El beneficio especial para planes de salud no tiene costo alguno para usted.

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1 C) 2018 T (O re b li ta n e v ductos de o r p e d s io c benefi Catálogo de El beneficio especial para planes de salud no tiene costo alguno para usted. Como miembro de un plan Florida Blue HMO, usted cuenta con beneficios para productos de venta libre (OTC). Este beneficio le permite obtener los productos OTC que puede necesitar. Asegúrese de utilizar los montos de sus beneficios antes del final del período de beneficios. Simplemente envíe por correo el formulario de pedido, o llame al (TTY: 711). Su pedido se enviará directamente a su hogar. Al dorso del catálogo encontrará información sobre cómo hacer su Recuerde guardar este catálogo. Deberá utilizar este catálogo como referencia cada vez que realice un pedido. Y0011_34095S 0318R1 C: 03/2018 pedido de productos OTC.

2 Alergias, resfríos, gripe, congestión y sinusitis 1361 All-Nite, resfrío y gripe 4 oz 6.25 mg, 15 mg, 500 mg $ Cepacol, pastillas para el dolor de garganta 16 ct - $ Alivio para la alergia, clorhidrato de cetirizina* 14 ct 10 mg $ Dimaphen pediátrico 4 oz 1 mg/5 ml, 3 mg/5 ml $ Clorhidrato de difenhidramina para niños 4 oz 12.5 mg/5 ml $ Antihistamínico maleato de clorfeniramina 100 ct 4 mg $ Medicamento para la tos y el resfrío para pacientes con presión arterial alta 16 ct - $ Caramelos para la tos, mentol 30 ct - $ Caramelos para la tos, cereza 30 ct 5,8 mg $ Caramelos para la tos, sin azúcar, cereza 25 ct 5 mg $ Jarabe para la tos, expectorante 4 oz 200 mg/10 ml $ Cromolín sódico, aerosol nasal para alivio de la alergia 26 ml - $ Diabetic Tussin DM 4 oz - $ Diphenhist, antihistamínico 100 ct 25 mg $ Antihistamínico clorhidrato de difenhidramina 24 ct 25 mg $ Guaifenesina, expectorante para la tos 60 ct 200 mg $ Loratadina, alivio para la alergia* 100 ct 10 mg $ Mucus Relief DM, expectorante y antitusígeno 30 ct 400 mg, 20 mg $ Fórmula multisíntomas para el resfrío 24 ct 10 mg, 5 mg, 325 mg $ Aerosol descongestivo nasal, 12 horas 1 oz 0.05% $ Aerosol nasal, solución salina 1.5 oz 0.65% $ Inhalador de vapor personal 1 ct - $ Pastillas para el dolor de garganta, cereza 18 ct - $ Aerosol para el dolor de garganta, cereza 6 oz - $ Sudogest PE, descongestivo nasal y de los senos nasales 36 ct 10 mg $ Vapor Rub 3.5 oz 1.3%, 9% $7.00 Antiácidos y reductores de acidez 1313 Alka-Seltzer 36 ct - $ Antiácido/Antigases en líquido 12 oz - $ Antiácidos masticables 150 ct 500 mg $ Analgésico efervescente 36 ct - $ Famotidina, reductor de la acidez* 30 ct 10 mg $ Omeprazol, reductor de la acidez* 28 ct 20 mg $ Ranitidina, reductor de la acidez 30 ct 75 mg $ Simeticona, masticables antigases 100 ct 80 mg $9.00 Anticandidiásico (hongo) 1115 Clotrimazol, crema vaginal (con aplicador), tratamiento de 7 días* 45 g 1% $ Miconazol, tratamiento de 3 días 1 kit 2% $ Tioconazol, crema vaginal (con aplicador), tratamiento de 1 día* 1 ct 6.5% $

