NIVEL 2 ADIESTRAMIENTO PARA OPTOMETRISTAS 2 MODULO 4 VISION BINOCULAR.

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1 NIVEL 2 ADIESTRAMIENTO PARA OPTOMETRISTAS 2 MODULO 4 VISION BINOCULAR LOS MÚSCULOS OCULARES ACCIONES DE LOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES INERVACION DE LOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES CLASIFICACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES. ACCIÓN CONJUNTO DE LOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES LEYES DE LA MOTILIDAD OCULAR. DESARROLLO DE LA VISIÓN MONOCULAR DESARROLLO DE LA VISIÓN BINOCULAR GRADOS DE LA VISIÓN BINOCULAR PROBLEMAS DE LA VISIÓN BINOCULAR

2 LOS MÚSCULOS OCULARES Los globos oculares se mueven para enfocar los distintos puntos de campo de la mirada gracias a la acción de un grupo de músculos estriados alojados en las cavidades orbitarias. Son los músculos extrínsecos de los ojos, denominación que se opone a la de los músculos lisos intraoculares (el músculo ciliar y el músculo del iris), a los que suelen llamarse músculos intrínsecos. De los siete músculos estriados contenidos en cada órbita, uno, el elevador del párpado superior, tiene sólo interés circunstancial en ortóptica: los otros seis músculos, destinados específicamente a gobernar los movimientos oculares, se han dividido, según su dirección, en músculos rectos y oblicuos. Rectos horizontales: Rectos verticales: Músculos oblicuos: - Recto lateral, externo o temporal. - Recto medio, interno o nasal. - Recto superior. - Recto inferior. - Oblicuo superior o mayor. - Oblicuo inferior o menor.

3 Acciones de los músculos extraoculares Los músculos rectos son cuatro: superior, inferior, externo e interno, conforme a su situación con respecto al globo ocular. Nacen en el fondo de las órbitas por un tendón común, el tendón de Zinn, que se fija en el borde de la hendidura esfenoidal. Desde allí, los cuatros recto se dirigen divergiendo hacia los globos oculares, y acaban por insertarse en la esclerótica unos milímetros por detrás del limbo corneal. En su conjunto, estos cuatro músculos rectos dibujan bastante bien una pirámide hueca, cuyo eje es ocupado por el nervio óptico. Músculo recto superior, curso todo su recorrido por debajo del elevador del párpado, o sea, el elevador lo separa del techo de la órbita y a nivel del globo pasa por encima del tendón reflejo del oblicuo superior. Está inervado por una rama del III par craneal y se inserta a 7,7 mm del limbo esclerocorneal. Músculo recto inferior, nace en el vértice de la órbita, dirigiéndose hacia delante arriba y afuera para ir a insertarse a 7 mm del limbo esclerocorneal. Este músculo, cursa en su parte posterior directamente sobre el piso de la órbita. Hacia delante está separado de este por grasa orbitaria y por el músculo oblicuo inferior, que lo cruza transversalmente. Se halla inervado por una rama del III par craneal. Músculo recto Externo, se extiende paralelamente a la parte externa de la órbita y se inserta a 7 mm del limbo esclerocorneal. Está inervado por el VI por craneal o motor ocular externo. Debido a su localización. Es uno de los músculos oculomotores más asequible a los insultos externos. Músculo recto Interno, bordea la pared interna de la órbita. El oblicuo superior se halla exactamente por encima de éste, al que se considera el más potente de los músculos; se inserta a 5,5 mm del limbo y se halla inervado por una rama del III par craneal o motor ocular común. Es el músculo más corto de los rectos. Está separado de la pared interna de la órbita por lóbulos de grasa (dato anatómico que no ocurre con el recto lateral). Se entiende por plano de acción de un músculo ocular plano que pasa por la inserción ósea de ese músculo, por el centro de rotación del ojo y por la inserción bulbar.

