PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA LA EXPLORACIÓN DEL EQUILIBRIO CORPORAL

Transcripción

1 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA LA EXPLORACIÓN DEL EQUILIBRIO CORPORAL Historia. Craneocorpografía. Posturografía. Posturografía estática. Posturografía dinámica. En el tema anterior se ha expuesto como realizar la exploración física del equilibrio corporal. Se puede decir que ésta comienza en 1853, cuando Romberg compara la oscilación postural espontánea con los ojos abiertos frente a la oscilación que se produce con los ojos cerrados para identificar alteraciones del sistema somatosensorial periférico en sujetos con lúes. Posteriormente Barany describe la inestabilidad postural y explora la función vestíbulo-espinal (extremidades, tronco) en pacientes afectos de lesiones vestibulares, destacando la caída de estos pacientes hacia el lado afecto (en la dirección del componente lento del nistagmo), y señala la importancia de esta respuesta en la diferenciación de enfermedades laberínticas de enfermedades cerebelosas. El estudio del reflejo vestíbulo-espinal y del control postural se ha considerado fundamental en el estudio del paciente vertiginoso. Las pruebas diagnósticas complementarias para el estudio de las alteraciones del equilibrio desde siempre se han centrado y han avanzado especialmente en el estudio del RVO y de sus interacciones con los sistemas visuo-oculomotores, que sin duda son de gran utilidad para evaluar los mecanismos que mantienen la estabilidad ocular. Por el contrario el estudio del sistema vestíbulo-espinal y de los mecanismos que generan los movimientos compensatorios necesarios para mantener la estabilidad postural siempre habían quedado más relegados hasta el momento actual, en el que gracias a los avances conseguidos en posturografía el estudio de ambos sistemas ha quedado equiparado. En este capítulo se expone el estudio objetivo del reflejo vestíbulo-espinal y del control postural y si bien hacemos un repaso histórico de como los diferente métodos han ido evolucionando, hoy en la práctica clínica el estudio complementario del control postural se realiza mediante la posturografia.

2 HISTORIA. Desde finales del siglo pasado, el control postural y las oscilaciones posturales se han intentado estudiar de forma objetiva mediante un registro de las mismas de diversas formas. En general, han existido dos tendencias: a) Registrar las oscilaciones a nivel de la cabeza y/o de otros segmentos corporales. b) Registrar las oscilaciones a partir de los movimientos del centro de gravedad del sujeto a través de los cambios en la presión ejercida por el cuerpo a nivel de los pies. Los primeros intentos para registrar las oscilaciones cefálicas se hicieron atando hilos a la cabeza del paciente, midiendo la magnitud global de sus movimientos. Mitchell y Lewis, en 1886, fueron los primeros que objetivaron las oscilaciones posturales mediante la colocación de barras horizontales con escalas graduadas en pulgadas a la altura de los oídos del sujeto, pero separadas de él, de tal forma que su visión a cierta distancia (y sentado para minimizar la propia oscilación) permitió cuantificar la oscilación postural anteroposterior y lateral. Un año después, Hinsdale, que trabajaba en el laboratorio de Mitchell, colocó un carboncillo en un casco sobre la cabeza, y por encima un trozo de papel sobre el que se marcaban las oscilaciones posturales que realiza la cabeza. Lo aplicó a sujetos atáxicos, y por ello este aparato lo denominó ataxiógrafo, y a los gráficos obtenidos gráficos de ataxia, los cuales representaban las oscilaciones posturales en las diferentes direcciones del plano horizontal en función del tiempo; fueron los primeros estatoquinesigramas. Este mismo autor, Hinsdale, diseñó otro método que consistía en colocar unos cables finos que partiendo de la cabeza del sujeto movían a través de poleas unas agujas inscriptoras sobre unos tambores rodantes con papel, uno para el eje anteroposterior y otro para el medio-lateral; fueron los primeros estabilogramas o gráficos que representaban la oscilación postural antero-posterior o medio-lateral en función del tiempo. Este método fue empleado hasta que en 1922 Miles diseñó el ataxiómetro que tenía la ventaja de permitir la lectura directa en milímetros de la cantidad total de oscilación en cualquier eje. Estos sistemas fueron posteriormente modificados, añadiéndoles al final de las poleas, dinamómetros o potenciómetros eléctricos conectados a galvanómetros, pero todos ellos cargaban al sujeto y requerían un cuidadoso ajuste. Caven destacar los trabajos de Goldberg (1943), Boman y Javalisco (1953) y, Coats y Stolz (1967), Para paliar estos problemas se colocaron bombillas en un casco sobre la cabeza de un sujeto y por encima de él se tomaron los movimientos de las mismas con película fotográfica o con cámara de TV, donde posteriormente se aplicó el análisis computarizado. Todos estos métodos culminaron con el desarrollo de la Craneocorpografía, y más tarde la Vídeo-Craneocorpografía Computarizada.