3 Antidiarreico, laxantes y salud digestiva 1316 Beano 30 ct - $ Bisacodilo, laxante con recubrimiento entérico 100 ct 5 mg $ Comprimidos masticables Bismatrol 30 ct 262 mg $ Docusato sódico, ablandador de heces 100 ct 100 mg $ Enema 4.5 oz - $ Ex-Lax 8 ct 15 mg $ Supositorio de glicerina 25 ct 2 g $ Cápsulas de lactasa 60 ct 9000 unidades de FCC $ Clorhidrato de loperamida, antidiarreico* 12 ct 2 mg $ Terapia con fibra metilcelulosa 16 oz - $ Leche de magnesia 12 oz 400 mg $ Laxante natural a base de vegetales 13 oz - $ Pepto-Bismol, cereza 12 oz 525 mg/30 ml $ Pink Bismuth 8 oz 525 mg/30 ml $ Policarbófilo de fibra en tabletas 90 ct 625 mg $ Senna Plus, ablandador de heces más laxante 60 ct 8,6 mg, 50 mg $7.00 Antihongos y lociones contra la picazón 1142 Bactine en solución 4 oz - $ Loción Caldyphen Clear, analgésico local 6 oz 1% $ Clotrimazol, crema antimicótica para el pie de atleta 1.5 oz 1% $ Clorhidrato de difenhidramina/acetato de zinc, crema contra la picazón 1 oz - $ Hidrocortisona al 1% en crema 1 oz 1% $ Polvo en aerosol para pies con antimicótico de uso medicinal 4.6 oz - $ Nitrato de miconazol al 2%, crema antimicótica 1 oz 2% $ Clorhidrato de terbinafina, crema antimicótica 0.5 oz 1% $ Tolnaftato, crema antimicótica 1.25 oz 1% $7.00 Productos medicinales para labios y para tratamiento del herpes 1152 Abreva 2 g 10% $ Blistex ungüento labial 6 g - $ Herpecin-L bálsamo labial 0.1 oz 1% $ Releev tratamiento del herpes labial 6 ml 0.1% $24.00 Cuidado de dientes y dentaduras postizas 1817 Biotene, enjuague bucal seco 16 oz - $ Tabletas de limpieza para dentadura postiza 40 ct - $ Efferdent Plus, tabletas de menta 36 ct - $ Effergrip, crema adhesiva para dentadura postiza 2.5 oz - $ Fixodent 0.75 oz - $ Hilo interdental 90 ct - $ Orajel, analgésico oral 7 g 20% $ Analgésico oral 0.5 oz 20% $ Polident, crema para dentadura postiza 3.9 oz - $ Reach, hilo dental mentolado encerado 55 yd - $5.50 * Consulte la página 12 3

4 1413 Cepillo de dientes, Colgate, suave para adultos 1 ct - $ Cepillo de dientes, eléctrico profesional 1 ct - $ Cepillo de dientes, recargable 1 ct - $ Cepillo de dientes, Tek Pro, suave, recto 1 ct - $ Colgate, pasta de dientes 4 oz - $ Pasta de dientes Crest para dientes sensibles 4.1 oz - $ Pepsodent, pasta de dientes 5.5 oz - $ Irrigador dental 1 ct - $ Puntas de reemplazo para irrigador dental. 5 ct - $16.00 Diabetes 1839 Crema para el pie diabético 3.4 oz - $ Medias para diabéticos, negras, medianas 1 par - $ Medias para diabéticos, negras, grandes 1 par - $ Medias para diabéticos, blancas, medianas 1 par - $ Medias para diabéticos, blancas, grandes 1 par - $7.00 Cuidado del oído 1742 Hisopos con punta de algodón 300 ct - $ Gotas para dolor de oídos 10 ml - $ Gotas para eliminar la cera del oído 15 ml 6.5% $ Sistema de eliminación de la cera del oído con pera de goma 15 ml 6.5% $ Swim-Ear, gotas para oídos 30 ml - $10.00 Cuidado de la vista 1192 Lágrimas artificiales en gotas 0.5 oz - $ Lágrimas artificiales en ungüento 3,5 g - $ Clear Eyes, gotas para los ojos 0.2 oz - $ Solución de limpieza para ojos 4 oz - $ Solución para lentes de contacto de múltiples propósitos 4 oz - $ Gotas oculares para aliviar el enrojecimiento 15 ml 0.05% $ Stye, compresa para ojos 1 ct - $ Stye, ungüento para ojos 3,5 g - $13.00 Primeros auxilios y suministros médicos 1344 Apósitos adhesivos* 60 ct - $ Banco de transferencia ajustable 1 ct - $ Tratamiento para picaduras de insectos 0.5 oz - $ Paños con alcohol* 100 ct 70% $ Limpiador de piel antiséptico 8 oz - $ Toallitas antisépticas 100 ct - $ Bacitracina en ungüento 1 oz 500 U/g $ Asiento para baño con respaldo 1 ct - $ Asiento para baño sin respaldo 1 ct - $ Alfombrilla de baño antideslizante 1 ct - $ Baranda de seguridad para la bañera 1 ct - $ Paños de gasa estéril, 3 in x 4.1 yd 12 ct - $ Bolas de algodón 200 ct - $6.00 4

