Su Guía de inicio rápido para beneficios

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1 Su Guía de inicio rápido para beneficios a Inscríbase en los planes dentales, de cuidado de la vista y de vida a término ofrecidos a través de Michaels hoy mismo Cosas inesperadas nos pasa a todos nosotros. Es por eso que usted necesita estar listo con opciones de seguro de los Planes Voluntarios de Aetna. Esta es su oportunidad de inscribirse para obtener los beneficios. Así que, tómese unos minutos para averiguar sobre sus opciones ahora! Tenga en cuenta, estos planes ofrecen beneficios suplementarios y no constituyen un sustituto de un seguro médico integral. La inscripción abierta comienza el 14 de abril y termina el 15 de mayo de Si usted acaba de ser contratado, tiene 60 días a partir de la fecha que es contratado para inscribirse. Plan de Cuidado de la vista de Aetna Le reembolsa por un examen, marcos, anteojos o lentes de contacto hasta un límite anual. Plan Dental de Aetna Cubre una porción de su factura para los procedimientos dentales comunes. a Dental PPO Seguro de Vida a término de Aetna Si usted fallece, paga a su beneficiario para ayudar con los gastos funerarios o de otro tipo. MICHAELS STORES, INC. GROUP NUMBER: YOUR NAME: FOR MEMBER SERVICES CALL Recorte su identificación temporal de miembro sobre las líneas entrecortadas. Estos planes no cuentan como cobertura esencial mínima de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. Estos son un suplemento al seguro de salud y no son un sus tuto para la cobertura médica principal. Falta de cobertura médica principal (u otra cobertura esencial mínima) puede resultar en un pago adicional con sus impuestos SGS B (03/17) D (11/15)

2 Comenzar sus beneficios! Cómo me puedo inscribir? Primero, lea su información de inscripción. Para inscribirse, visite michaelsbenefits.avpenroll.com para obtener información y luego llame al para completar su inscripción. Tengo derecho de inscribirme? Todos los miembros del equipo de tiempo parcial en Michaels de EE.UU. pueden inscribirse en este programa dental, de cuidado de la vista y de vida. Si usted es un empleado elegible, también puede inscribir a sus dependientes elegibles. Sus dependientes elegibles son su cónyuge legítimo o pareja de hecho y sus hijos desde su nacimiento hasta los 26 años de edad, hasta cualquier edad si son incapacitados y no pueden ganarse la vida, o hasta que ya no puedan ser declarados legalmente como dependientes. Los requisitos de edad y condición de dependiente pueden variar según el estado. Cómo puedo pagar? El pago es simple. Los costos de las primas serán deducidos de su cheque salarial. Si no realiza un pago, puede pagar directamente y mantener su cobertura activa. Hay un formulario en este paquete para utilizar al enviar pagos de primas pendientes. Cuándo comienza la cobertura? La cobertura está en vigencia el primer día del período de pago siguiendo el período de pago en el que se produce una deducción. Inscribirse es fácil! Primero, lea su información de inscripción. Llame al entre las 8 a.m. y 6 p.m., de lunes a viernes. O bien, visite michaelsbenefits.avpenroll.com Si usted necesita asistencia lingüística, por favor llame a Servicios al Miembro al , y un representante de Aetna le conectará con un intérprete. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, use su TTY y marcar 711 para el Servicio de Retransmisión de Telecomunicaciones. Una vez conectado, por favor entrar o proporcionar el número de teléfono de Aetna que está llamando. Si elige cobertura Dental, por favor utilice esta identificación de miembro temporal hasta que reciba su tarjeta de identificación de miembro en papel. INSURED: The person listed on the card has been enrolled in a Limited Dental plan sponsored by the employer. Available benefits are subject to exclusions and limitations. This card does not guarantee coverage. For verification of coverage, filing a claim or for questions other than the discount programs, contact us at the number printed on the front of this card or mail us at the address below. EMERGENCY: Call 911 or go to the nearest emergency facility. Aetna Voluntary Plans P.O. Box Lexington, KY Los planes de seguro están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material es solo para fines informativos y no es una oferta ni invitación para celebrar un contrato. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de un proveedor puede cambiar sin aviso previo. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza acceso a servicios médicos. Los planes de seguro tienen exclusiones y limitaciones. Consulte los documentos del plan para obtener una descripción completa de los beneficios, las exclusiones, limitaciones y condiciones de la cobertura. Las pólizas están sujetas a las sanciones económicas y comerciales de los Estados Unidos. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Para obtener más información sobre los planes de Aetna, consulte Los formularios de póliza emitidos en Oklahoma y Idaho incluyen: GR-9/9N, GR-29/29N, GR Aetna Inc SGS B (03/17) D (11/15) a

