República de Cuba MODELO DE RELACIÓN ENFERMERA-PACIENTE- CUIDADOR, EN EL SERVICIO HOSPITALIZADO DE GERIATRÍA. Tesis de Doctorado. Yenny Elers Mastrapa

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1 República de Cuba Tesis de Doctorado MODELO DE RELACIÓN ENFERMERA-PACIENTE- CUIDADOR, EN EL SERVICIO HOSPITALIZADO DE GERIATRÍA Yenny Elers Mastrapa

2 PÁGINA LEGAL Yenny Elers Mastrapa Modelo de relación enfermera-paciente-cuidador, en el servicio hospitalizado de geriatría (Tesis de Doctorado) /. La Habana : Editorial Universitaria, 2017 e-isbn Autor: Yenny Elers Mastrapa. Digitalización: Editorial Universitaria del Ministerio de Educación Superior de la República de Cuba. Calle 23 entre F y G, No El Vedado, La Habana, CP 10400, Cuba. eduniv@mes.edu.cu Página web:

3 REPÚBLICA DE CUBA MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA FACULTAD DE ENFERMERÍA LIDIA DOCE MODELO DE RELACIÓN ENFERMERA-PACIENTE-CUIDADOR, EN EL SERVICIO HOSPITALIZADO DE GERIATRÍA Tesis en opción al grado científico de Doctor en Ciencias de la Enfermería Autora: Lic. Yenny Elers Mastrapa La Habana, 2016

4 REPÚBLICA DE CUBA MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA FACULTAD DE ENFERMERÍA LIDIA DOCE MODELO DE RELACIÓN ENFERMERA-PACIENTE-CUIDADOR, EN EL SERVICIO HOSPITALIZADO DE GERIATRÍA Tesis en opción al grado científico de Doctor en Ciencias de la Enfermería Autora: Lic. Yenny Elers Mastrapa Tutores: Prof. Tit., Lic. María del Pilar Gibert Lamadrid, Dr C Prof. Tit., Lic. Mario Avila Sánchez, Dr C La Habana, 2016

5 No ÍNDICE Pág. INTRODUCCIÓN 1-10 CAPÍTULO I. RELACIÓN ENFERMERA-PACIENTE UNA PERSPECTIVA DESDE LAS TEORÍAS DE LAS RELACIONES INTERPERSONALES La enfermera en los servicios de geriatría Del proceso de envejecimiento al paciente geriátrico El cuidador en el servicio hospitalizado de Geriatría Fundamentos de la relación enfermera-paciente. 38 CAPÍTULO II. MODELO DEL TRIÁNGULO GERIÁTRICO, CONCEPCIÓN Y DISEÑO METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN Universo de estudio, Muestra y Recolección de la información Análisis de la información obtenida Presentación de los resultados Modelo del triángulo geriátrico. 78 CONCLUSIONES 98 RECOMENDACIONES 100 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS BIBLIOGRAFÍA ANEXOS

6 A mis padres por ser mi ejemplo y por tanto cariño. A mi hijo por ser mi mayor inspiración. A mi esposo por su comprensión. A mis hermanos por la alegría de estar juntos.

7 Agradecimientos A mi tutora: Dra C. María del Pilar Gibert Lamadrid por aceptar la tutoría de este trabajo. Por la acertada conducción, por tanta sabiduría entregada, por ayudarme a tocar mí sueño. A mi tutor: Dr C Mario Ávila Sánchez por mostrarme quién soy. A la Dra C. Dalila Aguirre Raya por su ayuda incondicional. A la profesora Iris Jan Rodríguez por su confianza. A la MSc. Daysi Berdayes Martínez y Dra C. María Yaquelín Expósito Concepción por su contribución en mi desarrollo profesional. A la Dra C. Ivette Mulens Ramos por sus sabios consejos. A las profesoras Angélica Díaz Fernández, María Victoria Fernández Magaña por su colaboración en la culminación de esta obra. A los profesores del programa doctoral de Enfermería, gracias por tanto conocimiento puesto a nuestro alcance. A mi equipo de trabajo por todo su apoyo y comprensión. A mis amigos por tanta dedicación y muy en especial al MSc. Aníbal Espinosa Aguilar. A todos mis compañeros de trabajo por tanto optimismo. A mi familia por su apoyo incondicional y la comprensión por tantas horas de ausencia. A los profesionales que participaron en la investigación. A los cuidadores. A todos muchas gracias.

8 SÍNTESIS El estudio realizado en el proceso de relación enfermera-paciente-cuidador, en el servicio hospitalizado de geriatría, permitió identificar como problema científico: Cómo contribuir a la relación enfermera-paciente-cuidador que favorezca los cuidados de enfermería, en los servicios hospitalizados de geriatría de La Habana? Se establece como objetivo de investigación diseñar un modelo de relación enfermerapaciente-cuidador que favorezca los cuidados en el servicio hospitalizado de geriatría. Los resultados del análisis histórico lógico y la sistematización realizada a los estudios sobre relación enfermera-paciente en la atención al paciente geriátrico, posibilitaron la determinación de los fundamentos teóricos y metodológicos del modelo sobre la relación enfermera-paciente-cuidador. El análisis de contenido de documentos y de discurso permitió, la identificación de intención, percepción, creencias, actitudes, apelación y características de la relación enfermera-paciente-cuidador en el servicio hospitalizado de geriatría. El diseño del Modelo del triángulo geriátrico, fue posible a partir de la identificación de relaciones de causa-efecto de tipo conceptual, lo que permitió arribar a proposiciones teóricas con un modelo conceptual en la atención al paciente geriátrico. El análisis de los tópicos a tratar para la aplicación de los instrumentos y la valoración de los resultados por los especialistas, a partir del grupo nominal, permitieron la constatación positiva de la viabilidad de un modelo sobre la relación enfermerapaciente-cuidador, en el servicio hospitalizado de geriatría.

