Desmontar: Separar los elementos de una estructura o sistema intelectual sometiéndolos a análisis.

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3 Según la Real Academia Española, Desmontar: Separar los elementos de una estructura o sistema intelectual sometiéndolos a análisis. Mito: Persona o cosa a la que se atribuyen cualidades o excelencias que no tiene.

4 GRUPO DE TRABAJO: Coordinadora: Ingrid Ferrer López. Farmacéutica Atención Primaria. Distrito Sevilla - Mariano Aguayo Canela (Médico Internista, Director de la UGC Medicina Interna del Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva). - Francisco Atienza Martín (Médico de Atención Primaria, Director de la UGC Virgen de África, Sevilla). - Carmen Beltrán Calvo (Farmacéutica de Atención Primaria. Distrito Aljarafe-Sevilla Norte, UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla). - Estefanía Gabella Bazarot (Farmacéutica de Hospital, UGC Farmacia Interniveles AGS Norte de Huelva). - Luis Gómez Morales (Médico Internista, Hospital San Juan de Dios, Sevilla). - José Luis Martincano Gómez (Médico de Atención Primaría, Director de la UGC de Aracena, Huelva). - Juan Rodríguez Castilla (Farmacéutico de Atención Primaria. UGC Farmacia Interniveles AGS Norte de Huelva). Revisión externa: - Demetrio Mármol Pérez (Psiquiatra, Coordinador UGC Salud Mental y Comunitaria Mairena del Aljarafe, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla). Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 1 -

5 INDICE INTRODUCCIÓN...3 A. EFICACIA Las medidas no farmacológicas no superan a las BZD en el tratamiento de la ansiedad e insomnio? Las Benzodiacepinas y los hipnóticos son de 1ª línea pues mejoran la ansiedad y el insomnio y su uso puede ser continuado? B. SEGURIDAD Las BZD y los hipnóticos son seguros en su uso a corto y largo plazo? 21 C. DESHABITUACIÓN DE BZD La deshabituación de BZD es difícil en la práctica diaria? Anexos: Test de predicción a la dependencia Comportamientos sutiles en pacientes con dependencia de dosis baja 29 Aspectos a comentar con el paciente Algoritmo de retirada de BZD e hipnóticos-z Pauta de descenso Materiales a pacientes utilizados en la deshabituación Ansiedad e Insomnio BIBLIOGRAFÍA Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 2 -

6 INTRODUCCIÓN La población diana objeto de esta intervención formativa son: Pacientes colaboradores y que utilicen benzodiacepinas para tratar el insomnio o la ansiedad. Prevalencia: España presenta una utilización mayor que la media de Europa 1, con una tendencia que además va en aumento 2,3. En la provincia de Sevilla casi 1 de cada 10 personas (8.9%) es consumidora de benzodiacepinas y/o fármacos-z (BZD) con una edad media de 61 años, siendo el 71 % mujeres y el 50% mayores de 65 años. Su uso más allá de 2 meses se da en el 94% de los casos. En los casos prescritos, el 94% no lo hacen en combinaciones con antipsicóticos o fármacos usados en el tratamiento de la demencia o deshabituación, el 70% lo utiliza en solitario, y en el 30% restante asociado a antidepresivos. A. EFICACIA Las guías de ansiedad 4,5,6,7,8,9,10,11 concluyen que el tratamiento farmacológico y la psicoterapia 12, 13 son igualmente efectivas, pero las BZD, sólo se recomendarían a corto plazo en situaciones de crisis, pues se asocian a tolerancia y dependencia. Las guías de insomnio 14,15,16,17,18,19 recomiendan incluir: la terapia cognitivo-conductual para el insomnio, (TCC-I), la terapia breve conductual (TBB), y otras intervenciones conductuales solas (es decir, el control de estímulos, el entrenamiento de relajación, la restricción del sueño) 20 y utilizar las BZD cuando el insomnio es grave e interfiere con la vida cotidiana. Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 3 -

7 1. Las medidas no farmacológicas no superan a las BZD en el tratamiento de la ansiedad e insomnio? RESUMEN: En la ansiedad, la terapia Cognitivo-Conductual a corto plazo es tan eficaz como la terapia farmacológica, si bien, falta evidencia para constatarlo a largo plazo. Las guías recomiendan como primera línea de tratamiento para el insomnio: la psicoterapia, la terapia cognitivo-conductual, la terapia breve conductual y otras intervenciones conductuales solas (el control de estímulos, el entrenamiento de relajación y la restricción del sueño). En el insomnio, la evidencia es insuficiente para sacar conclusiones acerca de la eficacia comparativa de la terapia Cognitivo-Conductual (TCC-I) frente a la medicación hipnótica o la eficacia de la terapia combinada frente a la monoterapia. Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 4 -

8 En la ansiedad, la terapia Cognitivo-Conductual a corto plazo es tan eficaz como la terapia farmacológica, si bien, falta evidencia para constatarlo a largo plazo. En una revisión Cochrane del 2006 se analizaron la terapias psicológicas en el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), en dicho informe se concluía que las terapias cognitivo-conductuales (TCC), terapias psicodinámicas y terapias de apoyo, frente al tratamiento habitual o lista de espera (TH/LE), conseguían una mejora clínica (RR 0,63; IC del 95%: 0,55 a 0,73) 46% mejora con el TCC frente 14% con TH/LE. Los síntomas como ansiedad, preocupación y depresión también disminuían. Ansiedad (DME -1; IC del 95%: a -0.77), preocupación (DME -0.9; IC del 95%: a -0.64) y depresión (DME -0.96; IC del 95%: a -0.72).DME: Diferencias de medias estandarizadas. Los estudios Incluidos de 4 a16 semanas y con un seguimiento máximo de hasta los 2 años 79 Se recomienda la TCC por su efectividad en la reducción de los síntomas de ansiedad, preocupación y tristeza, tanto a corto como a largo plazo, aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente. (Recomendación A) 6 Las intervenciones con TCC deben incluir una combinación de intervenciones tales como reestructuración cognitiva, exposición, relajación y desensibilización sistemática. (Recomendación A) 6 Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 5 -