3 Estos métodos sólo registran las oscilaciones de determinados segmentos corporales, por lo que apareció otra línea de estudio se centró en la cuantificación de las oscilaciones posturales a partir de las fuerzas de reacción realizadas a nivel de los pies como consecuencia de la presión ejercida por un sujeto colocado sobre una plataforma dinamométrica, y que tienen la ventaja de no suponer una carga para el individuo, no le incomodan, y son fáciles de usar. Los métodos desarrollados para el estudio de la postura y las oscilaciones del centro de gravedad en situación estática han sido muchos y muy ingeniosos. A finales del siglo XIX, Marey empleó cápsulas manométricas para detectar los desplazamientos del centro de gravedad del cuerpo en relación a la base de sustentación. En 1937, Kelso y Hellebrandt diseñaron una plataforma capaz de registrar las oscilaciones posturales en los dos planos y de localizar el centro de presiones a nivel de los pies en función del tiempo. En 1960 Gourfinke diseña el estabilógrafo. La estabilometría consiste en medir la estabilidad corporal utilizando una plataforma de fuerza que está preparada para medir los desplazamientos del centro de gravedad, como el método anterior, pero lo hace además en diversas situaciones somatosensoriales. La medición de los desplazamientos posturales espontáneos indica cual es la información sensorial utilizada por el paciente con déficit vestibular para mantener su equilibrio. Otro forma de realizar esta prueba es con el sujeto en bipedestación apoyando sus pies sobre foam, lo que deteriora la información sensitiva plantar. Este método sirve para objetivar alteraciones vestibulares, pero, no permite el diagnóstico diferencial entre las diferentes vestibulopatías. En 1967 Henriksson desarrolla la balanza eléctrica, que consiste en una balanza eléctrica de alta sensibilidad que va registrando en un trazado los movimientos de la misma. Posteriormente aparecieron numerosos modelos y tipos de plataformas captadoras de la presión plantar durante la estancia de pie, que bien mediante sistemas mecánicos o eléctricos permitían hacer un estudio gráfico de las oscilaciones corporales. Entre estossistemas se pueden citar el estaticómetro (Morton), el barógrafo (Elpmann), detector piezoeléctrico (Soula, Laurü-Moynier), el electrofógrafo (Rabischong), y el discriminador de fotodiodo (Jarrique). El método más empleado fue laestatocinesimetría, que fue desarrollada por Baron en Esta prueba consiste en el registro gráfico de los desplazamientos medios del centro de gravedad estando el sujeto en bipedestación estática. La plataforma disponía de cuatro captadores electromagnéticos sensibles a las variaciones de presión, proporcionales a los desplazamientos de la proyección del centro de gravedad. Se conectaba a un osciloscopio con círculos concéntricos equidistantes, que permitía ver los desplazamientos del centro de presiones (estatoquinesigrama) y las oscilaciones en sentido anteroposterior y laterales (estabilogramas) del mismo. Los resultados, además de aparecer sobre un osciloscopio, podían ser fotografiados o filmados, y su interpretación podía hacerse de manera visual, valorando la regularidad de las curvas de los estabilogramas y el tamaño del área descrita por el movimiento del centro de

4 presiones en el estatoquinesigrama. Se consideró necesario cuantificar esos trazados, y así se emplearon diversos parámetros como el área descrita por el movimiento del centro de presión, la longitud recorrida por el mismo, o la dispersión media y máxima en los ejes antero-posterior y medio-lateral. Hoy el interés clínico de todas estas pruebas ha sido superado por nuevas tecnologías. A continuación se exponen las técnicas actuales de registro de la postura. sobre el sitio. CRANEOCORPOGRAFIA.