3 Planes voluntarios de Aetna Cupón de pago por prima pendiente Aetna Life Insurance Company Nombre de la compañía Número de grupo Fecha de hoy (mm/dd/aaaa) Nombre del miembro Número de teléfono del miembro úl mos cuatro números (apellido, primer nombre, inicial 2º nombre) durante el día del Seguro Social El pago se aplicará a la brecha de cobertura más an gua dentro de los úl mos 45 días a par r de la fecha del matasellos de su pago enviado por correo. Para averiguar las brechas de la cobertura que pueda tener, por favor llámenos sin cargo al X $ = $ Número de período Monto de la deducción Fecha de pago de pagos pendientes por período de pago de la prima completa Instrucciones: Haga una copia de esta página. Llene el cupón de pago. Corte por la línea entrecortada. Envíe el cupón por correo con el monto completo, pagadero a Aetna Life Insurance Company, a: Missed Premiums P.O. Box Atlanta, GA Qué sucede si me salto una deducción de nómina? Su cobertura no comenzará hasta que se haga su primera deducción de nómina. Cada deducción de nómina paga por la cobertura durante un período de nómina. Si se salta una deducción de nómina después de que comience su cobertura, usted no tendrá cobertura durante el empo correspondiente a dicha deducción de nómina, a menos que pague la prima pendiente completa directamente a Aetna Voluntary. Será cancelado mi seguro si no hago una prima pendiente? Una vez que su cobertura ha comenzado, no se cancelará debido a que no hizo una prima pendiente. Sin embargo, no se pagará ningún reclamo por pérdidas o gastos cubiertos que se producen durante el período para el cual la prima no es pagada. Cómo pago mi prima pendiente? Para pagar con cheque personal, cheque bancario, o giro postal, hacer pagadero a Aetna Life Insurance Company y enviar una copia completa del cupón anterior a: Missed Premiums, P.O. Box , Atlanta, GA Usted puede obtener cupones adicionales de pago llamando al Puedo elegir cuales primas pendientes deseo pagar? No. Su pago de prima pendiente se aplicará siempre a la brecha de cobertura más an gua dentro de los úl mos 45 días (a par r de la fecha del matasellos de su pago enviado por correo). Usted no puede elegir cubrir una brecha más an gua de la cobertura si ene una brecha anterior dentro de los úl mos 45 días a par r de la fecha del matasellos de su pago. Para averiguar las brechas de la cobertura que pueda tener, por favor llame sin cargo al , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. Cuánto empo tengo para pagar una prima pendiente? Usted puede pagar por una brecha de cobertura que es de hasta 45 días de an güedad, a par r de la fecha del matasellos de su pago. Tenga en cuenta, si usted ene una brecha de cobertura de más de 30 días, su período de espera de 3 a 12 meses se restablecerá para servicios dentales. Puedo pagar sólo una parte de una prima pendiente? No. Usted debe pagar la deducción completa de la prima que se perdió en su cheque de pago, por toda la cobertura que ene. No podemos aceptar pagos parciales. Si pierdo mi elegibilidad o mi empleo termina, puedo con nuar la cobertura con pagos de las primas pendientes? No. Si su cobertura se termina, usted no puede con nuar la cobertura mediante el pago de primas pendientes. Los planes están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna) y sus afiliadas. Cada compañía de seguros ene responsabilidad financiera exclusiva para sus propios productos. Los planes de seguro con enen exclusiones y limitaciones. Consulte los documentos del plan para obtener una descripción completa de los beneficios, las exclusiones, limitaciones y condiciones de la cobertura. Este material es solo para fines informa vos y no es una oferta ni invitación para celebrar un contrato. Si bien se cree que la información dada es exacta a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Las pólizas están sujetas a las sanciones económicas y comerciales de los Estados Unidos. Para obtener más información sobre los planes de Aetna, consulte Aetna Inc. a E (03/15)

4 Planes de salud y beneficios de calidad Vida más saludable Bienestar económico Soluciones inteligentes Tome mejor cuidado de su vista Plan Aetna Vision Tome buen cuidado de su vista Para la mayoría de nosotros, la vista es uno de los más preciosos de nuestros sentidos. Los exámenes de los ojos regulares no sólo detectan cambios en la vista, también pueden ayudar a detectar problemas médicos tempranos, incluyendo la presión arterial alta y la diabetes. El plan de seguro para el cuidado de la vista de Aetna le puede proporcionar a usted y a sus seres queridos con: Beneficios para ayudar a pagar los servicios de la vista, de un examen de la vista de rutina a anteojos, marcos, lentes o lentes de contacto Acceso a los descuentos a través de una amplia red nacional de proveedores para el cuidado de la vista Tarifas de grupo asequibles Deducción de nómina fácil (03/15)

5 Busque un proveedor de la vista preferido local visitando el sitio de Internet: Exclusiones y limitaciones Los reembolsos por servicios para el cuidado de la vista que no sean exámenes de la vista, monturas o lentes no están incluidos en este plan. Lea la información de inscripción para el monto de reembolso de su plan. El período de beneficios consiste en 12 meses consecutivos comenzando en la fecha de vigencia o su examen de la vista más reciente cubierto por este plan. Este plan médico limitado no cumple las normas de Cobertura Comprobable Mínima de Massachusetts. Este plan no cubre todos los gastos de atención médica y cuenta con exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué servicios de atención médica están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido. Formación ortóptica para la vista (ejercicios oculares para mejorar la vista), ayudas para la vista subnormales (herramientas como dispositivos de aumento, libros que hablan, etc., utilizados para las personas con baja visión o vista parcial), cualquier prueba complementaria asociada Tratamiento médico y/o quirúrgico de los ojos o soporte de estructuras Cualquier examen ocular o de la vista, o cualquier lente correctivo para la vista, requerido por un empleador como condición de empleo En caso de emergencia, llame al 911 o la línea directa de emergencia local; o vaya directamente a un centro de atención de emergencia. 80% de todo impedimento de la vista se puede prevenir o corregir. 1 Inscríbase hoy mismo. Siga las instrucciones provistas en sus materiales de inscripción. 1 Vision Disability: Types, News & Information. Disponible en: Obtenido marzo de Los planes de seguro para el cuidado de la vista están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Ciertos servicios de administración de la red se proporcionan a través de EyeMed Vision Care ( EyeMed ), LLC. Los proveedores que participan en la red de Aetna Vision son contratados a través de EyeMed Vision Care, LLC. EyeMed y Aetna son contratistas independientes y no empleados o agentes de cada uno. Los proveedores de la vista participantes están acreditados por y sujetos a los requisitos de acreditación de EyeMed. Aetna no proporciona atención médica/cuidado de la vista o tratamiento y no es responsable de los resultados. Aetna no garantiza el acceso a los servicios para el cuidado de la vista o el acceso a los proveedores para el cuidado de la vista específicos, y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambios sin aviso previo. Los planes de seguro de la vista contienen exclusiones y limitaciones. Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-9N, GR-29N Aetna Inc (03/15)