9 En el insomnio, la evidencia es insuficiente para sacar conclusiones acerca de la eficacia comparativa de la terapia Cognitivo-Conductual (TCC-I) frente a la medicación hipnótica o la eficacia de la terapia combinada frente a la monoterapia. Las intervenciones conductuales deben incluir al menos control de estímulos y/o restricción de tiempo en la cama. Otras intervenciones incluidas en TCC que pueden recomendarse son la relajación muscular progresiva y el control de la respiración, así como la intención paradójica y la reestructuración cognitiva. (Recomendación B) 14 Como técnicas psicológicas de primera elección, para reducir la sintomatología del insomnio se recomiendan: técnicas de relajación, de control de estímulos y de restricción de tiempo en cama 14 En el insomnio crónico el tratamiento de elección dada su evidencia son las guías de autoayuda y las intervenciones conductuales, ya que tienen la misma eficacia a largo plazo en el tratamiento del insomnio que los medicamentos, sin los efectos adversos de éstos, manteniéndose además su efecto en el tiempo, cosa que no se consigue una vez se dejan de tomar 16,17, 21 los fármacos En este sentido, los cambios de estilo de vida, las intervenciones psicológicas y socio-comunitarias han demostrado ventajas médicas y económicas sobre los fármacos, además, sin efectos adversos 22. Sin embargo, estas intervenciones están infrautilizadas, principalmente por ser menos inmediatas que la prescripción de un hipnótico, y por precisar de la colaboración activa y mantenida del paciente para conseguir un efecto prolongado. Para el insomnio 20, la TCC-I (a través de entrevista personal, grupal, telefónica, vía Web, materiales de autoayuda) mejora los resultados globales y del sueño (síntomas de sueño y funcionamiento durante el día o Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 6 -

10 angustia asociados al insomnio) en comparación con el control pasivo en la población general adulta. Presenta una tasa de remisión casi tres veces mayor frente al control. (Evidencia moderada). Mejora los resultados globales (latencia del inicio del sueño, tiempo despierto tras despertares, y eficiencia del sueño), en comparación con el control pasivo entre los adultos mayores con trastorno de insomnio e insomnio más dolor. Llega a reducir el tiempo de latencia en 12 minutos (IC del 95%, 7 a 18 minutos), aumentando el tiempo total de sueño en 14 minutos (IC del 95%, de 4 a 26 minutos), reducción del tiempo tras despertar en 22 minutos (IC 95%, 8 a 37 minutos), la mejora de la eficiencia del sueño en casi 7 puntos porcentuales (IC del 95%, de 5 a 9 puntos porcentuales), y modestamente mejora la calidad del sueño. (Evidencia de baja a moderada). Los resultados permanecen a largo plazo, 6 meses. (Evidencia baja). La terapia conductual multicomponente y TCC mejora varios resultados del sueño (latencia del inicio del sueño, despertares, y la eficiencia del sueño) en adultos mayores con trastorno de insomnio (Evidencia baja) Para las intervenciones cognitivas o conductuales específicas solas (control de estímulos, restricción del sueño 23, técnicas de relajación) las evidencias son limitadas para sacar conclusiones. No hay pruebas suficientes para evaluar la efectividad de la higiene del sueño como una única intervención; sin embargo, su uso está ampliamente respaldado por la opinión de expertos en la literatura y recogidas en las guías de práctica clínica. 16,17 (TCC-I) (Recomendaciones actuales del NICE) 16,17 Qué intervenciones conductuales y cognitivas se recomiendan? La elección de la intervención cognitiva y conductual debe guiarse por el criterio clínico, la preferencia individual, y la disponibilidad de la intervención. Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 7 -

11 Se recomiendan las siguientes intervenciones: Terapia de control de estímulo: tiene como objetivo ayudar a la persona a volver a asociar la cama y el dormitorio con el sueño, y restablecer un buen patrón de sueño/vigilia. Terapia de restricción del sueño consiste en limitar el tiempo de estancia en la cama a la cantidad real de tiempo que se va a emplear en el sueño, creando primero una privación del sueño leve, y luego aumentando progresivamente el tiempo de sueño (a la vez que la eficiencia de sueño mejora). Técnicas de relajación: tienen como objetivo reducir la tensión (por ejemplo, utilizando la relajación muscular progresiva) o minimizar los pensamientos intrusivos que pueden interferir con el sueño. Intención paradójica: consiste en quedarse pasivamente despierto, evitando cualquier intención de quedarse dormido. Su uso se limita a las personas que tienen problemas para dormir (pero no de mantener el sueño). La biorretroalimentación proporciona información visual o auditiva para ayudar a los ciertos parámetros fisiológicos de control de la persona (como la tensión muscular). La terapia cognitiva conductual tiene como objetivo examinar y cambiar las creencias y actitudes de la persona sobre el insomnio. Se utiliza con frecuencia en combinación con una intervención conductual (como el control de estímulos, restricción del sueño, o el entrenamiento de relajación). Los materiales de autoayuda pueden ser útiles. Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 8 -

12 Guías de autoayuda Dirigen a las personas para que éstas aprendan acerca de su proceso y de las estrategias orientadas a potenciar sus propios recursos como agente activo para superar procesos y favorecer su recuperación 24, y así evitar una medicalización inadecuada. Se basan en la terapia cognitivo-conductual, la modalidad de psicoterapia que, según la evidencia científica, ha demostrado ser más eficaz en el tratamiento de este tipo de patologías. Excelentes ejemplos 25,26 son las publicadas en: o también en: Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 9 -

13 Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 10 -

14 Terapias conductuales Donde destacaríamos: - Técnicas de relajación: Se llevarían a cabo antes de que el paciente se vaya a dormir o cuando el paciente se siente ansioso. Consisten en la relajación muscular progresiva de los distintos grupos musculares 25. Existe una guía de autoayuda publicada por la Consejería que explica perfectamente y con imágenes cómo llevar a cabo estas técnicas. licaciones/datos/567/pdf/23_guia_relajarse.pdf - Control de estímulos: Los pacientes con insomnio suelen asociar la cama con temor a no dormir. Para romper ésta asociación, se emplea ésta técnica que puede 18, 27 resumirse en la tabla siguiente 1.- Ir a la cama sólo cuando se tiene sueño 2.- Usar la cama sólo para dormir o tener sexo. No ver la televisión, leer, comer 3.- Si en 20 minutos no se ha producido el sueño, ir a otra habitación y regresar a la cama cuando se tenga sueño 4.- Ir a dormir y despertar siempre a la misma hora, incluidos los fines de semana 5.- No sestear durante el día Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 11 -

