PROGRAMA DE ATENCION ONCOLOGICA INTEGRAL ONCOCLASICO Y ONCOSENIOR PARA CLIENTES CMR FALABELLA CONDICIONADO GENERAL

Transcripción

1 PROGRAMA DE ATENCION ONCOLOGICA INTEGRAL ONCOCLASICO Y ONCOSENIOR PARA CLIENTES CMR FALABELLA CONDICIONADO GENERAL 1. OBJETIVO DEL SERVICIO Oncosalud S.A.C. es la encargada de los programas Oncoclásico y Oncosenior. El afiliado o paciente es el beneficiario de los programas Oncoclásico u Oncosenior en los términos y condiciones detallados en el presente condicionado. Los programas Oncoclásico u Oncosenior, otorgan las prestaciones médicas y clínicas que sean necesarias para el tratamiento del Cáncer en los términos y condiciones que se detallan a continuación. 2. DEFINICIONES 2.1 Periodo de carencia: Plazo mínimo de permanencia en el presente Programa para tener derecho o no a los beneficios establecidos en el mismo. 2.2 Preexistencia : Es cualquier condición de alteración del estado de salud con evidencia clínica diagnosticada por un profesional de salud, consignada en una historia clínica u otro documento o registro con validez legal, no resuelta, y declarada o no en el momento previo a llenar y suscribir la solicitud de afiliación del presente Programa. 3. BENEFICIO PRINCIPAL Los programas Oncoclásico u Oncosenior, cubren los gastos necesarios única y exclusivamente para el tratamiento convencional del Cáncer posteriores al diagnóstico anátomo patológico positivo y los empieza a asumir desde que el paciente y/o familiar se apersone a Oncosalud S.A.C. con el indicado diagnóstico y la misma Oncosalud S.A.C emita la primera solicitud de beneficios para el tratamiento referido anteriormente. Por lo expuesto, queda entendido que Oncosalud S.A.C no reconoce ninguna enfermedad o condición no oncológica que haya sido causada, agravada, complicada o directamente afectada por la enfermedad, tratamiento y/o procedimientos proporcionados con relación a un caso de Cáncer. Tampoco cubre gastos de hospitalización post - operatorio de cualquier índole, de afiliados que hayan sido operados por su cuenta, sin la intervención de Oncosalud S.A.C., aun cuando resulte inmediatamente después de la intervención quirúrgica, un diagnóstico anátomo patológico positivo. En consecuencia en estos casos sólo se atenderá al paciente una vez que el médico tratante ordene su alta. En tal sentido, queda cubierto lo siguiente: 3.1 Gastos que demande el tratamiento ambulatorio del paciente, incluyendo los honorarios médicos por consultas, medicinas, tratamientos e intervenciones

2 quirúrgicas posteriores al diagnóstico anátomo patológico positivo, procedimientos clínicos y terapias, (Radioterapias y Quimioterapias). 3.2 Gastos que se incluyen en el tratamiento ambulatorio posteriores al diagnóstico anátomo patológico positivo por concepto de: Laboratorio Radiología Histopatología Medicina Nuclear Drogas Antineoplásicas Tomografía Computarizada Resonancia Magnética Bombas de Infusión Catéteres Permanentes Mallas Marlex Grapas Examen Inmuno Histoquímico.13 Nutricionista.14 PET/CT, FDG 3.3 Gastos por concepto de hospitalización posteriores al diagnóstico anátomo patológico positivo, tales como: Habitación, alimentación y atención correspondiente Honorarios por servicios médicos y ayudantías Exámenes y demás servicios incluidos en el acápite Costo y administración de medicamentos, anestésicos y oxígeno Derecho de sala de operaciones. 4. BENEFICIO ESPECIAL 4.1 Detección oportuna del Cáncer Los Programas Oncoclásico u Oncosenior, brinda un examen de despistaje del Cáncer para sus afiliados, sin costo alguno en las condiciones siguientes: El despistaje gratuito que se otorga es el denominado Paquete C, que Oncosalud S.A.C., ofrece en su Centro de Detección y Diagnóstico Oncotest El beneficio de despistaje gratuito se otorgará cada dos años, a partir del segundo período anual de afiliación Para los actuales afiliados del presente programa, el beneficio se otorgará a partir de su próxima renovación, cuya vigencia de inicio rija a partir del 01 de enero 2010 hacia adelante El usuario podrá hacer uso de éste beneficio durante el período anual de vigencia del mismo.