6 Planes de salud y beneficios de calidad Vida más saludable Bienestar económico Soluciones inteligentes Esté preparado con la atención dental Plan Aetna Dental Proteja su sonrisa hoy y mañana Si tuvieras una carie dental, tendrías el dinero disponible para repararla? Ahora usted puede estar listo con un plan de Aetna Dental. El plan de seguro dental es económico y una gran forma para ayudar a usted y a sus seres queridos a mantener sus sonrisas saludables. El plan ofrece: Beneficios para ayudarle a pagar por chequeos, limpiezas y servicios dentales comunes La flexibilidad de ver al dentista que usted quiera Acceso a tarifas de descuento a través de la amplia red de dentistas de Aetna Tarifas de grupo que suelen ser más bajas que aquellas que usted puede encontrar por su cuenta Deducción de nómina fácil Cómo funciona el plan Una vez que se haya cumplido el deducible anual, el plan ayuda a pagar por muchos de los servicios dentales más comunes hasta llegar al límite anual indicado. Estos incluyen: Servicios preventivos, como chequeos y limpiezas Servicios básicos, como empastes y cirugía oral Servicios mayores, como coronas, puentes, dentaduras y tratamientos de conducto (los beneficios varían según el plan) Los períodos de espera se pueden aplicar a algunos servicios. Consulte su información de inscripción para obtener detalles (03/15)

7 Busque un proveedor dental preferido local visitando el sitio de Internet: Exclusiones y limitaciones La red dental de Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO) no está disponible en Alabama, Arkansas, Idaho, Hawaii, Louisiana, Mississippi, New Mexico o Puerto Rico. Para buscar un proveedor preferido, llame sin cargo al Aetna pagará beneficios sólo por los gastos incurridos mientras esta cobertura está en vigor, y sólo para el tratamiento médicamente necesario de lesiones o enfermedades. Un servicio o suministro es necesario si se determina por Aetna de ser apropiado para el diagnóstico, la atención o el tratamiento de la enfermedad o lesión en cuestión. El plan exige que se cumpla un deducible antes del pago de un beneficio a excepción de los servicios preventivos. Un deducible es el monto que usted debe pagar por los gastos elegibles antes que el plan comience a pagar beneficios. Este plan no cubre todos los gastos de atención médica y cuenta con exclusiones y limitaciones. Su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido. Los cargos a continuación no están cubiertos por el plan dental, y no serán reconocidos para cumplir con algún monto de deducible: Procedimientos estéticos a menos que sean necesarios debido a una lesión Cualquier procedimiento, servicio o suministro que está incluido como gastos médicos cubiertos por otro plan de beneficio de gastos médicos de grupo Medicamentos bajo receta, premedicación, analgesia o anestesia general Servicios prestados para todo tipo de temporomandibular (TMJ) o estructuras relacionadas, o dolor miofascial Cargos que exceden el Cargo reconocido En caso de emergencia, llame al 911 o la línea directa de emergencia local; o vaya directamente a un centro de atención de emergencia. Sabía que existe un enlace entre la salud dental y la salud en general? Investigaciones han demostrado que las enfermedades de los dientes y las encías son factores de riesgo de diabetes, enfermedad renal, enfermedad del corazón e incluso cáncer. De manera que ir al dentista dos veces al año es algo más que tener una linda sonrisa. 1 Inscríbase hoy mismo. Siga las instrucciones provistas en sus materiales de inscripción. 1 Everyday Health. What Your Mouth Tells You About Your Health. Disponible en: Obtenido junio de Los planes de seguro dental están suscritos y administrados por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material sólo tiene fines informativos. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de un proveedor puede cambiar sin aviso previo. Aetna no proporciona atención ni garantiza acceso a servicios dentales. Los planes de seguro dental contienen exclusiones y limitaciones. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-9N, GR-29N Aetna Inc (03/15)

8 Planes de salud y beneficios de calidad Vida más saludable Bienestar económico Soluciones inteligentes Proteja el futuro financiero de aquellos a quien amas Plan de Seguro de vida a término de Aetna Protección para los que dependen de usted Podrían sus seres queridos permitirse el lujo de pagar por un funeral? Podrían pagar los gastos de vida cotidianos, o pagar las deudas después de su muerte? El seguro de vida le proporciona a sus seres queridos con dinero que pueden utilizar para ayudar a ser las cosas como: Pagar las deudas y los gastos funerarios Pagar el alquiler o la hipoteca mensual Crear un fondo de ahorros para la educación o jubilación Ahora puede estar listo con un seguro de vida a término económico que incluye estos excelentes beneficios: Opciones flexibles para cubrir sólo usted o su familia entera. No hay preguntas de salud. Deducción de nómina fácil. Pago de beneficio adicional si su muerte es el resultado de un accidente cubierto. (Esto se aplica a usted, pero no a los dependientes cubiertos.) Incluso los adultos jóvenes solteros pueden necesitar seguro de vida para ayudar a los miembros de la familia enfrentar los gastos. Están usted y su familia listos? (03/15)

9 Cómo funciona el plan: El beneficiario que usted elige recibirá un pago de suma global cuando usted fallece. Si usted muere en un accidente cubierto, su beneficiario recibirá un pago adicional, dependiendo del plan que usted selecciona. Exclusiones y limitaciones Este plan tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar cuáles servicios de atención médica están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido. Exclusiones del seguro de vida a término: Suicidio o intento de suicidio (mientras este cuerdo o no). Inscríbase hoy mismo. Siga las instrucciones provistas en sus materiales de inscripción. Tenga en cuenta que los beneficios se reducen en un 50 por ciento cuando llegue a los 70 años de edad. Proteja a los que dependen de usted Sabía usted que algunos ataúdes pueden tener un costo de más de $10,000 dólares? 1 1 La Comisión Federal de Comercio: Comprar servicios fúnebres. Disponible en: Obtenido febrero de Las pólizas de seguro de vida son ofrecidas y suscritas por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material sólo tiene fines informativos. Los planes de seguro contienen exclusiones y limitaciones. Si bien se cree que la información dada es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Para obtener más información sobre los planes de Aetna, consulte el sitio de Internet Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-9N, GR-29N Aetna Inc (03/15)

