Tatuaje extenso por amalgama en la mucosa bucal. Reporte de casos clínicos Extensive amalgam tattoo on the bucal mucosa. Report of clinics cases

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1 ISSN: INDICE REVENCYT: RV0003 Caso Clínico LATINDEX: PERIODICA IMBIOMED Tatuaje extenso por amalgama en la mucosa bucal. Reporte de casos clínicos Extensive amalgam tattoo on the bucal mucosa. Report of clinics cases Departamento de Ciencias Morfopatológicas. Facultad de Odontología. Universidad de Carabobo. Recibido: 13/06/2012 Aceptado: 12/10/2012 Resumen El tatuaje extenso por amalgama se caracteriza generalmente por lesiones pigmentadas, extensas en la mucosa bucal, debido al implante accidental de amalgama. Se presentan dos casos con características clínicas y toxicológicas inusuales. No existen casos similares reportados en la literatura nacional revisada y solo dos casos a nivel internacional. El objetivo del estudio es dar a conocer los exámenes histopatológicos, toxicológicos y evaluaciones complementarias que se deben realizar en estos pacientes. En ambos casos se detectó máculas extensas en mucosa bucal, pigmento exógeno, nivel de mercurio elevado intralesional y elevada concentración de mercurio, mediante curva de eliminación en orina de 24 horas. El caso 1 mostró, máculas de color pardo- gris-violáceas, mercurio intralesional de 7,8 mcgrs/lt y mercurio en orina de 24 horas de 6,93 mcgrs/lt. En el caso 2, se detectó máculas pardogris negruzcas, mercurio intralesional de 5,6 mcgrs/lt y mercurio en orina de 24 horas de 7,02mcgrs/lt. Se concluye que, dada la alta toxicidad del mercurio, en los tatuajes extensos por amalgama se deben realizar estudios histopatológicos y toxicológicos. El tratamiento de las lesiones clínicas consiste en la aplicación de láser y remoción de las amalgamas dentales. Palabras clave: Tatuaje extenso, amalgama, mucosa bucal. Summary. Amalgam extensive tattoo on the oral mucosa. Clinical Case Report Amalgam extensive tattoo generally is conformed of extensive pigmented lesions on the oral mucosa, for accidental amalgam implant. We present two cases because of their unusual and clinical toxicological characteristics. Similar cases do not exist reported in the national literature and only two cases on the national level. Knowledge histopathologic, toxicological and complementary examinations are the objective of this study. Extensive macules on the oral mucosa, exogenous pigment, increased intralesional mercury level and high concentration of mercury, through elimination curve for 24-hour urine, both cases, were determined. In case one, extensive purple-gray-brown macules, intralesional mercury of 7,8 mcgrs/lt, urinary mercury for 24 hours of 6,93 mcgrs/lt were determined. In the case two, extensive black-gray-brown macules, intralesional mercury of 5, 6 mcgrs/lt and urinary mercury for 24 hours of 7,02mcgrs/lt were determined. It was concluded that, given the high toxicity of mercury in amalgam extensive tattoos should perform histopathological and toxicological studies. Treatment of clinical lesions is the laser application and removal of dental amalgam. Key words: Extensive tattoo, amalgam, oral mucosa. 34

2 Tatuaje extenso por amalgama en la mucosa bucal Reporte de casos clínicos. - PP Vol. 13 No. 2, Julio - Diciembre 2012 Introducción La pigmentación presente a nivel bucal, puede originarse por pigmentos de tipo endógeno o exógeno. La pigmentación de tipo endógena se conoce como Melanosis bucal, la cual se debe a factores hormonales, la ingesta de drogas, la etnia, irritantes locales, las neoplasias y enfermedades asociadas a desbalance hormonal como la Enfermedad de Addison, el Síndrome de Peutz Jeghers y la Melanosis de Riehl; mientras, que la pigmentación de tipo exógena se produce debido a la intoxicación por metales pesados, los irritantes como el café, el té y el tabaco, las bacterias cromógenas y los tatuajes por partículas de amalgama. 