- (CCG). En un principio fue diseñada en Alemania con destino a la medicina laboral Esta prueba tal como hoy se realiza fue desarrollada por Claussen en La craneocorporografía es una prueba complementaria instrumental que explora el sistema vestíbuloespinal mediante la realización de un registro gráfico, craneocorpograma, del test de la marcha sostenida o de Unterberger-Fukuda y del test estático de Romberg. Es rápida de realizar, objetiva y cuantitativa. No precisa de aparatos electrónicos. Trata de evaluar el funcionamiento de las conexiones vestíbulo-espinales que se detectan en las desviaciones corporales. Técnica: se registran en la película de una cámara tipo Polaroid de fotografía instantánea situada por encima del paciente, los trazados luminosos de unos pilotos colocados en la frente, en el occipucio y en ambos hombros del paciente. La cámara registra fotográficamente los movimientos de la cabeza y el cuerpo. La prueba se realiza vendando los ojos al paciente y a oscuras en una habitación acolchada. Se realiza con los ojos del paciente vendados, en ambiente oscuro. Primero se realiza un Romberg durante un minuto y luego la marcha sostenida para lo que se ordena dar en un minuto unos pasos Luego el investigador analiza la imagen del trazado de los movimientos en el craneocorpograma valorando diferentes patrones. La prueba monitoriza diversos parámetros de la prueba de Unterberger: - Desplazamiento lineal: movimiento lineal total del paciente, o distancia recorrida durante la marcha sostenida medida en cm. Clínicamente no tiene ningún significado. - Amplitud de las oscilaciones laterales: media de los desplazamientos laterales o balanceos de la cabeza y cuerpo durante la marcha sostenida. - Desviación angular: ángulo formado entre la posición del cuerpo al iniciar la prueba y la posición final, expresado en grados. - Angulo de rotación corporal: el ángulo de rotación del tronco resulta de comparar el ángulo que forman ambos puntos luminosos de la cabeza en la posición final con respecto a la posición inicial, es decir, la

5 rotación que ha realizado el paciente alrededor del eje sagital durante la realización de la prueba. De la prueba de Romberg se estudia: - Evaluación cuantitativa de la misma: medición de los movimientos que realiza el paciente en sentido anteroposterior y transversal. - Evaluación cualitativa: evaluación del balanceo. POSTUROGRAFIA. La posturografía es el conjunto de técnicas que analizan el comportamiento postural del cuerpo en reposo estático y durante ciertas actividades, utilizando para ello plataformas dinamométricas. Según la técnica utilizada se la ha denominado también: Estabilografía, Estatoquinesimetría, Estabilometría y Posturometría. Una plataforma dinamométrica es una superficie plana, rígida, que permite captar los desplazamientos que puede ejercer sobre ella una fuerza de presión transformándolos en una señal eléctrica proporcional a los mismos. Al medir el desplazamiento de la plataforma se está midiendo la fuerza que ejerce el pie sobre el plano de apoyo en la plataforma. Según el sistema que la plataforma utilice para captar los desplazamientos existen diferentes tipos: de cristales pizoeléctricos, de galgas externsiométricas, capacitativas, etc. Aunque la posturografía es un término que incluiría todas aquellas técnicas de estudio y registro de la postura humana, actualmente se utiliza para referirse a aquellos métodos que analizan el comportamiento postural del individuo mediante el empleo de plataformas dinamométricas. Durante cualquier movimiento del cuerpo el centro de masas del cuerpo cambia de posición. En la práctica es muy difícil de medir este centro, por lo que las plataformas estabilométricas de lo que realmente informan es de las diferentes posiciones que va tomando un equivalente de este centro que es el denominado centro de presiones(proyección del centro de gravedad del cuerpo). Hoy las plataformas dinamométricas, sensibles a las fuerzas horizontales y verticales, se conectan a un sistema informático que muestra las coordenadas del CP. Este es un buen método para valorar la posición del centro de masas si el cuerpo se mueve lentamente. A partir de estas coordenadas, mediante programas informáticos, es posible representar gráficamente el movimiento del CP en forma de estatoquinesigrama o bien estabilogramas, así como también proporcionar diferentes parámetros, tales como el área de la superficie descrita por el movimiento del centro de gravedad, la distancia recorrida en su movimiento, la velocidad (distancia por unidad de tiempo), la posición dominante del punto de gravedad, la frecuencia y amplitud de la oscilación del estabilograma, entre otros.