9 1 INTRODUCCIÓN En el mundo los importantes avances sociales, técnicos y científicos propiciarán en el futuro, una población de más de millones de personas de 60 años y más, y también, por primera vez en la historia de muchos países, los ancianos serán más numerosos que los jóvenes. 1 Se estima que Cuba en los próximos 20 años contará con un 31 por ciento de su población con 60 años y más, de modo que para el año 2050 será el país más envejecido de América Latina y el Caribe. Este grupo poblacional crece de manera notoria, por lo que los estudios de proyección de población se refieren a un aumento en la demanda de los servicios de geriatría, gerontología y asistencia social. 2 Dado la fragilidad de este grupo poblacional, se requiere de una atención especial, ya que con el ascenso de la edad se compromete su desempeño en las más elementales actividades de la vida cotidiana. Por otra parte, frecuentemente se vincula con un deterioro en su salud física, situación social y estado mental. Esta compleja situación trae como consecuencia principal la dependencia o falta de autonomía de esta población, en varios niveles: económico, afectivo y físico. Todo esto presupone que muchos de ellos requieran ayuda en lo referente al acceso a los medicamentos, disponibilidad de alimentos, necesidad del lavado de ropa, asistencia social a domicilio, acceso a recreación y, en muchos casos, requieren de ayuda económica. 3 En esta etapa de la vida los cambios fisiológicos, propios del proceso de envejecimiento, exigen en ocasiones, de hospitalización en servicios geriátricos. El personal de Enfermería, como miembro del equipo de salud, es el responsable de prestar cuidados de enfermería, y con tal intención establece relaciones con el paciente que le permitan cumplir su función. Las relaciones forman parte del proceso de

10 2 cuidados y determinan un crecimiento en el desarrollo terapéutico de la relación enfermera-paciente. La literatura consultada refleja la esencia de la relación enfermera-paciente como facilitador del crecimiento en el desarrollo terapéutico, en el año1995, Morce J en su investigación sobre el cuidado de enfermería, identifica cinco tipos de cuidados, dentro de ellos, el cuidado como relación interpersonal. 4 Por ello se distingue la importancia de las relaciones interpersonales en la prestación de cuidados, asimismo Fosbiner en 1994 evidencia que la calidad del cuidado que recibe el paciente se relaciona con la calidad de la relación enfermera-paciente que se establece. 5 En el mundo existe un gran número de Escuelas de Enfermería, sobre todo aquellas con formación en la comunicación y la relación, que reconocen los avances y estudios realizados en la esfera de la relación enfermera-paciente. En la práctica se pone de manifiesto la relación enfermera-paciente durante el cuidado de enfermería en cambio carecen de modelos que les permita llevar a cabo este tipo de intervención. 6 Desde la década del 50 del pasado siglo la Enfermería se favoreció por un importante desarrollo de modelos conceptuales, principalmente aportados por enfermeras norteamericanas (Peplau en 1952, Henderson en 1955, Travelbee en 1966, Orem en 1971, Watson en 1979). La autora advierte que no se trata de decidir cuál aplicar al campo de la Enfermería, sino de resaltar la importancia de que las enfermeras adopten un modelo que al tener en cuenta las diferentes situaciones que en el proceso saludenfermedad se manifiesta la relación enfermera-paciente, marque las directrices de su quehacer en la práctica. En el año 2007, Afat Meleis en su libro Theoretical Nursing: Development and Progress

11 3 agrupa las teorías de Enfermería en tres categorías o tipos de teorías; de las necesidades, de los efectos deseables y la de interacción. Este último grupo responde a la pregunta " Cómo las enfermeras hacen lo que hacen?", y dentro de este se destacan importantes teorías concebidas entre los años 50 y 60, por renombradas teóricas como Hildegard Peplau en 1952, Ida Orlando en 1961, Joyce Travelbee en 1966 e Imogene King en Estas teóricas coinciden en el desarrollo de una práctica de enfermería mediada por la relación enfermera-paciente, plantean que el cuidado de enfermería es un proceso interactivo entre una persona que necesita ayuda y otra capaz de ofrecerla. 7 Otro aspecto importante a tener en cuenta es que, el paciente hospitalizado en el servicio de geriatría se encuentra acompañado de la persona que en el hogar asume su cuidado, es decir, el cuidador. El deterioro que pueda presentar el paciente geriátrico modifica el nivel de dependencia que este tenga con el cuidador. En las diferentes situaciones que se originan en el servicio hospitalizado de geriatría, el personal de Enfermería en la aplicación de cuidados, no solo se relaciona con el paciente sino también con el cuidador y este resulta de una importancia reveladora en la prestación del cuidado de enfermería. La relación que se establece entre la enfermera y el paciente geriátrico, está mediada en principio, por el cuidador y después, por la actitud de respeto, comprensión, consideración y empatía que adopta en la prestación de cuidados en el servicio de geriatría. En Cuba se han realizado investigaciones que valoran la importancia de la relación enfermera-paciente, aunque estas tratan el tema como una modalidad de relaciones interpersonales, que permite al personal de Enfermería cumplir su función en la prestación de cuidados, y al paciente, satisfacer sus necesidades. En otros casos se

12 4 ocupan de abordar el tema desde la educación del cuidador en el cuidado del paciente y en relación a su propio cuidado. 8 El cuidador del paciente geriátrico, es parte de la relación enfermera-paciente, a pesar de no estar reflejado en la literatura consultada, y su trascendencia puede estar dada en algunos casos, por el hecho de tener menos limitaciones fisiológicas y mejores condiciones físicas; estudios realizados en el área y en el país declaran que la mayoría de los cuidadores de ancianos son más jóvenes respecto a las personas a quienes ofrecen cuidados, lo que mejora la compenetración entre la enfermera y el paciente y con ello el cuidado de enfermería. 9 Las vivencias acumuladas por la autora como investigadora del tema, así como el análisis de los resultados a investigaciones realizadas con anterioridad relacionadas con la relación enfermera-paciente-cuidador, posibilitaron la identificación de las siguientes situaciones problemáticas: El aumento de la población de 60 años y más requiere de una atención especial debido a la fragilidad de este grupo poblacional. Los cuidados de enfermería en los servicios hospitalizados de geriatría consideran la contribución del cuidador para su desarrollo. La literatura consultada refleja insuficiente información sobre la relación entre la enfermera el paciente y el cuidador, en el servicio hospitalizado de geriatría. Los argumentos anteriores le permiten a la autora plantear la contradicción que se manifiesta desde, la relación enfermera-paciente-cuidador, en el servicio hospitalizado de geriatría y la insuficiente evidencia en la literatura consultada. De ahí que se exprese el siguiente problema científico: Cómo contribuir a la relación enfermera-paciente-