1,2,3 En términos generales, el tatuaje se produce como consecuencia de la introducción en la piel de un pigmento por causa accidental, terapéutica o intencional, como ocurre en los tatuajes cosméticos. 2 El tatuaje en la mucosa bucal, se presenta durante la colocación de amalgamas en las restauraciones dentales, a través de traumatismos en dicha mucosa, por penetración en el surco gingival o debido a caída en el alvéolo, lo que se produce en forma accidental. 3,4 Con respecto al tatuaje, se sabe que las partículas grandes de amalgama permanecen inertes en los tejidos, localizándose en el tejido conectivo y causando poca reacción local. Las partículas pequeñas son fagocitadas por los macrófagos; los residuos de plata se depositan en la membrana basal y en las fibras colágenas y el mercurio se pierde de estas partículas. Las partículas de tamaño intermedio pueden llevar a la formación de granulomas a cuerpo extraño, en algunos casos, como una complicación local. 4 En lo que respecta a las lesiones clínicas causadas por tatuajes de amalgama, pueden presentarse como máculas, pápulas, nódulos o lesiones liquenoides, lo cual depende de la extensión de las lesiones y de la localización en la cavidad bucal, siendo las más frecuentes las máculas o máculo-pápulas en la mucosa bucal. A su vez, el color de las lesiones clínicas no es un indicativo, generalmente, del tipo de pigmento exógeno introducido en la submucosa. 4 Las máculas se presentan como manchas pigmentadas y las pápulas y nódulos, se evidencian como lesiones elevadas y pigmentadas en la mucosa bucal; mientras que las lesiones liquenoides pueden simular el aspecto característico del Liquen Plano de la mucosa yugal. 4 En relación al patrón de reacción histopatológica, ésta puede variar desde un granuloma a cuerpo extraño, de tipo sarcoideo, tuberculoide, o pseudolinfomatoso, hasta una inflamación crónica inespecífica o un infiltrado liquenoide, según sea la cantidad, el tamaño y el tiempo de evolución con los componentes metálicos de la amalgama introducidos en la mucosa. En algunos casos, no existe reacción inflamatoria observable y los gránulos de pigmento están dispersos en el infiltrado inflamatorio, a nivel extracelular o intracelular en los macrófagos. 5,6,7,8 Los macrófagos al fagocitar el pigmento pueden concentrar o redistribuir el pigmento, por lo tanto, el color del pigmento en las coloraciones con hematoxilina-eosina, varía de negro a pardo, entre otros; independiente del color de las lesiones clínicas. 9,10 Se sabe, que el metal introducido en la submucosa que aparece en los macrófagos es plata y estaño, pero no se ha determinado el destino del mercurio y en algunos casos de tatuajes por amalgama, se ha observado la presencia de pigmentos provenientes de los tatuajes en los ganglios linfáticos regionales, lo cual indica su absorción. 10,11,12 En lo referente a las complicaciones sistémicas asociadas a esta patología, se encuentra la absorción de mercurio de las amalgamas dentales, que puede exponer al individuo a posible intoxicación mercurial, debido al efecto tóxico acumulativo de este metal que se absorbe en forma directa a través de la mucosa bucal. 12,13 Es importante destacar, que la incidencia de los tatuajes extensos por amalgama, no se encontró en la literatura nacional revisada, reportándose solo dos casos clínicos en Latinoamérica. 14 Por otra parte, es preciso indicar que no se han reportado casos, en los cuales las lesiones clínicas se extiendan a varias zonas de la mucosa bucal y en forma bilateral, como se presentan en los casos que se reportan en este estudio. A su vez, no existen investigaciones que determinen los niveles de mercurio intralesional elevados, en pacientes con tatuajes extensos por amalgama. 35