6 diferentes: POSTUROGRAFIA ESTÁTICA. Esta técnica de posturografía utiliza plataformas dinamométricas fijas para medir las oscilaciones posturales de un sujeto colocado de pie sobre la misma durante el test de Romberg a través del registro de los movimientos del CP proyectado sobre la misma. Normalmente utilizan tres sensores de medida de presión. Este sistema fue desarrollado por Nashner y comercializado a partir de Las posibilidades de realizar test con este tipo de plataformas se resumen a estas situaciones - Romberg sobre superficie plana con ojos abiertos, con ojos cerrados. Se hace un registro durante 20 segundos de cada una de las dos situaciones. - Romberg con la cabeza retroflexionada, que provocaría una distorsión de la información otolítica y de los propioceptores del cuello. - Romberg utilizando una cúpula de conflicto visual como la descrita y utilizada por Shumway-Cook y Horak, cuya finalidad era crear una situación de visión estabilizada, consistente en proporcionar una información visual errónea al no corresponderse la sensación propioceptiva y vestibular con la visual. - Realizando estos mismos test sobre un colchón de gomaespuma que pretende reducir o al menos distorsionar la contribución somatosensorial propioceptiva de la articulación del tobillo. La combinación de ojos cerrados o con visión estabilizada, y distorsionando la propiocepción, hace que el individuo tenga que confiar en su información vestibular para mantenerse estable. En la práctica habitual suele ser suficiente con realizar el Romberg con ojos abiertos y cerrados y registrarlo en el estabilograma. Se ha de tener muy claro que esta exploración no explora el equilibrio sino la postura. Parámetros básicos a valorar en el estabilograma: - Promedio X. Es la posición media del paciente en el eje lateral. Cuando este valor supera el normal, indica la existencia de alguna asimetría en el tono postural que puede causar inestabilidad. - Promedio Y. Es la posición media del paciente en el eje anteroposterior. En el joven es normal pero en el adulto a partir de los 60 años este promedio se desplaza hacia atrás y, a continuación, se desplaza de nuevo hacia delante en relación al grado en el que el tronco se dobla, alcanzando una postura muy característica y que es propia de las personas mayores. La representación gráfica de las sucesivas posiciones del CP grabadas durante la prueba conforma el estatoquinesigrama en el que han de valorarse los siguientes parámetros: - Longitud del SKG, representa la longitud del desplazamiento del CP durante las pruebas. - Area del SKG. Este es un parámetro estadístico definido como la elipse de confianza que contiene el 90% de los puntos de desplazamiento del CP durante la prueba. El 10% de los puntos más excéntricos quedan eliminados.