5 1669 Aplicador con punta de algodón - 6" 1000 ct - $ Almohada rellena de fibra CPAP 1 ct - $ Almohada con espuma con memoria CPAP 1 ct - $ Almohadón, aro de espuma 1 ct - $ Almohadón, asiento de gel/espuma 1 ct - $ Almohadón, lumbar 1 ct - $ Venda elástica - 2" x 4.5 yd* 1 ct - $ Venda elástica - 3" x 5 yd* 1 ct - $ Venda elástica - 4" x 5 yd* 1 ct - $ Venda elástica - 6" x 5 yd* 1 ct - $ Aerosol analgésico, Fast Freeze 4 oz - $ Kit de primeros auxilios, 75 piezas 1 ct - $ Kit de primeros auxilios, 175 piezas 1 ct - $ Bastón plegable con mango ergonómico* 1 ct - $ Compresa frío/calor, 1 pequeña y 1 grande 1 ct - $ Humidificador ultrasónico de vapor frío 1 ct - $ Agua oxigenada 16 oz 3% $ Aerosol repelente de insectos - Deet 4 oz 30% $ Aerosol repelente de insectos - Deet 8 oz 30% $ Alcohol isopropílico, Wintergreen 16 oz 70% $ Barra de agarre de cromo estriado - 12" 1 ct - $ Barra de agarre de cromo estriado - 24" 1 ct - $ Lantiseptic, ungüento protector de la piel 4 oz 50% $ Vendaje líquido 0.3 oz - $ Neosporin Plus 0.5 oz - $ Guantes de examen de nitrilo 100 ct - $ Povidona yodada, solución antiséptica 4 oz - $ Máscaras faciales de procedimiento con sujeción en las orejas 50 ct - $ Bastón cuadrípode, base pequeña * 1 ct - $ Bastón cuadrípode, base grande * 1 ct - $ Asiento de inodoro elevado 1 ct - $ Alfombrilla de ducha antideslizante 1 ct - $ Cinta adhesiva quirúrgica de papel - 1 in x 10 yd* 1 ct - $ Cinta adhesiva quirúrgica de papel - 2" x 10 yd* 1 ct - $ Cinta adhesiva quirúrgica de seda - 1" x 10 yd* 1 ct - $ Cinta adhesiva quirúrgica de seda - 2 in x 10 yd* 1 ct - $ Cinta adhesiva quirúrgica transparente - 1 in x 10 yd* 1 ct - $ Cinta adhesiva quirúrgica transparente - 2" x 10 yd* 1 ct - $ Termómetro digital, 60 segundos 1 ct - $ Termómetro digital de oído 1 ct - $ Termómetro, punta flexible, digital, 10 segundos 1 ct - $ Termómetro con altavoz, para la frente y oídos 1 ct - $ Baranda de seguridad para inodoro 1 juego - $ Ungüento con triple antibiótico 1 oz - $7.00 * Consulte la página 12 5