10 a Michaels Stores, Inc RESUMEN DE BENEFICIOS Planes Voluntarios de Aetna Los beneficios y el diseño del plan son asegurados y administrados por Aetna Life Insurance Company (Aetna). A menos que se indique lo contrario, todos los beneficios y limitaciones aplican a cada persona cubierta. Dentro de este Resumen de Beneficios: Cuidado de la vista Atención dental Seguro de Vida a término y Muerte accidental Cuidado de la vista Exámenes de la vista Reembolsos de hasta $100 cada 12 meses para un examen, marcos de lentes, lentes o lentes de contacto. Las tarifas para otros servicios deben ser pagados por usted. Período de beneficios es de 12 meses consecutivos comenzando en la fecha de entrada de vigencia o de su examen de la vista más reciente cubierto por este plan. Exclusiones para el Cuidado de la vista Este plan no cubre todos los gastos de atención médica y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué servicios de atención médica están cubiertos y en qué medida. Lo siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. No obstante, el plan puede tener excepciones a esta lista basadas en mandatos estatales o en el diseño de plan adquirido. Capacitación de la visión ortóptica, visión subnormal, cualquier prueba suplementaria asociada. Tratamiento médico y/o quirúrgico de los ojos o la estructura de soporte. Cualquier examen ocular o de la vista, o cualquier lente correctivo, requerido por un empleador como condición de empleo. 03/03/2017 Resumen de Beneficios Página 1

11 a Michaels Stores, Inc Atención dental Beneficio máximo por año de cobertura Deducible por año de cobertura Servicios preventivos (incluye chequeos y limpiezas) Servicios básicos (incluye empastes, cirugía oral y reparación de dentaduras, coronas y puentes) Servicios mayores (incluye periodoncia y endodoncia, coronas, puentes y dentaduras) $500 $50 Usted es responsable de pagar hasta el 20% de los cargos reconocidos. Estos servicios no tienen un período de espera. Usted es responsable de pagar hasta el 40% de los cargos reconocidos. Usted debe estar cubierto por el plan dental sin interrupción por 3 meses antes de que el plan comience a pagar por estos servicios. Usted es responsable de pagar hasta el 50% de los cargos reconocidos. Usted debe estar cubierto por el plan dental sin interrupción por 12 meses antes de que el plan comience a pagar por estos servicios. El porcentaje del costo que usted tiene la responsabilidad de pagarle a un proveedor preferido se basa en un cargo negociado. Un cargo negociado es el monto máximo que un proveedor preferido ha acordado cobrar por una visita, servicio o suministro cubierto. Después de llegar a los límites de su plan, el proveedor puede exigir que usted pague el cargo completo en lugar del cargo negociado. El porcentaje del costo que usted tiene la responsabilidad de pagarle a un proveedor no preferido se basa en un cargo reconocido. Un cargo reconocido es el monto que Aetna reconoce como pagadero por el plan por una visita, servicio o suministro. En el caso de proveedores no preferidos (excepto pacientes hospitalizados, centros médicos ambulatorios y farmacias), el cargo reconocido generalmente es igual al 80 percentil de lo que los proveedores del área geográfica cobran por ese servicio, de acuerdo con la base de datos de FAIR Health RV Benchmarks de FAIR Health, Inc. Esto significa que el 80% de los cargos de la base de datos del área geográfica por un servicio o suministro son de ese monto o menos, y el 20% son mayores. En el caso de los proveedores preferidos, el cargo reconocido es igual al cargo negociado. Un proveedor no preferido puede exigir que usted pague más que el cargo reconocido, y este monto adicional sería su responsabilidad. La red PPO dental no está disponible en Idaho, Hawaii, Montana, New Mexico ni Puerto Rico. Para ubicar a un proveedor preferido, llame sin cargo al o visite el sitio de Internet En Texas, la red Organización de Proveedores Preferidos (PPO) se conoce como la Red Dental Participante (PDN). Exclusiones dentales: Este plan no cubre todos los gastos de atención médica y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué servicios de atención médica están cubiertos y en qué medida. Lo siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. No obstante, su plan puede contener excepciones a esta lista de acuerdo con los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido. Los siguientes cargos no están cubiertos por el plan dental, y no serán reconocidos para cumplir con cualquier monto de deducible. Procedimientos estéticos a menos que sean necesarios como resultado de una lesión. Cualquier procedimiento, servicio o suministro incluido como gastos médicos cubiertos por otro plan de beneficios de gastos médicos de grupo. Medicamentos bajo receta, premedicación, analgesia o anestesia general. Servicios provistos por cualquier tipo de estructura temporomandibular (TMJ) o estructuras relacionadas, o dolor miofascial. 03/03/2017 Resumen de Beneficios Página 2