3 El objetivo del reporte de estos casos clínicos, es presentar las características clínico-patológicas de los tatuajes extensos por amalgama y dar a conocer el plan de trabajo que se debe seguir en casos localizados y generalizados en la mucosa bucal. Según lo expuesto, se deben practicar evaluaciones histopatológicas, toxicológicas y exámenes complementarios a estos pacientes. Se desea, aportar nuevos conocimientos en cuanto a las implicaciones locales y sistémicas que puede originar esta patología desde el punto de vista odontológico y toxicológico, a fin de proponer medidas preventivas y nuevos métodos de estudio. Materiales y métodos Los casos objeto de estudio estuvieron conformados por dos pacientes, que acudieron a la consulta del Servicio de Dermatología del hospital Enrique Tejera de Valencia, diagnosticados como melanosis de la mucosa bucal y a quienes previo consentimiento informado, se les realizó historia clínica, rutina de laboratorio, pruebas endocrinas y estudio radiológico. Previa autorización de cada paciente y aprobado por el comité de bioética del hospital, se procedió a realizar los estudios histopatológicos y toxicológicos; adicionalmente, se efectuó una biopsia incisional de las lesiones de la mucosa bucal, para determinar el tipo de pigmento, exógeno o endógeno y posteriormente las pruebas toxicológicas: nivel de mercurio intralesional y nivel de mercurio mediante curva de eliminación de mercurio en orina de 24 horas, practicados en el Centro de Atención Toxicológica ( CATOX ), del mencionado hospital. El plan de trabajo de los casos mencionados, se completó en un lapso de tres meses. A cada paciente se le tomó una muestra de tejido mediante biopsia incisional de las lesiones de la mucosa lingual y se procedió a fijarlas en formol al 10%, para luego proseguir con los siguientes pasos de la técnica histológica; procedimientos practicados en el laboratorio del Servicio de Dermatología, con posterior revisión del tejido procesado en un microscopio óptico por un médico dermatopatólogo, quien realizó el informe histopatológico. La determinación de mercurio intralesional se practicó en el laboratorio de CATOX, utilizando las muestras de las biopsias obtenidas de la mucosa bucal, en las que a partir del bloque en parafina se le practicaron los pasos inversos de la técnica histológica hasta la fijación nuevamente en formol al 10%. Las muestras fueron sometidas a un analizador de mercurio por medición directa; además, se obtuvieron cuatro muestras de orina de cada paciente, cada 6 horas, para realizar la curva de eliminación de mercurio en orina en 24 horas, por medición directa, obteniendo el valor promedio, previa administración de un agente quelante, para eliminar los depósitos de mercurio en los tejidos, a través de la orina. Reporte de casos Caso clínico 1 Se trata de paciente femenina, de 40 años de edad, natural y procedente de la localidad, quien presenta desde hace aproximadamente 31 años, estomatosis extensa, a predominio de la mucosa lingual, palatina y yugal, caracterizada por máculas de color pardo y gris-violáceo, múltiples, confluentes, sin síntomas constitucionales. En relación a los antecedentes personales, refiere múltiples amalgamas en premolares y molares superiores e inferiores, las cuales fueron removidas en una oportunidad. Niega hábitos tabáquicos. El examen físico general, resultó normal. (Figura 1 A) Figura 1A. Fotografía intraoral de frente: Máculas pardo-grisvioláceas en la mucosa lingual, yugal y palatina. 36

