couce Pico Hospital Clínico Universitario de Santiago

2 I.- Historia Concepto Error Congénito del Metabolismo Garrod, en 1908: al describir 4 trastornos cistinuria, alcaptonuria, pentosuria y albinismo Stanbury, en 1983: 200 Errores Congénitos del Metabolismo Scriver, en 1995: 459 Errores Congénitos del Metabolismo Ahora: Trastornos definidos

3 Enfermedades Metabólicas Hace 25 años Grupo de trastornos raros, intratables y a menudo letales Momento actual Conglomerado importante de enfermedades agudas que, si bien generan cuadros peligrosos para la vida, son tratables

4 Cómo podemos identificar un ECM? 1.- ANTECEDENTES OBSTÉTRICO-FAMILIARES: Investigar Historia Familiar ECM son generalmente de Herencia Autosómica Recesiva - si hay consanguinidad familiar - enfermedades metabólicas en otros miembros - inexplicadas sobre todo en hermanos Seguimiento Obstétrico - S. HELLP - Hígado graso agudo en embarazo

5 Cómo podemos identificar un ECM? 2.- CRIBADO NEONATAL: obligatorio actualmente para la fenilcetonuria y el hipotiroidismo congénito La espectrometría de TÁNDEM MASAS permite el cribaje simultáneo de: - Muchos trastornos del metabolismo de los aminoácidos y de los ácidos orgánicos - Defectos del metabolismo de los ácidos grasos

6 Cuándo pensar en EIM? I.- Clínica intermitente II.- Clínica progresiva III.-Otros datos

7 I.- Clínica intermitente Intervalo asintomático libre Horas,días,. Rechazo de alimentación RNT / AEG

8 Intervalo asintomático libre horas, días,meses,años Desencadenante: Catabolismo Ayunas Infección Cirugía,.. Enf. Metabolismo intermediario

9 Proteínas Hidratos de carbono Lípidos aminoácidos glucosa glucólisis ác. grasos NH 4 á. orgánicos piruvato O 2 O 2 lactato β - oxidación Ciclo de urea ACETIL-CoA urea

10 Proteínas Hidratos de carbono Lípidos aminoácidos glucosa ác. grasos ACETIL-CoA ATP

11 I.- Clínica intermitente 1.-Hiperamoniemia 2.-Hipoglucemia 3.-Acidosis metabólica

12 Proteínas Hidratos de carbono Lípidos aminoácidos glucosa ác. grasos glucólisis NH 4 á. orgánicos piruvato O 2 O 2 lactato β - oxidación Ciclo de urea c. cetónicos ACETIL-CoA NH 4 glucosa urea NADH ATP hiperamoniemia

13 hiperamoniemia Succión débil Letargia coma Vómitos Hiperventilación central alcalosis respiratoria Nitrógeno ureico en sangre /AST y ALT Edema cerebral Causas 2ª Disfunción hepática por sepsis / hipoxia Valproato,.

14 I.- Clínica intermitente 1.-Hiperamoniemia 2.-Hipoglucemia 3.-Acidosis metabólica

15 Proteínas Hidratos de carbono Lípidos aminoácidos glucosa ác. grasos glucólisis NH 4 á. orgánicos piruvato O 2 O 2 lactato β - oxidación urea ACETIL-CoA hipoglucemia urea NADH ATP

16 Catabolismo Ayunas Infección Cirugía,.. Glucógeno glucosa Se agota glucógenolisis Lipólisis c. cetónicos ATP ác.. grasos Gluconeogénesis GLUCOSA β - oxidación Ureagénesis UREA

17 ác.. grasos β - oxidación AST,ALT,APTT c. cetónicos hipocetósica Gluconeogénesis Ureagénesis ATP Sdme. Reye-like hipoglucemia hipoglucemia GLUCOSA hiperamoniemia UREA

