Profilaxis antimicrobiana en cirugía. Mariana García Residente Medicina Interna Hospital México

Transcripción

1 + Profilaxis antimicrobiana en cirugía Mariana García Residente Medicina Interna Hospital México

2 + IDSA, ASHP, SIS, SHEA

3 + Profilaxis Primaria: prevención infección inicial Secundaria: recurrencia o reactivación Erradicación: eliminación colonización

4 + Factores asociados Estrategias control infección Experiencia y técnica cirujano Duración Ambiente SOP Esterilización instrumentación Preparación preoperatoria (retiro vello) Manejo preoperatorio (glic) Enfermedad de fondo

5 + Factores del paciente Extremos de edad Estado nutricional Obesidad DM Tabaquismo Infección coexistente en sitio remoto Respuesta inmune alterada Corticoesteroides Cx reciente Duración de estancia preoperatoria Colonización

6 + Antimicrobiano ideal 1. activo contra patógenos más frecuentes en sitio qx 2. dosis apropiada y tiempo que asegure concentraciones en suero y tejidos durante los períodos de potencial contaminación 3. seguro Administrado por el menor tiempo efectivo para minimizar efectos adversos, resistencia, y costos

7 + Antimicrobianos Alergia a meds Interacciones medicamentosas Cefazolina droga de elección (+ usado, + estudiado, + barato) No existe evidencia que atb amplio espectro resulten en tasas menores de SSI FDA aprobados Cefazolina, cefuroxime, cefoxitin, cefotetan, ertapenem, vancomicina

8 + Patógenos frecuentes Procedimientos limpios S. aureus S. epidermidis Limpio-contaminado (abdomen, transplante corazón, riñón, hígado) + BGN Enterococos

9 + National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) BGN 56.3% 33.8% S. aureus 22.5%, aumento 30%, MRSA 49.2%

10 + Alteración flora del pte Cambios en colonización y resistencia Predisposición a colitis C. difficile Mayor duración de profilaxis Uso de múltiples antimicrobianos

11 + Vancomicina NO se recomienda profilaxis de rutina Puede usarse en brote SSI en institución Considerarse si colonización MRSA (o alto riesgo) Vancomicina menos efectiva que cefazolin en prevención SSI por MSSA Uso de vanco para profilaxis MRSA no reemplaza la profilaxis de rutina para el procedimiento Dosis única

12 + Infección en sitio remoto Ptes recibiendo atb para infección remota deben recibir también profilaxis Si los atbs son adecuados para profilaxis administrar dosis adicional 60 min antes procedimiento Drenos, sondas, considerar profilaxis contra patógenos aislados en estas invasiones En la mayoría de los casos si existe infección en sitio remoto, debe posponerse cx electiva

13 + Alergia a beta lactámicos Vancomicina en ptes alergia que pone en peligro la vida No se debe usar cefalosporinas o carbapenémicos en ptes con alergia a penicilina mediada por IgE Rxns tipo 1 ocurren min Pueden usarse si no es urticaria, anafilaxis, BE, Stevens- Johnson, TEN

14 + Concentraciones que excedan la MIC al tiempo de la incisión y por la duración del procedimiento DiPiro et al, 1985, inducción anestésica (17-22m) Menos SSI administracion temprana vs tardía Más SSI si >180m Sin diferencia en administración antes o después de inflar torniquete

15 + Recomendación: administrar primer dosis 60 mins antes de incisión qx Vancomicina y quinolonas 120 min antes (tiempo de infusión) Evidencia de beneficio 30min antes Mayor beneficio en administración tiempo cerca de la incisión vs >1h antes

16 + Dosis Niveles adecuados mientras este abierto el sitio qx Dosis basada en peso Obesidad mórbida Cefazolin 2g >80kg 3g >120kg Gentamicina mg/kg

17 + Dosis % de grasa mejor predictor de riesgo SSI vs IMC >25% hombres, >31% mujeres Bioimpedancia predijo mejor riesgo SSI Obesos riesgo 5X mayor

18 + Dosis adicionales Si el procedimiento excede >2 T 1/2 o pérdida excesiva de sangre >1.5L Desde aplicación (no inicio cx) No requerido en ERC Ver tabla

19 + Duración Debe ser <24h Evidencia apunta a dosis postop innecesarias Cx cardiotorácica profilaxis 48h basado en recomendación de expertos <24h apropiado Estudios 90 s demostraron reducción SSI con cefalosporinas de 2da gen No beneficio con duración extendida y > resistencia (VRE, enterobacteriasr)

20 + Administración tópica Oftalmológica Vancomicina y gentamicina en esternón para prevención mediastinitis Esponjas gentamicina no demostraron SSI