4 Tatuaje extenso por amalgama en la mucosa bucal Reporte de casos clínicos. - PP Vol. 13 No. 2, Julio - Diciembre 2012 El estudio de rutina de laboratorio y las pruebas hormonales realizadas se encontraron dentro de los valores normales. El examen radiológico de cráneo fue normal y el gastroenterológico, esófago-gastroscopia, reveló esofagitis leve y gastritis antral moderada erosiva. En el estudio toxicológico practicado se determinó: mercurio intralesional: 7,8 mcgs/lt. Valor Normal: 0-3 mcgs/lt (microgramos/litro); curva de eliminación de mercurio en orina de 24 horas: 6,93 mcgs/lt. Valor Normal: menor a 6 mcgs/lt. El estudio histopatológico de la mucosa lingual, reportó a la coloración con hematoxilina-eosina: estomatosis de depósito, pigmento pardo oscuro en corion papilar en forma de pequeños grumos y capilares dilatados. La coloración peróxido de hidrógeno arrojó resultado negativo para melanina. Diagnóstico histopatológico: tatuaje por amalgama. (Fig. 1B) Figura 2A. Fotografía intraoral de frente: Máculas pardo-grisáceas, con papilas negruzcas, en la mucosa lingual y yugal. Los exámenes practicados de rutina de laboratorio y pruebas hormonales, demostraron valores dentro de límites normales y el radiológico de cráneo fue normal. En relación al estudio toxicológico se encontró: mercurio en sangre: 0,58 mcg/lt Valor normal: 10 mcgrs/ lt; mercurio en orina: 6 mcg/lt. Valor normal: 20 mcgrs/ lt; mercurio intralesional: 5,6mcg/lt. Valor Normal: 0-3 mcgs/lt; curva de eliminación de mercurio en orina de 24 horas: 7,02 mcgs/lt. Valor Normal: menor a 6 mcgs/lt. El estudio histopatológico de la mucosa lingual reportó: coloración hematoxilina-eosina: estomatitis de depósito. Se observa la presencia de un pigmento exógeno localizado en el corion, de color pardo-negruzco, en grumos. Conclusión diagnóstica: Tatuaje por amalgama. (Figura 2B) Figura 1B. Estudio histopatológico de la mucosa lingual (Coloración de Hematoxilina-Eosina): Estomatitis de depósito. Pigmento exógeno, pardo oscuro, en corion papilar, en pequeños grumos. Caso clínico 2 Se trata de paciente femenina, de 31 años de edad, quien presenta desde hace 17 años, estomatosis extensa en la mucosa yugal y lingual, caracterizada por máculas hipercrómicas, color pardo-grisáceas, con papilas negruzcas, asintomáticas. Con respecto a los antecedentes personales, reportó múltiples amalgamas en premolares y molares superiores e inferiores. Niega remoción de las amalgamas dentales. (Figura 2A) Figura 2B. Estudio histopatológico de la mucosa lingual (coloración de hematoxilina-eosina): estomatitis de depósito. Pigmento exógeno en el corion, de color pardo-negruzco, en grumos. 37

5 Resultados Al evaluar las historias clínicas y el estudio histopatológico, realizado de una muestra de tejido de la mucosa lingual para determinar el origen del pigmento, se estableció la correlación clínicopatológica y el examen microscópico reveló la presencia de un pigmento de origen exógeno en el corion papilar, en ambos casos reportados. La determinación de mercurio intralesional fue de 7,8 mcgrs/lt en el caso clínico 1 y de 5,6mcgrs/ lt en el caso No 2, siendo el valor normal de 0-3mcgrs/lt (microgramos/litro). El valor promedio del nivel de mercurio, mediante curva de eliminación en orina de 24 horas, fue de 6,93 mcgrs/lt en el caso Nº 1 y de 7,02mcgrs/lt en el caso clínico 2, siendo el valor promedio normal menor a 6mcgrs/lt. La conclusión diagnóstica, en ambos casos, fue de tatuaje extenso por amalgama en la mucosa bucal y absorción de mercurio, proveniente de las amalgamas dentales; motivo por el que los pacientes fueron referidos a interconsulta de toxicología, aunque no presentaban sintomatología clínica de intoxicación mercurial, a pesar de presentar elevados niveles de mercurio intralesional y mediante curva de eliminación de mercurio en orina de 24 horas, por encima del valor promedio normal. El tratamiento odontológico