12 a Michaels Stores, Inc Seguro de Vida a término y Muerte accidental Beneficio de vida a término del empleado $20,000 Beneficio de muerte accidental del empleado Cobertura opcional para dependientes $20,000 $2,500 por seguro de vida a término para los dependientes mayores de 6 meses de edad. $500 para los niños desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad. Los beneficios se pagan al beneficiario de su elección; beneficios reducidos en un 50% cuando cumple los 70 años. Exclusiones de Seguro de Vida a término y Muerte accidental: Este plan no cubre todas las circunstancias y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué circunstancias están cubiertas y en qué medida. Esta es una lista parcial de las circunstancias que generalmente no están cubiertas. No obstante, su plan puede contener excepciones a esta lista de acuerdo con los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido. Exclusiones de Seguro de Vida a término: Suicidio o intento de suicidio (si está cuerdo o no). Exclusiones de beneficio por Muerte accidental: El consumo de alcohol, estupefacientes o drogas, excepto según lo recetado por un médico. Suicidio o intento de suicidio (si está cuerdo o no). Una lesión autoinfligida intencionalmente. Una enfermedad, tomaína o infección bacteriana a excepción de la que se derive directamente de una lesión. El tratamiento médico o quirúrgico, a excepción de la que se derive directamente de una lesión. La inhalación voluntaria de gases venenosos. Comisión de o intento de cometer un acto criminal. 03/03/2017 Resumen de Beneficios Página 3

13 a Michaels Stores, Inc Preguntas y respuestas Qué debo hacer en caso de una emergencia? En caso de emergencia, llame al 911 o la línea directa de emergencia local, o vaya directamente a un centro de atención médica de emergencia. Qué debo hacer si no comprendo algo de lo que leí aquí, o tengo más preguntas? Por favor, llámenos. Queremos que usted comprenda estos beneficios antes de decidir inscribirse. Puede comunicarse con uno de nuestros representantes de Servicio al Cliente de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., llamando el número sin cargo Estamos disponibles para responder a sus preguntas antes y después de inscribirse. Información importante sobre sus beneficios Haga una búsqueda en nuestra red para los médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica Aquí es cómo usted puede averiguar si su proveedor de atención médica está en nuestra red. Inicie sesión en y siga el camino para encontrar un médico, o llámenos al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Si desea una lista impresa de los médicos, póngase en contacto con el departamento de Servicios al Miembro en el número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Nuestro directorio en Internet es algo más que una lista de nombres y direcciones de los médicos. Incluye también información respecto a la escuela médica donde asistió el médico, estado de la certificación de la Junta, el idioma hablado y el género. Incluso puede obtener instrucciones de conducir al consultorio médico. Si usted no tiene acceso a Internet, llame a Servicios al Miembro para preguntar acerca de esta información. Queja y apelaciones Por favor díganos si usted no está satisfecho con la respuesta que recibió de nosotros o con la forma en que hacemos negocios. Llame al departamento de Servicios al Miembro para presentar una queja verbal o solicitar la dirección para enviar por correo una queja por escrito. También puede enviar un correo electrónico a Servicios al Miembro a través del sitio de Internet seguro del miembro. Si no está satisfecho después de hablar con un representante de Servicios al Miembro, puede pedirnos que enviemos su problema al departamento correspondiente. Si usted no está de acuerdo con un reclamo denegado, puede presentar una apelación. Para presentar una apelación, siga las instrucciones de la carta o de la declaración de explicación de beneficios que explica que su reclamo fue denegado. La carta también le indica lo que necesitamos recibir de usted y qué tan pronto le responderemos. Protegemos su privacidad Consideramos que la información personal es privada. Nuestras políticas protegen su información personal del uso ilegal. Por información personal, nos referimos a la información que le puede identificar como persona, así como su información financiera y de salud. La información personal no incluye lo que está disponible para el público. Por ejemplo, cualquier persona puede acceder a la información acerca de lo que cubre el plan. También no incluye informes que no le identifican. Cuando sea necesario para su atención o tratamiento, administración de nuestros planes de salud u otras actividades relacionadas, utilizamos la información personal dentro de nuestra empresa, la compartimos con nuestras afiliadas y podemos revelarla a: sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales y otros cuidadores, otras aseguradoras, proveedores de suministros, departamentos gubernamentales y administradores de terceros (TPA). 03/03/2017 Resumen de Beneficios Página 4

14 a Michaels Stores, Inc Obtenemos información de muchas fuentes diferentes, en particular de usted, su empleador o el patrocinador del plan de beneficios, si corresponde, otras aseguradoras, organizaciones de mantenimiento de la salud o TPA, y los proveedores de atención médica. Dichas partes están obligados a mantener su información privada como lo exige la ley. Algunas de las formas en las que podemos usar su información incluye: el pago de reclamos, la toma de decisiones acerca de lo que cubre el plan, coordinación de pagos con otras aseguradoras, evaluación de calidad, actividades para mejorar nuestros planes y auditorías. Consideramos estas actividades clave para la administración de nuestros planes. Cuando lo permite la ley, utilizamos y divulgamos su información personal de las maneras que se explicó anteriormente sin su permiso. Nuestro aviso de privacidad incluye una explicación completa de las maneras en que usamos y divulgamos su información. También explica cuando necesitamos su permiso para usar o divulgar su información. Estamos obligados a proporcionarle acceso a su información. Si usted piensa que hay algo mal o falta en su información personal, puede solicitar que sea cambiado. Debemos completar su solicitud dentro de un plazo razonable. Si no estamos de acuerdo con el cambio, usted puede presentar una apelación. Si desea una copia de nuestro aviso de privacidad, llame al o visítenos en If you require language assistance, please call Member Services at and an Aetna representative will connect you with an interpreter. If you re deaf or hard of hearing, use your TTY and dial 711 for the Telecommunications Relay Service. Once connected, please enter or provide the Aetna telephone number you re calling. Si usted necesita asistencia lingüística, por favor llame a Servicios al Miembro al , y un representante de Aetna le conectará con un intérprete. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, use su TTY y marcar 711 para el Servicio de Retransmisión de Telecomunicaciones. Una vez conectado, por favor entrar o proporcionar el número de teléfono de Aetna que está llamando. Este material tiene sólo fines informativos y no constituye una oferta ni invitación de contrato. Los planes de seguro tienen exclusiones y limitaciones. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación del proveedor puede cambiar sin aviso previo. Aetna no proporciona atención ni garantiza acceso a servicios médicos. No todos los servicios médicos están cubiertos.consulte los documentos del plan para obtener una descripción completa de los beneficios, las exclusiones, limitaciones y condiciones de la cobertura. Las pólizas podrían no estar disponibles en todos los estados, y las tarifas y beneficios pueden variar según la ubicación. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción; está sujeta a cambios. Para obtener más información sobre los planes de Aetna, consulte Cláusula de las exclusiones de sanciones financieras Si la cobertura proporcionada por esta póliza viola o violará las posibles sanciones económicas o comerciales de los EE.UU., la cobertura es considerada inválida inmediatamente. Por ejemplo, las compañías de Aetna no pueden realizar pagos o reembolsar para atención médica u otros reclamos o servicios si infringe un reglamento de sanciones financieras. Esto incluye las sanciones relacionadas con una persona o entidad bloqueada, o en un país en virtud de sanción por parte de los Estados Unidos, salvo que esté permitido bajo una licencia válida y por escrito de la Oficina de Control de Activos Extranjeros (Office of Foreign Assets Control u OFAC). Para obtener más información acerca de la OFAC, visite el sitio de Internet en Los formularios de póliza emitidos en Oklahoma y Idaho incluyen GR-9/9N, GR-29/29N, GR /03/2017 Resumen de Beneficios Página 5