15 - Buenas prácticas de sueño: Se refiere a las acciones a llevar a cabo para promover y mantener el sueño,25. Se podrían resumir en: cama Sólo dormir lo suficiente para sentirse descansado y luego salir de la Irse a dormir y levantarse a la misma hora todos los días cama No obligarse a dormir, si no se tiene sueño es mejor levantarse de la Practicar ejercicio físico varias veces por semana, aunque no justo antes de ir a dormir mañana Beber café, té y otras bebidas y alimentos con cafeína sólo por la No beber alcohol por la noche Evitar fumar por la noche No irse a la cama con hambre Mantener un buen ambiente en la habitación: oscuridad, sin elementos que recuerden trabajo o produzcan stress Evitar el uso de dispositivos luminosos en la cama (libros electrónicos, teléfono móviles ) Resolver las preocupaciones antes de ir a dormir (o posponerlas) - Terapias de restricción de sueño: Los pacientes con insomnio, cuando duermen, permanecen en la cama más del tiempo preciso, para intentar recuperar el tiempo de sueño perdido. Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 12 -

16 Esto produce una alteración circadiana que hace que les sea más difícil dormir la siguiente noche. Para racionalizar el sueño, se deben de llevar un diario de sueño, utilizando entre otras cuestiones, el tiempo medio de sueño como tiempo máximo de permanencia en la cama cada noche 18,27. - Terapia cognitiva: Muchas personas responden a determinados eventos de su vida con falta de sueño o ansiedad. Lo ideal es que un terapeuta trabajase sobre la ansiedad o los pensamientos anticipatorios negativos. Si no es posible disponer o acceder a un terapeuta, al paciente le podrían ser de utilidad muchas de las guías de autoayuda comentadas, publicadas en la página web del Servicio Andaluz de Salud. Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 13 -

17 2. Las BZD y los hipnóticos son de 1ª línea pues mejoran la ansiedad y el insomnio y su uso puede ser continuado? RESUMEN: En la ansiedad, la terapia Cognitivo-Conductual a corto plazo es tan eficaz como Las guías de práctica clínica consideran a las BZD como de 2ª línea tanto en la ansiedad como en el insomnio: su uso se considera en el alivio a corto plazo (2-4 cuatro semanas solamente) cuando fracasan los métodos no farmacológicos y los síntomas sean severos e incapacitantes. En la Ansiedad, la evidencia disponible muestra que las BZD comparadas con placebo o antidepresivos reducen los síntomas de la ansiedad en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada (TAG) pero pueden tener efectos secundarios indeseables y la mayoría de los ensayos son a corto plazo 28. En el tratamiento de la Ansiedad 9 las BZD: alprazolam, bromazepam, diazepam, y lorazepam han demostrado eficacia para el tratamiento del TAG. Pese a que estos agentes tienen nivel 1 de evidencia se recomiendan como terapia de segunda línea, y por lo general sólo para un uso a corto plazo, debido a los efectos secundarios, la dependencia y los problemas de abstinencia. En el Insomnio, la evidencia 29,30,31 es insuficiente para sacar conclusiones acerca de la eficacia comparativa de la TCC-I frente a la medicación hipnótica o la eficacia de la terapia combinada frente a la monoterapia. Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 14 -

18 Para la ansiedad, las BZD se encuentran dentro del grupo de fármacos que han demostrado su efectividad en el tratamiento de la ansiedad generalizada así como los antidepresivos 7. Las BZD producen un alivio rápido inicial de los síntomas de ansiedad, pero la evidencia sugiere que sus efectos no difieren de manera significativa de los obtenidos con placebo después de 4 a 6 semanas de tratamiento. Además, las BZD primariamente reducen más los síntomas somáticos que los psíquicos (preocupación), que son los que definen el TAG 6. Por su eficacia y los efectos adversos descritos, se recomienda su utilización a corto plazo, no más allá de 2 a 4 semanas, sobre todo cuando es crucial el control rápido de los síntomas y mientras se espera la 7, 76 respuesta a las ventajas del tratamiento con antidepresivos o TCC. Al comparar BZD frente a placebo se ha visto que mejoran en la reducción de la ansiedad y los síntomas de la depresión consiguiendo una mejoría del 58% en comparación al 42% con el placebo. 80 Una de las primeras revisiones sistemáticas con ECA que utiliza antidepresivos (imipramina, paroxetina y trazodona) para el tratamiento de los trastornos de ansiedad constata una eficacia comparable entre las benzodiacepinas y los antidepresivos para el tratamiento agudo del TAG. Los datos surgidos a lo largo de las dos últimas décadas han continuado destacando la eficacia de los antidepresivos para el tratamiento del TAG. 77 La evidencia de las BZD en el insomnio principalmente está basada en estudios con poca población y de duración breve, e indica que algunas intervenciones farmacológicas mejoran los resultados globales y de sueño a corto plazo. El tamaño del efecto es variable y se observa una respuesta importante a placebo. Muy pocos de estos ensayos cumplen con los criterios de calidad, con datos insuficientes para poder evaluar resultados globales y del sueño o las reacciones adversas en población adulta y de edad avanzada. Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 15 -

19 Una revisión publicada en el 2000 que incluyó 89 estudios con 2672 pacientes tratados durante una media de 14 días con BZD 78, consiguieron reducir el inicio del sueño en aproximadamente 10 minutos, incrementando el tiempo total de sueño de 30 a 60 minutos pero con problemas de seguridad en uno de cada 8 pacientes tratados. Las personas que utilizan hipnóticos tienen 2 veces más probabilidades de experimentar un efecto adverso que de mejorar la calidad de su sueño 32. En un metaanálisis 33 llevado a cabo con fármacos Z (zolpidem y zopiclona) se estableció una eficacia con un NNT 13 y una seguridad con un NNH 6, concluyendo que conseguían frente a placebo, 25 min más en tiempo de sueño,1 despertar menos durante la noche, siendo los eventos cognitivos adversos 4,78 veces más comunes (IC 95% 1,47-15,47; p <0,01); los psicomotores 2,61 (1,12 a 6,09; p> 0,05), y la fatiga durante el día 3,82 veces más frecuente (1,88 a 7,80,P <0,001). El zolpidem parece mejora la latencia del inicio del sueño en los adultos mayores. (Evidencia baja) Los hipnóticos recomendados para el tratamiento del insomnio 16,17 son (NICE 2014): BZD de acción corta temazepam, alprazolam, lormetazepam y fármacos Z: zopiclona, zolpidem. o Si no ha habido respuesta a un primer fármaco hipnótico, no se debe de prescribir otro. o Si la persona experimenta efectos adversos relacionados directamente con un fármaco en concreto, se puede considerar cambiar a otro medicamento hipnótico. o Diazepam generalmente no se recomienda, pero puede ser útil si el insomnio se asocia con ansiedad diurna o Si un hipnótico se prescribe debe ser a corto plazo y sólo si el deterioro es grave. Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 16 -

