PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LA HIDATIDOSIS EN EL VALLE DE TAFÍ, ALTA MONTAÑA Y VALLES CALCHAQUÍES (Enero Junio 2003)

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1 18 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LA HIDATIDOSIS EN EL VALLE DE TAFÍ, ALTA MONTAÑA Y VALLES CALCHAQUÍES (Enero Junio 2003) José Antonio Remis 1, Alberto Parra 2, Néstor Ismael Gutiérrez 3, Alfredo Amenábar (h) 4, Jesús María Amenábar 5, Luis Ernesto de Chazal 6. RESUMEN: La hidatidosis o echinococcosis quística tiene como agente etiológico al Cestode Echinococcus granulosus, parásito que origina quistes de ubicación predominantemente visceral. En la Argentina, la hidatidosis es endémica en áreas rurales, ámbito en el que coexisten los factores que determinan la perpetuación del ciclo parasitario. Los objetivos de este trabajo fueron investigar la frecuencia de Hidatidosis en la zona del valle de Tafí, Alta Montaña y Valles Calchaquíes, número de quistes y localización de los mismos, distribución de esta patología por sexo y la procedencia de los pacientes portadores de quistes. Se realizaron estudios ecográficos y serológicos en terreno examinando a pobladores de zonas rurales, a grupos poblacionales de riesgo y a pacientes con sintomatología sospechosa de tener hidatidosis. En el período comprendido entre enero de 1997 y junio de 2003 se diagnosticó hidatidosis en 121 pacientes, cuya edad estuvo comprendida entre 3 y 92 años, con predominio de la patología en el sexo femenino (61 %). Los órganos afectados con mayor frecuencia fueron hígado (60.3 %) y pulmón (27.3 %) y la positividad de al menos una de las pruebas serológicas empleadas se observó en el 80.2% de los pacientes. De los 116 pacientes oriundos de la provincia de Tucumán, el 86 % de los casos provino de la región montañosa del oeste, en la que persisten los factores determinantes de la patología. El trabajo en terreno, con técnicas imagenológicas e inmunológicas, es de fundamental importancia para la detección del paciente hidatídico asintomático. Palabras Claves: Quiste hidatidico - Alta montaña - Valles Calchaquíes INTRODUCCIÓN La hidatidosis o echinococcosis quística es una enfermedad producida por la forma larvaria o metacestode del género Echinococcus, parásito que origina quistes de ubicación predominantemente visceral. Este parásito se caracteriza por presentar numerosas variantes genéticas que se denominan cepas, las que difieren en características morfológicas y biológicas con importancia actual y potencial para la epidemiología y el control de la enfermedad. El análisis de ADN, permitió Cátedra de Diagnóstico por Imágenes. Facultad de Medicina. UNT. Hospital Centro de Salud. Avda. Avellaneda 740. Tucumán. jaremis@sinectis.com.ar 1 Médico. Profesor Adjunto Cátedra de Diagnóstico por Imágenes Fac. de Medicina Universidad Nacional de Tucumán. 2 Bioquímico. Director Area Operativa Tafí del Valle y Hospital Elías Medici Sistema Provincial de Salud Tucumán. 3 Médico. Profesor Asociado Cátedra de Parasitología Facultad de Medicina Universidad Nacional de Tucumán. 4 Médico Profesor Adjunto Cátedra de Cirugía Facultad de Medicina Universidad Nacional de Tucumán, Jefe Cirugía Torácica Unidad Quirúrgica II Hospital Centro de Salud Zenón Santillán Sistema Provincial de Salud Tucumán. 5 Médico. Jefe de Trabajos Prácticos Cátedra de Cirugía Facultad de Medicina Universidad Nacional de Tucumán. Cirujano Unidad Quirúrgica II Hospital Centro de Salud Zenón Santillán Sistema Provincial de Salud Tucumán. 6 Médico Veterinario. División Zoonosis Sistema Provincial de Salud Tucumán. categorizar a las variantes de E. granulosus en nueve grupos genotípicamente diferentes (G1-9), de los cuales en Argentina se han aislado cinco: las cepas oveja común (genotipo G1), oveja de Tasmania (genotipo G2), vaca (genotipo G5), camello (genotipo G6) y cerdo (genotipo G7) (1). El cestode E. granulosus presenta un ciclo de vida indirecto que involucra a dos hospedadores mamíferos, uno definitivo (carnívoro) y otro intermediario (herbívoro u omnívoro). Los hospedadores definitivos pueden ser el perro, zorro, lobo u otros cánidos y los intermediarios los ovinos, bovinos, porcinos, caprinos, etc. El tiempo transcurrido desde que el hospedador definitivo se infecta hasta la liberación de huevos en las heces depende de la variante genética. El hombre constituye un hospedador accidental (2). A pesar de que la hidatidosis es una enfermedad de denuncia obligatoria (3) existe un subregistro de los casos tratados en los centros oficiales y los centros privados no aportan datos a los organismos de estadísticas y epidemiología estatales por lo tanto se desconocen los niveles reales de prevalencia de esta parasitosis. El ciclo de transmisión está fuertemente estabilizado en las zonas rurales e involucra animales de interés económico, de trabajo, mascotas y el hombre, de ahí su impacto negativo sobre la economía y la salud.