15 A Planes voluntarios de Aetna Solicitud de Inscripción o Cambio Toda la cobertura está suscrita por Aetna Life Insurance Company. Michaels Stores, Inc Instrucciones: Leer y completar la Solicitud de Inscripción o Cambio (todas las páginas). Hacer una copia para sí mismo. Entregar el original a su empleador. SI USTED NO ESTÁ CAMBIANDO SU COBERTURA ACTUAL, NO NECESITA COMPLETAR ESTA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN O CAMBIO. INFORMACIÓN SOBRE USTED Completar toda la información. Escribir su nombre en letra de imprenta (nombre, inicial de segundo nombre, apellido) Número de Seguro Social Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Dirección particular Número de apartamento Ciudad Estado Código postal Teléfono de casa ( ) Teléfono del trabajo ( ) Dirección de correo electrónico Sexo Masculino Femenino Idioma principal utilizado ACCIÓN QUE DESEA TOMAR Marque la casilla de al lado de la acción que desea tomar. No estoy inscrito actualmente y deseo Inscribirme en las opciones de cobertura seleccionados a continuación. Rechazar esta oportunidad de participar. Realizar cambios a mis opciones de cobertura actuales (agregar, aumentar, cancelar, reducir) según la selección a continuación. Todas mis otras opciones de cobertura seguirán siendo igual que lo elegido Estoy actualmente inscrito y deseo previamente. (Si está fuera de una inscripción abierta, consulte Cómo realizar cambios fuera de una inscripción abierta. ) Actualizar mi información personal y/o de mi dependiente y/o de beneficiario. Cancelar todas mis opciones de cobertura actuales. Se tomarán las deducciones de nómina antes de impuestos. Las deducciones por (Plan de Vida a término se tomarán después de impuestos.) SUS OPCIONES DE COBERTURA Marque ( ) la casilla para el nivel de cobertura que usted desea. Tipo de cobertura Nivel de cobertura Costo Costo seminal quincenal Cuidado de la vista, Seguro dental y Seguro de vida a plazo fijo Por favor nombre a su beneficiario. No al Cuidado de la vista, Seguro dental y Seguro de vida a plazo fijo Sólo usted... $ $ Usted más uno... $ $ Usted y familia... $ $ Beneficiario Parentesco: Número de Seguro Social INFORMACIÓN DE GRUPO DE EMPLEADOR Esta sección debe ser completada por su empleador. ID del empleado Fecha de contratación (MM/DD/AAAA) Tipo de pago Deducción total ($) Fecha de vigencia (MM/DD/AAAA) Código del lugar o sitio Firma autorizada Puesto Fecha de hoy (MM/DD/AAAA) INFORMACIÓN SOBRE USTED Repetir su nombre y número de Seguro Social aquí. Escribir su nombre en letra de imprenta (nombre, inicial del segundo nombre, apellido) Número de Seguro Social Esta Solicitud de Inscripción o Cambio no constituye prueba de cobertura. 1 TX ECRE AFBP DE 02/27/2017