20 o Se sugiere el empleo "a demanda" (no todos los días), sólo si tras un periodo de 30 minutos no se ha conseguido conciliar el sueño. Es conveniente advertir al paciente que el tratamiento es de corta duración 15 Usar la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible. La duración exacta dependerá de la causa subyacente, pero no debe superar más de 2 semanas hasta un máximo de 4 en casos muy necesarios. El uso siempre debe ser reevaluado después de las 2 semanas. Informar a la persona que no se emitirán más recetas pasado ese tiempo, cerciorándonos de que el paciente entienden las razones que motivan a esto, dándoselo por escrito. Es conveniente hablar con los pacientes sobre los problemas de su uso continuado. No emitir nuevas prescripciones sin ver a la persona de nuevo. mayores. Guardar especial precaución al prescribir hipnóticos para las personas Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 17 -

21 EFICACIA COMPARATIVA ENTRE TCC Y BZD Insomnio TCC Entrevista personal, grupal, telefónica, vía Web, materiales de autoayuda. frente tratamiento habitual Evidencia moderada Presenta una tasa de remisión casi tres veces mayor frente al control. Evidencia de baja a moderada empo de latencia 12 minutos (IC 95%, 7-18 min), tiempo total de sueño 14 minutos (IC 95%, 4-26 min) empo despierto tras despertares 22 min (IC 95%, 8-37 min), eficiencia del sueño en casi 7% puntos (IC del 95%, de 5-9), Modestamente la calidad del sueño. Evidencia baja Restricción del sueño NNT 4 Los resultados permanecen a largo plazo, 6 meses AHRQ 2015 BZD frente a placebo BZD 13 estudios con pacientes 33.9 días fármacos Z la latencia del sueño en 22.5 minutos (-11 a -33 minutos) Meta-análisis BMJ estudios 2417 pacientes 25 min más de sueño y 1 despertar menos durante la noche NNT 13, NNH 6 (media de 13 noches) Meta-análisis BMJ estudios con 2672 pacientes. duración de inicio del sueño aprox 10 minutos tiempo total de sueño de 30 a 60 minutos NNH 8 (media de 14 días) Meta-análisis CMJA 2000 Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 18 -

22 Ansiedad TCC TCC, terapias psicodinámicas y terapias de apoyo, frente tratamiento habitual o lista de espera Mejora clínica (RR 0,63; IC 95%: 0,55-0,73) 46% vs 14% Dif:32% Ansiedad (DME -1; IC 95%: ) preocupación (DME -0.9; IC 95%: ) depresión (DME -0.96; IC 95%: ) 4-16 semanas y seguimiento máx 2 años. Rev Cochrane 2006 TCC frente terapia farmacológica (antidepresivos con /sin BZD). Igual Nice 2011 BZD frente a placebo (Nivel 1) BZD Ansiedad (50% Escala de Hamilton inicial). Alprazolam, bromazepam, lorazepam, diazepam. Ej: Diazepam 67%, placebo 39%, P<0.026 Dif: 18% BZD 58%, placebo:42%,p < 0.10 Dif:16 Metaanalisis JCP 2005 Se iguala a placebo tras 4-6 semanas. Nice 2011, Canadiense 2006 Mejoran entre 13-16% frente a placebo TCC frente BZD sin diferencias (DME = to 0.70) Meta-análisis Behav Ther.1997 Canadiense 2006, Nice 2011 BZD frente antidepresivos eficacia comparable tratamiento agudo del TAG Antidepresivo frente placebo NNT 5,5 (IC del 95%:4,1-8,4)"muchísima mejoría" Clinical Global Impressions-CGI o Escala de Impresión Clínica Global) (8-28 semanas) Cochrane Rev Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 19 -

23 TCC BZD Otros Insomnio Entrevista personal, grupal, telefónica, vía Web, materiales de autoayuda, frente tratamiento habitual Dif:33% Tardas 12 en dormir +14 sueño total en 22 el tiempo despierto tras despertares. Resultados permanecen a largo plazo, 6 meses frente a placebo Tardas en dormir (13-34 noches) +25 sueño total / (30 a 60 ) 1 despertar menos durante la noche Resultados a corto plazo NNT 8-13, NNH 6 una media de 13 noches Restricción del sueño NNT 4 seguimiento a los 6 meses Ansiedad TCC, terapias psicodinámicas y terapias de apoyo, frente tratamiento habitual o lista de espera 4-16 semanas y seguimiento máx 2 años. TCC 46% Vs 14% Dif:32% frente a placebo (Nivel 1) Ansiedad (50% Escala de Hamilton inicial). BZD 58% Vs 42% Dif: 16% (13-16%) Se iguala a placebo tras 4-6 semanas. = TCC frente (antidepresivos con /sin BZD ) = TCC frente BZD = BZD frente antidepresivos Antidepresivo frente placebo NNT 5,5 (8-28 semanas) Insomnio: AHRQ 2015,Meta-análisis BMJ 2012, Meta-análisis BMJ 2005,Meta-análisis CMJA 2000 Ansiedad: Cochrane Rev 2006, Nice 2011; Meta-análisis JCP 2005, Meta-análisis Behav Ther.1997,Canadiense 2006, Nice 2011, Cochrane Rev Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 20 -

24 B. SEGURIDAD 3. Las BZD y los hipnóticos son seguros en su uso a corto y largo plazo? RESUMEN: El consumo de benzodiacepinas y fármacos z (BZD) se asocia a problemas de seguridad y dependencia 34,35. Su uso crónico ocasiona tolerancia y dependencia desde las pocas semanas de su uso. 36,37 Se ha observado también un aumento del riego de mortalidad 38 (cuatro muertes más por cada 100 pacientes en 7-8 años), el doble de riesgo de accidentes de tráfico pasando de 2 a 5-9 accidentes por cada personas y año de exposición 39, incremento del riesgo relativo de neumonías 40, caídas y fracturas 41,42,43,44, (40-66%) y aumento de deterioro cognitivo 45,46 y demencia 47,48 (50-60%). El uso de BZD puede ser también un factor predictor para el desarrollo de Alzheimer 49. Las personas que utilizan hipnóticos tienen 2 veces más probabilidades de experimentar un efecto adverso que de mejorar la calidad de su sueño 33,50. De cada 6 pacientes tratados con BZD, en uno de ellos se llega a dar algún tipo de evento adverso. (Recomendación B y C) La gran mayoría de los estudios de seguridad son observaciones. Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 21 -

