ERUPCIÓN ECTÓPICA DE LOS PRIMEROS MOLARES PERMANENTES DEL MAXILAR SUPERIOR. ECTOPIC ERUPTION OF FIRST PERMANENT MAXILLARY MOLARS.

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1 Artículos Originales ERUPCIÓN ECTÓPICA DE LOS PRIMEROS MOLARES PERMANENTES DEL MAXILAR SUPERIOR. Revista Colombiana de Investigación en Odontología 2012; 3 (7): Jackeline Mulett Vasquez 2. Hernán Parra Sánchez 1. Odontóloga, Profesora Asistente, Facultad de Salud, Universidad Autónoma de Manizales. jmulett@ autonoma.edu.co 2. Estadístico. Profesor Asociado, Facultad de Salud, Universidad Autónoma de Manizales. jhparrasa@unal. edu.co Recibido 27 de Febrero 2012/Enviado para modificación 28 de Marzo 2012/Aceptado 27 de Abril 2012 ECTOPIC ERUPTION OF FIRST PERMANENT MAXILLARY MOLARS Resumen Objetivo. Determinar la frecuencia y las características de la erupción ectópica de los primeros molares superiores permanentes, en niños(as) entre 6 y 9 años. Métodos. Estudio descriptivo correlacional transversal realizado con los registros clínicos de 48 niños(as) que cumplían con los criterios de inclusión: 24 con erupción ectópica, y 24 en el grupo control. Se estableció la frecuencia para el tipo de erupción, reabsorción de la raíz distal de los cincos temporales, posición del 16 y 26, longitud del maxilar superior y tipo de oclusión anteroposterior. Se aplicó chi cuadrado para el tipo de erupción y la reabsorción radicular, y prueba t student entre las medidas angulares y longitudinales. Resultados. En el grupo de estudio, 22 casos presentaron erupción ectópica bilateral y 2 unilateral. La erupción ectópica reversible estuvo asociada con la reabsorción leve en la raíz distal del cinco temporal (p<0.05).la erupción ectópica del 26 predominante fue el tipo irreversible, relacionada estadísticamente (p<0.05) con la reabsorción severa en la raíz distal del 65. Hubo diferencia estadística (p<0.05) entre el ángulo del 16 y la distancia NPL del 16, siendo menor en el grupo de estudio. Conclusiones. La reabsorción fue leve para la raíz distal, en los casos de erupción ectópica reversible del 16 y una reabsorción entre moderada y severa en los casos de erupción ectópica irreversible en el 16, (p>0,05). La reabsorción radicular moderada del segundo molar temporal estuvo relacionada con la erupción ectópica irreversible del 26. Palabras clave: erupción ectópica; reabsorción patológica; discrepancia posterior; diagnostico precoz.

2 32 Revista Colombiana de Investigación en Odontología 2012; 3 (7) Abstract Objective. To determine the frequency and characteristics of ectopic eruption of the first permanent maxillary molars in children between 6 and 9 years old. Methods. A transversal-correlational descriptive study that was carried out with the clinical records of 48 children (male and female) who met the inclusion criteria: 24 of them with ectopic eruption and 24 in the control group. The frequency for the type of eruption, the reabsorption of the distal root of five primary, the position of 16 and 26, the length of the upper jaw and the type of anteroposterior occlusion were stated. Chi square for the type of eruption and radicular reabsorption as well as Student s T test, among the angular and longitudinal measures, were applied. Results. In the study group, 22 cases presented bilateral ectopic eruption and 2 of them, unilateral ectopic eruption. Reversible ectopic eruption was associated to slight reabsorption in the distal root of the fifth temporal (p<0.05). Ectopic eruption of predominant 26 was reversible and was statistically related to (p>0.05) severe reabsorption in the distal root of 65. There was a statistical difference (p<0.05) between the angle of 16 and the NPL (cephalometric points) distance of 16, thus being smaller in the study group. Conclusions. Reabsorption was slight for the distal root in the cases of reversible ectorpic eruption of 16 and mild-to-severe reabsorption in the cases of irreversible ectopic eruption in 16, (p<0.05). The mild radicular reabsorption of the second temporal molar was related to irreversible ectopic eruption of 26. Keywords: ectopic eruption; pathological reabsorption; posterior discrepancy; precocious diagnosis. INTRODUCCIÓN El desarrollo de la dentición es un proceso multifactorial, en el que participan diversos tejidos con estructuras funcionales diferentes en forma sincronizada, generando un balance entre la posición de los dientes, el crecimiento y el desarrollo del complejo craneofacial y las funciones del