6 Cuidado de los pies 1784 Protección para juanetes 1 ct - $ Almohadillas para remover callos 6 ct - $ Almohadillas para remover durezas 9 ct - $ Talco con medicamento para pies 6 oz - $7.00 Preparaciones hemorroidales 1066 Ungüento hemorroidal 2 oz - $ Supositorio hemorroidal 12 ct - $ Almohadillas húmedas para hemorroides 100 ct - $ Preparation H, crema 26 g - $12.00 Reemplazo hormonal 1737 DHEA 50 ct 50 mg $12.00 Suministros para la incontinencia 1300 Ungüento A & D 2 oz - $ Ropa interior con protección para adultos, mediana - 32" a 44"* 12 ct - $ Ropa interior con protección para adultos, grande - 45" a 58"* 12 ct - $ Ropa interior con protección para adultos, extragrande - 59" a 64"* 15 ct - $ Attends Discreet, protector para hombres 20 ct - $ Attends Discreet, paños para hombres 20 ct - $ Attends Discreet, paños de control máximo de incontinencia urinaria para mujeres 20 ct - $ Attends Discreet, paños de control moderado de incontinencia urinaria para mujeres 20 ct - $ Attends Discreet, protector de ropa interior de mujer 28 ct - $ Attends Discreet, paños de control definitivo de incontinencia urinaria para mujeres 20 ct - $ Attends Discreet, paño de ropa interior de mujer ultradelgado 20 ct - $ Crema protectora 4 oz - $ Paño anatómico para la incontinencia urinaria, absorción moderada* 24 ct - $ Paño anatómico para la incontinencia urinaria, absorción intensa* 24 ct - $ Paño anatómico para la incontinencia urinaria, absorción máxima* 18 ct - $ Ropa interior desechable, Mediana - 34" a 44"* 20 ct - $ Ropa interior desechable, Grande - 44" a 58"* 18 ct - $ Ropa interior desechable, Extragrande - 58" a 68"* 14 ct - $ Protector desechable - 23" x 24"* 50 ct - $ Protector desechable - 23" x 36"* 25 ct - $ Protector desechable - 30" x 30"* 10 ct - $ Toallas húmedas con lanolina 64 ct - $8.00 6

7 Diagnóstico en el hogar 1253 Tensiómetro automático de escritorio 1 ct - $ Tensiómetro de escritorio con altavoz - 8.7" a 13.4" 1 ct - $ Kit de prueba de cáncer de colon EZ Detect 1 ct - $ Oxímetro de pulso 1 ct - $ Prueba de colesterol Home Access 2 ct - $ Medidor de pico de flujo 1 ct - $ Tensiómetro de muñeca 1 ct - $ Tensiómetro de muñeca con altavoz - 9" a 14.6" 1 ct - $25.00 Cinetosis 1264 Dramamine masticable, naranja 8 ct 50 mg $ Driminate, antiemético 12 ct 50 mg $ Clorhidrato de meclizina, antiemético 100 ct 12,5 mg $8.00 Analgésicos y antipiréticos 1001 Acetaminofén 100 ct 325 mg $ Acetaminofén 50 ct 500 mg $ Acetaminofén 100 ct 500 mg $ Analgésico para el dolor ocasionado por la artritis 100 ct 650 mg $ Aspirina 100 ct 325 mg $ Aspirina con recubrimiento entérico 100 ct 325 mg $ Aspirina, recubrimiento entérico, dosis baja 120 ct 81 mg $ Aspirina de dosis baja, masticable 36 ct 81 mg $ Capsaicina, analgésico externo 2 oz 0.025% $ Acetaminofén para niños, masticable 30 ct 80 mg $ Ibuprofeno para niños 4 oz 100 mg/5 ml $ Almohadilla térmica - 12 in x 15 in* 1 ct - $ Ibuprofeno 100 ct 200 mg $ Parches de lidocaína 5 ct - $ Alivio de la migraña 100 ct 250 mg, 250 mg, 65 mg $ Naproxeno 100 ct 220 mg $ Analgésico PM - Concentración extra 100 ct - $ Pomada analgésica muscular 2 oz 2.5% $ Parches analgésicos Salonpas 5 ct - $ Thermacare para zona lumbar y cadera 2 ct - $ Thermacare, alivio menstrual 3 ct - $ Wellpatch para la migraña 4 ct - $9.00 Pediculicida [tratamiento de la pediculosis (piojos)] 1271 Champú para el tratamiento de la pediculosis (piojos) 4 oz - $ Tratamiento de la pediculosis (piojos) con permetrina 59 ml 1% $14.00 Cuidado personal 1076 Gel para acné, 10 % peróxido de benzoilo 1.5 oz 10% $ Lactato de amonio, loción hidratante 8 oz 12% $ Desinfectante para manos 8 oz 62% $5.50 * Consulte la página 12 7