2 La echinococcosis quística es de distribución cosmopolita y endémica en varias regiones de América Latina, en las cuales la prevalencia en perros varía del 15 a 75% y en ovejas del 35 a 50%. También hay una alta prevalencia de infección en vacas, cabras y cerdos. La prevalencia de hidatidosis humana en todo el país es elevada, se operan 2 quistes hidatídicos por día en promedio y sólo en la provincia de Buenos Aires 1 quiste diario (4). Un estudio realizado en cuatro centros de salud de Mar del Plata en el período registró 242 casos de hidatidosis (5). En las provincias de Río Negro, Chubut y Neuquén, la incidencia en el período fue de 17, 32 y 67 cada habitantes respectivamente (6). Tanto la región patagónica como la mesopotámica se caracterizan por la explotación de ganado ovino y los índices de echinococcosis quística son alarmantes en la población. En el Dpto. de Mercedes (Corrientes) se registraron 118 casos operados en los últimos 12 años (7). En Paraná (Entre Ríos) se informó un promedio de 10 casos quirúrgicos/año en los últimos 10 años. Se conoce que en estas provincias el conjunto de factores de alto riesgo guarda relación con la estadística de intervenciones quirúrgicas en el hombre, pero posiblemente los subregistros y la falta de estudios serológicos excluyan de la estadística a los portadores asintomáticos (8). En el norte argentino se desconocen los niveles reales de la parasitosis tanto en hospedadores definitivos como intermediarios, algunas provincias realizan muestreos poblacionales en humanos (9). En Tucumán, la región de alta montaña y valles está ubicada al noroeste del territorio provincial, tiene una superficie aproximada a los kilómetros cuadrados y una población estimada en habitantes. La región de alta montaña no cuenta con infraestructura de caminos, energía eléctrica ni agua potable y el acceso a numerosas localidades sólo puede realizarse a caballo luego de varias horas de transitar por sendas angostas de la montaña; la población está diseminada, sin constituir agrupamientos urbanos. Poseen un nivel económico, social y de instrucción notablemente bajos; conservan usos y costumbres ancestrales como la cría de ovejas en pequeños rebaños para consumo familiar. La asistencia de salud se realiza por la visita periódica de un médico a los centros de atención primaria distribuidos en la región. En el valle de Tafí y valles Calchaquíes, la infraestructura de caminos permite la comunicación con distintos puntos de la provincia y entre localidades del mismo valle. Presenta los mayores asentamientos poblacionales. Las principales actividades económicas son la agricultura y la ganadería con cría de ovinos y bovinos. En el aspecto sanitario existe un sistema de atención con hospital cabecera y red de centros de atención primaria. Se trata de una comunidad pobre, que padece deficiencias en asistencia social, sanitaria y educativa. En dicha comunidad existen factores determinantes de la patología en estudio, como ser: cría de ovejas, cabras y vacas; gran número de perros que cuidan los rebaños y que son alimentados con vísceras crudas de animales faenados portadores de quistes. De acuerdo a lo expuesto, los objetivos del presente trabajo fueron determinar: - Frecuencia de Hidatidosis en la zona del valle de Tafí, Alta Montaña y Valles Calchaquíes. - Número de quistes y localización de los mismos. - Distribución de esta patología por sexo. - La procedencia de los pacientes portadores de quistes. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizaron estudios ecográficos y serológicos en terreno examinando a pobladores de zonas rurales, a grupos poblacionales de riesgo, a pacientes con sintomatología sospechosa de tener hidatidosis y otros asintomáticos que concurrieron a la consulta por otros motivos y se detectó la patología al realizarles estudios complementarios. La población que concurrió a los operativos de salud, orientados al diagnóstico de Hidatidosis, se convocó a través de agentes sanitarios, difusión radial y afiches. La localización del quiste se determinó mediante estudios por imágenes. Los ultrasonográficos fueron realizados, en terreno, con un equipo portable marca Sonoace 1500 y en Centros de referencia con equipos Toshiba Sonolayer V-SAL38D y AloKa 500. Se utilizó la clasificación de Gharbi. Los estudios radiológicos se realizaron con Equipos Toshiba 500 y Tamathe 500 en un centro privado de San Miguel de Tucumán y en el Hospital de Tafí del Valle. Los pacientes se clasificaron según el órgano afectado sin discriminarse los casos con presencia bipulmonar y formaciones múltiples en el mismo órgano. 19

