Nivel económico familiar. Perímetro de cintura cm IMC Kg/m 2. Presión arterial diastólica. mmhg

Transcripción

1 Seguimientos Paciente: - _ - Registro: Fecha de la visita (dd/mm/aaaa) Medidas antropométricas Hábitat Nivel de educación Nivel económico familiar. Situacion laboral actual Actividad/ sedentarismo Peso Kg Perímetro de cintura cm IMC Kg/m 2 Presión arterial sistólica mmhg Presión arterial diastólica mmhg Frecuencia cardiaca latidos/min Bioquímica en análisis posterior a la visita anterior Glucemia basal reciente mg/dl Colesterol total mg/dl Colesterol HDL mg/dl Colesterol LDL mg/dl Triglicéridos mg/dl Creatinina mg/dl Cociente Albúmina / Creatinina (Determinación en los últimos 6 meses) Normoalbuminuria Microalbumina Proteinuria mg/gr mg/gr mg/gr Ácido úrico (Determinación en los últimos 6 meses) mg/dl Enfermedad cardiovascular establecida desde la visita anterior Por favor, marque las opciones que correspondan Ninguna Ictus (ictus isquémico; hemorragia cerebral; accidente isquémico transitorio)

2 Fibrilación auricular Insuficiencia cardiaca con fraccion de eyeccion reducida Insuficiencia cardíaca con fraccion de eyeccion conservada Cardiopatía isquémica documentada (infarto de miocardio; angina; revascularización coronaria con intervencionismo o cirugía) Enfermedad vascular periferica (en extremidades inferiores) Retinopatia avanzada (hemorragias o exudados, papiledema) Diagnóstico de hipertension desde la visita anterior Ha sido el paciente diagnósticado de hipertension desde la visita anterior? Sí / No Año de diagnóstico de la hipertensión arterial Tratamiento para la hipertensión arterial Dieta hiposódica y ejercicio Diurético IECAS Bloqueador de los canales del calcio Beta bloqueante Bloqueante alfa 1 ARA II Inhibidor de la renina De accion central Otro 1 Otro 2 Otro 3 Diagnóstico de dislipemia desde la visita anterior Ha sido el paciente diagnósticado de dislipemia desde la visita anterior? Sí / No Año de diagnóstico de la dislipemia

3 Tratamiento para la dislipemia Dieta hipolipemiante y ejercicio Resina de intercambio iónico Estatina Ezetimiba Fibrato Acido nicotínico Esteres etílicos de acido omega 3 Otro 1 Otro 2 Otro 3 Diagnóstico de diabetes tipo 1 desde la visita anterior Ha sido el paciente diagnósticado de diabetes tipo 1 desde la visita anterior? Sí / No Año de diagnóstico de la diabetes tipo 1 Hemoglobina glicosilada desde la visita anterior mg/dl Diagnóstico de diabetes tipo 2 desde la visita anterior Ha sido el paciente diagnósticado de diabetes tipo 2 desde la visita anterior? Sí No Año de diagnóstico de la diabetes tipo 2 Hemoglobina glicosilada desde la visita anterior mg/dl Tratamiento para la diabetes Dieta hipoglucemiante y ejercicio Metformina Sulfonilurea Glinida Glitazona Inhibidor de la DPP-4

4 Agonistas del receptor de la GLP-1 Inhibidor selectivo del co transportador de na-glucosa renal Insulina Otro 1 Otro 2 Otro 3 ECG (válido en los últimos 6 meses) ECG normal? Sí / No Tipos de alteración electrocardiográfica Fibrilación auricular/ flutter Hipertrofia ventricular sin confirmar con ecocardiograma Hipertrofia ventricular confirmado con ecocardiograma Bloqueo de rama izquierda (BRIHH) Índice tobillo/ brazo (Prueba opcional, válida si está realizada en los últimos 6 meses) Tobillo derecho Tobillo izquierdo Tratamiento antitrombótico instaurado desde la visita anterior Está el paciente actualmente en tratamiento antitrombótico? Acido acetil salicílico Sí / No Clopidogrel Nuevos antiagregantes Antagonista de la vitamina K Nuevos anticoagulantes Consumo antiinflamatorios desde la visita anterior

5 El paciente consume antiinflamatorios desde la visita anterior? Sí / No Cuestionario para práctica de actividad física Alguna vez el médico le ha dicho si usted tiene un problema en el corazón, y solo debería hacer actividad física recomendado por un médico? Sí No Usted siente dolor en el pecho cuando hace actividad física? Sí No Le ha dolido el pecho en el último mes, cuando no está haciendo ejercicio? Sí No Usted pierde la estabilidad a causa de que se marea, o alguna vez ha perdido el conocimiento? Sí No Tiene algún problema en las articulaciones (por ejemplo, espalda, rodillas, o cadera) que pueda empeorar por las actividades físicas propuestas? Sí No El medico actualmente le ha indicado tomar medicinas para la presión arterial o el corazón? Sí No Sabe usted, de cualquier otra razón por la cual usted no debería hacer actividad física? Sí No Hábitos tóxicos desde la visita anterior El paciente consume regularmente alcohol desde la visita anterior? Sí No SE CONSIDERAN HÁBITOS TÓXICOS ALCOHOL: Consumir diariamente más de 4 vasos de vino ó 4 cervezas ó 3 copas de coñac, anís, pacharán o similares, ó 2 güisquis o combinados Tabaquísmo desde la visita anterior Encuesta dietética (Mediterranean Diet Score) Alimento Frecuencia de consumo (porciones/mes) Cereales no refinados (pan integral, pasta, arroz,etc) Patatas Frutas Vegetales Legumbres Pescado Carne roja y derivados Aves Productos lácteos enteros (queso, yogurt y leche)

6 Uso de aceite de oliva para cocinar (veces/semana) Bebidas alcohólicas (ml/día; 100 ml = 12 gramos de etanol) *Diet Score *Valor entre Modificado de: Panagiotakos DB, Pitsavos C, Stefanadis C. Dietary patterns: a Mediterranean diet score and its relation to clinical and biological markers of cardiovascular disease risk. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2006;16: Cuestionario de salud version EN español para US (Spanish version for the US) EQ - 5D Por favor, seleccione la respuesta apropiada para cada concepto Tengo dificultad para caminar Mantengo mi aseo y cuidado personal Puedo realizar actividades domésticas ordinarias Siento dolor Tengo depresión Hospitalización Ha estado ingresado en hospital desde la visita anterior? Sí No Alguna hospitalicación ha sido por enfermedad o causa cardiovascular? Sí No Indique que patología se ajusta más al diagnóstico causante del ingreso hospitalario ICTUS Fibrilación auricular Insuficiencia cardiaca Cardiopatia isquemica Nefropatia Enfermedad vascular periferica Descompensación de cualquier factor de riesgo cardiovascular Otra 1 Otra 2 Otra 3

7 Seguimiento del paciente Continua en seguimiento Abandono del estudio por voluntad propia del/ la paciente Abandono por traslado de domicilio del/la paciente Abandono por cambio de cupo Fallecimiento, especifique el motivo ICTUS Fibrilación auricular Insuficiencia cardiaca Cardiopatia isquemica Nefropatia Enfermedad vascular periferica Descompensación de cualquier factor de riesgo cardiovascular Otro Desconocido Abandono por otros motivos.. Comentarios Si quiere añadir algún comentario de la visita use el cuadro de texto siguiente.... Certifico la validez de los datos recogidos en esta página y doy mi consentimiento expreso para su procesamiento