8 Para dormir 1725 Bandas nasales, grandes 30 ct - $ Bandas nasales, medianas 30 ct - $ Comprimidos para dormir 50 ct 25 mg $7.00 Medicamentos para dejar de fumar 1372 Nicorelief, chicle 50 ct 4 mg $ Pastillas de nicotina 72 ct 4 mg $ Parche de nicotina, Paso 1 14 ct 21 mg/24 horas $ Parche de nicotina, Paso 2 14 ct 14 mg/24 horas $ Parche de nicotina, Paso 3 14 ct 7 mg/24 horas $36.00 Artículos de soporte 1225 Tobillera 1 ct - $ Guantes para la artritis, grande 1 par - $ Guantes para la artritis, mediano 1 par - $ Guantes para la artritis, pequeño 1 par - $ Soporte elástico para la espalda - 24 in a 46 in 1 ct - $ Soporte elástico para la espalda con compresión lumbar 1 ct - $ Férula para túnel carpiano, grande 1 ct - $ Férula para túnel carpiano, mediano 1 ct - $ Férula para túnel carpiano, pequeña 1 ct - $ Medias de compresión hasta la rodilla para hombre, negras, talla mediana (Número de calzado 8-10) 1 par mmhg $ Medias de compresión hasta la rodilla para hombre, negras, talla grande (Número de calzado ) 1 par mmhg $ Medias de compresión hasta la rodilla para hombre, blancas, talla mediana (Número de calzado 8-10) 1 par mmhg $ Medias de compresión hasta la rodilla para hombre, blancas, talla grande (Número de calzado ) 1 par mmhg $ Medias de compresión hasta la rodilla para mujer, negras, talla pequeña (Número de calzado 4-5) 1 par 8-15 mmhg $ Medias de compresión hasta la rodilla para mujer, negras, talla mediana (Número de calzado ) 1 par 8-15 mmhg $ Medias de compresión hasta la rodilla para mujer, negras, talla grande (Número de calzado ) 1 par 8-15 mmhg $ Medias de compresión hasta la rodilla para mujer, color piel, talla pequeña (Número de calzado 4-5) 1 par 8-15 mmhg $ Medias de compresión hasta la rodilla para mujer, color piel, talla mediana (Número de calzado ) 1 par 8-15 mmhg $ Medias de compresión hasta la rodilla para mujer, color piel, talla grande (Número de calzado ) 1 par 8-15 mmhg $ Soporte para espalda cruzado de lujo, talla pequeña - 28" a 32" 1 ct - $ Soporte para espalda cruzado de lujo, talla mediana - 33" a 37" 1 ct - $ Soporte para espalda cruzado de lujo, talla grande - 38" a 42" 1 ct - $ Codera 1 ct - $