13 5 cuidador que favorezca los cuidados de enfermería, en los servicios hospitalizados de geriatría de La Habana? Se determina como objeto de estudio el proceso de relación enfermera-pacientecuidador y como campo de investigación la relación enfermera-paciente-cuidador, en el servicio hospitalizado de geriatría. Derivado del problema científico planteado y a partir del análisis de las necesidades expuestas se traza como objetivo de investigación: Diseñar un modelo de relación enfermera-paciente-cuidador que favorezca los cuidados de enfermería en el servicio hospitalizado de geriatría. Para dar cumplimiento al objetivo general de la investigación se plantean los siguientes objetivos específicos: 1- Determinar los referentes teóricos y metodológicos acerca de la relación enfermera-paciente-cuidador, en el servicio hospitalizado de geriatría. 2- Diagnosticar cómo se percibe la relación enfermera-paciente-cuidador, en el servicio hospitalizado de geriatría. 3- Elaborar un modelo de relación enfermera-paciente-cuidador, en el servicio hospitalizado de geriatría. 4- Valorar el modelo de relación enfermera-paciente-cuidador, en el servicio hospitalizado de geriatría. La investigación se realizó en el servicio de geriatría de dos hospitales clínico quirúrgicos de La Habana, durante el periodo comprendido entre marzo de 2012 y agosto de El estudio es de orden descriptivo explicativo, a partir de un diseño cualitativo. Confluyen para este, tres poblaciones organizadas en grupos. El grupo uno

14 6 corresponde a los especialistas, conformado por profesionales de Enfermería, el grupo dos a enfermeros del servicio de geriatría y el grupo tres está integrado por cuidadores de ancianos hospitalizados en servicios de geriatría. La muestra fue seleccionada por muestreo no probabilístico. Para el grupo uno se utilizó un muestro de "Bola de Nieves" y para los grupos dos y tres el "Intencional por criterios". Se empleó como criterio de inclusión para el grupo dos tener más de 10 años de graduados y más de cinco años de trabajo en el servicio y para el grupo tres cuidadores primarios y secundarios, con edad inferior a los 60 años, que mantuvieran una permanencia con el paciente de más de tres turnos, en dependencia de la organización del sistema de apoyo familiar. En todos los casos el tamaño de la muestra se definió según el criterio de "saturación teórica o de categorías". La muestra quedó conformada para el grupo uno por ocho especialistas con más de 15 años en servicios de geriatría del país, que mantuvieron una superación constante en el tema. En el caso del grupo dos la muestra se saturó con 10 enfermeros y para el tercer grupo con nueve cuidadores. Para la ejecución de la investigación se obtuvo la aprobación de las autoridades correspondientes y el consentimiento informado de las personas que participaron, cumpliéndose con las consideraciones éticas que se establecen para la investigación. Para cumplir con los objetivos y en general, para la realización del proceso de investigación se parte de asumir la lógica que aporta el método dialéctico materialista, que constituye el basamento teórico de los restantes métodos, sustentado en un enfoque cualitativo, que posibilita comprender la evolución de la implementación de un Modelo de relación enfermera-paciente-cuidador en el servicio hospitalizado de geriatría, a partir de su dinámica, en función de la realidad que intenta describir.

15 7 Durante el desarrollo de la investigación se consideran diferentes procedimientos lógicos del pensamiento, como el análisis, la síntesis, la inducción y la deducción que favorecen el establecimiento de las características y relaciones que se establecen en el proceso de la relación enfermera-paciente-cuidador, durante el periodo de hospitalización en servicios de geriatría. Los métodos teóricos, de conjunto con los métodos empíricos, permitieron penetrar en la esencia del objeto que se estudia. Métodos teóricos Sistematización: facilitó organizar los referentes a partir del comportamiento de la práctica y la literatura consultada, usada para la estructuración y organización de los conocimientos, para establecer relaciones entre estas dos fuentes de información, lo que favoreció el establecimiento de definiciones, supuestos y relaciones en el proceso de relación enfermera-paciente-cuidador, en el servicio hospitalizado de geriatría. Además ayudó a la organización de los conocimientos en cada capítulo y en los epígrafes, al establecer las interrelaciones necesarias, de forma tal que se expresara claramente la concepción dialéctica y cambiante del objeto como resultado de la actividad transformadora y su relación con el medio. Análisis de contenido de documentos y artefactos: se empleó con la finalidad de recopilar y registrar los principales fundamentos teóricos y metodológicos relacionados con el proceso de relación enfermera-paciente-cuidador. Así como a identificar intención, percepción, creencias, actitudes, apelación y características de la relación enfermera-paciente-cuidador en el servicio hospitalizado de geriatría; además de cerrar preguntas abiertas. Mediante el análisis de sus discursos. 10