4 Los músculos oblicuos, así denominados porque cruzan oblicuamente el eje anteroposterior del ojo, son dos: oblicuo superior e inferior. El oblicuo superior (o mayor) nace en el esfenoide por encima del agujero óptico y desde allí avanza hacia delante hacia la parte nasal superior de las orbitas hasta alcanzar la tróclea, anillo fibrocartilaginoso situado a 5 mm por detrás del ángulo supero-interno del reborde orbitario. En la tróclea cambia bruscamente de dirección, se refleja hacia atrás, afuera y abajo, pasa por debajo del recto superior y termina por insertarse en la esclerótica, justo detrás del ecuador. Este músculo se encuentra inervado por el IV par craneal o patético. El oblicuo inferior (o menor) es el único de los músculos extrínsecos que nace en la parte anterior de la órbita. Comienza en una pequeña foseta del maxilar superior, situada pocos milímetros detrás del ángulo ínfero-interno del anillo orbitario, se dirige luego hacia atrás, afuera y arriba, para acabar por fijarse en la esclerótica debajo del borde inferior del recto externo, por detrás del ecuador, puesto que funcionalmente el oblicuo superior se comporta como si partiera de la tróclea, ambos oblicuos, superior e inferior, tienen un plano de acción común que, en la posición primaria, forma con el eje sagital del ojo un ángulo agudo de 50 0 a 55 0 abierto hacia delante. La contracción del oblicuo superior cuando el ojo ésta en la posición primaria determinada un movimiento de depresión, intorsión y abducción: la del oblicuo inferior ocasiona un movimiento de elevación, extorsión y abducción. Cuando el ojo rota 39 0 en abducción, el plano de acción de los oblicuos forma un ángulo recto con el eje anteroposterior del ojo. En esa posición, el oblicuo superior es exclusivamente intorsor, y el inferior, extorsor. La acción vertical, depresora para el oblicuo superior y elevadora para el inferior, aumenta a medida que el ojo rota en aducción, en la posición primaria, el oblicuo superior es algo más intorsor que depresor, y el oblicuo inferior más extorsor que elevador. Esta inervado por una rama del III par craneal. Los movimientos del ojo producidos por las contracciones de los músculos extraoculares se efectúan alrededor de un punto teórico denominado centro de rotación, que se encuentra a una distancia de 13,5 mm por detrás del vértice de la córnea en el eje anteroposterior del globo.

5 Los movimientos del globo ocular se describen por medio de un sistema de coordenadas, llamadas de Fick, con tres ejes de giro perpendiculares entre sí que se interceptan en el eje de rotación; estos ejes son: uno vertical Y, uno horizontal X (frontal) y uno anteroposterior Z (sagital). INERVACION DE LOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES Los músculos extra oculares son inervados por los siguientes pares craneales: Nervio oculomotor o motor ocular común (III par craneal): músculos recto interno, recto superior, recto inferior y oblicuo inferior. Nervio troclear o patético (IV par craneal): músculo oblicuo superior. Nervio abducente o motor ocular externo (VI par craneal): músculo recto externo. VOLVE CLASIFICACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES. Músculo Acción Principal Acción Secundaria Acción Terciaria Recto Interno Aducción Recto Externo Abducción Recto Superior Elevación Aducción Intorsión Recto Inferior Depresión Aducción Extorsión Oblicuo Superior Intorsión Depresión Abducción Oblicuo Inferior Extorsión Elevación Abducción

6 Las rotaciones de cualquier ojo sin atención a los movimientos de su compañero se denominan Ducciones, las cuales toman los nombres siguientes de acuerdo con el eje en torno al cual se realiza el movimiento: Movimiento al torno al eje vertical Y (movimientos horizontales): se denomina aducción si el polo anterior del ojo está rotado nasalmente (internamente), o abducción si el polo anterior del ojo está rotado temporalmente (externamente). Aducción. El recto interno se contrae y el recto externo se relaja. Los otros dos rectos y ambos oblicuos mantienen su tono para evitar los movimientos verticales y torsionales. Al comenzar el movimiento, los oblicuos ofrecen débil resistencia compensando la energía acción del recto interno; cuando la aducción avanza, la entonces menos eficiente acción del recto interno es reforzada por la intervención de los rectos verticales. Abducción. El recto externo se contrae y el recto interno se relaja; los rectos superior e inferior mantienen su tono evitando la elevación o depresión del globo ocular; los músculos oblicuos superior e inferior se contrabalancean para impedir los movimientos de torsión. Al comenzar el movimiento, los rectos verticales oponen débil resistencia a la abducción, que cesa cuando ésta ha llegado a los a medida que la abducción se acentúa, el recto externo es apoyado por los oblicuos, cuya acción abductora aumenta. Movimientos en torno al eje frontal X u horizontal (movimiento vertical): se denomina elevación supraducción si el polo anterior se mueve hacia arriba, o depresión infraducción si el polo anterior se mueve hacia abajo. Elevación. El recto superior y el oblicuo inferior se contraen, mientras el recto inferior y el oblicuo superior se relajan. Los recto externo e internos mantiene su tono para evitar, respectivamente, los movimientos de aducción y abducción; las acciones abductoras y extorsora del oblicuo inferior son equilibradas por la acción aductora e intorsora del recto superior. Depresión. El recto inferior y el oblicuo superior se contraen, en tanto que el recto superior y el oblicuo inferior se relajan. Los rectos horizontales