consistió en tratar las lesiones clínicas con láser y remover las amalgamas dentales sustituyéndolas por resinas. Los pacientes fueron referidos a interconsulta con toxicología para decidir posible tratamiento con un agente quelante, con el fin de remover los depósitos de mercurio en los tejidos. Discusión En el siguiente estudio, se enfatiza la importancia del conocimiento de las patologías pigmentarias que afectan al individuo, como es el tatuaje extenso por amalgama en la mucosa bucal. Los métodos de diagnóstico son fundamentales para determinar el tipo de pigmento introducido en la submucosa, proveniente de las partículas de amalgama y para determinar la presencia del nivel de mercurio intralesional, que puede absorberse a través de la mucosa bucal y conducir a complicaciones toxicológicas. Se ha reportado en los tatuajes por amalgama, lesiones clínicas que pueden variar desde máculas a pápulas, nódulos, placas y lesiones liquenoides en la mucosa bucal. Sin embargo, en los casos de tatuajes extensos, las lesiones clínicas suelen presentarse como máculas o máculo-pápulas, como en los casos reportados en este estudio. Los tatuajes por amalgama en la mucosa bucal, pueden ser localizados o generalizados. Los casos de tatuajes extensos por amalgama en la mucosa bucal no son frecuentes y en ocasiones, las lesiones clínicas no siempre se localizan en los sitios vecinos a una obturación, sino en zonas distantes de la cavidad bucal, como en los labios, en la mucosa vestibular y en otras áreas de la mucosa. 14 En los casos objeto de estudio, las lesiones clínicas se presentaron en diversas zonas de la mucosa bucal y en forma bilateral, lo cual se reporta por primera vez. A su vez, no existen investigaciones que demuestren elevados niveles de mercurio intralesional, en los casos de tatuaje extenso por amalgama en la mucosa mencionada. Galleta, Artico, Dal Vechio, Lemos y Migliari, reportan un caso de tatuaje extenso por amalgama en la mucosa alvéolo-gingival, a nivel del segundo molar inferior, con una coloración azul oscura de la mucosa. El estudio histopatológico, reveló la presencia de un material exógeno irregular en el tejido conectivo y pigmentación parda, alrededor de vasos y pequeños nervios, lo cual se considera un caso poco frecuente. 15 En concordancia a lo planteado, en los casos reportados se observó la presencia de máculas de color pardo-gris-violaceas, a nivel de la mucosa lingual, palatina y yugal, correlacionando con el estudio histopatológico que demostró la presencia de un pigmento exógeno en el corion papilar, de color pardo oscuro, en el primer paciente reportado, mientras que en el segundo caso, las lesiones clínicas fueron máculo-pápulas de color pardo-gris-negruzcas en la mucosa yugal y lingual; y el estudio histopatológico reveló un pigmento exógeno de color pardo-negruzco en el corion papilar. A propósito de la incidencia de los tatuajes por amalgama, existe un estudio realizado en España, en el que se establece que es una lesión iatrogénica 38

6 Tatuaje extenso por amalgama en la mucosa bucal Reporte de casos clínicos. - PP Vol. 13 No. 2, Julio - Diciembre 2012 que se presenta en 8% de las biopsias ordenadas en el Hospital Universitario de Santander y para su diagnóstico, recomiendan la correlación clínico-patológica y el estudio radiográfico que permite detectar las partículas metálicas, aunque si están dispersas no se pueden observar. Por lo tanto, si no hay evidencia radiológica, ni historia de procedimiento odontológico, se debe tomar una biopsia para descartar un melanoma maligno. En el mencionado estudio, se observó que los gránulos de pigmento se localizan en el corion submucoso, en los macrófagos y fibroblastos, produciendo grumos de color parduzco. También, se reportan casos con material negruzco, irregular, sobre el corion fibroblástico, sugestivo de corresponder a material argirófilo, en el seno de los tejidos sanos. 