25 Tolerancia y dependencia El uso crónico de BZD ocasiona tolerancia y dependencia desde las pocas semanas de su uso. La tolerancia 16,17 a los hipnóticos reduce progresivamente su eficacia para el tratamiento del insomnio. Puede ser rápida y aparecer en pocos días o semanas. El empleo continuado de BZD a dosis bajas durante más de 6 meses, se asocia a tolerancia y síntomas de abstinencia en un 15-50% de los pacientes afectando prácticamente al 100% de los tratados con dosis elevadas. Se ha estimado que tras 3-12 meses de uso, un 10-20% de los pacientes se hacen dependientes de las BZD, elevándose hasta un 45% cuando se supera el año. 2 Se puede desarrollar dependencia 34,35 con lo cual el tratamiento se mantiene sólo por la necesidad de prevenir síntomas de abstinencia. La dependencia es más propensa a desarrollarse con uso de BZD a largo plazo, dosis altas, BZD potentes, de acción más corta o pacientes con historial de problemas de ansiedad. La gravedad de los síntomas de abstinencia dependerá del grado de dependencia. Mortalidad BZD e hipnóticos pueden incrementar la mortalidad y el riesgo de cáncer. El uso de hipnóticos, fundamentalmente zolpidem, se asocial a un incremento en el riesgo de morir por cualquier causa 51, con una relación dosis-dependiente. Con un uso de 0,4 a 18 dosis por año el RR fue de 3,60 (IC95%: 2,92-4,44); con un uso de 18 a 132 dosis anuales de 4,43 (IC95%: 3,67-5,36) y con un uso de más de 132 dosis anuales e 5,32 (IC95%: 4,50-6,30). Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 22 -

26 En este estudio el uso de hipnóticos se asoció con una elevación de la incidencia de cáncer (RR: 1,35; IC95%: 1,18-1,55). Se ha evidenciado también un aumento del riego de mortalidad (cuatro muertes más por cada 100 pacientes en 7-8 años) 38. Neumonía Las BZD y otros hipnóticos se asocian a incremento del riesgo de neumonía. La exposición 40 a BZD tiene un riesgo aumentado de neumonía [OR=1,54 (IC95%, 1,42-1,67)]. Por fármacos, diacepam, loracepam y temacepam se asociaron a aumento de riesgo, pero no clordiacepóxido. En conjunto, las BZD se asociaron a un aumento de la mortalidad a 30 días [HR=1,22 (IC95%, 1,06-1,39)] y de la mortalidad a largo plazo [HR=1,32 (IC95%, 1,19-1,47)] en los pacientes con antecedente de neumonía. Las cuatro BZD citadas se asociaron a aumento de la mortalidad a largo plazo. Caídas y fracturas Las BZD e hipnóticos se asocian a un incremento del riesgo de caídas y fracturas. El uso de BZP se asocia a un aumento del riesgo de caídas y de fracturas de cadera, el riesgo de caídas en mayores de 60 años aumenta un 41% en los individuos que las toman, OR = 1,41 (IC95% 1,20-1,71) 42. En un estudio 43 cuyo objetivo fue evaluar el impacto del uso de las BZD sobre el riesgo de fractura de cadera en Francia, Alemania, Italia, España, Gran Bretaña y Estados Unidos, se encontró que el uso de BZD se asocia a un aumento del riesgo de caídas y de fracturas, incluidas las de cadera. El riesgo de caídas en mayores de 60 años aumenta un 41%, OR = 1,41 (IC95% 1,20-1,71). La mayor utilización de BZD se daba en España (el 22,3% de la población estaba tratada con BZD en un año) y la más baja en Alemania (4,7%). El riesgo de fracturas de cadera asociado al uso de BZD variaba Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 23 -

27 entre 1,8% en Alemania y 8,2% en España. El riesgo de caídas se estimó en un 40%, RR = 1,40 (IC95% 1,24-1,58). Por países, la estimación de la contribución de las BZD a la tasa de fracturas en función de la prevalencia de uso fue: Alemania: 1,8 % (IC95% 1,1 2,6); Gran Bretaña: 2,0 % (IC95% 1,2 2,8); Italia: 5,2 % (IC95% 3,2 7,3); Francia: 7,4 % (IC95% 4,5 10,0); Estados Unidos: 8,0 % (IC95% 4,9 11,0) y España: 8,2%, (IC95% CI 5,1 12,0). En pacientes hospitalizados 47 la tasa de caídas se incrementa en los pacientes que toman zolpidem (RR: 3.04% vs 0.71%;P< 0.001) estandarizando por edad, sexo, insomnio, delirium, dosis de zolpidem, comorbilidad y deterioro cognitivo (OR ajustado: 4,37; IC95%: 3,34-5,76: p<0,001). En población ambulatoria 44 mayor de 65 años, tras 90 días de tratamiento, el RR de fractura que requirió de hospitalización fue de: Zolpidem: 2,55 (IC95%: 1,78-3,65) Alprazolam: 1,14 (IC95%: 0,80-1,84) Lorazepam: 1,53 (IC95%: 1,23-1,91) Diazepam: 1,97 (IC95%: 1,22-3,18) Deterioro cognitivo y Alzheimer Las BZD y otros hipnóticos se asocian a un incremento del riesgo de deterioro cognitivo y Alzheimer. Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 24 -

28 Deterioro cognitivo: El uso de BZD se asocia a un incremento del 50% del riesgo demencia en ancianos 45, en un seguimiento de 15 años (OR: 1,55; IC95%: 1,24-1,95). Este incremento del riesgo es similar en los usuarios a largo plazo (OR: 1,58) como los de uso reciente (OR: 1,48). Tras ajustar por factores de confusión 46 (hipertensión, diabetes, hiperlipidemia o accidente vascular cerebral), los pacientes con insomnio tratados con hipnóticos presentaron un riesgo de demencia mayor [HR=2,34 (IC95%, 1,92-2,85)]. Las personas más jóvenes (entre 50 y 65 años) fueron las que presentaron un riesgo más elevado [HR=5,22 (IC95%, 2,62-10,41)]. Alzheimer: En un estudio de casos y controles 49, sobre pacientes incluidos en la base de datos del Programa de Seguro Sanitario de Quebec, que da asistencia al 98% de la población mayor de 66 años de esta región canadiense, se seleccionaron al azar pacientes con un primer diagnóstico de Alzheimer, comparándolos con controles. El uso de BZD se asoció con mayor riesgo de desarrollar Alzheimer (OR 1,51; IC95% 1,36-1,69). Respecto a la dosis acumulada, no se encontró asociación para exposiciones inferiores a 3 meses, pero sí para exposiciones más prolongadas, aumentando la fuerza de la asociación con la duración del tratamiento: OR 1,32 (IC95% 1,01-1,74) para exposiciones entre 3 y 6 meses y OR 1,84 (IC95% 1,62-2,08) para exposiciones mayores de 6 meses. Del mismo modo, el incremento del riesgo fue superior para las BZD de vida media prolongada OR 1,70 (IC95% 1,46-1,98) que para las de semivida corta OR 1,43 (IC95% 1,27-1,61). Accidentes de tráfico BZD e hipnóticos se asocian a un incremento del riesgo de accidentes de tráfico. En un estudio noruego 39, los conductores de 18 a 69 años que habían tomado zopiclona, zolpidem o nitrazepam en los siete días anteriores tuvieron el doble de riesgo de accidente de tráfico (5 a 9 accidentes por Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 25 -