18 Hipoglucemia (I) ác. grasos β - oxidación ACETOSICA Hiperamoniemia Hipertransaminasemia Aumento de CPK y Ac. URICO

19 Proteínas Hidratos de carbono Lípidos aminoácidos glucosa ác. grasos glucólisis NH 4 á. orgánicos piruvato O 2 O 2 lactato β - oxidación urea ACETIL-CoA hipoglucemia urea NADH ATP

20 Hipoglucemia (II) Hidratos de carbono glucosa CETOSICA Glucogenosis (hepatomegalia) Acidemias orgánicas Galactosemia HIPOGLUCEMIA CETOSICA CLASICA

21 Hipoglucemia (II) No cetonuria Hidratos de carbono en RN normal glucosa CETOSICA Glucogenosis (hepatomegalia) Acidemias orgánicas Galactosemia HIPOGLUCEMIA CETOSICA CLASICA

22 Galactosemia Cataratas 2 semanas de vida Vómitos, ictericia, pérdida peso Hipoglucemia Sepsis repetidas E. Coli CR en orina +

23 Hipoglucemia 3-OH-butirato (Sense-Optium )

24 I.- Clínica intermitente 1.-Hiperamoniemia 2.-Hipoglucemia 3.-Acidosis metabólica

25 Proteínas Hidratos de carbono Lípidos Acidosis metabólica aminoácidos glucosa ác. grasos glucólisis NH 4 á. orgánicos piruvato O 2 O 2 lactato β - oxidación Ciclo de urea ACETIL-CoA urea NADH ATP

26 Acidosis metabólica ANION GAP (hiato aniónico) Cationes aniones no medidos Na + (Cl - + HCO 3- ) = 8 a 16

27 Acidosis metabólica Aguda Vómitos Taquipnea Acidosis SNC letargia Crónica Retraso de crecimiento convulsión

28 I.- Clínica intermitente 1.-Hiperamoniemia 2.-Hipoglucemia 3.-Acidosis metabólica Cuándo pensar?

29 Clínica sugestiva? 1.- Vómitos y letargia 2.- Clínica neurológica Tipo intoxicación sin medicamento Hipotonía injustificada Convulsiones?, 3.- Clínica digestiva Deshidratación con anamnesis?,..

30 Analítica urgencia? Sangre Hemograma, Cl, Na, K,Ca, CPK GOT, GPT, GGT, glucosa, urea, ac. úrico ph-gases,anión GAP 3-OH-butirato (Sense-Optium ) Orina ph, C. cetónicos

31 Analítica? *** Obtener una muestra - suero y orina - congelar suero

32 Cuándo pensar en EIM? I.- Clínica intermitente II.- Clínica progresiva III.-Otros datos

33 II.-Cl Clínica progresiva y permanente Independiente de intercurrencias No relacionado con ingesta alimentos Enfermedades lisosomales Enfermedades peroxisomales

34 Enfermedades lisosomales Catabolismo OS,Esfingolípidos,.. Clínica en primer año Cuadro neurodegenerativo Depósitos en órganos

35 Enfermedades peroxisomales Encefalopatía crónica lactante/escolar Anomalías oculares Hepatopatía, Síndrome de Zellweger Adrenoleucodistrofia

36 Cuándo pensar en EIM? I.- Clínica intermitente II.- Clínica progresiva III.-Otros datos

37 Afectación n de varios órganos y/o sistemas Ejemplo 2 Tirosinemia II Queratitis dendrítica Placas hiperqueratósicas

38 Olor corporal y de la orina Característica Ratón Jarabe de arce Pie sudado Gato Col hervida Mantequilla Acido Azufre Pescado Sustancia Fenilacetato Sotolone Ácido isovalérico Ac. 3-OH-isovalérico Ac 2-OH-butírico Ac 2-ceto-4- metilbutírico Ac Metilmalónico Hidrogen sulfito Trimetilamina, dimetilglicina Enfermedad PKU MSUD Ac Isovalérica, Ac Glutárica tipo II Déf de mútiples carboxilasas, 3 Metilcrotonilglicinuria Tirosinemia tipo I, malaabsorción de metionina Tirosinemia tipo I Ac Metilmalónica Cistinuria Trimetilaminuria, dimetilglicinuria

39 Conclusiones 1.-Clínica intermitente Vómitos y letargia Intoxicación, DH, hipog acetósica Analítica inicial: - muestras de suero y orina congeladas. 2.- Clínica progresiva Cuadro neurodegenarativo Acúmulo en órganos 3.-Otros datos Afectación varios órganos Olores?