16,17 En la investigación de los casos clínicos presentados, a pesar de no revelar evidencia radiológica de las partículas de amalgama, si hubo historia de procedimiento odontológico, en ambos casos. En el caso Nº 1, hubo remoción de las restauraciones de amalgama en los premolares y molares superiores e inferiores y en el caso Nº 2, se realizaron restauraciones con amalgama, en caries dentales de molares y premolares superiores e inferiores. Además, los gránulos de pigmento se localizaron en el corion submucoso y se disponían en pequeños grumos de color pardo en el primer caso y en grumos de color pardo-negro en el segundo; pero no se observó reacción inflamatoria en ninguno de los casos presentados. En otras palabras, se ha determinado que la mayor parte del material que permanece en los macrófagos, es plata y estaño y no se ha determinado el destino del mercurio. Además, mediante análisis con rayos X, se ha detectado plata y cobre, no haciendo referencia a la presencia de mercurio. 18 Según enfatizan algunos autores, el mercurio proveniente de las obturaciones con amalgama no se fija en la cavidad dentaria, ya que migra a la pulpa, luego a la microcirculación sanguínea y luego se deposita en órganos como el sistema nervioso, los riñones, órganos reproductores y sistema inmune. Además, en los pacientes con tatuajes por amalgama, el mercurio liberado de la amalgama dental impacta en el tejido conectivo induciendo a la producción de metalotieminas, las cuales son proteínas ricas en cisteína que podrían reducir la exposición al mercurio; éstas, se encuentran localizadas en los histiocitos adyacentes a las grandes partículas de amalgama donde persiste el mercurio. También exponen, la relación de la amalgama dental con la aparición del Liquen plano y lesiones liquenoides, cerca de obturaciones de amalgama en la cavidad bucal, casos en los cuales, se ha observado un aumento de la reactividad de los linfocitos al mercurio inorgánico. 19 En ese sentido, existen discrepancias con esta investigación, dado que las lesiones clínicas observadas fueron máculas y máculo-pápulas, y además se localizaron en zonas alejadas de las obturaciones con amalgama. En otro orden de ideas, se ha determinado que el mercurio de las amalgamas dentales, puede causar enfermedades por el efecto tóxico acumulativo del mercurio. Durante la remoción de una amalgama, es importante una adecuada protección para que las partículas no se incrusten en la mucosa bucal y produzcan un tatuaje, además de que exponen al usuario a una posible intoxicación por mercurio. Por lo expuesto, el retiro de una obturación sin protección, produce absorción masiva de mercurio por diferentes vías: inhalatoria, digestiva y por absorción directa a través de la mucosa bucal, especialmente la mucosa del piso de la boca. 20 Se sabe, que los individuos con amalgamas dentales, tienen niveles más elevados de mercurio en sangre, en orina y en los tejidos, que los individuos sin amalgamas dentales. 21 Esto concuerda con los resultados de este estudio, ya que los casos investigados presentaban múltiples amalgamas dentales en premolares y molares superiores e inferiores y elevados niveles de mercurio en el tejido bucal y en la orina. Según el enfoque anterior, es bien conocido que el mercurio es el principal componente de la amalgama y contiene generalmente el 50% de su peso, mientras que los otros componentes incluyen plata, cobre y zinc. Se ha observado, que los pacientes con amalgamas dentales muestran un pequeño, pero progresivo incremento de los niveles de mercurio en sangre y orina. En un estudio de 239 pacientes con amalgamas dentales 39

