INFECCION DE HERIDA Qx Categoría de heridas

Transcripción

1 Limpia INFECCION DE HERIDA Qx Categoría de heridas Limpia Contaminada: apertura de tracto GI o respiratorio sin derrame significativo de su contenido. Contaminada: Inflamación aguda,sin pus en el sitio Qx., o derrame significativo, o herida traumática reciente o ruptura de la técnica aséptica. Sucia: Pus en sitio operatorio, o perforación de víscera hueca, o herida traumática de > 4 hs.

2 Rol de Infectología en Cirugía Prevención de infecciones quirúrgicas y no quirúrgicas: Medidas de Control de Infecciones: vigilancia de quirófano, de antisépticos, rasurado, baño previo, estudios de prevalencia. Vigilancia bacteriológica. Aislamiento de pacientes con gérmenes resistentes. Vacunación. Profilaxis ATB. Medidas generales Tratamiento de infecciones Uso racional de antibióticos

3 INFECCION DE HERIDA Qx Incidencia Análisis de heridas Limpia 1.4% Limpia Contaminada 6.3% Contaminada 13.3% Sucia 40% La contaminación endógena en la operación es el factor individual más importante en la producción de infección de herida.

4 FACTORES QUE INCIDEN EN INFECCION DE HERIDA Qx Contaminación Huésped Contaminación Exógena Endógena Exógena Manos del cirujano Piel del paciente Campos Qx Contaminación ambiental

5 FACTORES QUE INCIDEN EN INFECCION DE HERIDA Qx Endógena Preparación intestinal: para reducir el inóculo de gérmenes en el sitio operatorio * Mecánica * ATB orales Profilaxis ATB: según tipo de Cx. Huésped Factores generales: Edad, DBT, obesidad, HIC Factores locales: técnica Qx, cuerpos extraños, irrigación, hematomas, drenajes con herida cerrada, cierre de la herida, etc.

6 PROFILAXIS ATB QUIRURGICA Principios de profilaxis efectiva Indicación apropiada (tipo de Cx). Considerar flora probable de causar infección. Elección de droga totalmente efectiva. Droga menos tóxica y menos cara. Evitar uso de drogas potencialmente útiles en el tratamiento de sepsis severa. Reducen 50% la incidencia de infección de herida quirúrgica. Nunca son sustitutos de una buena práctica Qx.

7 PROFILAXIS ATB QUIRURGICA Los ATB deben ser administrados previamente a la contaminación tisular para ser efectivos (inducción anestésica). Período corto (dosis pre-qx o máximo 24 hs.) Administración IV (excepto Cx colorrectal) Pacientes con valvulopatía, considerar además profilaxis de endocarditis. Pacientes con internación prolongada, uso previo de ATB ó HIC: Consulta con Infectología. Uso de cefazolina: si la cirugía dura más de 3 hs.o se recambia > 50% de la volemia, dar refuerzo (1 g).

8 PROFILAXIS ATB QUIRURGICA Incidencia de infección sin profilaxis ATB Esófago 10-40% Estómago 23-31% Ulcera duodenal 5-16% HDA 49% Apéndice 14-56% Colorrectal 40% Vía biliar 13-30% Vascular 13% Trasplante 30% Herida limpia < 3%

9 FLORA ENDOGENA Boca: Estreptococo, E. Coli, Bacteroides no fragilis, Fusobacterium, Peptoestreptococo, Actinomyces Esófago: no flora residente (flora de la boca). Obstrucción: aerobios y anaerobios de la boca, y aerobios fecales. Estómago: Con deficit de secreción ácida: aerobios y anaerobios de la boca, y aerobios fecales (E.Coli). Intestino delgado: distal: flora fecal. Colon: Enterobacterias, Bacilos Gram anaeróbicos (B.fragilis). Vía biliar: estéril. Con enfermedad: enterobacterias ( E.Coli, Klebsiella), Enterococo. Anaerobios: Clostridium.

10 FLORA ENDOGENA Factores de riesgo para bacterbilia: Aceptados: Edad > 60 años Obstrucción parcial de colédoco Colecistitis aguda ( < 30 d) Empiema vesicular Colangitis ( < 2 semanas) Procedimiento concomitante potencialmente contaminado Controvertidos: Ictericia obstructiva Cirugía de emergencia Coledocotomía Cx previa vía biliar DBT

11 PROFILAXIS ATB QUIRURGICA Indicaciones Heridas limpias-contaminadas, contaminadas y sucias. Cx limpia, con colocación de prótesis u otro cuerpo extraño Cx limpia en pacientes nmunocomprometidos (?) Cx limpia, en la cual la infección sería un desastre

12 Profilaxis ATB pre-qx Cirugía torácica Procedimiento ATB Alergia Duración Resección pulmonar Cefazolina 1 g IV Clindamicina Monodosis Cirugía mediastino 600 mg IV Traumatismo con Cefazolina 1 g IV Clindamicina Monodosis colocación de tubo 600 mg IV pleural No requieren profilaxis la colocación simple de tubo pleural ni el traumatismo de tórax por separado

13 Profilaxis ATB pre-qx Cirugía abdominal 1 Procedimiento ATB Alergia Duración Hígado/Cole lap/ Cefazolina 1 g IV Clindamicina 600 mg IV Monodosis Páncreas/ VB + gentamicina 1.5 mg/kg Hígado/VB/ AMS 1.5 g IV + idem 24 hs. Páncreas (con gentamicina 1.5 mg/kg riesgo de bacterbilia) Esófago, GD, Cefazolina 1 g IV idem Monodosis Gastrectomía percutánea