9 1774 Protector para talón y codo, pequeño 1 ct - $ Protector para talón y codo, mediano 1 ct - $ Protector para talón y codo, grande 1 ct - $ Protector para talón y codo, extra grande 1 ct - $ Protector de cadera, pequeño 1 ct - $ Protector de cadera, mediano 1 ct - $ Protector de cadera, grande 1 ct - $ Protector de cadera, extra grande 1 ct - $ Estabilizador de rodilla 1 ct - $ Rodillera, elástica, pequeña 1 ct - $ Rodillera, elástica, mediana 1 ct - $ Rodillera, elástica, grande 1 ct - $ Rodillera, elástica, pequeña con soportes 1 ct - $ Rodillera, elástica, mediana con soportes 1 ct - $ Rodillera, elástica, grande con soportes 1 ct - $ Muñequera nocturna Smart Glove 1 ct - $ Cinturón torácico - mujer (talla única) 1 ct - $ Cinturón torácico - hombre (talla única) 1 ct - $ Soporte para pulgar 1 ct - $ Férula para muñeca 1 ct - $ Muñequera 1 ct - $11.00 Cuidado terapéutico del sol y de la piel 1070 Crema de aloe vera 8 oz - $ Loción humectante corporal con aloe 8 oz - $ Gel para cicatrices 52 g - $ Loción protectora solar FPS oz - $6.00 Vitaminas y minerales 1805 Airborne, masticable para reforzar el sistema inmunitario 32 ct - $ Biotin Gummy 60 ct mcg $ Calcio + vitamina D 60 ct 600 mg/400 u $ Calcio + vitamina D, gomitas 60 ct 500 mg, 1000 UI $ Suplemento, pastillas de carbonato de calcio 60 ct 600 mg $ Centrum Silver masticable 60 ct - $ Multivitaminas para niños, masticable 100 ct - $ Picolinato de cromo 100 ct 1000 mcg $ Hígado de bacalao 100 ct - $ Coenzima Q ct 50 mg $ Comprimidos multivitamínicos con minerales de uso diario 100 ct - $ Multivitaminas diarias 100 ct - $ Gluconato ferroso, suplemento de hierro 100 ct 240 mg $ Sulfato ferroso, suplemento de hierro 100 ct 325 mg $ Fibra, comprimidos 60 ct 500 mg $ Aceite de pescado, cápsulas blandas 60 ct 1000 mg $10.00 * Consulte la página 12 9

10 1849 Linaza 100 ct 1000 mg $ Ácido fólico 100 ct 800 mcg $ Glucosamina/Condroitina 60 ct 250 mg, 200 mg $ Glucosamina articulaciones/músculos 60 ct 500 mg $ Masticable para reforzar el sistema inmunitario 50 ct - $ Hierro 110 ct 27 mg $ Comprimidos analgésicos para los calambres de las piernas 100 ct - $ Magnesio 110 ct 250 mg $ Óxido de magnesio 100 ct 250 mg $ Melatonina 100 ct 5 mg $ Niacina 100 ct 100 mg $ Niacina 100 ct 500 mg $ One Daily, multivitaminas para hombres 100 ct - $ One Daily, multivitaminas para mujeres 100 ct - $ Vitaminas prenatales 100 ct - $ Rena-Vite 100 ct - $ Multivitaminas para adultos mayores 90 ct - $ Fórmula para el estrés en comprimidos con Zinc 60 ct - $ Vitamina A 100 ct 10 mu $ Vitamina B ct 100 mg $ Vitamina B ct 1000 mcg $ Vitamina B ct 500 mcg $ Vitamina B ct 50 mg $ Vitamina B ct 100 mg $ Complejo de vitamina B 100 ct - $ Complejo de vitamina B, gomitas 70 ct - $ Vitamina C 100 ct 500 mg $ Vitamina C 100 ct 1000 mg $ Vitamina C, gomitas 60 ct 250 mg $ Vitamina D 100 ct 400 ui $ Vitamina D 100 ct 1000 ui $ Vitamina E, cápsulas blandas 100 ct 400 ui $ Vitamina E, cápsulas blandas 100 ct 100 ui $ Zinc quelado 100 ct 50 mg $7.00 Eliminador de verrugas 1288 Sistema de eliminación de verrugas Dr. Scholl's 20 ct - $ Eliminador de verrugas, líquido 9 ml 17% $ Sistema de eliminación de verrugas Wartners 1 ct - $17.00 Pérdida de peso 1735 Vitafusion Fiber, control de peso 90 ct - $