7 se determinó la concentración media de mercurio en orina, que fue de 6,2 mcgrs/lt ( microgramos por litro), contra 5,3 mcgrs/lt en 36 pacientes sin amalgamas dentales. Por esto, algunos autores recomiendan la remoción de las amalgamas dentales en pacientes sintomáticos o con lesiones en la mucosa bucal. 22 Debido a lo expuesto, en los casos clínicos presentados, se recomendó la eliminación de las múltiples amalgamas dentales, siguiendo un protocolo de protección y la sustitución por otros materiales de obturación. De modo que, el mercurio que se libera de las amalgamas dentales es una fuente de exposición al mercurio metálico, pues una vez que la amalgama se endurece, cantidades pequeñas de mercurio se liberan lentamente de la superficie de la amalgama y se puede absorber en forma de vapor, al disolverse en la saliva o a través del tejido bucal. Se estima, que entre 3 y 7 mcgrs/día de mercurio se liberan de la amalgama dental. Debido a lo expuesto, el mercurio de la amalgama dental puede contribuir hasta en más del 75% de la exposición total diaria de mercurio, lo cual, depende del hábito de masticar, de comer y de los factores químicos de la cavidad bucal; aunque esto, no se considera un riesgo para la salud del paciente, se necesitan estudios adicionales para determinar los posibles efectos sobre el sistema inmune y otros órganos. En relación a la eliminación del mercurio, se sabe que el nivel promedio normal, mediante curva de eliminación en orina de 24 horas, es de 35 mcgrs de mercurio/1 gr de creatinina, lo cual representa aproximadamente 5,25 mcgrs de mercurio/1,5 mgrs (miligramos) de creatinina, en un sujeto promedio, con una función renal normal. 23 En los casos clínicos señalados en este estudio, se determinaron elevadas concentraciones de mercurio intralesional, en el caso Nº 1, de 7,8 mcgrs/lt y en el caso Nº 2, de 5,6 mcgs/lt. La curva de eliminación de mercurio en orina, en 24 horas, reportó un valor promedio que sobrepasa el límite superior del rango normal, en el caso Nº 1, fue de 6,93 mcgrs/lt y en el caso Nº 2, fue de 7,02 mcgrs/lt; lo cual indica la absorción del mercurio. Con respecto al tratamiento de los tatuajes por amalgama, se recomienda la remoción de las lesiones clínicas con escisión simple o rayos laser, para evitar las posibles complicaciones y por motivos estéticos 24, tal como el tratamiento aplicado en los casos objeto de esta investigación. Se considera que la escisión quirúrgica, es el tratamiento de elección en los tatuajes inflamatorios localizados de la mucosa bucal; sin embargo, en los casos de tatuajes por amalgama, actualmente se recomienda el uso de Láser ND-YAG, pues no deja secuelas y es un tratamiento fácil, cómodo y rápido, con excelentes resultados y pronóstico favorable, ya que elimina la pigmentación y las recidivas, el procedimiento dura 30 minutos, hay poca molestia para el paciente y cicatriza en 10 días. 25 A la vez, el injerto gingival libre se recomienda como tratamiento predominante, si el tatuaje se localiza en la región anterior maxilar. Además, en otros casos, se sugiere la actuación de un equipo multidisciplinario, en los que se recomienda el injerto gingival libre, con corona total de porcelana y obturación retrógrada, en los casos de pigmentación periodontal vestibular A su vez, actualmente se ha propuesto el aloinjerto de matriz dérmica acelular como material de injerto para eliminar la tinción por amalgama que resulta antiestética para el paciente. 