sistema estomatognático ( ). Los molares permanentes se acomodan en el hueso que se forma posterior al último molar temporal ( ). La extensión de la lámina dental distal en la parte final del hueso maxilar (tuberosidad) hace que la disposición de los gérmenes dentales de los tres molares se presente en un espacio muy reducido ( ). En el maxilar superior, durante el proceso de erupción de los molares se establece una relación armoniosa entre la formación del germen y el crecimiento de la tuberosidad. Los molares inicialmente, describen una posición hacia distal de sus coronas, y durante su proceso de erupción se posicionan secundariamente en una dirección mesial ( ). La alteración en la erupción dental, se presenta cuando la emergencia del diente en la cavidad oral ocurre en un tiempo

3 Mulett - Erupción ectópica de los primeros molares 33 que se desvía significativamente de las normas establecidas para las diferentes razas, grupos étnicos y géneros (1). Las alteraciones más comunes en la erupción son; la erupción ectópica especialmente la de los primeros molares permanentes en el maxilar superior ( ), los mesodientes, la infraoclusión y la anquilosis de los molares temporales (, ). La alteración de la erupción del primer molar permanente maxilar puede presentarse entre el 0.06% al 4% en la población. A pesar de esta baja prevalencia, esta alteración genera complicaciones clínicas como la mordida abierta posterior con las implicaciones funcionales en la masticación o en la posición anormal de la lengua y la alteración en la estabilidad dimensional de los arcos en formación (7). La erupción ectópica (EE) del primer molar permanente en el maxilar superior se caracteriza por una erupción mesial con respecto al patrón normal de salida, quedando atrapado o no en la porción distal del segundo temporal a nivel radicular o coronal, estableciéndose una discrepancia posterior (4, ). Las alteraciones en la erupción de los molares permanentes se han relacionados con múltiples factores etiológicos, entre ellos, la falta de espacio, las características anatómicas de los dientes, la inclinación del eje axial del diente, el estadio de desarrollo radicular y la profundidad del diente en el alveolo. Recientemente se ha encontrado que las alteraciones en el proceso de formación/ erupción de los molares permanentes pueden relacionarse con el patrón esqueletal del maxilar, especialmente en pacientes diagnosticados como clase III ( ). Se han observado dos tipos de erupción ectópica del primer molar permanente maxilar, el tipo reversible, en el cual, el molar llega a reabsorber la superficie radicular distal del segundo molar temporal pero puede liberarse y erupcionar a una posición normal por si mismo; el tipo irreversible, en el cual, el molar permanente queda atrapado o bloqueado en el segundo molar temporal y permanece en esta posición hasta que se inicia el tratamiento o se produce la exfoliación prematura del segundo molar temporal (, ). El diagnóstico de la erupción ectópica, en un estadio inicial ( ), se puede realizar tempranamente ( ) por medio de la evidencia clínica, basándose en la alteración de la erupción parcial o total del molar (11), por la inclinación del plano oclusal del segundo molar temporal ( ), por movilidad de éste, o por las lesiones pulpares sin causa evidente, que pueden conducir a su exfoliación prematura. En un examen radiográfico de rutina, con radiografías periapicales, o de aleta de mordida (3,11,13) se puede confirmar el diagnostico en etapas tempranas del desarrollo del paciente, por los signos evidenciados en el segundo molar temporal o por la posición mesial y superior del primer molar permanente. La edad a la que se realiza el diagnóstico influye en pronostico del tratamiento ( ). En los casos de erupción ectópica irreversible no diagnosticados o no tratados tempranamente, se produce una reabsorción de la raíz distal del segundo molar temporal, conduciendo a una pérdida prematura del diente con marcadas consecuencias negativas para la circunferencia del arco ( ) y para el patrón de crecimiento craneofacial armónico (4). El propósito de esta investigación fue determinar la frecuencia y las características de la erupción ectópica de los primeros molares superiores permanentes, en niños(as) entre 6 y 9 años registrados en las historias clínicas, entre un grupo de estudio y un grupo control. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo correlacional transversal con los registros clínicos de 48 niños(as) entre los 6 y los 9 años, atendidos en 7 centros odontológicos de la ciudad de Manizales que cumplían con los criterios de inclusión: historia clínica con radiografías panorámica y cefalométrica, tomadas en la misma fecha y con los parámetros estándares dentro de la técnica, no tener