7 manteniendo su tono evitan los movimientos sobre el eje vertical; las acciones abductoras y extorsora del oblicuo superior son frenadas por la acción aductora e intorsora del recto inferior. Movimiento en torno al eje anteroposterior Z o sagital (movimientos torsionales): se denomina incicloducción (intorsión) y excicloducción (extorsión). Intorsión. cuando la extremidad superior del meridiano vertical de la córnea se dirige medialmente o hacia la nariz. Extorsión. cuando la extremidad superior del meridiano vertical de la córnea se dirige temporalmente. Cuando, con la cabeza erguida, los ojos fijan un punto situado en el infinito y en la línea media de intercepción del plano sagital del cráneo, con el plano horizontal que pasa por el centro de rotación, y los meridianos verticales de la córnea paralelos entre sí, se dice que los ojos están en posición primaria de mirada. Desde esta posición se inician todos los demás movimientos oculares y es el punto de partida para estudiar el equilibrio oculomotor. Cuando los ojos giran en torno al eje Y o al eje X a partir de la posición primaria, se dirigen a posiciones secundarias. Para lograr posiciones secundarias de la mirada, no hay rotación del globo alrededor del eje Z. Por ende, la posición secundaria no se asocia con rotación. Si los ojos giran en torno a cualquier eje oblicuo, se dirigen a posiciones llamadas terciarias. O sea, las posiciones terciarias se logran por medio de una rotación simultánea alrededor de los ejes horizontales y verticales. Cuando se habla de las ducciones, se estudian los movimientos de cada ojo de forma separada sin ocuparse de lo que pasa en el otro ojo como se mencionó anteriormente. Ahora bien, cuando los ojos se desplazan en la misma dirección y en el mismo sentido, es decir, con mantenimiento del paralelismo ocular, se estaría hablando de Versiones. Estos movimientos toman las siguientes denominaciones:

8 - Destroversión: si los ojos se dirigen hacia el lado derecho. - Levoversión: si los ojos se dirigen hacia el lado izquierdo. - Supraversión: si los ojos se mueven hacia arriba. - Infraversión: si los ojos se mueven hacia abajo. - Dextrocicloversión: si las extremidades superiores de los meridianos verticales de la córnea se dirigen hacia la derecha. - Levocicloversión: si las extremidades superiores de los meridianos verticales de la córnea se dirigen hacia la izquierda. Si los ojos se dirigen hacia la derecha y arriba decimos que están realizando una dextrosupraversión, y así sucesivamente. Los movimientos de un ojo se acompañan siempre de los del otro; ambos se mueven simultánea y coordinadamente para lograr el enfoque binocular del objeto fijado.

9 La fóvea es la zona de mayor agudeza visual, entonces moviendo los ojos hacemos que la escena visual de interés caiga sobre la fóvea, por eso movemos los ojos. Si movemos la cabeza o vamos caminando, no vemos borroso como las cámaras, si no que siempre vemos en foco. Esto ocurre porque tenemos movimientos compensatorios que contrarrestan los movimientos de la cabeza de modo de mantener los objetos sobre la retina estable. Movimientos de fijación: para fijar estímulos. Movimientos sacádicos: Son movimientos voluntarios o involuntarios, no necesariamente gatillados por estímulos, sino que los muevo porque sí no más. Son rápidos, fugaces, cortitos que no alteran el foco de la visión. Movimientos de seguimiento: es voluntario porque tengo la idea, la voluntad de seguirlo, pero el movimiento en si es reflejo, es suave y continúo, no sacádicos. Movimientos de convergencia: los anteriores requerían que los ojos se movieran en direcciones iguales y cantidades iguales. En cambio éstos, los convergentes, son movimientos disconjugados. Vergencias Las vergencias son movimientos binoculares simultáneos no conjugados (en direcciones opuestas).