16 8 Análisis Histórico-Lógico: permitió determinar el devenir histórico de las definiciones sobre la relación enfermera-paciente-cuidador, lo que posibilitó obtener los referentes teóricos sobre la evolución que ha tenido en el mundo y en Cuba, así como la función que ha tenido la Enfermería en el logro de una relación de calidad lo que sirve para el análisis del problema en todo su desarrollo y magnitud. Modelación: se utilizó para la elaboración del modelo del triángulo geriátrico, que refleja los elementos, procesos y fenómenos del objeto investigado y representa la base de su estructura y organización. Con este método se expresan las líneas de interrelación e interconexión de los componentes del modelo en la relación enfermerapaciente-cuidador en el servicio hospitalizado de geriatría. Enfoque de sistema: posibilitó determinar interrelaciones, interconexiones y nexos existentes en el objeto de estudio lo que facilitó el análisis del cuidado del paciente hospitalizado en el servicio de geriatría, desde la relación enfermera-paciente-cuidador. Teoría Fundamentada: la metodología permitió, a partir de un diseño sistemático cualitativo, la construcción de una propuesta teórica a partir del análisis de los datos cualitativos emanados de la investigación. Métodos empíricos Entrevista en profundidad: se encaminó a realizar preguntas dirigidas a profundizar en aspectos previamente identificados en el proceso de la investigación, con el propósito de diagnosticar y profundizar acerca de la percepción que tienen los enfermeros y cuidadores, de la relación enfermera-paciente-cuidador. Observación abierta: es decir, el modo en que el investigador se presenta como tal, las personas conocen que son objeto de observación. Esta se utilizó con la intención de verificar la información sobre la relación enfermera-paciente-cuidador, en el servicio

17 9 hospitalizado de geriatría. Consulta a especialistas: se utilizó como método de valoración empírico subjetiva, con el fin de conocer la evaluación de la validez y la viabilidad del modelo propuesto así como las recomendaciones para su perfeccionamiento. Se empleó a través de la técnica grupo nominal. Grupo Nominal: la técnica se aplicó en el total del grupo de especialistas, divididos en dos grupos pequeños, con el objetivo de buscar consenso. Se utilizó también la triangulación metodológica, como metodología de análisis para la interpretación de los resultados. La novedad científica de esta investigación está dada por la primicia en el país, de un estudio que permite identificar categorías de causa efecto, de tipo conceptual, en la relación enfermera-paciente, lo cual permite arribar a proposiciones teóricas con un modelo conceptual, en la atención al paciente geriátrico, a través de la relación enfermera-paciente-cuidador. En la bibliografía consultada la autora no encontró estudios anteriores, en Cuba, cuyo resultado muestre un producto teórico como resultado de investigación, en la atención al paciente hospitalizado en el servicio de geriatría. La contribución a la teoría radica en la construcción del paradigma codificado, al identificar como categoría central el cuidador en la atención de enfermería al paciente geriátrico. Lo que permitió expresar la relación enfermera-paciente cuidador en el modelo del triángulo geriátrico, las estructuras e interrelaciones entre sus componentes y el planteamiento de los principales supuestos del modelo. Así como la definición del triángulo geriátrico como expresión del modelo. La investigación tiene valor práctico, ya que permite utilizar una teoría de Enfermería

18 10 como instrumento de análisis, para explicar el fenómeno objeto de estudio. El modelo propuesto favorece la calidad y cantidad de cuidados de enfermería al paciente geriátrico a partir de reconocer la inclusión del cuidador en la relación enfermerapaciente; para la práctica de enfermería y la continuidad de cuidados que este brinda. El aporte social radica en la contribución al mejoramiento del cuidado del anciano, la disminución en su grado de dependencia y a un mejor aprovechamiento de su capacidad funcional, desde la incorporación del cuidador a la relación enfermerapaciente. La tesis está estructurada en introducción, dos capítulos, conclusiones, recomendaciones, bibliografía y anexos. En el primer capítulo la autora sistematiza los referentes teóricos metodológicos que respaldan el modelo del triángulo geriátrico, donde se exponen los antecedentes más importantes de las definiciones enfermera, paciente y cuidador. También se ofrece una recopilación de dichos términos desde los servicios hospitalizados de geriatría, en el sentido lógico de aparición y los antecedentes de la relación enfermera-paciente desde las teorías de Enfermería. El segundo capítulo está dedicado a develar las características y líneas de interrelación e interconexión de las relaciones que se dan entre los componentes del modelo del triángulo geriátrico, en el servicio hospitalizado de geriatría, a partir del análisis de discurso, se utiliza el método de teoría fundamentada, así como la valoración del modelo, a través de los criterios de consenso de especialistas. Los resultados de la investigación han sido socializados mediante eventos científicos y publicaciones, dentro de las que se encuentran los artículos:" De la enfermera general a la enfermera geriátrica" y " Relación enfermera-paciente una perspectiva desde las teorías de las relaciones interpersonales", ambos en la Revista Cubana de Enfermería.

19 11 CAPÍTULO I. RELACIÓN ENFERMERA-PACIENTE UNA PERSPECTIVA DESDE LAS TEORÍAS DE LAS RELACIONES INTERPERSONALES La relación enfermera-paciente como centro del cuidado, se ha desarrollado a partir de modelos y teorías de Enfermería que responden a la escuela de las teorías de las relaciones interpersonales. En ellas se destaca la importancia de la relación enfermerapaciente en la práctica de enfermería. En consecuencia, para estudiar la relación enfermera-paciente-cuidador, fue necesario encaminar el estudio hacia los elementos teóricos que la sustentan. El presente capítulo tiene como propósito el análisis de los elementos teóricos que sostienen la integración del cuidador a la relación enfermera-paciente. Es por ello que se realiza una revisión sistemática de los conocimientos alcanzados en este tema y de los aportes más importantes en este campo. 1.1 La enfermera en los servicios de Geriatría La definición de enfermera está estrechamente ligada a su función y en consecuencia a la definición de Enfermería. Es un profesional que se dedica al cuidado de la salud de los seres humanos. Enfermera es un término que generalmente se usa en género femenino, debido a que tradicionalmente es una profesión desempeñada por mujeres 11, aunque esto ha cambiado en los últimos años debido a la incorporación de hombres a la formación de enfermería y con ello su presencia, cada vez más, en el cuidado e inserción en el mundo laboral. Los cuidados estrechamente ligados a la mujer estaban directamente vinculados con las actividades de cuidar la vida y preservar la especie. Los cuidados eran dirigidos al cuerpo y espíritu en forma global. Posteriormente con la llegada del cristianismo se da