4 34 Revista Colombiana de Investigación en Odontología 2012; 3 (7) tratamiento ortodóntico u ortopédico previo a la toma de las radiografías, no presentar pérdida prematura de dientes temporales ni supernumerarios en el maxilar superior. Se revisaron 1500 historias clínicas y se encontraron 24 niños(as) con algún tipo de erupción ectópica, que se asignaron al grupo de estudio, se seleccionaron 24 niños sin esta alteración para conformar el grupo control. Para la obtención de la información en las radiografías, se hizo una calibración intraobservador mediante la aplicación del coeficiente de Pearson entre las medidas hechas en las radiografías de los 10 pacientes en la primera semana y a la tercera semana, el coeficiente obtenido estuvo en un rango de 0.96 y 0.99 (P < 0.001), lo que significa una calibración adecuada. Los criterios para la recolección de la información fueron: Radiografía Panorámica. Se obtuvieron los datos haciendo previamente el trazo de las estructuras anatómicas Se evaluó la reabsorción radicular para el segundo molar temporal izquierdo y derecho de la siguiente manera: No hay reabsorción: Ausencia de reabsorción de la raíz distal del V, Reabsorción leve, La raíz distal del V, presenta menos de la mitad del espesor de la dentina, reabsorción moderada: La raíz cuando la raíz distal del V, presenta más de la mitad del espesor de la dentina pero no involucra pulpa, y reabsorción severa: La pulpa está involucrada. Fig 1. Líneas de referencia usadas en la radiografía panorámica para medir el ángulo mesial del primer molar 1. ENP, 2 ENA Fig 2. Puntos de referencia y líneas usadas para las medidas en la

5 Mulett - Erupción ectópica de los primeros molares 35 Posición mesial del molar 16 y 26: ángulo del 16 y 26. Valor en grados, correspondiente a la relación de posición del primer molar superior (vertical tangente que pasa por la cara mesial de la corona y de la raíz mesiobucal del 16/26) con el plano horizontal trazado desde el punto más inferior de cada fosa orbitaría (Izquierda, derecha). Radiografía Cefalométrica. Se obtuvieron los datos haciendo previamente el trazo de las estructuras anatómicas del contorno del perfil blando, base del cráneo, contorno de los maxilares y del los 6, tanto el izquierdo como el derecho de acuerdo a la norma y se trazaron los centrales, superior e inferior más vestibularizados. Se ubicaron los puntos cefalométricos y se trazaron los respectivos planos obteniéndose los siguientes datos: Longitud del maxilar ENA ENP: Valor en milímetros, correspondiente a la distancia entre el punto ENA y ENP; NPL- contorno distal del 16/26: valor en milímetros, correspondiente a la distancia entre la perpendicular NL a través del punto pm (pterigomaxilar) y el contorno distal del 16/26; Angulo SNA: valor en grados, se mide el ángulo interno formado por los planos S N y el plano N A; Angulo SNB: Valor en grados, se mide el ángulo interno formado por los planos S N y el plano N B; Angulo ANB: valor en grados, se mide el ángulo interno formado por los planos N - A y el plano N B.; NPL, es la perpendicular al plano NL (plano Palatino, resultante de unir los puntos espina nasal anterior ENA- y espina nasal posterior ENP-) a través del punto pm en fosa pterigomaxilar. La medida se toma desde la perpendicular hasta el punto más prominente del contorno distal de la corona del primer molar permanente del lado derecho e izquierdo. La información se procesó en el paquete estadístico SPSS versión 10, se estableció la frecuencia para el tipo de la erupción ectópica en el lado derecho e izquierdo y su relación con la edad; para las variables cuantitativas: ángulo del 16 y 26, longitud del maxilar superior (ENA ENP), NPL contorno distal del 16 y 26, Angulo SNA, SNB y ángulo ANB, se aplicaron medidas de tendencia central, desviación estándar y valores máximos y mínimos. En el análisis bivariado, se relacionaron el tipo de erupción ectópica y la reabsorción radicular del 55 y del 65, respectivamente estableciéndose la independencia de las variables por medio de la prueba chi-cuadrado. Para comparar los promedios en las medidas angulares y longitudinales en el grupo estudio y el grupo control se empleó el estadístico t student a