16 INFORMACIÓN SOBRE SUS DEPENDIENTES Enumerar los dependientes para los cuales va a agregar/cambiar/retirar la cobertura. Favor escribir claramente con tinta azul o negra. Si tiene más dependientes, escriba su información en una hoja aparte y adjuntarla a esta Solicitud de Inscripción o Cambio. Agregar Cambiar Retirar Escribir el nombre del dependiente (nombre, inicial del segundo nombre, apellido) Fecha de nacimiento Número de Seguro Social Sexo Masculino / Femenino Inscrito en: Vista / Dental / Vida a término Relación: Cónyuge/Pareja doméstica Hijo Otro (especifique): Dirección particular (si difiere de la suya) Ciudad Estado Código postal Agregar Cambiar Retirar Escribir el nombre del dependiente (nombre, inicial del segundo nombre, apellido) Sexo Masculino / Femenino Fecha de nacimiento Inscrito en: Vista / Dental / Vida a término Número de Seguro Social Relación: Cónyuge/Pareja doméstica Hijo Otro (especifique): Dirección particular (si difiere de la suya) Ciudad Estado Código postal Agregar Cambiar Retirar Escribir el nombre del dependiente (nombre, inicial del segundo nombre, apellido) Sexo Masculino / Femenino Fecha de nacimiento Inscrito en: Vista / Dental / Vida a término Número de Seguro Social Relación: Cónyuge/Pareja doméstica Hijo Otro (especifique): Dirección particular (si difiere de la suya) Ciudad Estado Código postal CÓMO REALIZAR CAMBIOS FUERA DE UNA INSCRIPCIÓN ABIERTA Leer a continuación para ver si puede realizar cambios a su cobertura. Si se toman sus deducciones antes de que se tomen los impuestos de su sueldo, puede Pérdida de otra cobertura (POC): cambiar su cobertura durante el año del plan sólo si es permitido por su empleador Divorcio, separación legal o muerte cuando tiene un Evento de vida permisible (QLE). Si se toman sus deducciones Cancelación de empleo de un dependiente después de que se tomen los impuestos, puede cancelar o reducir su cobertura en Reducción de las horas de trabajo de un dependiente cualquier momento. Los QLE corresponden a una de estas dos categorías: Cancelación de los derechos de COBRA de usted o su Pérdida de otra cobertura (POC): Si la cobertura que usted previamente rechazó dependiente porque usted o sus dependientes ya estaban cubiertos por otro plan de salud y [Pérdida de contribución del empleador de la cobertura del usted o sus dependientes han perdido la otra cobertura, es posible que pueda cónyuge o pareja doméstica inscribirse usted mismo e inscribir a sus dependientes. Si usted tuvo una POC Hijo dependiente perdiendo elegibilidad como dependiente recientemente, vaya a la lista de la derecha y marque la casilla al lado de su POC Otra pérdida de cobertura y proveer la fecha del POC. Cambio de situación familiar (CSF): Cambio de situación familiar (CSF): Si usted está actualmente inscrito o Divorcio, separación legal o muerte previamente rechazó la cobertura, es posible que pueda agregar o aumentar, Matrimonio estableció una pareja doméstica cancelar o reducir la cobertura cuando usted experimenta ciertos eventos de CSF. Nacimiento o adopción de un dependiente Si usted tuvo un CSF recientemente, vaya a la lista de la derecha y marque la Otro casilla al lado de su CSF y proveer la fecha del CSF. Fecha de POC o CSF (mm/dd/aaaa) A continuación, complete el resto de esta Solicitud de Inscripción o Cambio. Cuando haya terminado, haga una copia y presentar a su empleador con su documentación adjunto. Usted debe presentar esta Solicitud de Inscripción o Cambio, junto con la documentación, a su empleador dentro de los 31 días de la POC/CSF Esta Solicitud de Inscripción o Cambio no constituye prueba de cobertura. 2 TX ECRE AFBP DE 02/27/2017

17 SU AUTORIZACIÓN Usted, el empleado, debe firmar y fechar esta Solicitud de Inscripción o Cambio para todas las nuevas inscripciones o cambios de cobertura. Al firmar y presentar esta Solicitud de Inscripción o Cambio: 1. Declaro que toda la información provista en esta Solicitud de Inscripción o Cambio es verdadera y completa a mi mejor saber y/o creencias. He leído y acepto las Condiciones de Inscripción en la última página de esta Solicitud de Inscripción o Cambio. Firma del empleado Fecha de hoy (MM/DD/AAAA) CONDICIONES DE INSCRIPCIÓN Reconocimientos y convenios del solicitante En mi nombre y en nombre de los dependientes enumerados en esta Solicitud de Inscripción o Cambio, estoy de acuerdo en o con lo siguiente: 1. Reconozco que al inscribirme, toda la cobertura está suscrita por Aetna Life Insurance Company (Aetna) 151 Farmington Avenue, Hartford, CT Yo autorizo las deducciones de mis ingresos para todos los pagos de primas o contribuciones de primas requeridas para la cobertura o estoy de acuerdo en hacer todo los pagos de primas necesarias directamente a Aetna como se requiere para la cobertura, según corresponda. 3. Para la cobertura de vida: Entiendo que la fecha de vigencia de seguro para mí o cualquiera de mis dependientes, en su caso, está sujeto a que yo sea trabajador activo en esa fecha y que la fecha de vigencia de seguro para cualquiera de mis dependientes también está sujeto a los requisitos de la condición de salud del dependiente del plan de beneficios. Entiendo que, en caso de no firmar este formulario dentro de los 31 días de la fecha de vigencia de la elegibilidad o que por cualquier motivo Aetna no recibiera notificación de la Solicitud de Inscripción o Cambio dentro de un tiempo razonable de la fecha que era elegible para la inscripción o para cambiar mi elegibilidad y la de mis dependientes, en su caso, pueden verse afectados. Además, entiendo que ningún seguro sujeto a la evidencia de buena salud o información médica no entrará en vigencia hasta que Aetna otorgue su consentimiento por escrito. 4. Entiendo y estoy de acuerdo que esta Solicitud de Inscripción o Cambio puede transmitirse a Aetna o a su agente por mi empleador o su agente. Autorizo a que todo médico, otro profesional de atención médica, hospital o cualquier otra organización de atención médica ("Proveedores") dar a Aetna o a su agente información concerniente al historial médico, servicios o tratamientos proporcionados a cualquier persona que figuran en esta Solicitud de Inscripción o Cambio, incluso la información de salud mental y abuso de sustancias tóxicas. Además, autorizo a Aetna usar esta información y revelar dicha información a los afiliados, proveedores, pagadores, otros aseguradores, administradores de terceros, comerciantes, consultores y autoridades gubernamentales con jurisdicción cuando sea necesario para mi atención o tratamiento, pago por servicios, operación de mi plan de salud, o para realizar actividades relacionadas. He analizado los términos de esta autorización con mi cónyuge/pareja doméstica y dependientes adultos competentes y he obtenido su consentimiento para dichos términos. Entiendo que esta autorización se proporciona según la ley estatal y que no es una autorización en el sentido de la Ley de Responsabilidad y Portabilidad de Seguros Médicos federal. Esta autorización será válida durante el plazo de la cobertura y, a partir de entonces como lo permite la ley. Entiendo que tengo derecho, como lo es cualquier representante autorizado que yo designe, a recibir una copia de esta autorización cuando la solicite y que la fotocopia es tan válida como la original. 5. Los documentos del plan determinarán los derechos y las responsabilidades del/de los miembro(s) y regirán en caso de conflicto con cualquier comparación de beneficios, resumen u otra descripción del plan. 6. Entiendo que todos los proveedores y comerciantes participantes son contratistas independientes y no son agentes ni empleados de Aetna. Aetna Rx Home Delivery, LLC y Aetna Specialty Pharmacy, LLC, subsidiarias de propiedad absoluta de Aetna Inc., son proveedores y contratistas independientes participantes de Aetna, y no son agentes ni empleados de Aetna. La disponibilidad de algún proveedor en particular no se puede garantizar y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambios. Notificación de los cambios se proporcionará de acuerdo con la ley estatal aplicable. Aetna no proporciona servicios de salud o atención dental y, por lo tanto, no puede garantizar ningún resultado o desenlace. Algunos beneficios están sujetos a limitaciones o máximos. 7. Información falsa: Toda persona que, a sabiendas y con la intención de perjudicar, defraudar o engañar a cualquier compañía aseguradora u otra persona presente una solicitud de seguro o declaración de reclamo que contiene información materialmente falsa u oculta, con el fin de engaño, relativa a cualquier hecho material del reclamo, habrá cometido un acto fraudulento de seguro, que es considerado un delito, y por lo tanto, dicha persona quedará sujeto a las sanciones penales o civiles correspondientes. Atención residentes de Arkansas: Toda persona que, a sabiendas, presente un reclamo falso o fraudulento para el pago de una pérdida o beneficio, o a sabiendas, presente información falsa en una solicitud de seguro, es culpable de un delito y puede estar sujeto a multas y encarcelamiento. Atención residentes de California: La falsedad de cualquier declaración en esta Solicitud de Inscripción o Cambio no impedirá el derecho de recuperación por la póliza a menos que dicha declaración falsa se realizó con la intención real de engañar o salvo que afectó materialmente, sea la aceptación del riesgo o el riesgo asumido por Aetna. Atención residentes de Colorado: Es un acto ilegal a sabiendas proporcionar información falsa, incompleta, o hechos o información engañosos a una Esta Solicitud de Inscripción o Cambio no constituye prueba de cobertura. 3 TX ECRE AFBP DE 02/27/2017

