SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE SUCESOS

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Alfredo Vázquez Toledo
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1 CAMPAÑA DE EXTINCIÓN DE INCENDIOS Ponente: Alejandro Fernandez del Castillo Dirección: Dirección de Evaluación de la Seguridad y Auditoría Técnica Interna (DESATI) Cargo: Servicio de Reportes de Seguridad Sevilla, 13 de mayo de 2014 Agencia Estatal de Seguridad Aérea Avenida General Perón Madrid

Interna (DESATI) Cargo: Servicio de Reportes de Seguridad Sevilla, 13 de

2 ÍNDICE MARCO NORMATIVO CARACTERÍSTICAS DEL SNS ESPAÑOL TRABAJOS AÉREOS EN EL SNS NOTIFICACIÓN

4 BASES CONVENIO DE AVIACIÓN CIVIL INTERNACIONAL: Requerimientos de notificación en anexo 13 de investigación de incidentes y accidentes Requerimientos de notificación en diferentes anexos Anexo 19 sobre sistemas de gestión de seguridad operacional Reglamento 1330/2007 que regula la difusión de la información Real Decreto 1334/2005 (transposición Directiva 2003/42/CE): Establece el sistema de notificación obligatoria de sucesos en la aviación civil Objetivo prevenir accidentes y no determinar responsabilidades Reglamento (UE) No 376/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo de 3 de abril de Será aplicable a partir de noviembre de 2015

Decreto 1334/2005 (transposición Directiva 2003/42/CE): Establece el sistema de notificación obligatoria de sucesos en la aviación civil Objetivo prevenir

6 BASES ACTUELES Real Decreto 1334/2005 de 14 de Noviembre : Incorpora la directiva comunitaria Incorpora adicionalmente la obligación de la destrucción de las notificaciones recibidas una vez procesadas. Se designa a AESA como órgano encargado de coordinar la información que se reciba Se mantienen los requerimientos de notificación incluidos en otra legislación: RD 57/2002 Reglamento de Circulación Aérea, Apéndice: Notificación de incidentes de tránsito aéreo. o CEANITA Ley 21/20013 de Seguridad aérea: comunicación en cuanto sea posible de accidentes o incidentes Requisitos técnicos según reglamentación sectorial

Se designa a AESA como órgano encargado de coordinar la información que se reciba Se mantienen los requerimientos de notificación incluidos en otra

7 DEFINICIÓN DE SUCESO Suceso: Art. 2: Interrupción del funcionamiento, un defecto, una deficiencia un otra circunstancia anormal que haya tenido o haya podido tener consecuencias sobre la seguridad aérea y que no haya dado lugar a un accidente o un incidente grave de los definidos en el artículo 11 de la Ley 21/2003 de Seguridad Aérea

circunstancia anormal que haya tenido o haya podido tener consecuencias sobre la

8 OBJETIVO La mejora de la seguridad aérea: Antes de un accidente una serie de incidentes revelan riesgos para la seguridad Mejorar el conocimiento de estos incidentes facilita el análisis y el control de tendencias Para emprender acciones correctoras En prevención de futuros accidentes No busca la determinación de responsabilidades o faltas OBTENCIÓN DE INFORMACIÓN DETECCIÓN DE RIESGOS PARA LA SEGURIDAD DETERMINACIÓN, PROPUESTA E IMPLANTACIÓN DE MEDIDAS DE MITIGACIÓN INCREMENTO DE LA SEGURIDAD

correctoras En prevención de futuros accidentes No busca la determinación de responsabilidades o faltas OBTENCIÓN DE

9 CUALIDADES DEL SNS Orientado hacia la captura de información para detectar: Peligros emergentes y eventos de seguridad Tendencias adversas y fallos activos/latentes Su eficiencia depende de la gestión de grandes volúmenes de datos (notificaciones) y de su capacidad para utilizarlos para llevar a cabo análisis de seguridad. 2 metodologías de trabajo: Sucesos individuales (corto plazo) Análisis estadístico (medio y largo plazo)

volúmenes de datos (notificaciones) y de su capacidad para utilizarlos para llevar a cabo análisis de