un nivel de significancia del 5%. RESULTADOS La frecuencia de erupción ectópica del primer molar permanente en el maxilar superior en las 1500 historias evaluadas fue de 1,53%. De acuerdo con el tipo de erupción, reversible e irreversible, se presentó una relación de 1:1. La erupción ectópica bilateral se presentó en 22 pacientes y en 2 unilateral. En los primeros molares superiores, la erupción ectópica se caracterizó asi. En el 16: diez con erupción ectópica reversible y 12 irreversible; en el 26: 13 con erupción ectópica reversible y 9 irreversible. La erupción ectópica reversible del 16 y el 26 se presentó con mayor frecuencia entre los 6 y 7 años mientras que la erupción ectópica irreversible, entre los 8 y los 9 años, no siendo estadísticamente significativa la asociación entre las variables (p>0.05). Las relación entre la erupción ectópica y la reabsorción de la raíz distal del 55 registró: en el 16: 14 reabsorciones leves, 4 moderadas y 6 severas; en el 26: 10 reabsorciones leves, 9 moderadas y 3 severas. La erupción ectópica reversible estuvo asociada con la reabsorción leve en la raíz distal del segundo molar temporal (p<0.05). La erupción ectópica del 26 que más predominó fue el tipo irreversible, este tipo de erupción registró relación estadísticamente significativa (p<0.05) con la reabsorción severa en la raíz distal del segundo molar temporal. El análisis de las radiografías panorámica y cefalométrica, registró una diferencia

6 36 Revista Colombiana de Investigación en Odontología 2012; 3 (7) estadísticamente significativa (p<0.05) entre los promedios de las medidas de los ángulos ANG del 16 y NPL del 16 entre el grupo de estudio y el grupo control, teniendo menor promedio de angulación en el grupo de estudio (Tabla 1). Tabla 1. Descripción de las variables analizadas en las radiografías (cefalometría y panorámica) para el grupo de estudio (pacientes con erupción ectópica del primer molar permanente en el maxilar superior) y en el grupo control. Variable Grupo Estudio Grupo Control media* DS Máximo* Mínimo* Media* DS Mínimo* Máximo* T Sig ANG-16 96, ,46 5, ,25 0,03 ANG-26 96,96 9, , ,42 0,16 Long ENA- ENP 45,46 2, , ,36 0,18 NPL-16 5,63 2, ,17 2, ,15 0,04 NPL-26 5,46 2, ,33 2, ,08 0,28 Ang SNA 79,371 3, ,42 3, ,68 0,50 Ang SNB 76 4, ,92 3, ,80 0,43 Ang ANB 3,46 1, ,92 2, ,69 0,49 La erupción ectópica del primer molar permanente maxilar se encontró en pacientes clase II de acuerdo con los valores obtenidos en el ángulo ANB tanto en el grupo de estudio como en el grupo control, sin diferencia estadísticamente significativa, (p>0.05). De acuerdo con los valores encontrados en el ángulo SNA y el ángulo SNB la clase II esquelética, se presentó con una posición normal del maxilar superior y con una posición distal de la mandíbula, sin diferencia significativa (p>0.05) entre los promedios de las medidas (Tabla 1). DISCUSIÓN Durante el desarrollo de la oclusión, la erupción dental se considera un proceso multifactorial, fisiológico, estrechamente relacionado con el crecimiento del complejo craneomaxilar; el cual involucra una serie de factores biológicos y mecánicos, influenciados a su vez por factores genéticos o por condiciones sistémicas propias del paciente. Dentro de las causas que pueden estar asociadas a las alteraciones de la erupción de los molares permanentes se encuentran la disminución de espacio en el arco, los tamaños dentales aumentados sea del molar permanente en erupción o de sus dientes contiguos, el eje de inclinación, el estadio de desarrollo radicular y la posición intraósea del molar durante su formación. La edad juega un papel importante para tener un mejor pronóstico en estos casos (1, 2, 8). En este estudio, la frecuencia de la erupción ectópica del primer molar permanente de las 1500 historias revisadas fue de 1,53%. Se puede considerar similar a la presentada por otros autores como Cheyene y Wessels (2), quienes reportaron una frecuencia de 2%, Chintakanon y Boopinon (11) de 0,75%. Da Silva Filho, Prado M V, Kurol J (1996) (12), estudiaron la erupción ectópica de los primeros molares permanentes en 70 pacientes con labio y paladar hendido completo unilateral encontrando una prevalencia del 20%, alta en comparación con los datos de los estudios en poblaciones en condiciones de conformación embriológica normal, cuya frecuencia es menor. Lo anterior posiblemente asociado a las condiciones negativas que imprimen los procedimientos quirúrgicos reparativos que afectan el crecimiento craneofacial.