29 Conclusiones En los tatuajes extensos por amalgama, se requiere de un equipo multidisciplinario ya que se debe realizar una evaluación clínica completa del paciente, radiológica, histopatológica, hormonal y toxicológica, que permita un diagnóstico certero y un tratamiento adecuado, con el fin de evitar las complicaciones futuras a nivel local y sistémico que se pueden presentar, incrementándose el riesgo de morbilidad en estos pacientes si no son tratados oportunamente. En los tatuajes extensos por amalgama, el tratamiento odontológico consiste en eliminar las lesiones clínicas mediante el uso de láser y en la sustitución de las amalgamas dentales por otros materiales, siguiendo un protocolo de protección. El tratamiento toxicológico, en los casos de elevados niveles de mercurio intralesional y mediante la curva de eliminación de mercurio en orina de 24 horas, consiste en administrar agentes 40

8 Tatuaje extenso por amalgama en la mucosa bucal Reporte de casos clínicos. - PP Vol. 13 No. 2, Julio - Diciembre 2012 quelantes, para eliminar los depósitos de mercurio en los tejidos. Referencias 1. Pitarch G, Laguna C. Máculas pigmentadas en la mucosa oral. Hospital Universitario de Valencia. España. [artículo en internet] Piel 2006 [citado 18 Feb 2013]; 2: [aprox. 2 p]. Disponible en: default/files/elsevier/pdf/21/21v21n10a pdf001.pdf 2. Academia Nacional Medicina. Boletín Informativo Clínico Terapéutico. [artículo en internet] 2007 [citado 24 Feb 2013]; 5: [aprox. 8 p]. Disponible en: anmm. org.mx/2012/publicaciones/boletín_ clínico_terapéutico/2007/ pdf 3. López M, González P, Téllez M, Vergas J. Enfermedades Infecciosas y Microbiología clínica. Hiperpigmentación lingual en paciente con infección crónica. [artículo en internet] 2012 [citado 18 Feb 2013]; 2: [aprox. 2 p]. Disponible en: www. elsevier.es/sites/defaul/files/elsevier/eop/ SO X(12) pdf 4. Buchner A. Amalgam pigmentation of the oral mucosa. Oral Surg. 1980; 49: Mohr W, Graz E. Association of silver granules with elastic fibers in amalgam reaction of mouth mucosa.hno. 2001; 49(6): Folden M, Lybarg T, Hensten A. A Aluminum induced granulomas in a tattoo. J Am Acad Dermatol. 1989; 20(5): Verdich J. Granulomatous reaction in a red tattoo. Acta Derm Venereol. 1983; 61(2): Winkelman R, Harris R. Lichenoid deleyed hypersensitivity reactions to tattoos. J Cutan Pathol. 1979; 6(1): Bologna J, Jarizzo J, Rapine R. Dermatología. España: Elsevier; Kansaki T, Eto H, Miyazawa S. Electron Microscopy X ray microanalysis of metal deposited in oral mucosa. J Dermatol (Japan). 1992; 19(8): Fonseca G. Tatuaje por amalgama posterior a retroobturación. [artículo en Internet] 2010 [citado 24 Feb 2013]; 3: [aprox. 3p]. Disponible en: Pdfs/oral/oral2010/oral.033.pdf. 12. Widham B. Level of Exposure to mercury from dental amalgam. [artículo en Internet] 2000 [citado 22 Jul 2012]; 5:2 [aprox. 20 p]. Disponible en: com/ articles /Role%20of20Mercury%20in% Brownawell A, Brent L, Bruckner J, Doult J, Gershwin E. The potencial advers health effects of dental amalgam. Toxicol Rev. 2005; 24: Weaver T. An amalgam tattoo causing local and systemic desease. Oral Surg. 1987; 63: Galleta VC, Artico G, Dal Vechio AMC, Lemos Junior CA, Migliari DA. Extensive amalgam tattoo on the alveolo-gingival mucosa. An Bras Dermatol. 2011; 86(5): Ceccotti E, Sforza R, Carsoglio J, Luberti R, Flichman J. El diagnóstico en Clínica Estomatológica. 1ra ed. Argentina: Médica Panamericana; Zoldambique L, Mayorga M, García E, González C, Cuevas J, Val-Bernal F. Estudio del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Santander. España. [artículo en Internet] 2005 [citado 20 Mayo 2012]; 3: [aprox. 5 p]. Disponible en: trabajo=433&tipo=2&tema=6 18. Mayall F. An amalgam tattoo of the soft palate. J Laryngol Otol. 1992; 106(9): Torres M, Ibarra R, Ortega A, Romo F, Campos F. Riesgo de Intoxicación con Biomateriales en Odontología. Parte I. [artículo en Internet] 2002 [citado 18 Nov 2012]; 93(3): [aprox. 22 p]. Disponible en: Noviembre 2002/PDFs_noviembre_2002/ Riesgos de intoxicación...pdf 41

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