11 GUÍA PARA REALIZAR PEDIDOS PEDIDOS POR CORREO Para realizar su pedido, envíe por correo el formulario de pedido que se adjunta con el catálogo. Si se está acercando al final del mes y cree que su formulario de compra no llegará a tiempo, puede hacer dicha orden por teléfono. PEDIDOS POR TELÉFONO Si tiene alguna pregunta o desea hacer su pedido por teléfono, los promotores de productos de venta libre se encuentran disponibles de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. ET. Debe llamar al (TTY: 711). Para recibir su pedido, espere de 7 a 10 días después de realizar el pedido. Use el monto completo de su beneficio en un solo pedido. El monto total de su pedido no debe exceder el monto de su beneficio. No se aceptan efectivo, cheques, tarjetas de crédito o giros postales bajo este beneficio de compra de productos OTC. El total de su pedido se aplicará al período de beneficios en el cual se recibe su pedido. Los productos OTC son para uso exclusivo de los miembros para ayudar con una necesidad médica o de salud. Florida Blue HMO prohíbe el uso de este beneficio para comprar s de venta libre (OTC) para familiares y amigos de los afiliados. Debido a que estos productos son de carácter personal, no se aceptan devoluciones. Los s que aparecen en el catálogo de OTC de 2018 pueden cambiar en el transcurso del año. Para acceder a la lista actualizada de los productos OTC disponibles, consulte Los s OTC están disponibles únicamente a través de pedidos con entrega a domicilio. Los productos no se pueden comprar en una farmacia minorista o a través de otro medio distinto a los canales de beneficios de OTC de Florida Blue HMO indicados anteriormente. * Consulte la página 12 11

12 NOTIFICACIONES Si cancela su membresía a BlueMedicare HMO, su beneficio de compra de productos de venta libre terminará automáticamente. Si habla español, hay servicios de traducción, libre de cargos, disponibles para usted. Llame al (TTY: ). La información de salud provista en el catálogo es general. No es una recomendación médica ni sustituye la atención de un profesional de la salud. Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso de alguna disputa con respecto al significado de este documento o sus términos. Florida Blue HMO es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en Florida Blue HMO depende de la renovación del contrato. La cobertura de HMO es ofrecida por Health Options, Inc., DBA Florida Blue HMO, filial de Blue Cross and Blue Shield of Florida, Inc. Estas compañías son licenciatarias independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. Esta información no es una descripción completa de beneficios. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios pueden cambiar el 1.º de enero de cada año. * Algunos productos están cubiertos por el componente de Medicamentos Recetados de Medicare o el componente de su plan o la Parte B si los receta su medico y cumplen con los criterios de cobertura. Cuando corresponda, debe utilizar la cobertura de Parte B o Parte D de su plan en lugar del beneficio de OTC. Los s de doble acción son medicamentos y productos que se pueden utilizar tanto para una afección médica como para la salud y el bienestar generales. Para comprar estos s según su plan, su médico personal los deberá recomendar para una afección específica diagnosticada. Hable con su médico antes de solicitar estos s. 12

13 2018 OVER THE COUNTER (OTC) BENEFIT FORMULARIO DE PEDIDO PASO 1 - COMPLETE SU INFORMACIÓN A CONTINUACIÓN: ID del afiliado (encuéntrelo en su tarjeta de identificación de miembro del plan) Fecha de nacimiento Nombre Apellido Segundo nombre Número de calle Nombre de calle # Dpto./Of. Ciudad Estado Código postal Marque la casilla si es Teléfono de día Correo electrónico (opcional) una dirección nueva PASO 2 - SELECCIÓN DEL No se aceptan efectivo, cheques, tarjetas de crédito o giros postales bajo este beneficio de compra de productos OTC. N.º de Descripción del producto Cantidad Precio por unidad TOTAL 1 $. $. 2 3 $. $. $. $. 4 $. $. 5 $. $. Envíe este formulario completo a la siguiente dirección: OTC Servicing Center, PO Box , Weston, FL Subtotal de otro lado $. Total de la orden $. Si hace su pedido utilizando un formulario de pedido, el total de su pedido se aplicará al período de beneficios en el que recibamos su formulario. Por ejemplo, si envía su formulario de pedido por correo el 29 de junio pero lo recibimos el 1 de julio, el total de su pedido se aplicará a su beneficio del mes de julio y no al de junio.