20 12 supremacía al espíritu y aparecen las mujeres cuidadoras consagradas, sin duda más próximas a la función de enfermera. 12 Las reglas monásticas intentan fundamentar el quehacer con los enfermos; de modo que en 1926, en el libro de Humberto de Romans, transcrito al latín, en Roma 1889, se define el enfermero como el que tiene el cuidado general de los enfermos y de la enfermería, considerada esta última como el lugar donde están los enfermos. 11 Después de la Edad Media, con los avances de la ciencia y las nuevas tecnologías en el área de la Medicina, surge el concepto de mujer cuidadora auxiliar del médico, cuya función estaba muy apegada en estricto a las indicaciones médicas. El estilo de pensamiento era religioso en un intento por mantener la imagen cristiana y refuerza un modelo vocacional y disciplinar del ejercicio del quehacer. 12 Asimismo la práctica de enfermería era medicalizada y la enfermera tuvo un desempeño muy limitado en la toma de decisiones. Durante el siglo XIX Florence Nightingale, dedica sus esfuerzos al desarrollo de la Enfermería. La dama de la lámpara, como quedó inmortalizada en el poema Santa Filomena en 1857, pensaba que toda mujer en algún momento de su vida, tendría que actuar como enfermera, concibe la Enfermería como la responsabilidad de velar por la salud de otros. 13 La visión de Enfermería que tenía Nightingale durante los años 1853 a 1874 la sitúa en el empeño de modificar cómo las enfermeras hacían enfermería no solo significa la administración de medicinas y cataplasmas... reconoce el objetivo singular de la Enfermería y declara que los cuidados de los enfermos se basan en el conocimiento de las personas y su entorno. Describe, que la función propia de las enfermeras era situar al paciente en la mejor condición para que la naturaleza ejerciera su acción sobre él,

21 13 consideraba que las enfermeras realizaban tareas para y por un paciente. 13 La historia de la Enfermería profesional comenzó con Nightingale, sus postulados sobre la formación de las enfermeras en la instrucción de principios científicos y experiencias prácticas para el desarrollo de habilidades sirvieron de modelo universal para las primeras escuelas de Enfermería. 13 Sus enunciados revelan que solo se realizaría una buena práctica con una buena formación. Después de este temprano acierto a mediados del siglo XIX, transcurrieron 100 años para que la profesión, se sumergiera en un debate profundo, sobre la necesidad de desarrollar un conocimiento de esta disciplina; para orientar la práctica profesional. La Enfermería como ciencia orienta su desarrollo hacia cuatro metaparadigmas o conceptos generales básicos, estos son: enfermería, persona, salud y entorno. 14 Teóricas como Peplau H. en 1952, Wiedenbach E. en 1952, Henderson V. en 1958, Travelbee J. en 1966, Husted G y Huseted J. en 2008, Mercer R. en 2014, desarrollaron la definición de Enfermería, con la cual significan el papel de la enfermera, lo que permite valorar su evolución a lo largo de la historia. Por su parte, Peplau H. en 1952, define la Enfermería como un proceso terapéutico interpersonal. Actúa en coordinación con otros procesos humanos que hacen posible la salud de los individuos en las comunidades. Cuando los equipos de salud ofrecen servicios, las enfermeras participan en la organización de las condiciones que facilitan la marcha natural de las tendencias del organismo humano. 15 Asimismo Wiedenbach E en el mismo año, expresa que la enfermera es un ser humano funcional; como tal actúa, piensa y siente; sus pensamientos y sentimientos como enfermera son importantes, están íntimamente relacionados con lo que hace y también con el modo en que lo hace, y subyace a cualquier acto que realiza, ya sea en forma de

22 14 expresión corporal, oral, un documento escrito, o un acto de cualquier clase. En las enfermeras, cuya actividad está dirigida a la consecución de un propósito específico, los pensamientos y sentimientos tienen que estar disciplinados 15, más tarde en 1964 en sus postulados sobre Enfermería Clínica, planteó que la enfermera debe administrar la ayuda necesaria y debe comprobar que se haya satisfecho la necesidad de ayuda. 13 De modo que Henderson V. en 1958, al expresar: "La función específica de la enfermera es ayudar a la persona, enferma o sana, en la realización de actividades que contribuyan a la salud o a su recuperación (o a una muerte tranquila), que realizaría sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o los conocimientos necesarios y hacerlo de tal manera que le ayude a ganar la independencia lo más rápidamente posible", publicada en 1961 por el Concilio Internacional de Enfermeras (CIE); converge con Wiedenbach E. en el hecho de que la enfermera tiene como primera función y deber el de ayudar apoyado en sus pensamientos y sentimientos, en concreto en sus conocimientos. 13 Del mismo modo Travelbee J. en 1966 considera que la enfermera es también un ser humano; posee una base de conocimientos especializados y la capacidad para aplicarlos, con la intención de ayudar a otros seres humanos para prevenir la enfermedad, recuperar la salud, encontrar un sentido a la enfermedad o mantener el grado máximo de salud. 15 La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1966, citado por Torres M., define a la enfermera como la persona que ha terminado los estudios básicos de Enfermería y está capacitada y autorizada para asumir la responsabilidad de los servicios de Enfermería, que exigen el fomento de la salud, la prevención de la enfermedad y la prestación de asistencia a los enfermos. 16