14 Profilaxis ATB pre-qx Cirugía abdominal 2 Procedimiento ATB Alergia Duración Intestino delgado, Metronidazol 500 mg Clindamicina Monodosis Colon y recto u Ornidazol 1 g mg + gentamicina 1.5 mgkg gentamicina 1.5 mg/kg + preparación mecánica Alternativa: la ciprofloxacina 750 mg VO 2 hs previas ( ó 400 mg IV en inducción) + ornidazol 1 g IV Apendicectomía Metronidazol 500 mg Clindamicina Monodosis. Si u Ornidazol 1 g mg IV + perforación o gentamicina 3 mg/kg gentamicina gangrena: IV mg/kg seguir 3-5 d

15 Profilaxis ATB pre-qx Cirugía abdominal 3 Procedimiento ATB Alergia Duración Quimioembolización Ceftriaxone 1 g IV/ d Clindamicina 48 hs arteria hepática + ornidazol 1 g IV/ d 600 mg IV c/ 6 hs + gentamicina mg/kg c/ 24 hs. Traumatismo Metronidazol 500 mg Clindamicina Monodosis. Penetrante de u Ornidazol 1 g mg IV + Si perforaabdomen (> 12 h)/ gentamicina gentamicina ción de Isquemia mg/kg IV mg/kg víscera hue-intestinal ca: 48 hs.

16 VACUNAS EN ADULTOS Vacuna Doble (Antitetánica-Antidiftérica) Vacuna doble Td: 5 U toxoide antitetánico 2 U de toxoide antidiftérico. Completamente efectiva. Esquema primario completo: 3 dosis. dosis subsecuentes aumentan los niveles de Ac. hasta 35 años después. Recomendación clásica en adultos: 1 dosis de Vacuna Doble cada 10 años. Opción: en pacientes con esquema primario completo (incluyendo dosis 16 años): 1 dosis a los 50 años.

17 Vacunación antitetánica prequirúrgica Paciente con esquema primario completo, y una dosis en los últimos 10 años: no hace falta revacunar Paciente con esquema primario completo, sin refuerzo en los últimos 10 años: Aplicar una dosis de vacuna. Paciente sin esquema primario completo: completar esquema primario. Paciente que nunca recibió la vacuna: aplicar 1 dosis de vacuna y una de suero antitetánico. 2 dosis de vacuna al mes y 3 dosis al año.

18 FIEBRE POST-OPERATORIA No es sinónimo de infección 50% 80% 65% 55% 50% 90% 20% días > 5 Causa no infecciosa Causa infecciosa

19 FIEBRE POST-OPERATORIA Causas de fiebre no infecciosa Hematomas Injuria tisular Atelectasias TEP Fiebre por drogas Infecciones más frecuentes Herida ITU Respiratorias Otras

20 CAUSAS DE INFECCION PRECOZ ( 48 hs) Infección de herida Streptococcus β hemolítico Clostridium Siembra peritoneal inadvertida Toxic shock syndrome CPM La prolongación de la profilaxis ATB no disminuye la incidencia de infección de herida

21 FIEBRE POST-OPERATORIA Fiebre más allá del 4 día Examen físico Estudios sugeridos por el examen físico ( imágenes). No ATB empíricos sin diagnóstico presuntivo. Infecciones más frecuentes: Herida ITU Respiratorias Otras Superficial Profunda

22 GERMENES ESPERADOS EN INFECCION ABDOMINAL EXTRAHOSPITALARIA E. Coli (Enterobacterias) Bacteroides fragilis( Bacilos Gram negativos anaerobios) INTRAHOSPITALARIA Staphylococcus Enterococcus Enterobacterias resistentes Pseudomonas aeruginosa Cándida

23 SELECCIÓN ADECUADA DEL ATB INFECCION Germen Susceptibilidad Sitio de origen Adquisición HUÉSPED Función órganos Estado inmunológico DROGA Farmacocinética Farmacodinamia

24 Susceptibilidad del grupo Bacteroides fragilis en Buenos Aires (C.E.M.I.C) ATB Cepas resistentes Período No.cepas AMS 0 0 Cefoxitin 8 (11%) 22 (43%) Clindamicina 0 5 (10%) Cloranfenicol 0 0 Imidazoles 0 0 Carbapenems 0 0 CID sept 1997;supl 268-9

25 TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL FALLA DE TRATAMIENTO ATB inadecuado: poco probable Drenaje inadecuado: más probable SIGNOS DE INFECCIÓN PERSISTENTE Rotar ATB no Imágenes y drenaje si

26 TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL Infección abdominal: Abscesos o peritonitis Optimo manejo: Diagnóstico y tratamiento precoz Control mecánico de la fuente de contaminación ATB apropiados (ADYUVANTES) Propósito del ATB: Limitar infección residual Prevenir infección de herida Limitar efectos sistémicos de la infección

27 TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL ATB POR VIA ORAL USOS: Completar tratamiento (IV oral, al resolver íleo) Tratamiento ambulatorio de infecciones I.A. leves DROGAS: Quinolonas TMS Rifampicina Metronidazol