3 Los estudios serológicos se indicaron como positivos o negativos según el resultado de reactividad para al menos una de las siguientes pruebas: Hemoaglutinación Indirecta (HAI) (10), Inmunoflorescencia Indirecta (IFI), ELISA (11) y Doble Difusión Arco 5 (DD5) (10). En HAI se consideró positivo a partir del título 1/8 y todas las muestras se trataron con 2 mercaptoetanol. Para IFI se trabajó con dilución 1/40 como título de corte y en ELISA se consideró positivo a partir de la lectura 0,300 DO. En DD5 la reacción se consideró positiva en los sueros que mostraron presencia de arco de precipitación compatible con arco 5. Se practicaron estudios imagenológicos a los pacientes con serología positiva y exámenes de laboratorio a aquellos que presentaban imágenes sospechosas sin antecedentes serológicos. Los estudios ecográficos y de laboratorio fueron cotejados entre sí para confirmar el diagnóstico. En caso de tratamiento quirúrgico, las piezas fueron enviadas a anatomía patológica. Los pacientes con diagnóstico presuntivo de hidatidosis fueron derivados para evaluación clínica y/o tratamiento a la Cátedra de Parasitología de la Facultad de Medicina de la UNT y Unidad Quirúrgica II del Hospital Centro de Salud «Zenón Santillán» de San Miguel de Tucumán. Los datos recolectados fueron asentados en planillas con procesador Excel, analizados en forma descriptiva y los resultados presentados en tablas. RESULTADOS Se estudiaron 121 pacientes con diagnóstico de hidatidosis en el período comprendido entre enero de 1997 y junio de Edad: la edad de los pacientes varió entre 3 y 92 años, sin prevalencia marcada de un grupo etareo en particular. Tabla 1: Localización: Localización del Quiste (n=121) Tabla 2: Relación Sexo-Localización (n=121) Tabla 3: Relación Sexo-Localización hepática (n=73) 20

4 Al analizar la frecuencia de localización hepática en relación con el sexo del paciente, se encontró, que de los 73 casos de localización hepática, el 67% correspondió a mujeres. En las otras localizaciones no se encontró diferencias. Tabla 4: Resultados de Serología (n=111) (HAI-IFI-ELISA-DD5) Se encontró resultado positivo (al menos en una prueba) en 96 de los 121 pacientes con hidatidosis. En las ubicaciones más frecuentes, la seropositividad se observó en el 80,2% de los casos. Tabla 5: Procedencia de los Casos (n=121) * Pacientes de otras provincias con patología diagnosticada en Tucumán. DISCUSIÓN En el período comprendido entre enero de 1997 y junio de 2003 se diagnosticaron en Tucumán 121 casos de hidatidosis. Residen en distintas áreas de la provincia 116 pacientes y los restantes proceden de provincias vecinas pero fueron diagnosticados en Tucumán. Se observó un promedio de 19 casos por año. Frider (12) en estudios catastrales con radiología y ultrasonografía en pacientes informa una relación quistes hidatídicos hepáticos/ quistes hidatídicos pulmonares aproximada de 9/1. En este trabajo el hallazgo de un bajo índice de relación entre las ubicaciones hepáticas y pulmonares (73/33=2,2) puede explicarse por el difícil acceso de la población a exámenes ecográficos de diagnóstico y por consultas de pacientes sintomáticos con hidatidosis pulmonar (13,14). En cuanto a la procedencia de los 121 pacientes con hidatidosis, en el período en estudio, mostró una distribución geográfica con mayor frecuencia en las Cumbres Calchaquíes, seguido de Valle de Tafí, otras regiones de la provincia y por último a casos de provincias vecinas. En estos resultados debe considerarse la modalidad de trabajo implementada en cada región, ya que se realizaron catastros ecográficos a los escolares del Valle de Tafí y pobladores de distintas zonas, lo que se concretó en forma parcial en las Cumbres Calchaquíes por la topografía y carencia de energía eléctrica. El 80,2% de los pacientes procedieron de la región montañosa del oeste de la provincia, lo que permite definir a ésta como la zona de mayor endemicidad y probable foco de propagación de la patología a otras localidades. En esta región se encontraron los siguientes factores determinantes: Cría de ganado, predominantemente ovino, caprino y bovino a pequeña escala. Alta población canina domiciliaria que participa en el cuidado de las majadas. Presencia de quistes hidatídicos en animales faenados. Faena domiciliaria para la provisión de carnes. Costumbre ancestral de alimentar los perros con vísceras crudas. En este medio, la presencia del parásito completa las condiciones biológicas para el desarrollo de la cadena epidemiológica de la 21