10 La Convergencia La convergencia es la aducción simultanea (girar hacia dentro), y la divergencia es la capacidad de girar hacia fuera a partir de una posición convergente. La convergencia debe ser voluntaria o refleja. La convergencia refleja tiene 4 componentes; Convergencia tónica, convergencia proximal, convergencia fusional, convergencia acomodativa. Componentes de la convergencia Convergencia Tónica; que implica un tono de inervación inherente de los rectos mediales, cuando el paciente está despierto. Convergencia Proximal; es inducida por la conciencia psicológica de un objeto cercano. La convergencia Fusional; es un reflejo optomotor, que mantiene la visión binocular única (VBU), permitiendo que imágenes similares sean proyectadas en las áreas retinianas correspondiente de cada ojo. Se produce sin un cambio en el estado de refracción del ojo y se inicia por disparidad en la imagen retiniana bitemporal. La Convergencia Acomodativa; es inducida por el hecho de acomodación como parte del reflejo sincinetico de proximidad. Cada dioptría de acomodación se acompaña por un incremento constante en la convergencia acomodativa, produciendo la relación convergencia acomodativa por acomodación (AC/A). Esta es la cantidad de convergencia medida en dioptrías de primas por unidad de cambio de acomodación en dioptrías. El valor normal es entre 3 y 5 dioptrías prismáticas. Esto significa que 1 dioptría de acomodación se asocia con 3 a 5 dioptrías prismáticas de convergencia acomodativa.

11 Divergencia Es la capacidad de girar hacia fuera a partir de una posición convergente. Acción conjunto de los músculos extraoculares Todos los músculos extraoculares participan en los diferentes movimientos oculares; así tenemos que, según la acción de cada músculo con respeto a otro u otros, se dice que son agonistas, sinergistas, antagonistas o yunta. - Agonistas: son los músculos que se contraen. - Sinergistas: son aquellos músculos pertenecientes a un mismo ojo que tiene una acción común, por ejemplo, en la elevación son sinergistas el recto superior y el oblicuo inferior. - Antagonista: son los músculos que tiene la acción opuesta a los agonistas; por lo tanto si los agonistas son los músculos que se contraen, los antagonistas son los que se relajan. Así, en la abducción aducción son antagonistas el recto lateral y el recto medio. - Yunta: son todo par de músculos, pertenecientes uno a cada ojo, que colaboran en un movimiento simultáneo de ambos ojos. En la mirada supra-dextro, son yuntas el recto superior derecho y el oblicuo inferior izquierdo. LEYES DE LA MOTILIDAD OCULAR. Para entender la fisiopatología de los músculos extraoculares se debe tener en claro las leyes de la motilidad ocular. Son dos fundamentalmente: - Ley de Sherrington: cuando un músculo se contrae para realizar un determinado movimiento, el antagonista se relaja, y viceversa. Es decir, un aumento de inervación de un músculo extraocular se acompaña de un descenso recíproco en la inervación de su antagonista. Esta es una ley monocular.

12 - Ley Hering: los diferentes grupos musculares de uno y otro ojo que participa en un determinado movimiento ocular, reciben simultáneamente la misma cuantía de impulsos inervacionales, tanto para la contracción de los yuntas como para la relajación de los antagonistas contralaterales. Es una ley binocular. VOLVE DESARROLLO DE LA VISIÓN MONOCULAR El perfeccionamiento monocular no es algo innato o que se adquiera de forma instantánea. Se requiere de un largo periodo de tiempo, que abarca los primeros años de vida en el cual se crean mecanismos complejos y las condiciones innatas se desarrollan, para que las funciones monoculares logren estabilizarse y puedan trabajar correctamente para desarrollar con posterioridad la binocularidad. Las funciones monoculares se desarrollan en dos etapas. Desarrollo cualitativo Tiene como objetivo alcanzar un grado de desarrollo en cuanto a calidad, similar al de un individuo adulto, esto se denomina desarrollo cualitativo. Periodo de estabilización Tiene como objetivo instaurar completamente la función. El tiempo que demore cada etapa depende de cada función sensorial, es por esto que una función elemental como lo es la fijación, requerirá de un tiempo mucho menor que una función compleja, como es el caso de la agudeza visual. VOLVE