29 1.000 personas y año de exposición) que los que no habían tomado nada (2 por y año).no se registraron diferencias entre zopiclona, zolpidem y nitrazepam. El uso de ansiolíticos se asocia a aumento del riesgo de accidentes de tráfico 52 (OR: 1,54; IC95%: 1,11-2,15). Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 26 -

30 C. DESHABITUACIÓN DE BZD 4. La deshabituación de BZD es difícil en la práctica diaria? Estrategias simples 53 como una carta del médico invitando a deshabituarse, información de autoayuda, o el asesoramiento a los pacientes sobre el riesgo del uso de BZD a largo plazo y los beneficios de la suspensión pueden ser intervenciones eficaces para promover la interrupción. Esta intervención debe ser individualizada con previo acuerdo y colaboración activa por parte del paciente. Se ha demostrado mayor efectividad si la intervención se acompaña de una intervención breve 54,55 con información sobre los efectos adversos inherentes al tratamiento: riesgo de sufrir accidentes, caídas, fractura de cadera, alteraciones de la memoria, dependencia y síndrome de abstinencia. El estudio EMPOWER 56 promovido por la Sociedad Americana de Medicina Interna y llevado a cabo en farmacias comunitarias valoró el efecto de intervenciones de tipo educativo sobre la interrupción de BZD (información sobre riesgo, interacciones de las BZD, uso de sustitutivos, representación visual de pauta descendente) en adultos años, con uso crónico en los últimos 3 meses de BZD de vida media corta, media o larga. Se obtuvo una reducción de uso del 23% tras 6 meses de seguimiento. Un estudio llevado a cabo en España por Vincens evaluó una actuación sencilla de 20 minutos de duración, sin visitas de seguimiento y dando por escrito la pauta de retirada al paciente, consiguió que, al cabo de 12 meses, el 45% de los participantes abandonaran el consumo de BZD comparado con el 15% del grupo control 57. Irritabilidad, insomnio, ansiedad y temblor pueden ocurrir transitoriamente durante el proceso. Los síndromes de abstinencia tras 1 año eran los mismo es ambos grupos. Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 27 -

31 La retirada de BZD hace que los pacientes mejoren. En un grupo de pacientes mayores de 65 años en el que el 60% habían tomado BZD durante más de 10 años (27% durante más de 20 años), se comprobó que la deshabituación mejoraba los aspectos cognitivos y psicomotores, con pocas molestias debidas a síntomas de retirada. El 80% de los pacientes consiguieron dejar las BZD a los 6 meses. 58 Se evidenció en esta población una falta de eficacia de las BZD como hipnóticos, debido a problemas de tolerancia. Un metanálisis ha comparado la efectividad de distintas estrategias de retirada de BZD 59 y observa que cualquier tipo de intervención, hasta la más sencilla de incorporar (carta, charla o entrevista), mejoran los resultados que se obtienen frente a actuación de rutina. En general, los mejores resultados se obtienen con una intervención a la que se añaden técnicas de psicoterapia, OR = 5,06 (IC 95% 2,68 9,57). Las intervenciones mínimas resultaron también eficaces, OR = 1,43 (IC 95% 1,02-2,02), mientras que la utilización de fármacos no mostró diferencias significativas con las intervenciones rutinarias, OR = 1,31 (IC 95% 0,68-2,53) 60. Una intervención mínima consigue unas tasas de abandono de 1 de cada 3-5 pacientes intervenidos y se mantiene en el tiempo (6-12 meses) inclusive a los 10 años (Recomendación B). Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 28 -

32 Anexos: Herramientas y materiales de iniciativas previas Test de predicción a la dependencia (61) : Uso de BZD (puntúa 3 puntos), Dosis elevadas superior a las dosis medias (2 puntos), Uso durante > 3 meses (2 puntos), Historial de dependencia a drogas o alcohol (2 puntos). Uso de BZD de vida media corta<8h (2 puntos), tolerancia/aumento de dosis (2 puntos). Resultados (tras la suma de los ítems anteriores): 0: No dependencia, retirada brusca posible. 1-4: Cierto riesgo de dependencia, retirada gradual mínimo 2 semanas. 5-8: Elevado riesgo de dependencia, retirada gradual entre 4-12 semanas. 8-13: Dependencia presente. Programa de retirada individualizado. Comportamientos sutiles en pacientes con dependencia de dosis baja 62,63 : Los pacientes con dependencia a dosis bajas pueden presentar comportamientos sutiles que pueden incluir: la necesidad de llevar las BZD con ellos una tendencia a tomar una dosis extra en previsión de un evento estresante o dormir en una cama extraña regresar a consulta médica regularmente para obtener la continuación de tratamiento, a menudo antes de quedarse sin fármacos. necesidad de usar las BZD para llevar a cabo las actividades del día a día uso continuado de BZD a pesar de la resolución de la indicación inicial para la que fueron prescritas tener dificultades para finalizar o reducir la dosis debido a los síntomas de abstinencia. Los pacientes con dependencia de dosis baja no suelen abusar de otras drogas o alcohol. Aspectos a comentar con el paciente (64) : Primera visita: Cuáles son las BZD que toma y para qué se usan Si se tratan síntomas o causas Los efectos adversos de las BZD (aumento de la mortalidad, pérdida de memoria, disminución de los reflejos, riesgo de caídas y de fracturas de cadera en los ancianos ). Problemas de uso a largo plazo de las BZD: dependencia, tolerancia y síndrome de abstinencia. Informar sobre cómo retirar las BZD a través de una reducción gradual en dosis. Visitas de seguimiento cada 2-4 semanas: Hacer hincapié en los temas tratados en la primera visita. Evaluar los posibles síntomas de abstinencia o abstinencia. Reforzar positivamente los logros. Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 29 -