7 - Longitud en relación al área,conocido como LFS. Este parámetro cuantifica la cantidad de energía empleada por un individuo para controlar su equilibrio cuando permanece quieto. Cuanto más difícil sea mantener el equilibrio y, por tanto, más energía se consuma, más elevado será este valor. - Cociente de Romberg. Relaciona el área cubierta durante el estudio con los ojos cerrados con el área con ojos abiertos y se expresa como porcentaje. Proporciona una evaluación cualitativa de la contribución de la visión, su grado y su efecto sobre otros sistemas. - Velocidad de desplazamiento X-Y. Es la correlación existente entre la velocidad en sentido anteroposterior y la velocidad de desplazamiento del CP. - Análisis FFT. Este análisis del comportamiento postural del paciente informa de la frecuencia fundamental alrededor de la cual el paciente se balancea. Se divide en tres áreas cada una de las cuales depende de la utilización en mayor medida de una u otra de las informaciones sensoriales. Si bien la PDC es el sistema ideal y mejor para el estudio del control postural, su elevado precio comparado con la información suministrada, hace que la PE siga utilizándose e incluso poco a poco se van desarrollando sistemas de posturografia, que aunque no sean equivalentes a la dinámica, pueden ser igualmente útiles. POSTUROGRAFIA DINAMICA COMPUTARIZADA. El análisis de las oscilaciones posturales realizadas con la plataforma estática cuando el sujeto realiza el test de Romberg o bien variantes sensibilizadas de éste, como el Test de Mann, no permiten apreciar la contribución sensorial y motora al control de la postura, ni tampoco determinar la contribución vestibular. La Posturografía ha experimentado un considerable avance gracias al desarrollo de equipos computarizados en los que la plataforma está mecanizada, de manera que puede realizar movimientos de traslación y de rotación en relación con el plano horizontal y de esta forma se pueden realizar otros tests en los que intervienen las aferencias visuales y propioceptivas, con el propósito de descubrir la interacción sensorial, es decir, determinar la importancia relativa de cada una de las aferencias sensoriales para el mantenimiento del equilibrio. El equipamiento, la metodología y la técnica de realización, incluyendo la determinación de los parámetros de estimulo óptimos y las respuestas medidas, aún están en desarrollo. La PDC es la técnica para la valoración objetiva del control postural en bipedestación a través del estudio de los movimientos del CP en diferentes situaciones sobre una plataforma dinamométrica. A esto se añade lo de computarizada que permite que las diferentes condiciones de estimulación sean introducidas por un equipo informático que además analizará las respuestas de las pruebas facilitando la valoración de los resultados. Esto permite evaluar los mecanismos que controlan la estabilidad corporal y valorar la interacción de los tres sistemas informativos del equilibrio en el mantenimiento del mismo así como la contribución relativa de cada uno de ellos, creando situaciones de conflicto sensorial al eliminar ó reducir la contribución del resto. Es decir, que explora cuantitativamente, de forma objetiva y por separado el componente sensorial (SV, visión y receptores propioceptivos) y el componente motor. Además de su utilidad como método diagnóstico es especialmente útil para el seguimiento evolutivo de los trastornos del equilibrio y su rehabilitación, acortando sensiblemente el tiempo de recuperación.

8 En el momento actual existe una gran discusión sobre la validez de la información que ofrece esta prueba, ahora bien, la American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery y American Academy of Neurology la han destacado como un método clínicamente útil para el estudio del equilibrio humano, que aísla y cuantifica los componentes sensoriales y motores que contribuyen al mantenimiento del control postural y permite valorar la integración sensoriomotora tanto en sujetos normales como en aquellos con déficits de equilibrio. Su utilización viene limitada por el importante coste económico de estos equipos. Existen varias casas que los comercializan, incluso algunas disponen de equipos más caros y otros más baratos con menos prestaciones. El modelo más popularizado es el EquiTest de NeuroCom International Inc. Al igual que la PE, la PDC se basa en detección de los movimientos del CP, pero en ésta se presentan al paciente diferentes situaciones de conflicto sensorial que simulan las situaciones en las que el paciente se desenvuelve en la vida real valorando los movimientos de respuesta según la habilidad del individuo para mantener el equilibrio en cada una de ellas, es pues un test muy fisiológico. El centro de gravedad permanece sobre la base de soporte y entre unos limites de estabilidad. Estos límites son aproximadamente de 12'5º de balanceo anteroposterior y de 16º de lado a lado. Con este sistema se ponen de manifiesto si el origen de los síntomas del paciente es sensorial o motor. Material: consta de una plataforma móvil, un entorno visual también móvil y un sistema informático. La plataforma dinamométrica está montada sobre un soporte capaz de trasladarse horizontalmente, inclinarse adelante o atrás, y/o rotar alrededor de un eje colinear con los tobillos. En algunos casos, el movimiento está acoplado al del sujeto para mantener constante el ángulo del tobillo con la finalidad de disminuir la información de los propioceptores de esta articulación, pero también pueden estar rodeadas de un entorno visual capaz de desorientar al sujeto. Este sistema, desarrollado por Nashner, estudiado clínicamente en colaboración con Black y comercializado en 1986 como Equitest por NeuroCom Inc., y ampliamente distribuido. Una vez el paciente colocado sobre la plataforma móvil se pueden hacer dos tipos de test protocolizados: - Prueba de organización sensorial. - Pruebas de coordinacion de movimientos o control motor.