23 15 En la década de los 60 surgen debates y discusiones acerca de la dirección adecuada de la disciplina Enfermería y en los 70 la enfermera prosiguió la senda de la transición desde la vocación a la profesión. La década del 80 fue un período de desarrollo importante, en la teoría de Enfermería, la propuesta fundamental de Fauwcett en 1984 de que los conceptos generales de Enfermería representaban un metaparadigma, añadía una estructura organizativa a los marcos de referencia existentes. 13 Con la intención de presentar el panorama general que existía hasta el momento, y un resumen de los conceptos profesionales básicos para el desarrollo de la profesión, Leddy S. y Pepper J. M. en 1989, definen a la enfermera como una profesional responsable de la atención de enfermería, que promueve, conserva o restablece la salud de individuos, familias y comunidades en un amplia variedad de entornos. La enfermera se socializa en una imagen profesional, al incrementar la conciencia que tiene de sí misma y al fomentar el respeto hacia sus capacidades como enfermera, al apreciar y reconocer la necesidad de la educación continua y al integrar los elementos cognoscitivos e interpersonales del yo profesional en los roles de la Enfermería. 17 A finales del siglo XX Barker P. amplió la definición de Peplau H., al definir el objetivo de la Enfermería como trephotaxis, del griego, que significa proveer las condiciones necesarias para promover el crecimiento y el desarrollo y expresó si algo define a la Enfermería de forma global es, la construcción social del papel de la enfermera. Las enfermeras participan en el proceso de trabajar con personas, sus entornos, su estado físico y su necesidad de cuidado. 13 Por otra parte el siglo XXI mostró la propuesta de los Husted en 2008 con un modelo que pretende proporcionar a las enfermeras un método lógico para determinar qué acciones son más apropiadas desde el punto de vista ético, define a la enfermera como

24 16 agente del paciente, que hace en todo momento a favor del paciente lo que este haría por sí mismo si pudiese. 13 Tal enunciado tiene puntos en común con definiciones como la de Henderson V., cuando se refiere a que la enfermera realizaría las actividades que el paciente haría si tuviese la fuerza y voluntad. Incluso con la definición de Mercer R. del 2014, las enfermeras proporcionan asistencia sanitaria a individuos, familias y comunidades. Después de valorar la situación y el entorno del cliente, identifica los objetivos con él, le proporciona asistencia a través de la formación y del apoyo, brinda cuidados al cliente incapaz de proporcionárselos él mismo y se interpone entre el entorno y el cliente. 13 Tanto en Cuba, como en el mundo, los inicios de la práctica de enfermería tienen un vínculo religioso, emprendida por diferentes órdenes masculinas y femeninas, que prestaron servicio desde mediados del siglo XVI. 18 En las luchas emancipadoras de la patria, la historia señala la participación de la mujer cubana en el cuidado de los mambises que resultaron heridos o enfermaban en los hospitales de sangre, se destaca Caridad Bravo y sus hijas, Rosa Castellanos, conocida por Rosa la Bayamesa. Igualmente se nombran como enfermeras Mariana Grajales, la madre de los Maceos; Bernarda del Toro, e Isabel Rubio Díaz, la más genuina representante de las enfermeras cubanas. 18 El período de la intervención de Estados Unidos, la época de la República se caracterizó por la creación de escuelas de enfermeras, que resultaron insuficientes en relación a las necesidades de salud de la población. En 1989 se funda la primera escuela preparatoria de Enfermería, bajo la dirección de la enfermera norteamericana miss O Donnell graduada en la escuela de enfermera de Bellevue Hospital de Nueva York. 30 La Bellevue fue creada en 1873, aplicaba el modelo de formación Nightingale,

25 17 instrucción de principios científicos y experiencia práctica. 13 En la época revolucionaria aumentó el número de alumnos en las escuelas, por lo que se abrieron otras nuevas. El desarrollo científico técnico y el crecimiento de los programas revolucionarios, determinaron que se pusieran en práctica diferentes planes de estudio, que respondían a la formación de enfermeras y a la especialización en diferentes áreas del conocimiento; asimismo en 1980 se graduaron las primeras Licenciadas en Enfermería. 18 La formación y la investigación en Enfermería se desarrollaron en paralelo. De ahí que los adelantos en las ciencias de la salud y el aumento de la longevidad, colocaron a la enfermera en nuevas áreas de interés, como por ejemplo, la atención al paciente anciano. El término Geriatría es publicado por primera vez en 1909 por Nascher L., conocido como el Padre de la Geriatría. En aquel momento hablar de Geriatría significaba atender a los ancianos enfermos crónicos e inválidos. Posteriormente, cuando la OMS, definió salud, como " no solo la ausencia de síntomas ", permitió que las ciencias de la salud se orientaran también hacia los aspectos de promoción, prevención y rehabilitación. 19 En Europa, entre 1947 y 1948, un grupo de médicos de la especialidad de Medicina Interna se percata que la asistencia médica tradicional llevada a cabo, no era suficiente para proteger adecuadamente a las personas de 60 años y más. Surge así, el campo de la Geriatría como una especialidad médica, e incorpora el concepto de asistencia integral, médica y social. 19 En 1947 se crea la sociedad española de Gerontología, integrada en un principio, solo por médicos, más tarde se integran otros profesionales interesados en la atención al

26 18 paciente anciano, como enfermeras, psicólogos, entre otros. En la década del 40 del pasado siglo Warren M., enfermera inglesa que trabajaba en el West Middlesex Hospital, comenzó a examinar a todos los enfermos y registrar sus problemas y potencial funcional. La observación le permitió introducir programas de tratamiento personalizado, medidas de rehabilitación y cuidados específicos. Un gran número de pacientes logró alcanzar un mayor grado de independencia en la movilidad y en las actividades de la vida diaria. 19 De ahí que, en esa misma década, expresara: "muchos ancianos crónicos e inválidos con cuidados clínicos y de rehabilitación se recuperaban lo suficiente como para poder integrarse nuevamente a la familia y a la comunidad", insistió asimismo, que el paciente anciano requiere no solo de cuidados especializados sino que deberán estar acompañados de un cambio de actitud hacia ellos por parte de todo el personal que lo asiste y de la sociedad en su conjunto. 20 En los últimos años algunos países cuentan con sociedades de Enfermería para la atención al paciente geriátrico y el cuidado está dado por que las personas de 60 años y más, constituyen un grupo poblacional, con características de salud específicas y requisitos de autocuidado derivado de esta etapa de la vida. 19 Como en otras áreas del cuidado, la enfermera es la encargada de velar por la salud del paciente anciano, y debe estar preparada para enfrentar el reto de la alta demanda de servicios relacionados con el envejecimiento poblacional. En los servicios de Geriatría la enfermera en la prestación de cuidados, ayuda al paciente a recuperar la salud y un mayor grado de independencia. Asimismo, la enfermera cumple su función basado en modelos y teorías que se generan desde la disciplina en las cuales el cuidado directo del paciente es primordial y debe desarrollarse desde una visión integral, además de ser excelente y considerar las normas éticas. 21