10 CUALIDADES DEL SNS GARANTÍAS PARA EL NOTIFICANTE: CONFIDENCIAL NO PUNITIVO (CON LA EXCEPCIÓN DE DOLO O NEGLIGENCIA GRAVE) NULIDAD DE MEDIDAS ADVERSAS DEL EMPLEADOR CONFIDENCIALIDAD: La información llega a las instalaciones de SENASA donde se procesan Las notificaciones se introducen en la base de datos desidentificadas Las notificaciones se destruyen el ser introducidas en BBDD. La información que se distribuye a las unidades de AESA está ya desidentificada

SENASA donde se procesan Las notificaciones se introducen en la base de datos desidentificadas Las notificaciones

11 GARANTÍAS DE LOS NOTIFICANTES PROTECCIÓN DEL NOTIFICANTE FRENTE A ACCIONES PUNITIVAS (SALVO NEGLIGENCIA GRAVE O DOLO). c) La Dirección General de Aviación Civil se abstendrá de entablar procedimientos en relación con infracciones culposas o a título de simple negligencia que hayan llegado a su conocimiento sólo por haber sido notificadas en virtud del sistema nacional de notificación obligatoria de sucesos, excepto en casos de notificaciones que revelen de forma manifiesta que el suceso se ha producido con dolo o negligencia grave. NULIDAD DE MEDIDAS ADVERSAS DEL EMPLEADOR. Art.: 8.d) Los organismos competentes velarán para que los empleados que notifiquen incidentes de los cuales pueden tener conocimiento no sufran ningún perjuicio por parte de su empleador.

sólo por haber sido notificadas en virtud del sistema nacional de notificación obligatoria de sucesos, excepto en casos de notificaciones que revelen de forma manifiesta que el suceso se ha

12 SUJETOS OBLIGADOS A NOTIFICAR motor turbina o transporte público operador español NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA Operador/Comandante aeronaves Personas/organizaciones diseño, fabricación, mantenimiento o modificación aeronaves/equipos/partes Personas que firmen certificados rev. Mto o aptitud para el servicio aeronaves/equipos/partes Controladores/Directores aeródromos/instalaciones Navegación Aérea/Ops Tierra NOTIFICACIÓN VOLUNTARIA Toda persona u organización que ejerza, entre otras operaciones de aviación civil, funciones similares a las enumeradas

Mto o aptitud para el servicio aeronaves/equipos/partes Controladores/Directores aeródromos/instalaciones Navegación Aérea/Ops Tierra

13 NUEVO REGLAMENTO TODAS las aeronaves civiles excepto aeronaves históricas, aficionados, experimentación, aeronaves ligeras, planeadores, RPAS ligeras NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA Comandante aeronaves españolas o AOC español Personas diseño, fabricación, mantenimiento o modificación aeronaves/equipos/partes Personas que firmen certificados rev. Mto o aptitud para el servicio aeronaves/equipos/partes Personas de Control aéreo/seguridad de aeródromos aeródromos/instalaciones Navegación Aérea/Ops Tierra NOTIFICACIÓN VOLUNTARIA Toda persona u organización que ejerza, entre otras operaciones de aviación civil, funciones similares a las enumeradas

14 FLUJO DE INFORMACIÓN EN EL NUEVO REGLAMENTO NOTIFICACIONES NOTIFICACIONES NOTIFICACIONES BD SUCESOS ORGANIZACIÓN 1 BD SUCESOS ORGANIZACIÓN 2 BD SUCESOS ORGANIZACIÓN N NOTIFICACIONES BD SUCESOS NACIONAL ES BD SUCESOS EUROPEA BD SUCESOS NACIONAL FR