33 Algoritmo de retirada de BZD e hipnóticos-z 2 Algoritmo de retirada de BZD e hipnóticos-z Paciente en tratamiento diario previo con BZD > 4 semanas (30 días) Mantener el tratamiento con BZD o hipnóticos-z si la indicación sigue siendo válida incluso en términos de duración B T A 2.0 Retirada más gradual y mayor vigilancia en caso de: Depresión Insomnio a largo plazo Problemas de ansiedad (pánico, obsesivo-compulsivo, ansiedad generalizada) Alteraciones cognitivas, demencia Intento previo de retirada Consumo regular de alcohol (sin dependencia) Usuarios de BZD de vida media corta (alprazolam, lorazepam) que se asocian más con dependencia y abstinencia. Usuarios de BZD que no permiten realizar pequeñas reducciones de dosis (alprazolam, flurazepam, loprazolam y lormetazepam). Usuarios de BZD (temazepam, nitrazepam) e hipnóticos-z con elevado grado de dependencia (uso a largo plazo, dosis elevadas e historial de trastornos de la ansiedad. En quién? Evaluación de la posible retirada de BZD Decisión compartida de retirada de las BZD: Descripción individualizada de riesgos Retirada progresiva adaptada ( 10-25% dosis cada 1-2 semanas usualmente durante 4-10 semanas) Cambio a diazepam A qué dosis? Considerar derivar a nivel especializado: Dependencia alcohólica Otra dependencia Antecedentes de convulsiones por abstinencia Concomitancia de trastornos médicos graves, trastornos psiquiátricos o de la personalidad Adaptado de: HAS y NICE-CKS Asesoramiento y Seguimiento Visitas médicas frecuentes para reforzar el control del paciente y detectar y tratar precozmente los síntomas de abstinencia y seguimiento hasta 6 meses tras la retirada Pauta de descenso (2,65) : Usar el mismo fármaco que se esté utilizando o mejor pasar la dosis de la BZD que se viene consumiendo a una dosis equivalente de diazepam* (consultar tabla de equivalencias) Ir reduciendo paulatinamente la dosis de diazepam, que gracias a su larga vida media y a la presencia de metabolitos intermedios, desaparece lentamente del organismo disminuyendo la incidencia de síntomas de abstinencia. Debe reducirse entre un 10% y un máximo del 25% de la dosis total diaria en intervalos de aproximadamente 2-3 semanas, acercándonos al 10% cuanto mayor estimemos que va a ser la dependencia y al 25% cuando se supone una dependencia menor. Si es posible dar la pauta escrita al paciente. Si durante el descenso escalonado de dosis aparecen síntomas de abstinencia se mantendrá la misma dosis unas semanas más antes de bajar al siguiente escalón. Es preferible retirar la BZD con una lentitud excesiva que hacerlo demasiado rápido. * El diazepam permite numerosas dosificaciones: existe en gotas y en comprimidos de 2 mg, 2.5 mg, 5mg y 10 mg. Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 30 -

34 Materiales a pacientes utilizados en la deshabituación: Carta a paciente campaña Francesa: Estrategias para la deprescripción de BZD 66. Boletín de información farmacoterapéutica de navarra. BIT Vol C4AB0DC524D5/293282/Bit_v22n2.pdf Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 31 -

35 Carta a paciente campaña Australiana. The Royal Australian College of General Practitioners (RACGP) Dirección Fecha Estimado [Nombre del paciente] Actualmente estamos llevando a cabo una revisión de los medicamentos conocidos como benzodiacepinas y pastillas para dormir. Me dirijo a usted porque nuestros registros indican que ha recibido una serie de recetas para uno o más de estos tipos de medicamentos en los últimos 12 meses. Un creciente número de estudios con evidencia sugieren que si estos medicamentos se utilizan durante largos períodos pueden tener efectos secundarios dañinos, incluyendo los síntomas de ansiedad, problemas de memoria y el sueño, y pueden ser adictivos. No se recomienda el uso a largo plazo. Le escribimos para pedirle que considere reducir las dosis que toma o incluso en un futuro dejar de tomar éstos medicamentos. La mejor manera de reducir la dosis empleada es tomar éstos medicamentos sólo cuando se sienta que son absolutamente necesarios. Aunque lo mejor es reducir gradualmente la dosis empleada; de lo contrario podrían aparecer efectos adversos de abstinencia. No debería suspender el tratamiento de repente de forma brusca. Una vez que comience a reducir su dosis puede empezar a notar que se siente mucho mejor. Por favor, solicite una cita con su médico de cabecera para hablarlo más a fondo para informarse. Si ya ha hablado de esto con su médico, o ha dejado de utilizar estos medicamentos, esta carta no se aplica a usted. Atentamente [Dr nombre] Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 32 -

36 Qué implica usar fármacos para dormir? Uso de fármacos NO uso de fármacos Qué implicaciones tiene generalmente? Tomar un fármaco para dormir cada noche o un par de veces a la semana como su médico le ha recetado. Modificar el estilo de vida y cambios de comportamiento para ayudarle a dormir: Irse a la cama a la misma hora cada noche y levantarse a la misma hora cada mañana. No comer demasiado o consumir alcohol antes de acostarse. No consumir en exceso cafeína Qué implicaciones tiene generalmente? Realizar cambios de estilo de vida para ayudarle a dormir: Irse a la cama a la misma hora cada noche y levantarse a la misma hora cada mañana. No comer demasiado o consumir alcohol antes de acostarse. No consumir en exceso cafeína Cuáles son los beneficios? Probablemente sea capaz de dormir de inmediato. Puede sentirse menos cansado y con mayor capacidad de concentrarse durante el día. Cuáles son los beneficios? Se ayuda a sí mismo a dormir. No tiene que tomar un fármaco todos los días. No gasta en fármacos. No tiene que preocuparse de que funcione el fármaco. No tiene riesgo de síntomas de abstinencia o efectos secundarios. Puede decidir si tomar el fármaco para dormir si los cambios de estilo de vida no funcionan bien. Cuáles son los riesgos y efectos secundarios? Si usa el fármaco para dormir durante mucho tiempo, es posible que no funcione tan bien como al principio. Puede llegar a depender de los fármacos para dormir y puede no ser capaz de dormir sin ellos. Podría tener síntomas de abstinencia cuando deja de tomarlos. El coste que conlleva comprar el fármaco. Los fármacos para dormir tienen varios efectos secundarios posibles, incluyendo hacer que se sienta: Con sueño durante el día. Molestias digestivas. Ansioso. Cuáles son los riesgos y efectos secundarios? Los cambios de estilo solos podrían no ser suficientes para ayudarle a dormir. Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 33 -