3 5. EXCLUSIONES El beneficio es discrecional para el afiliado, no siendo transferible y no resulta acumulable por los períodos que el afiliado decidió no someterse al indicado despistaje, ya que sólo puede hacer uso del mismo, el propio usuario, en el período anual que le corresponda. El beneficio en mención no podrá usarse como descuento, en exámenes de despistaje de naturaleza diferente al establecido en el presente programa.. Los programas Oncoclásico u Oncosenior, excluyen lo siguiente: 5.1 Por Preexistencias: Las personas cuya historia clínica indique diagnóstico positivo o tratamiento de cualquier tipo de Cáncer previo a la fecha de inscripción en cualquiera de los dos programas, así como cualquier evidencia clínica previa a la fecha de inscripción en el programa Oncoclásico u Oncosenior, según sea el caso y posteriormente comprobada con el diagnóstico positivo..2 Por Carencia A los afiliados del programa Oncoclásico que se les detecte Cáncer o con evidencia clínica antes de cumplirse los primeros tres (3) meses de participación continua del usuario en el presente programa y posteriormente comprobada con el diagnóstico positivo. A los afiliados del programa Oncosenior que se les detecte Cáncer o con evidencia clínica antes de cumplirse los primeros cinco (5) meses de participación continua del usuario en el presente programa y posteriormente comprobada con el diagnóstico positivo 5.3 Los tratamientos psicológicos, psiquiátricos, estéticos, kinésicos o de rehabilitación y prótesis. 5.4 Inhibidores de la enzima Tirosin Kinasa y de Proteosomas. También toda terapia biológica, es decir, aquellas terapias de naturaleza biológica que se fundamentan en insumos derivados de células humanas para reforzar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo, excepto el tratamiento con Filgrastin. 5.5 Los tratamientos que no cumplan con las indicaciones clínicas, terapéuticas o de procedimientos establecidas por Oncosalud S.A.C., así como aquellas indicaciones dadas al margen de Oncosalud S.A.C. 5.6 Todo tratamiento, honorarios médicos y demás, en lugar distinto al territorio nacional, así como los gastos de transporte. 5.7 Costos relacionados con la adquisición y transfusión de sangre y derivados. Albúmina, nutrición parenteral y nutrición enteral, ansiolíticos, vitaminas,

4 suplementos alimenticios y productos no medicinales. También se excluye, transplante de Médula Osea y tratamiento de radiocirugía y radiofrecuencia. 5.8 Toda enfermedad o condición no oncológica que haya sido causada, agravada, complicada o directamente afectada por la enfermedad, tratamiento y/o procedimientos proporcionados con relación a un caso de Cáncer. 5.9 Tratamientos que a criterio del Comité Médico de Oncosalud S.A.C., no resulten indispensables, así como los tratamientos o medicamentos no comprendidos en el tratamiento convencional del Cáncer y que sean considerados como experimentales o en fase o periodo de prueba, por el comité médico de Oncosalud S.A.C Las personas provenientes del Programa de Atención Oncológica Integral Grupal de Oncosalud S.A.C., que se les haya detectado Cáncer y/o estén recibiendo tratamiento oncológico de cualquier tipo Reembolsos de cualquier naturaleza. 6. SUSPENSIÓN DEL SERVICIO Y LEVANTAMIENTO DE LA SUSPENSIÓN Oncosalud S.A.C., suspenderá la prestación de servicios, a los pacientes, sin necesidad de aviso previo en caso de: 6.1 Incumplimiento de indicaciones clínicas, terapéuticas o de procedimientos que para su atención pueda haber establecido Oncosalud S.A.C. 6.2 Oncosalud S.A.C. no reconocerá los gastos en que haya incurrido el paciente durante el período de suspensión, quedando liberada de cualquier responsabilidad que de ello pueda derivarse. 6.3 La suspensión sólo será levantada con la autorización expresa de Oncosalud S.A.C. 7. LÍMITE DE EDAD 7.1 La edad límite de inscripción en el programa Oncoclásico es 60 años, manteniéndose afiliados en el programa los que superen esta edad, siempre que cumplan con el pago oportuno de la cuota de manutención de afiliación y las demás condiciones previstas en el presente programa. 7.2 La edad de inscripción en el programa Oncosenior es a partir de los 61 años, manteniéndose afiliados en el programa, siempre que cumplan con el pago oportuno de la cuota de manutención de afiliación y las demás condiciones previstas en el presente programa.