18 compañía aseguradora con el fin de defraudar o intentar defraudar a la compañía. Las sanciones correspondientes pueden incluir encarcelamiento, multas, denegación de seguro y daños civiles. Toda compañía aseguradora o agente de una compañía aseguradora que, a sabiendas, proporcione información falsa, incompleta, o hechos o información engañosos, a un titular de la póliza o reclamante con el fin de defraudar o intentar defraudar al titular de la póliza o reclamante en relación a un convenio o adjudicación de pago por los recaudos del seguro, será reportado a la división de seguros de Colorado del departamento de agencias reguladoras. Atención residentes de Kentucky: Toda persona que, a sabiendas y con la intención de defraudar a cualquier compañía aseguradora u otra persona, presente una solicitud de seguro o declaración de reclamo que contenga cualquier información materialmente falsa u oculta, con el fin de engañar, relativa a cualquier hecho material del reclamo, habrá cometido un acto fraudulento de seguro, que es considerado un delito, y por lo tanto, dicha persona quedará sujeta a las sanciones penales o civiles correspondientes. Atención residentes de Maryland: Toda persona que a sabiendas y voluntariamente presente un reclamo falso o fraudulento para el pago de una pérdida o beneficio, o que a sabiendas y voluntariamente presente información falsa en una solicitud de seguro, es culpable de un delito y puede estar sujeto a multas y encarcelamiento. Atención residentes de Oregon: Toda persona que con la intención de perjudicar, defraudar o engañar a cualquier compañía aseguradora u otra persona, presente un formulario de inscripción para seguro o una declaración de reclamo que contenga información materialmente falsa u oculta, con el fin de engañar, información concerniente a cualquier hecho material, podrán haber violado la ley estatal. Atención residentes de Pennsylvania: Toda persona que a sabiendas y con la intención de defraudar a cualquier compañía aseguradora u otra persona, presente una solicitud de seguro o declaración de reclamo que contenga información materialmente falsa o que oculte, con el propósito de engañar, información concerniente con un hecho material, comete un acto fraudulento de seguro, lo cual es un delito y dicha persona está sujeta a sanciones penales y civiles. Atención residentes de Rhode Island: Toda persona que a sabiendas presente un reclamo falso o fraudulento para el pago de una pérdida o beneficio, o que a sabiendas presente información falsa en una solicitud de seguro, es culpable de un delito y puede estar sujeto a multas y encarcelamiento. Atención residentes de Tennessee: Es un delito que a sabiendas proporcionar información falsa, incompleta, o información engañosa a una compañía aseguradora con el fin de defraudar a la compañía. Las sanciones correspondientes pueden incluir encarcelamiento, multas y denegación de beneficios de seguro. Atención residentes de Vermont: Toda persona que a sabiendas y con la intención de perjudicar, defraudar o engañar a cualquier compañía aseguradora u otra persona, presente una solicitud de seguro o declaración de reclamo que contenga información materialmente falsa u oculta información, con el fin de engaño, relativa a cualquier hecho material, habrá cometido un acto fraudulento de seguro, que se considera un delito, y por lo tanto, dicha persona quedará sujeta a las sanciones penales o civiles correspondientes. Atención residentes de West Virginia: Toda persona que a sabiendas presente un reclamo falso o fraudulento para el pago de una pérdida o beneficio, o que a sabiendas presente información falsa en una solicitud de seguro, es culpable de un delito y puede estar sujeto a multas y encarcelamiento Esta Solicitud de Inscripción o Cambio no constituye prueba de cobertura. 4 TX ECRE AFBP DE 02/27/2017