9 Prueba de organización sensorial. La organización sensorial se evalúa alterando selectivamente las aferencias somatosensoriales y visuales, y posteriormente evaluando la capacidad del paciente para mantener el equilibrio. El paciente está situado sobre la plataforma móvil rodeada de un entorno visual, ambos pueden moverse aislada o simultáneamente, controlados por el sistema informático. Para el estudio de esta prueba, la posturografía dinámica valora el equilibrio del paciente midiendo su oscilación postural en sentido antero-posterior en 6 condiciones diferentes en las que se realiza una distorsión selectiva de la información sensorial. También se conoce como análisis hexasecuencial. 1. Ojos abiertos, entorno visual fijo y plataforma de soporte fija. 2. Ojos cerrados y plataforma de soporte fija. 3. Ojos abiertos, entorno visual móvil (moviéndose proporcionalmente al ángulo de balanceo anteroposterior del cuerpo) y plataforma de soporte fija. 4. Ojos abiertos, entorno visual fijo y plataforma de soporte móvil (moviéndose proporcionalmente al ángulo de balanceo anteroposterior del cuerpo). 5. Ojos cerrados y plataforma de soporte móvil. 6. Ojos abiertos, entorno visual móvil y plataforma de soporte móvil. El protocolo consiste en 18 pruebas de 20 segundos de duración cada una. Cada una de las seis condiciones se realiza tres veces consecutivas, durante las cuales el paciente es alentado a mantener el centro de gravedad estable a pesar de la movilidad del entorno visual o de la base de soporte. Cuantificación de los resultados: - Grado de estabilidad (Equilibrium score). Este parámetro caracteriza la estabilidad como un porcentaje no dimensional que compara la amplitud individual máxima del balanceo antero posterior con los límites de estabilidad teóricos en la dirección antero posterior. Puntuaciones cercanas al 100% indican un balanceo mínimo, mientras que puntuaciones cercanas al 0% indican desplazamientos del centro de gravedad cercano al máximo teórico de 12.5º. - Análisis sensorial. Este análisis ayuda en la interpretación de patrones normales y anormales. Cuatro cocientes caracterizan diferencias entre la condición 1 y la puntuación media obtenida en condiciones individuales alteradas. - El cociente somatosensorial (SOM) indica la habilidad del paciente para utilizar las referencias somatosensoriales. Un cociente próximo a 0 indica que el paciente es menos estable con ojos cerrados que con ojos abiertos en una superficie fija, lo que representa una alteración en la integración de la información somatosensorial.

10 - El cociente visual (VIS) hace referencia a la habilidad del paciente para utilizar la información visual, de modo que puntuaciones bajas son indicativas de pacientes que se inestabilizan con soporte irregular. - El cociente vestibular (VEST) indica la habilidad para utilizar la información vestibular. Un cociente próximo a 0 ocurre en pacientes que se inestabilizan en condiciones con un soporte irregular y el sistema visual anulado. - El cociente preferencia visual (PREF) proporciona información acerca del grado de apoyo del equilibrio en referencias visuales. Valores inferiores a los normales son indicativos de que se inestabiliza con un entorno visual móvil. - Análisis de estrategia. De este modo se cuantifica la utilización de la estrategia de tobillo o de cadera en función de la amplitud del balanceo antero posterior del CG. Cada puntuación de la estrategia deriva del vector de fuerza en el plano horizontal ejercido por el pie contra la base de soporte. Puntuaciones cercanas al 100% corresponden a movimientos lentos del CG centrados en la articulación del tobillo, mientras que puntuaciones cercanas al 0% corresponden a movimientos de máxima amplitud de la cadera. Conforme aumenta la dificultad de la prueba (de 1 a 6) el paciente pasa de utilizar exclusivamente la articulación del tobillo a utilizar cada vez más el movimiento de la articulación de la cadera. - Alineación del centro de gravedad. Cuantifica la situación del centro de gravedad del paciente en relación a la base de soporte antes del comienzo de cada una de las pruebas. Debe estar centrado en