27 19 Mientras la Geriatría es una especialidad médica, la Gerontología es una especialidad multidisciplinar, que pretende integrar los conocimientos sobre los diferentes factores que inciden en el proceso de envejecimiento. En general, los términos Enfermería Geriátrica y Enfermería Gerontológica se utilizan, indistintamente, para designar la especialización profesional dirigido a brindar cuidados al paciente anciano. 19 La Asociación Norteamericana de Enfermería (ANE) en 1981, citado por Álvarez EN., define como Enfermería Gerontológica "aquella profesión que abarca la promoción y mantenimiento de la salud, la prevención de las enfermedades y el fomento del autocuidado en los adultos mayores, dirigidos hacia la restauración y alcance de óptimo grado de funcionamiento físico, psicológico y social: abarca también el control de las enfermedades y el ofrecimiento de comodidad y dignidad hasta la muerte". 20 La literatura, generalmente, no muestra unanimidad en la denominación de la especialidad, por el contrario, se observan tres criterios en la utilización de los términos. De modo que, se emplea indistintamente los términos de Enfermería Geriátrica y Enfermería Gerontológica, para designar los cuidados especializados a los ancianos, sin distinguir el nivel de atención. Un tercer criterio se refiere al uso de la expresión Enfermería Gerontogeriátrica para los cuidados preventivos y de promoción de la salud de las personas que envejecen y los cuidados dirigidos a personas ancianas enfermas o institucionalizadas. 20 La Asociación Americana de Escuelas de Enfermería publicó en el año 2000 las competencias recomendadas y guía curricular para el cuidado del paciente geriátrico. El documento acentúa la necesidad de preparar a la enfermera en cursos teóricos y experiencias clínicas para el cuidado a través de la vida, en especial a los cambios debido al envejecimiento. Estos valores, competencias y conocimientos son importantes

28 20 para asegurar que el cuidado sea de calidad y accesible para la creciente población geriátrica. 22 En Cuba, como área de especialización, la Enfermería Geriátrica, no está declarada en programas y planes de estudio; sin embargo, la literatura recoge un sinnúmero de prácticas en el cuidado del paciente geriátrico. La labor de Enfermería evoluciona con el desarrollo de la ciencia, la aplicación de modelos y teorías de Enfermería, ideas renovadoras que le permiten a la enfermera de Geriatría, identificar diagnósticos y aplicar cuidados independientes. La enfermera se ocupa también, de valorar las necesidades de los pacientes geriátricos, administrar los cuidados y evaluar la eficacia de los mismos en el mantenimiento de las capacidades e independencias. Lo que implica poseer un sustento de conocimientos sobre el fenómeno salud enfermedad en el proceso de envejecimiento y un sentido profundo de la ética. De ahí que las enfermeras convengan en reflexionar sobre la naturaleza de las relaciones del cuidar en las instituciones geriátricas. La sistematización de la evolución del concepto de enfermera, en la atención al paciente geriátrico, permite a la autora definir como enfermera de geriatría: aquella que posee un fundamento de conocimiento, donde asume el compromiso moral y ético al proporcionar condiciones y cuidados que satisfacen las necesidades del paciente y le permiten alcanzar el mayor grado de independencia posible. 1.2 Del proceso de envejecimiento al paciente geriátrico La década del 50 del siglo XX, se constituyó en la era de las teorías de Enfermería, como evolución natural de etapas de desarrollo anterior para la profesión. 13 Estas teóricas Henderson en 1966, Roy en 1971, Roper y Orem en 1980, destacaban cuatro

29 21 elementos esenciales para la Enfermería: persona, enfermería, salud y entorno; que trascendieron a metaparadigma o conceptos básicos de Enfermería. 14 Persona como concepto ha sido argumentada por la mayoría de las teóricas antes mencionadas, las mismas plantean que (hombre, paciente, usuario, cliente), es la persona que recibe la atención de enfermería, aunque cada modelo difiere de la importancia que le concede al concepto. La persona o paciente se convierte en centro de atención, desde que la Enfermería se considera como una profesión de servicio y tiene como propósito la satisfacción de necesidades del paciente. Por lo tanto, Peplau H. en 1952, en su Teoría de las relaciones interpersonales considera a la persona como un organismo que vive en un equilibrio inestable, es decir, en proporción funcional desde el punto de vista biológico, psicológico y social y que la vida es el proceso de luchar por lograr un equilibrio estable. La persona tiene necesidades que produce tensión y esta conduce a un comportamiento que tiene por objeto reducir la tensión y satisfacer las necesidades. 17 Por otro lado, Wiedenbach E. en 1952, a diferencia de otros marcos conceptuales que se refieren a términos más comunes en Enfermería, define paciente como la persona que recibe una asistencia de cierta clase, ya sea en forma de prestación de cuidados, educación para la salud o consejo, de un profesional sanitario o de un trabajador especializado en este campo. También, insiste en que para ser paciente no es imprescindible estar enfermo. Una persona que reciba instrucciones de cuidados sanitarios preventivos también podría considerarse un paciente. 15 Asimismo Travelbee J. en 1966, define paciente de modo inusual, plantea que "En realidad no existen pacientes", que este es un estereotipo para la economía de la comunicación, se refiere a seres humanos que necesitan atención y servicios de salud,