13 DESARROLLO DE LA VISIÓN BINOCULAR DESARROLLO DE LA VISIÓN BINOCULAR La visión binocular es el resultado del proceso retino-cortico-geniculado por el cual se elabora una sensación visual como respuesta a una excitación eléctrica (luz) o mecánica (presión) de un punto o área retiniana. Su desarrollo normal es un proceso lento y gradual que se inicia con el nacimiento y alcanza su plenitud alrededor de los 4 a 5 años de edad. Su evolución se divide en 4 etapas: 1.-Etapa motora: va del nacimiento hasta el mes de edad. Al nacer, la macula muestra un retardo considerable en su desarrollo en relación al resto de la retina. Su evolución definitiva no termina hasta el cuarto mes. En los primeros días los ojos permanecen cerrados casi todo el tiempo. Al abrirlos, se evidencian movimientos oculares no coordinados, independientes de los estímulos luminosos y regidos básicamente por mecanismos propioceptivos. El reflejo foveal de fijación solo comienza a hacerse presente a partir de la tercera semana ya que el recién nacido no tiene las fóveas totalmente desarrolladas, las fibras nerviosas se encuentran parcialmente mielinizadas y la corteza visual primaria se encuentra inmadura. 2.-Etapa sensorial: va del primero al sexto mes. A fines del primer mes la excitación luminosa del ojo pone en marcha el reflejo foveal de fijación. La mirada se dirige hacia la luz de modo que esta impresiona la fóvea. En una etapa mas avanzada aparece el reflejo foveal de persecución. Alrededor del segundo mes, es posible provocar el reflejo del parpadeo. 3.-Etapa de percepción: va del sexto mes a los 4 años. A partir del sexto mes la percepción se va haciendo consciente al igual que el reflejo foveal de fijación. Los movimientos coordinados de la cabeza y los ojos y el reflejo foveal de persecución se hacen cada vez mas firmes, regulares y bien coordinados. Comienzan a manifestarse los mecanismos visuales que actúan en la visión cercana, especialmente la sinergia acomodación convergencia, que se hace mas evidente a partir del segundo año. Junto con ello aparecen los reflejos de fusión y la visión estereoscópica que es el grado mas

14 avanzado de visión binocular. Todos estos mecanismos binoculares de visión alcanzan su desenvolvimiento total de los 4 a 5 años de edad. 4.-Etapa de estabilización sensorial: va de los 4 a los 8 años. En esta etapa todos los mecanismos de visión binocular están presentes y desarrollados, pero son aún frágiles. La estabilización definitiva se alcanza alrededor de los 8 años GRADOS DE LA VISIÓN BINOCULAR La visión binocular consiste en la fusión por integración cortical de las imágenes provenientes de ambos ojos, sostenida en las distintas posiciones de la mirada. Por lo tanto su existencia superpone: a) la obtención de dos imágenes nítidas y de tamaño y forma simétrica, a la vez que, b) el uso coordinado del aparato motor ocular capaz de lograr la superposición constante de ambas imágenes. A continuación se indicarán los tres grados de la visión binocular: Percepción Simultánea Dos imágenes totalmente diferentes son presentadas a cada ojo, por ejemplo un león y una jaula, un auto y un garaje, etc. Si el sujeto posee la percepción simultanea a un cierto ángulo, ve dos imágenes superpuestas, por ejemplo el león dentro de la jaula o el auto en el garaje. Si ve una sola, hay neutralización de la otra. Fusión. Las dos imágenes son parecidas salvo algunos detalles que varían, por ejemplo un burrito con una cola del lado del ojo izquierdo pero no delante del ojo derecho, una zanahoria delante del ojo derecho pero no delante del ojo izquierdo. Si hay fusión el sujeto ve un solo burrito con una cola y una zanahoria. Para decir fusión, es preciso que exista una cierta amplitud, es decir movimientos fusionales de 4 a 5 0 por lo menos.