7 Mulett - Erupción ectópica de los primeros molares 37 En este estudio no se encontró relación estadísticamente significativa entre la edad y el tipo de erupción ectópica a diferencia de los estudios realizados por Barberia-Leache et al ( ) y Kurol & Bjerklin ( ), posiblemente por la limitación que se tuvo en el tamaño de la muestra. En este estudio, al igual que lo planteado por Bjerklin K, Kurol J 1983 ( ), Chintakanon K, Boonpinon P 1998 (11) y Barberia-Leache E y colaboradores en 2005 (17); se encontró relación entre el grado de reabsorción de la raíz distal del 5 (55,65), con el tipo de erupción ectópica de los 6; la reabsorción leve de la raíz distal esta relacionada con la erupción ectópica reversible, lo que se sugiere la detención de esta lesión al auto-corregirse la erupción ectópica del molar y alcanzar el plano oclusal en condiciones normales. La reabsorción radicular moderada y severa, estuvo asociada al tipo de erupción irreversible, trayendo consigo la alteración en la erupción del molar permanente y el cambio del plano de oclusión en el área afectada, puesto que el molar temporal sale del plano de oclusión, aspecto importante para tener en cuenta en el diagnóstico clínico de la erupción ectópica (15) Los cambios en la posición del molar superior son más sencillos de reconocer a través de la radiografía panorámica por la facilidad para identificarlo de manera individual ( ). En este estudio, se encontró que el ángulo mesial tanto en el 16 como en el 26 estaba mas cerrado en los casos de erupción ectópica, con respecto al grupo control, donde el ángulo mesial registró valores cercanos a los determinados por Bjerklin K, Kurol J 1983 (19). La valoración y ubicación de los molares en la radiografía cefalométrica, fueron trazados mediante las indicaciones de Pereira, CB, Mundstock, TB 1987 ( ), lo que permitió diferenciar la posición de molar derecho y el izquierdo y hacer los respectivos trazos, encontrándose una posición mesial del molar en erupción ectópica frente al molar en posición normal (grupo de estudio), posiblemente asociado al patrón de erupción anormal que sigue el molar en estas condiciones, donde se invierte la vía de erupción, describiéndose un camino hacia mesial desde la tuberosidad ( ). Tsai en 2001 (20), encontró un desplazamiento progresivo hacia mesial, desde la dentición mixta temprana hasta la llegada del segundo molar permanente estadio al 4 de Hellman, posiblemente asociado al crecimiento de la tuberosidad como respuesta al proceso de erupción del segundo y tercer molar cuando este esta presente en la formula dental del paciente. Plantea además, citando a Sinclar PM y Little RM (1983) ( ), que un disturbio en la porción posterior del maxilar puede conducir a un apiñamiento local en este segmento y posiblemente forzar al molar a erupcionar en una posición más mesial que los patrones normales de erupción del molar permanente maxilar hacia distal (4,20). En este estudio, el tamaño del maxilar superior valorado a través de la del la longitud del maxilar superior, al igual que lo planteado por Bjerklin K, Kurol J (19), no hubo una relación significativa entre el grupo de pacientes que presentaron la erupción ectópica y el grupo control, en contraposición a lo planteado por Sato en 1991 (4), con respecto a la sintomatología que caracteriza la discrepancia posterior, donde el primer molar permanente superior es forzado a erupción hacia mesial invirtiéndose su vía de erupción, afectando en mayor o menor intensidad la raíz distal del segundo molar temporal. De esta manera, al igual que Yuen en 1985 (8), la longitud de arco; y en esta investigación valorada a través de la distancia ENA ENP, puede considerarse como una consecuencia de la erupción ectópica o un síntoma que caracteriza la patología, puesto que tanto en el grupo estudio como en el grupo control, la longitud del plano palatino varia ligeramente su tamaño. En esta investigación, también se estableció la posición anteropostrior del molar en el maxilar por medio de la distancia NPL 16/26 a través de la radiografía cefalométrica de perfil, encontrando una distancia mayor en el grupo