30 22 de otros a quienes se suponen capaces de prestar los cuidados necesarios. 15 Desde los postulados de los Husted en 1998, se considera que una persona desempeña el rol de paciente si pierde su capacidad de elegir un objetivo vital y actuar en pro de este o, al menos, cuando su capacidad de elegir y de actuar ha disminuido, por lo que no puede iniciar aquellas acciones que irían a favor de su supervivencia o de su felicidad. 13 En cambio Erickson H., Tomlin E., Swain P. en el 2000, establecen diferencias entre paciente y cliente. En sus enunciados, se considera al cliente como un miembro legítimo del equipo de salud, ya que participa de su propio cuidado, se incorpora a la planificación e implantación de su propio cuidado. 13 La ontogenia humana, especialidad que destaca los procesos de crecimiento y desarrollo, considera el envejecimiento como una etapa del desarrollo. Se define como adulto mayor o anciano toda persona mayor de 60 años, subdividido en las siguientes categorías, tercera edad de 60 a 74 años, cuarta edad de 75 a 89, longevos de 90 a 99 y centenarios más de 100 años. 23 La literatura considera anciano, adulto mayor, tercera edad como términos similares, siempre contemplados dentro de la etapa de envejecimiento. Es posible considerar el envejecimiento como una etapa más del ciclo vital, esta posee características propias; que se presentan de forma progresiva y lo definen como etapa ontogénica. 24 Autores como Frolkis en 1979, Bourliere en 1982, Rowe en 1987, Ollar en 1997 y más tarde, Marín en 2003 y Brocklehursten en 2006, definen envejecimiento como un proceso. Estos coinciden en que es un proceso continuo y progresivo, se da a lo largo de toda la vida y ocasiona un determinado grado de deterioro físico.

31 23 En el año 1979, Frolkis define envejecimiento como un proceso biológico multifactorial, que comienza mucho tiempo antes que la vejez, que evoluciona de forma continua y sigue un curso determinado por las propias características intrínsecas. 19 En otro momento Bourliere en el año 1982 incluye en la definición las modificaciones morfológicas, fisiológicas, bioquímicas y psicológicas que aparecen como consecuencia de la acción del tiempo sobre los seres vivos. 19 Mientras que Rowe en el año 1987 entre sus enunciados plantea que el envejecimiento es un proceso lineal que se extiende a lo largo de toda la vida y cristaliza en un determinado momento. Varía entre individuos que nacieron en la misma época y situación. Se produce con un grado variable de desgaste en los diferentes órganos. Se considera como un proceso inevitable, que no se detiene salvo con la muerte. 19 Una década después Ollar precisa sobre el envejecimiento: "Es un proceso natural de duración variable, homogéneo para cada especie, sobre el que influyen numerosos factores condicionantes, algunos propios del individuo (genéticos) y otros ambientales o circunstanciales. Este proceso es dependiente del tiempo y consiste en un progresivo incremento de la vulnerabilidad y la disminución de la viabilidad del organismo, asociados con una creciente dificultad en las posibilidades de adaptación y una mayor susceptibilidad de contraer enfermedades, lo que eventualmente conduce a la muerte". 25 La definición anterior recoge los aspectos individuales de cada organismo relacionados con la herencia, la influencia del ambiente y las circunstancias en la que se desarrolla cada ser humano, lo que puede marcar la variabilidad del proceso en cada persona.

32 24 Características generales del envejecimiento humano: 24 Pérdida progresiva de la capacidad visual Hipoacusia progresiva. Pérdida de la elasticidad muscular. Alteración del sueño. Pérdida de la agilidad y capacidad de reacción refleja. Degeneración de estructuras óseas: aparición de deformaciones. Aparición de demencias seniles. Pérdida de la capacidad de asociación de ideas. Distensión creciente de los tejidos de sostén muscular. Pérdida progresiva de la fuerza muscular y de la vitalidad. Aumento de la hipertensión arterial. Alteración de la Próstata (varones, riesgo de cáncer). Pérdida de la capacidad inmunitaria frente a agentes contagiosos. Disminución del colágeno de la piel y de la absorción de proteínas, aparición de arrugas. Pérdida progresiva de los sentidos del gusto y de la audición. Pérdida progresiva de la libido, disminución de la espermatogénesis en el hombre, menopausia en la mujer. La llegada del siglo XXI y la situación del envejecimiento poblacional a escala global, determinan que este sea un proceso que aún se encuentra en estudio. Martín J. en el año 2003, definió envejecimiento como el conjunto de cambios morfofisiológicos y psicológicos, que produce el paso del tiempo y se dan de manera irreversible en los organismos vivos. 24 Tres años más tarde Brocklehurst plantea que es un proceso

33 25 progresivo de desadaptación del individuo al medio que le rodea, que termina con la muerte. 26 El hecho fundamental del proceso de envejecimiento, que determina la actitud profesional ante el anciano, es la pérdida progresiva de la capacidad de adaptación del organismo a circunstancias anómalas, internas o externas, debido a la disminución de la reserva funcional de los distintos órganos y sistemas. Esto supone, que en condiciones habituales o basales, la persona mayor, con sus características físicas, psíquicas y funcionales, podrá tener un buen nivel de adaptación al medio que la rodea, pero será muy sensible a circunstancias (enfermedad, estrés de diverso tipo) que le exijan un sobre esfuerzo. Será la funcionalidad física y psíquica de la persona, la capacidad de ser autónoma y de vivir de forma independiente y adaptada a su ambiente. 24 La dependencia se identifica en relación a la autonomía que presenta la persona para atender sus necesidades cotidianas (asearse, comer, utilizar el teléfono). Lo que se denomina autonomía para responder a las actividades básicas de la vida diaria. 27 En 1998 en la recomendación número 98 del Comité de Ministros a los Estados Miembros, del Consejo de Europa, se define dependencia como necesidad de ayuda o asistencia significativa para las actividades de la vida diaria, estado en que se encuentran las personas que por falta o pérdida de autonomía tiene necesidad de asistencia y/o ayuda importante con el propósito de realizar las actividades de la vida diaria que no pueden realizar por sí solos, en especial, los referentes al cuidado personal (autocuidado). 28 Esta definición parte del criterio de la presencia de tres factores para que se dé una situación de dependencia: la existencia de limitaciones físicas, psíquicas o intelectuales,