5 8. PERIODO, PAGOS, CONTINUIDAD Y TÉRMINO DE LA AFILIACIÓN 8.1 El presente contrato tendrá una duración de un año que se devengará desde la fecha de afiliación o renovación. El afiliado podrá cancelar su prestación en una sola cuota anual o mediante pago diferido. 8.2 a. En el caso de pago por cuota anual, ésta se abonará por adelantado mediante cualquier modalidad aceptada por Oncosalud S.A.C., y se podrá efectuar la cancelación hasta el trigésimo día calendario, de cada período anual de afiliación. Para los pagos que se realicen al crédito, las cuotas se fijarán en partes iguales, debiendo cancelarse la primera, al momento de la inscripción y las demás cada treinta días calendario, sucesivamente. b.- c.- La cancelación de la cuota de renovación presumirá, sin que valga prueba en contrario la plena y automática aceptación de los nuevos términos y condiciones generales establecidos para el nuevo periodo de afiliación y la ratificación de los datos registrados en la solicitud de renovación. No siendo indispensable en dicho caso la suscripción de un nuevo documento contractual. Sin perjuicio de lo anterior, será indispensable firmar un nuevo documento contractual cuando se modifique el número total de afiliados por renovar o cuando cambie la condición de fuma o no fuma de alguno de los afiliados o cuando cambie la forma de pago. 8.3 En el caso de contrato con pago diferido mediante instituciones financieras, se entenderá que el contrato quedará automáticamente prorrogado con las modificaciones que de ser el caso oportunamente notifique ONCOSALUD S.A.C., por un año adicional y así sucesivamente, si ninguna de las partes comunica por escrito, con treinta (30) días de anticipación, su voluntad de resolverlo o de no renovarlo y siempre y cuando el afiliado cumpla con el pago oportuno de la correspondientes cuotas mediante cualquiera de las modalidades aplicables a los pagos diferidos. 8.4 Sin perjuicio de lo indicado en el acápite precedente, tanto ONCOSALUD SAC, como el afiliado, podrán resolver el contrato sin expresión de causa, antes del vencimiento del plazo estipulado en el presente condicionado, mediante comunicación escrita que se cursará con no menos de treinta (30) días calendario de anticipación. La resolución no afecta los derechos devengados a favor del afiliado durante la vigencia de la afiliación. Ningún pago será reconocido bajo el presente condicionado por gastos incurridos después de la terminación de la afiliación o resolución del contrato. No obstante, en caso en que el afiliado se haya hospitalizado en dicha fecha, éste disfrutará de los beneficios hasta el término de la hospitalización. 8.5 En el caso de pago mensual en forma recurrente a través de instituciones financieras ONCOSALUD SAC, podrá modificar las condiciones del presente programa, incluyendo la cuota mensual de afiliación, debiendo comunicar al afiliado, por escrito o mediante cualquier medio electrónico, con treinta días de