8 38 Revista Colombiana de Investigación en Odontología 2012; 3 (7) de estudio con respecto al grupo control, lo que corrobora la posición mesial del germen desde su sitio de formación en la erupción ectópica, diferente a la vía de erupción que sigue el diente en condiciones típicas de erupción ( posición distal de la corona en los primeros estadios y un desplazamiento mesial al llegar al plano de oclusión y al terminar la etapa de dentición mixta tardía y establecerse la dentición permanente) (20). Sin embargo, se debe tener en cuenta que es difícil establecer la posición anteroposterior de los molares en el análisis radiográfico por la superposición de imágenes y por la variación que se puede tener al analizar su ubicación solamente en dos planos del espacio ( ). Con respecto al tipo de maloclusión, en este estudio, la erupción ectópica se presentó en pacientes clase II de acuerdo con los valores obtenidos en el ángulo ANB, donde se observó mas comprometido el maxilar inferior cuya posición corresponde a un retrognatismo, sin embargo estos valores son muy estrechos para catalogarlos como pacientes con una distorelación, puesto que el número de pacientes valorados fueron pocos y se presentaron pacientes con rangos variables en este ángulo (entre 1º a 6º). La presentación clase II o distorelación en los pacientes con erupción ectópica puede ser una respuesta a la discrepancia en el sector posterior que menciona Sato 1991 (4), en la cual el apiñamiento del sector posterior conlleva a la erupción mesial del molar permanente y a una posición de sobre erupción que altera el plano de oclusión, obligando a la mandíbula a realizar movimientos disfuncionales, con un crecimiento anormal del cóndilo mandibular, esto orienta al clinico a tener encuenta en el diagnostico de la clase II asociada a la erupción ectópica, a realizarse en sentido anteroposterior, vertical y transversal. En futuras investigaciones es importante tener en cuenta, establecer mediante seguimiento radiográfico la evolución de la erupción ectópica que se ha diagnosticado como reversible para poder intervenir tempranamente la alteración en la vía de erupción del molar permanente y evitar mayores daños en el molar temporal y en el desarrollo oclusal del paciente. La valoración de la erupción ectópica se debe realizar mediante el análisis de radiografías periapicales y modelos para apoyar el diagnostico y aliviar la distorsión de la imagen en la zona molar característico de las radiografías. Agradecimientos A Hernán Restrepo, Catalina Pinzón, Laura Cristina Cifuentes, Alirio Osorio, alumnos de pregrado del programa de Odontología de La Universidad Autónoma de Manizales por su colaboración en esta investigación. REFERENCIAS 1. Suri L, Gagari E, Vastardis H. Delayed tooth eruption: Pathogenesis, diagnosis, and treatment. A literature review. Am J Orthod Dentofac Orthop 2004;126: Cheyne YD, Wessels K. Impaction of permanent first molar with resorption and space loss in region of deciduous second molar. JADA. 1947;35: Ten Cate A.R. Histologia Oral: Desarrollo, estructura y función. 2ª Edición. Buenos Aires: Editorial Panamericana, Sato S. A Treatment approach to malocclusions under the consideration of craniofacial dynamics Philippine. USA Grace Printing Press Inc Sweet Ch. Ectopic eruption of permanent teeth. JADA. 1939; Kurol J. Early treatment of tootheruption disturbances. Special Section: Early Treatment Symposium. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;121:

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