SUCESOS ORGANIZACIÓN 2 BD SUCESOS ORGANIZACIÓN N

15 EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE NOTIFICACIONES Número de notificaciones anuales Notificaciones

8000 6000 4000 2000 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

17 EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE SUCESOS POR TIPO DE OPERACIÓN

18 EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE SUCESOS POR TIPO DE OPERACIÓN

19 CULTURA DEL REPORTE EN EL TIPO DE OPERACIÓN TRABAJOS AÉREOS, NÚMERO DE SUCESOS

20 CULTURA DEL REPORTE EN EL TIPO DE OPERACIÓN TRABAJOS AÉREOS En 2012 se produjo el máximo histórico del número de notificaciones para Trabajos Aéreos, con una media de reporte de aproximadamente 7 reportes/mes. En 2013 se produjo una ligera disminución del número de reportes. La narrativa de las notificaciones es clave para poder obtener información de calidad. En concreto, es necesario que se pueda identificar correctamente el tipo de operación. Es necesario reforzar la cultura de reporte en el sector para lograr el objetivo de mejora de los niveles de seguridad a través de la detección de tendencias adversas y peligros latentes.

La narrativa de las notificaciones es clave para poder obtener información de calidad.

21 Ejemplo de notificación en extinción de incendios Durante una operación de extinción de incendios, se procede a cargar el Bambi (Bucket) en la balsa cercana al incendio, situada en la parte de cola del incendio, dirigiéndose posteriormente al punto de descarga en flanco derecho cola. Este punto está situado en una zona donde hay un barranco. Al llegar a este punto, se procede a descargar el agua del bambi pero no ocurre la descarga. El helicóptero no podía ascender por falta de potencia debido a la alta carga de combustible, las altas temperaturas en el ambiente (40ºC) y las condiciones del terreno (era una ladera con un desnivel alto). Aeronave se aproxima de frente a un árbol y se procede a realizar un viraje a la derecha para evitar la colisión frontal. Al realizar el viraje se ha colisionado con el árbol produciendo rotura del cristal de la puerta del comandante y se dobla el peldaño de subida del pasajero de ese mismo lado. Posteriormente se comprueba el resto de los sistemas con indicación a bordo de la aeronave y vibraciones del aparato y no se detectan anormalidades. Se aterriza la aeronave para valorar los daños en el aparato. Una vez valorado los daños hemos despegado y se regresa a la base, para la comprobación por parte del personal de mantenimiento.

22 Ejemplo de acción preventiva por una notificación Se notifica un suceso al SNS de AESA relacionado con la interferencia del sobrante de las correas inferiores del arnés Pacific Scientific Duarte en la zona del mando colectivo de la aeronave AS-350 B3+. Estos cinturones no cuentan con trabilla para asegurar la parte sobrante de la correa de ajuste, quedando ésta colgando aproximadamente sobre el mando colectivo.

23 Ejemplo de acción preventiva por una notificación La compañía realiza un estudio de seguridad en que se ve que, aunque el Manual de Vuelo indica que el cinturón del asiento del copiloto debe estar siempre abrochado, esta acción no garantiza que no se produzca la interferencia del sobrante con el mando colectivo. Se remite el estudio de seguridad a EASA como autoridad competente de certificación de la aeronave. El Flight Test Team (FTT) de EASA realiza a su vez un estudio con Eurocopter de la influencia en la seguridad. Eurocopter propone de acuerdo con EASA emitir una comunicación de seguridad a operadores y pilotos para alertar del hecho.

25 CÓMO NOTIFICAR Existen unos formularios estandarizados, aunque se puede usar cualquier formato. No se admiten notificaciones anónimas, quejas o denuncias. Los canales de notificación establecidos son: Correo electrónico (recomendado): sucesos.aesa@fomento.es Fax: Apartado de correos: Madrid Existe un número de teléfono para información y consultas / La información se encuentra disponible en la web de AESA:

27 FORMULARIO OPERACIONES

28 CÓMO NOTIFICAR

29 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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