15 Visión Estereoscópica. Las imágenes son idénticas pero un poco desplazadas, lo que, en visión binocular normal, produce una sensación de relieve: por ejemplo, un círculo grande que contiene uno pequeño, el cual no le es exactamente concéntrico, dando en visión binocular la impresión de un tonel visto por arriba. Este tercer grado es con frecuencia considerando como un simple perfeccionamiento del segundo. El aprendizaje de la visión binocular. Los niños no nacen «viendo». Durante los cuatro primeros meses de vida el ojo madura de forma gradual y se desarrollan las vías visuales. Durante los 6 primeros años de vida las vías visuales permanecen maleables. Para un desarrollo visual normal, el cerebro debe recibir de forma simultánea imágenes igualmente focalizadas y claras de ambos ojos para «aprender» a ver. Cualquier factor que interfiera en el proceso de aprendizaje visual del cerebro provocará una reducción mayor o menor de la agudeza visual, llegando incluso a la ceguera, dependiendo de la precocidad, intensidad y duración del factor. Al nacer el sistema visual sensorial es funcional pero muy limitado. La fijación está presente, pero la agudeza visual es muy mala (1/20 ). Sin embargo durante los seis primeros meses se produce una maduración (mielinización, sinapsis) de todo el sistema neuro-receptor llegando la agudeza visual a 2/3. El desarrollo de la corteza visual continúa hasta la primera década de la vida. El aparato óculo-motor se desarrolla en paralelo lo que permite la binocularidad y estereopsis al interesarse el niño en la exploración visual de su entorno: fijación (mirada) y seguimiento de las cosas. Consta de seis músculos organizados en pares antagónicos y controlados por la corteza y núcleos superiores. El niño aprende a mirar los objetos que le interesan y a proyectar los objetos en el espacio relacionándolos con la posición macular. El eje de su universo visual es la línea que une el objeto mirado con la fóvea. Todas las imágenes que incidan sobre la retina nasal a la mácula son proyectadas o vistas a la inversa en el espacio temporal y así sucesivamente.

16 Se establece progresivamente una correlación o correspondencia entre los dos ojos: una mácula se corresponde con la otra y lo mismo sucede con cada punto de las retinas perimaculares. Cada punto del espacio estimula (con algo de disparidad) dos puntos correspondientes, uno en cada retina transmitiendo su estimulación al mismo lugar de la corteza. Al final de su desarrollo el cerebro ha aprendido a integrar: --Estímulos de ambas fóveas (fijación) --Estímulos de puntos retinianos correspondientes Este desarrollo no termina hasta los 6 años, mientras tanto la visión binocular es muy vulnerable. En condiciones normales los objetos se ven con los dos ojos. Ambos fijan simultáneamente el mismo objeto y forman cada uno de ellos una imagen de igual tamaño, forma e intensidad que se percibe como una imagen única, fusionada, es lo que se denomina la visión binocular. Ésta depende del perfecto equilibrio entre dos sistemas, el sensorial (retina y nervio óptico) y el sistema motor (musculatura extrínseca, externa al ojo y su inervación -movilidad-). VOLVE PROBLEMAS DE LA VISIÓN BINOCULAR No estrabicos Son aquellos en los que el paciente mantiene la visión binocular pero con un esfuerzo que produce sintomatología como dolores de cabeza, visión borrosa o visión doble intermitente. Estos síntomas se asocian siempre a esfuerzos visuales. Estrabicos Aquellos pacientes que no tienen alineados los ojos, bien de forma permanente o intermitente.

17 Cuando en condiciones de binocularidad los ejes visuales se interceptan ligeramente por delante del objeto de fijación existe una endodisparidad de fijación, si se interceptan ligeramente por detrás del objeto, existe una exodisparidad. Así tenemos atendiendo al sistema motor distintas situaciones como son: ORTOTROPIA (normalidad). Los dos ejes visuales confluyen sobre el punto de fijación. Es la situación de perfecto equilibrio entre el sistema motor y sensorial de la visión binocular de ambos ojos, por el cual se pueden mantener los ejes visuales paralelos siempre. En esta condición se dan de manera normal la: --Percepción simultánea. --Fusión macular. --Campo visual binocular. --Visión estereoscópica. Cuando hay un defecto en la alineación de ambos ojos durante el período vulnerable se produce una anormalidad que puede ser: ESTRABISMO O HETEROTROPÍA: es la pérdida de ese paralelismo de los ejes oculares. HETEROFORIA O FORIA: es un estrabismo latente que traduce la existencia de un desequilibrio óculo-motor para que se mantenga en situación de paralelismo gracias a la compensación del sistema sensorial a través de un reflejo (reflejo de fusión). En estas condiciones se producen alteraciones en: - La percepción simultánea - La visión estereoscópica - El Campo visual binocular incompleto. En la heterotropia, la desviación de los ojos puede ser clasificada: Según la dirección (convergente, divergente, o vertical). Concomitante o incomitante (misma o distinta desviación en todas las posiciones de la mirada ). Frecuencia (constante o intermitente).

18 Sistema acomodativo involucrado (acomodativo o no acomodativo). Lateralidad (unilateral o alternante): la forma unilateral produce ambliopía. Momento de comienzo (congénito o adquirido) etc. VOLVE