14 PASO 2 - SELECCIÓN DEL PRODUCTO (continuación) No se aceptan efectivo, cheques, tarjetas de crédito o giros postales bajo este beneficio de compra de productos OTC. N.º de Descripción del producto Cantidad Precio por unidad TOTAL 6 $. $. 7 $. $. 8 $. $. 9 $. $. 10 $. $. 11 $. $. 12 $. $. 13 $. $. 14 $. $. 15 $. $. 16 $. $. 17 $. $. 18 $. $. 19 $. $. 20 $. $. Subtotal $. Envíe este formulario completo a la siguiente dirección: OTC Servicing Center, PO Box , Weston, FL Si hace su pedido utilizando un formulario de pedido, el total de su pedido se aplicará al período de beneficios en el que recibamos su formulario. Por ejemplo, si envía su formulario de pedido por correo el 29 de junio pero lo recibimos el 1 de julio, el total de su pedido se aplicará a su beneficio del mes de julio y no al de junio.

15 Notificación de la sección 1557: La discriminación es en contra de la ley. Florida Blue, Florida Blue HMO, Florida Blue Preferred HMO (colectivamente "Florida Blue"), Florida Combined Life y el Blue Cross and Blue Shield Federal Employee Program (FEP) cumplen con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discriminan por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. No excluimos a las personas ni las tratamos de forma diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Florida Blue, Florida Blue HMO, Florida Blue Preferred HMO, Florida Combined Life y FEP: Proporcionan ayuda y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes: o Intérpretes de lenguaje de señas capacitados o Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos) Proporcionan servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes: o Intérpretes capacitados o Información escrita en otros idiomas Si necesita recibir estos servicios, llame a: Florida Blue (cobertura para la salud y la visión): Florida Combined Life (cobertura dental, de vida y discapacidad): Federal Employee Program (FEP): Si considera que no le proporcionamos estos servicios o lo discriminamos de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a: Florida Blue (incluyendo miembros FEP): Florida Combined Life: Section 1557 Coordinator Civil Rights Coordinator 4800 Deerwood Campus Parkway, DCC Chenal Parkway Jacksonville, FL Little Rock, AR x (TTY) (TTY) Fax: civilrightscoordinator@fclife.com section1557coordinator@floridablue.com Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una queja, el Coordinador de la sección 1557 está disponible para ayudarle. También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. de manera electrónica a través del Portal de Reclamaciones de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en o la Oficina de Administración de Personal (OPM) o bien, por correo postal o por teléfono: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en U.S. Office of Personnel Management (solamente miembros FEP) Healthcare and Insurance Federal Employee Insurance Operations Health Insurance E Street NW Washington, DC S 1016 Esta es una traducción de su original en inglés. La versión en inglés prevalecerá.

16 ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: ). FEP: Llame al ATANSYON: Si w pale Kreyòl ayisyen, ou ka resevwa yon èd gratis nan lang pa w. Rele (pou moun ki pa tande byen: ). FEP: Rele CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có dịch vụ trợ giúp ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Hãy gọi số (TTY: ). FEP: Gọi số ATENÇÃO: Se você fala português, utilize os serviços linguísticos gratuitos disponíveis. Ligue para (TTY: ). FEP: Ligue para 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: ) FEP: 請致電 ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS : ). FEP : Appelez le PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: ). FEP: Tumawag sa ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: ). FEP: Звоните ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم )رقم هاتف الصم والبكم: اتصل برقم ATTENZIONE: Qualora fosse l'italiano la lingua parlata, sono disponibili dei servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: ). FEP: chiamare il numero ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (TTY: ). FEP: Rufnummer 주의 : 한국어사용을원하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: ) 로전화하십시오. FEP: 로연락하십시오. UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: ). FEP: Zadzwoń pod numer સ ચન : જ તમ ગ જર ત બ લત હ, ત નન:શ લ ક ભ ષ સહ ય સ વ તમ ર મ ટ ઉપલબ ધ છ. ફ ન કર (TTY: ). FEP: ફ ન કર ประกาศ:ถ าค ณพ ดภาษาไทย ค ณสามารถใช บร การช วยเหล อทางภาษาได ฟร โดยต ดต อหมายเลขโทรฟร (TTY: ) หร อ FEP โทร 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY: ) まで お電話にてご連絡ください FEP: توجه: اگر به زبان فارسی صحبت می کنید تسهیالت زبانی رایگان در دسترس شما خواهد بود. با شماره ( (TTY: تماس بگیريد. :FEP با شماره تماس بگیريد.