40 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO ANÁLISIS ENZIMÁTICO ESTUDIO MOLECULAR

41 Aspectos prácticos en el tratamiento de los ECM

42 TRATAMIENTO DE LOS ECM En los últimos 10 años: Ha aumentado de modo muy destacado el nº de enfermedades tributarias de tratamiento Ha mejorado notablemente la efectividad de los tratamientos utilizados Fundamental: Tratamiento precoz Diagnóstico precoz

43 PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO EN LA FASE AGUDA DE LA ENFERMEDAD 1. Soporte vital y estabilización clínica Asistencia respiratoria y mantenimiento hemodinámico Control hidroelectrolítico y del equilibrio ácido-base Corregir acidosis si ph<7,15 o bicarbonato <10meq/L Control infeccioso

44 PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO 2. Depuración de metabolitos tóxicos endógenos generando anabolismo Cese de alimentación (no h para evitar catabolismo) Aporte hídrico y calórico IV: glucosa al 10% a 10 mg/kg/min (5% en acidosis láctica congénita) Insulina si glucosa > 12 mmol/l o glucosuria

45 PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO 3. Depuración exógena Fármacos Benzoato sódico Fenilbutirato sódico Ac. carglúmico Carnitina Glicina Metabolito Amonio Ácidos orgánicos Ácido isovalérico

46 PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO 3. Depuración exógena Diálisis Metabolito Hemodiálisis Hemo(dia)filtración Diálisis peritoneal Exanguinotransfusión Amonio Leucina Lactato Acs. orgánicos

47 HEMO(DIA)FILTRACIÓN VENOVENOSA Eficaz en neonatos con inestabilidad hemodinámica para extraer amonio, leucina No riesgo de hiperhidratación

48 HEMODIÁLISIS Es la técnica de depuración más eficaz y rápida para eliminar pequeños solutos (amonio) Presenta dificultades técnicas y mala tolerancia hemodinámica en < 5 kg

49 TRATAMIENTO DE LOS ERRORES CONGÉNITOS NITOS DEL METABOLISMO El tratamiento dietético continúa siendo en el momento actual la principal arma de tratamiento de los ECM

50 TRATAMIENTO DIETÉTICO TICO Para llevar a cabo la DIETA adecuadamente Buena balanza (con una sensibilidad de 1ó 2gr) Tablas con el contenido de los principios inmediatos y calorías de los alimentos Aprendizaje de padres y niños del cálculo dietético programa informático equivalencia de proporciones menús ya diseñados cocina metabólica

51 TRATAMIENTO DIETÉTICO TICO DE PKU

52 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS ECM Uso de Vitaminas a dosis farmacológicas como coenzimas Ej: B6 en homocistinuria, Biotina en déficit de Biotinidasa Tratamiento enzimático sustitutivo Ej: enf de Gaucher, Pompe Estabilización enzimática Ej: Co Q 10, BH4

53 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO NTBC L glicina Carbamilglutamato BH4 Betaína anhidra Tirosinemia I Acidemia isovalérica Déficit NAGS Hiperfenilalaninemia Homocistinuria

54 TRATAMIENTO DE LOS ECM Trasplante de órganos: médula ósea, renal, hepático Tratamiento génico: en el futuro será el tratamiento de elección en un número cada vez mayor de casos

55 SEGUIMIENTO DE LOS ECM Marcadores Bioquímicos adecuados: Succinilacetona en orina y en sangre Amonio Aminoácidos Colesterol, 7-dehidrocolesterol. Permiten un más estricto control del tratamiento

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57 Muchas Gracias! Muchas Gracias! Muchas Gracias!