5 hidatidosis. Los casos diagnosticados en el resto de la provincia podrían constituir focos independientes o bien derivar de la región del oeste ya que, hasta hace unos pocos años eran frecuentes las migraciones de algunos pobladores desde la región montañosa a otras zonas de la provincia para trabajar en la cosecha de caña de azúcar, lo que hacían acompañados de sus perros (15). Esto justifica estudios relacionados con las características genéticas de las cepas presentes en hospedadores definitivos e intermediarios (16) y movimientos poblacionales desde áreas de comunidades endémicas de hidatidosis, lo que permitirá la implementación de estrategias de control adecuadas (17). Las medidas incluidas en el Programa de Control de Hidatidosis en la provincia de Tucumán, en particular aquellas que tienden a reducir la incidencia de echinococcosis canina (17), deben aplicarse con particular énfasis en las áreas de Valle de Tafí, alta montaña y Valles Calchaquíes, regiones en las que esta patología es endémica. El trabajo en terreno para diagnóstico precoz, complementando técnicas imagenológicas e inmunológicas, es de fundamental importancia para la detección del paciente hidatídico asintomático y con acceso a distintas alternativas terapéuticas. Agradecimientos A las diferentes instituciones que colaboraron de alguna manera con el desarrollo del presente proyecto tales como: Facultad de Medicina, SIPROSA, CENASA y Comuna de Ancajuli. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Gutiérrez A, Kamanetzky L, Parra A, García G, Guarnera E, Rosenzvit M. Cepas de Echinococcus granulosus y su importancia para el control de la Hidatidosis en Argentina. Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires; páginas 6-10; Rosenzvit M. C., Zhang L-H, Kamenetzky L., Canova S. G., Guarnera E. A. and McManus D. P. Genetic variation and epidemiology of Echinococcus granulosus in Argentina. Parasitology. 118: ; López A.R. Consideraciones epidemiológicas de la Hidatidosis-Echinococcosis en las provincias del norte argentino. En: Hidatidosis- Echinococcosis en la República Argentina. Denegri, Elissondo, Dopchiz eds. Ed. Martín. Mar del Plata ; Dopchiz M., Elissondo M.C., Denegri G.M. Consideraciones epidemiológicas de la Hidatidosis-Echinococcosis en el sud este de la provincia de Buenos Aires. En: Hidatidosis- Echinococcosis en la República Argentina. Denegri, Elissondo, Dopchiz eds. Ed. Martín. Mar del Plata ; Dopchiz M. Ib idem 6. Larrieu E, Alvarez T y Cavagion L. Situación de la Hidatidosis en la Argentina. Veterinaria Argentina. 12: 470-8; Bulman G.M., Boero C., Racioppi O. Consideraciones epidemiológicas de la Hidatidosis- Echinococcosis en la mesopotamia. En: Hidatidosis-Echinococcosis en la República Argentina. Denegri, Elissondo, Dopchiz eds. Ed. Martín. Mar del Plata ; Bulman G.M. ib idem 9. López A. R. Op cit 10. Coltorti E Varela Diaz Técnicas para el diagnóstico inmunológico de la hidatidosis humana Nota Técnica Nº7 Cepanzo Buenos Aires Argentina; Coltorti E., Fernández. E., Marguet. E., Scozzina J., Guarnera E. Detección de portadores asintomáticos de quistes hidatídicos: Aumento de la especificidad del ensayo inmunoenzimatico Rev. Inst. Trop. Sáo Pablo. 32: ; Frider B. Hepatic hydatidosis. Acta Gastroent. Ltinoamer. 26: ; Pettinari R, Cabral R, Klinger E, Rapino J, Domeq R. Rol del diagnóstico por imágenes en Hidatidosis. XXXIII Archivos Internacionales de la Hidatidosis. Argentina. p 335; Del Carpio M, Moguilansky S, Costa M, Larrieu E. Valor Predictivo de la Encuesta Ecográfica Rural en Población Aparentemente Sana. XXXIII Archivos Internacionales de la Hidatidosis. Argentina p 338; Parra A, Gutiérrez N, Remis J, de Chazal L, Amenábar A, Amenábar J. XXVII Jornadas Internacionales de Hidatidología. Tucumán, Argentina. pp 25-32; Thompson R, Lymbery A. The epidemiological significance of biological variation in Echinococcus granulosus. XV Extraordinary Congress for the Celebration of the 50 years of A.I.H. Roma. pp ; Parra A, Gutiérrez N, de Chazal L, Remis J, Amenábar A, Amenábar J. Programa de Control de Hidatidosis en la Provincia de Tucumán. Sistema Provincial de Salud Tucumán (SIPROSA)