6 anticipación. Se entenderán aceptadas, sí en el plazo de 7 días comunes de notificadas por cualquiera de los antedichos medios, el cliente no manifiesta por comunicación escrita material o electrónica, su disconformidad con las mismas. En la eventualidad que no sean aceptadas las nuevas condiciones, se entenderá, sin que valga prueba en contrario, la negativa y por lo tanto el rechazo a seguir afiliado al presente programa..6 Las personas que se inscriban y cancelen a través de instituciones financieras, figurarán afiliadas a partir del 1 del siguiente mes, que se cargue en su cuenta la primera cuota de afiliación. 8.7 Las personas que se inscriban y cancelen en efectivo, entre el 1 y el 15 del mes figurarán afiliados a partir del 1 del mismo mes. Las personas que se inscriban y cancelen en efectivo, entre el 16 y el 30 del mes figurarán afiliados a partir del 1 del siguiente mes. 8.8 La afiliación concluirá automáticamente por falta de pago de las obligaciones del afiliado dentro de los plazos referidos en el numeral 8.2, según corresponda, quedando liberada ONCOSALUD S.A.C., de las obligaciones a que se refiere el presente instrumento, sin que para ello se requiera constituir en mora al afiliado. 8.9 Para los pagos recurrentes que se realicen a través de instituciones financieras, el afiliado queda obligado a informar a ONCOSALUD S.A.C., de cualquier variación de cuenta, código de ésta o fecha de vencimiento, así como de su domicilio y teléfono; debiendo verificar en sus estados de cuenta el pago efectivamente realizado de las cuotas, liberando a la institución financiera y a ONCOSALUD S.A.C., por cualquier mora o falta de pago de 2 cuotas mensuales consecutivas que conllevará su automática desafiliación del programa Oncoclásico u Oncosenior, según sea el caso Para los fines de cualquier notificación material y/o electrónica, las direcciones serán las consignadas en la respectiva solicitud de afiliación o renovación. Las que sólo se entenderán modificadas con la expresa comunicación escrita, material o electrónica El paciente que se encuentre recibiendo tratamiento de cáncer de acuerdo a los términos y condiciones de los programas Oncoclásico u Oncosenior tienen derecho a continuar en el mismo, siempre que cumpla con renovar y pagar oportunamente su afiliación, así como con los demás términos y condiciones previstas en el presente programa. 9. OBLIGATORIEDAD DE CUMPLIMIENTO DE INDICACIONES 9.1 Los programas Oncoclásico u Oncosenior, exigen como condición esencial, para la vigencia de este contrato, que las indicaciones de procedimientos de atención médica hayan sido dadas por Oncosalud S.A.C., y posteriormente ejecutados por profesionales, clínicas o instituciones explícitamente señalados por Oncosalud S.A.C.

7 10. PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN PARA CASOS DE CÁNCER El afiliado podrá hacer uso de los beneficios de los programas Oncoclásico u Oncosenior, teniendo cuidado de cumplir con los requisitos y procedimiento siguiente: 10.1 REQUISITOS Diagnóstico anátomo patológico positivo del Cáncer, extendido por profesional médico Documentación sustentatoría referida al diagnóstico: exámenes, análisis, radiografías, etc Figurar en la relación actualizada de afiliados y estar al día en sus pagos PROCEDIMIENTO Antes de realizar cualquier gestión médica, deberá solicitar una cita o apersonarse a Oncosalud S.A.C., con su diagnóstico anátomo patológico positivo El usuario con el diagnóstico y la documentación sustentatoria, concurre a Oncosalud S.A.C., para ser entrevistado por el médico auditor El departamento médico de Oncosalud S.A.C., extenderá al paciente una solicitud de beneficios, refiriéndolo al especialista o clínica más adecuada para su caso. El paciente no debe efectuar pago alguno, ya que Oncosalud S.A.C., no reconoce reembolsos En caso de prescribirse medicinas, el paciente debe acudir a Oncosalud S.A.C., con la receta del médico tratante para recabarlas La atención de pacientes se realizará única y exclusivamente por médicos y clínicas designados por Oncosalud S.A.C. 11. RECLAMOS Y SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS La atención de reclamos y solución de controversias se sujetará al siguiente procedimiento: 11.1 La Unidad de Atención al Cliente de Oncosalud SAC, es el órgano encargado de atender los reclamos de los afiliados.

8 11.2 Los reclamos deberán presentarse por escrito, conforme al formato establecido por Oncosalud SAC.; pudiendo formularse vía correo electrónico: o dejarse en la mesa de partes de los locales de Oncosalud SAC. También podrá formularse telefónicamente al Todo reclamo será identificado con un código de registro, que será proporcionado al usuario Los reclamos serán de dos tipos: Los de Solución Inmediata: Son aquellos que se atenderán en un plazo máximo de 5 días hábiles a partir de la fecha de recepción del reclamo. Se considera reclamos de solución inmediata, aquellos que tengan que ver con la admisión y tratamiento de pacientes del presente programa Solución Mediata: Son aquellos que se atenderán en un plazo máximo de 30 días hábiles, a partir de la fecha de recepción del reclamo. Se considera reclamos de solución mediata, los demás reclamos diferentes a los considerados de solución inmediata Cualquier controversia que no pudiera ser resuelta en trato directo entre Oncosalud S.A.C. y el afiliado o paciente, será sometida en primera instancia a conciliación ante el Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud SEPS, conforme a las normas aplicables para tal efecto. Si la controversia se mantuviera sin solución, ésta será sometida a arbitraje a cargo del mismo centro y de conformidad a las normas que regulen el arbitraje por parte de dicha institución, cuyo laudo será definitivo e inapelable.