relación a la base de soporte. El desplazamiento del mismo fuera de la zona central sitúa al centro de gravedad más cercano a los límites de estabilidad; así, el desplazamiento patológico del CG hacia atrás incrementa el riesgo de caídas del paciente en esta dirección. Test de adaptación. Esta prueba determina la capacidad del sujeto para mantener el equilibrio en situaciones en las que se produce una perturbación brusca de la estabilidad. Para ello, se expone al paciente a una serie de rotaciones anteroposteriores bruscas de la base de soporte en el eje de los tobillos: cinco que empujan al paciente hacia atrás, en la dirección de rotación de la superficie (toes-up), y cinco hacia delante (toes-down). El interés de esta prueba es semejante a las pruebas del test de organización sensorial en las que se produce un movimiento referenciado de la base de soporte, condiciones 3 y 6; en ambos casos se valora la capacidad del sujeto de suprimir aquellos estímulos visuales o propioceptivos que tienden a alterar la estabilidad. El test se cuantifica midiendo la amplitud de la oscilación antero-posterior que provoca la rotación de la base de soporte. Test de control voluntario de los límites de estabilidad. Valora el control voluntario del sujeto para situar su centro de gravedad en la frontera de sus límites de estabilidad. El paciente ve reflejado su centro de gravedad, representado por el cursor, en la pantalla de un ordenador situado frente a él, debe desplazarlo sin mover la base de soporte hacia 8 dianas situadas en el límite de estabilidad teórico, dianas que se encuentran situadas a intervalos de 45º; en cada una de ellas debe permanecer 5 segundos. En la prueba se valora el tiempo de reacción del paciente en comenzar el desplazamiento del centro de gravedad, la velocidad de desplazamiento, la distancia a la que es capaz de desplazar el centro de gravedad y la capacidad de control del desplazamiento del centro de gravedad que tiene el sujeto, determinado éste por la rectitud con la que lo desplaza hacia cada una de las dianas.

11 Test de desplazamiento rítmico del peso. También conocido como test de oscilaciones rítmicas. Determina la capacidad del paciente para realizar desplazamientos rítmicos de su centro de gravedad. La prueba consiste en que el paciente debe seguir con el movimiento de su centro de gravedad, el movimiento de un cursor que aparece en la pantalla que se desplaza a diferentes velocidades en el eje antero-posterior y lateral. Los desplazamientos se realizan primero en el eje derecha-izquierda y posteriormente en el antero-posterior, a tres velocidades diferentes en cada uno de los ejes. El sistema valora la velocidad con que el sujeto es capaz de desplazar el centro de gravedad y como puede contralar la dirección de mismo. Como ya se ha mencionado, además del interés diagnóstico la posturografía dinámica ofrece opciones terapeútica ya que puede ser utilizada para realizar fisioterapia de rehabilitación mediante una serie de ejercicios que ayudan a potenciar la compensación en combinación con la fisioterapia clásica conocida al respecto. El aparato permite diseñar un programa especial para cada paciente que incluya movimiento y estímulos adecuados, permitiendo al realizarlos que el paciente haga una autorregulación visual recuperando el control voluntario de su equilibrio. Se volverá a tratar este asunto en el capitulo de la rehabilitación del paciente con desequilibrio. Interés de la prueba. Su parte más negativa es que no permite hacer un diagnóstico etiológico. Otro inconveniente es que la posturografía clásica sólo estudia al paciente en posición de bipedestación, por lo que no aporta información sobre los aspectos dinámicos del control postural. Esta limitación se está paliando mediante la creación de plataformas diseñadas para la marcha. Permite valorar la integración sensorial de cada elemento del equilibrio al explorar el grado de compensación a nivel del reflejo vestíbulo-espinal. Es de sumo interés para la peritación médico-legal y detección de simuladores. Posee un valor añadido como instrumento de rehabilitación de las alteraciones del equilibrio corporal.