37 Intervención educativa a paciente Traducción de Estudio EMPOWER, intervenciones de tipo educativo sobre la interrupción de BZD (información sobre riesgo, interacciones de las BZD, uso de sustitutivos, representación visual de pauta descendente). USTED PUEDE ESTAR EN RIESGO! COMPRUEBA TUS CONOCIMIENTOS. - Elija entre verdadero o falso en las siguientes afirmaciones. 1. Lorazepám es un tranquilizante suave que es seguro cuando se toma durante largos períodos de tiempo. 2. La dosis de Lorazepam que estoy tomando causa ningún efecto secundario. 3. Sin Lorazepam voy a ser incapaz de dormir o experimentaré ansiedad. 4. Lorazepam es la mejor opción disponible para el tratamiento de mis síntomas. RESPUESTAS A LAS DUDAS ANTERIORES. 1. FALSO. No se recomienda tomar Lorazepam por un tiempo superior a 2-4 semanas. Si se prolonga el tratamiento más de este tiempo puede tener: 5 veces más riesgo de padecer problemas de memoria y concentración, 4 veces mayor riesgo de fatiga durante el día, 2 veces mayor riesgo de caídas y fracturas (cadera, muñeca ), así como 2 veces más riesgo de tener un accidente mientras conduce 2. FALSO. Incluso administrándose a dosis bajas, el rendimiento de su cerebro es peor y sus reflejos son más lentos. 3. VERDADERO. Su cuerpo probablemente ha desarrollado una adicción Lorazepam. De tal manera que si se detiene de forma brusca, tendría problemas para dormir o bien sentir una mayor ansiedad. Muchas personas consiguen suspender esta medicación, de forma lenta y progresiva, o bien encuentran otras alternativas. 4. FALSO. Aunque es eficaz a corto plazo, los estudios demuestran que Lorazepám no es el mejor tratamiento a largo plazo para su ansiedad o insomnio. Sólo cubre los síntomas sin realmente resolver el problema. Por favor, siga leyendo para aprender más sobre el desarrollo de los patrones de sueño saludables y disminuir el estrés. ASÍ QUE PREGÚNTATE... SÍ O NO? He tomado Lorazepam más de 4 semanas? Experimento cansancio durante el día? Me he encontrado con sensación de resaca por la mañana sin haber bebido? He tenido fallos de memoria? A medida que envejece se producen cambios relacionados en su cuerpo y en la forma de asimilar los medicamentos. Las sustancias se quedan almacenadas más tiempo en su cuerpo, ya que las funciones de su hígado y su riñón no son como en personas más jóvenes. Por desgracia, esta información tan importante a menudo no se transmite a los pacientes que están tomando este medicamento. Por favor, consulte a su médico o farmacéutico para obtener más información en este sentido. Existen nuevos fármacos en el mercado que podrían ayudarle a aliviar su ansiedad o mejorar su sueño, con menos efectos secundarios y menor impacto sobre su calidad de vida. Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 34 -

38 SABÍA QUE Lorazepam forma parte de una familia de medicamentos llamados benzodiacepinas, que es altamente adictiva y puede causar muchos efectos secundarios. Salvo en circunstancias especiales, no debería ser tomada más de 4 semanas. Estos medicamentos pasan más tiempo en su cuerpo a medida que envejece. Esto significa que pueden permanecer hasta varios días después de tomarlo, y lo llevaría a encontrarse cansado, débil, con pérdidas del equilibrio y a reducir sus otros sentidos. Todo ello puede ocasionar caídas con fracturas de cadera, problemas de memoria, y pérdida involuntaria de la orina. Sus propiedades sedantes pueden causar que usted esté más somnoliento durante el día, y esto conllevar accidentes de tráfico. Incluso si usted no experimenta estos síntomas, asegúrese de hablar con su médico o farmacéutico para que no se desarrollen en un futuro. Los nuevos fármacos que están disponibles ahora en el mercado podrían aliviar su ansiedad o mejorar su sueño con menor tasa de efectos secundarios y repercusión sobre su calidad de vida. ALTERNATIVAS Si toma Lorazepam para dormir existen diferentes cambios en el estilo de vida que pueden ayudarle a no necesitar tomar este medicamento. No lea en la cama. En su lugar procure leer en una silla o en el sofá Trate de regular un mismo horario a la hora de acostarse y levantarse Antes de ir a la cama practique ejercicios de respiración y relajación Realice ejercicio durante el día, pero no las 3 hora previas antes de acostarse Evite la nicotina el café o el alcohol Si se despierta durante el sueño y no consigue dormir en 30 minutos, intente realizar alguna actividad relajante como leer o escuchar música suave; acuda nuevamente a la cama cuando le entre sueño. Acuda a un terapeuta si siente estrés en su vida cotidiana Existen grupos de trabajo y técnicas para aliviar el estrés, como los estiramientos, el yoga o el Tai-chi Consulte con su médico sobre otras alternativas La historia de la señora Robinson "Tengo 65 años y he tomado Lorazepám durante 10 años. Hace unos meses, me resbalé durante la noche de camino al baño y tuve que ir al hospital. Tuve suerte, a excepción de algunas contusiones, no me hice más daño. He leído que Lorazepám produce riesgo de caídas. No sabía si podría vivir sin Lorazepám pues siempre he tenido problemas para conciliar el sueño y me despierto a veces en mitad de noche Hablé con mi médico y el que me dijo que por mi edad mi cuerpo necesita dormir menos por con 6 horas de sueño es suficiente. Fue entonces cuando me decidí a probar a retirarme el Lorazepám. Hablé con mi farmacéutico quien me sugirió los pasos para ir reduciendo la dosis. También he incorporado algunos nuevos hábitos de sueño que había discutido con mi médico. Primero he dejado de hacer ejercicio antes de acostarse; después dejé de leer en la cama, y, finalmente, me levanto cada mañana a la misma hora independientemente de que no haya tenido una buena noche durmiendo. Me las arreglé para disminuir el Lorazepám. Ahora me doy cuenta que durante los últimos 10 años, no estado viviendo plenamente. Suspender el Lorazepám ha levantado un velo, como si hubiera estado semidormir en mi vida. Tengo más energía y no tengo tantos altibajos. Estoy más alerta. Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 35 -

39 No siempre duermo bien por la noche, pero ahora no me siento como aturdido por la mañana. Fue mi decisión! Estoy muy orgullosa de lo que he logrado. Si yo puedo hacerlo, tú también puedes! " Benzodiacepinas en ansiedad e insomnio - Pág. 36 -