21 + Tamizaje preoperatorio y decolonización Colonización S. aureus 30% Riesgo SSI 2-14X Narina anterior Otros: faringe, ingle, heridas, recto Mupirocina intranasal Clorhexidina 5 días preqx

22 + Cirugía cardíaca

23 + Procedimientos cardíacos Comorbilidades DM EAP EPOC Obesidad ICC A. mamaria interna Reintervención # injertos Duración cx Colonización S. aureus Edad avanzada

24 + Cx cardíaca Microorganismos 2/3 Gram + S. aureus, CONS, P. acnes Gram Enterobacter P. aeruginosa E. coli K. pneumoniae P. mirabilis Acinetobacter

25 + Eficacia Cefalosporinas primera (cefazolin) Segunda (cefamandole y cefuroxime) Vancomicina no se recomienda Alergia a beta-lactámicos vanco, clindamicina, aztreonam, FQ Mupirocina 45% SSI

26 + Bypass cardiopulmonar Recomendaciones Dosis pre-operatoria, dosis adicional intra-operatoria No necesidad de extender profilaxis >24h No se justifica mantener profilaxis hasta retiro de balones, líneas, catéteres Decontaminación con mupirocina (A)

27 + Dispositivos cardíacos No se recomienda cateterismo, ETE Marcapasos 0.44 por 100 procedimientos FR: fiebre 24h previas MCP temporal Reintervención por hematoma o cambio derivación Uso corticoesteroides año previo Hematoma del pocket

28 + Dispositivos cardíacos Recomendaciones Dosis única de cefazolina o cefuroxime (A) MCP, recambio de generador, cardiodesfibrilador implantable, resincronizador Poca evidencia para recomendaciones en dispositivos de asistencia ventricular Alergia a beta-lactámicos: clindamicina/vancomicina

29 + Procedimientos torácicos Lobectomía, neumonectomía, toracoscopía, resección pulmonar, toracotomía BNN, empiema 3-24% vs 0-7% con y sin profilaxis % VATS 5.5% vs toracotomía 14.3% Duración, albuminemia, comorbilidades, edad, FEV1 Sello de tórax no requiere profilaxis

30 + Procedimientos torácicos Microorganismos S. aureus, E. epidermidis Neumonía: Streptococcus, Staphylococcus BGN H. influenzae, E. cloacae, K. pneumoniae, Acinetobacter sp, P. aeruginosa, M. catarrhalis Hongos; Candida sp

31 + Agente de elección Dosis única cefazolina o ampicilina/sulbactam Alergia: clindamicina, vancomicina Vancomicina en ptes colonizados por MRSA Agregar aminoglicósido, aztreonam o FQ si sospecha de contaminación con Gram VATS (C) Resto de de procidimientos torácicos (A)

32 + Procedimientos gastroduodenales

33 + Procedimientos gastroduodenales Resección gástrica, PEG, úlcera gástrica, Whipple, cx bariátrica Limpio-contaminado Estómago <10 4 UFC/mL Estreptococos, lactobacilos, difteroides y hongos Agentes que ph gástrico, [microorg] y riesgo de infección

34 + Procedimientos gastroduodenales FR Aclorhidria PPI, anti H2 Perforación gastroduodenal Gastroparesia Obesidad mórbida Sangrado gástrico Cáncer Microorganismos: E. coli Proteus sp Klebsiella sp Estafilococos Enterococos Bacteroides

35 + Revisión Cochrane 11 RCT Profilaxis PEG infección Cx bariátrica no hay estudios pero se recomienda profilaxis por obesidad, y utilizar dosis mayores Cx laparoscópica menor riesgo de SSI

36 + Procedimientos gastroduodenales Cefalosporinas 1 y 2da gen Amoxicilina/clavulonato Similares resultados Ciprofloxacina Piperacilina/tazobactam + cipro/genta (bilis) No hay diferencia entre dosis única vs múltiples

37 + Procedimientos gastroduodenales Recomendaciones Ptes de alto riesgo Dosis única de cefazolina en procedimientos donde se entre al lumen del TGI (A) Dosis única cefazolina procedimientos limpios solo en ptes de alto riesgo (C) Dosis mayores en obesos mórbidos cx bariátrica

38 + Procedimientos vía biliar

39 + Procedimientos vía biliar Colecistectomía, exploración conducto biliar común, coledocoenterostomía FR: Cx de emergencia DM T >120 min Ruptura vesícula intraoperatoria > 70 años Colecistectomía abierta Conversión a abierta ASA >3 Cólico biliar en 30d previos Reintervención >1m Colecistitis aguda Derrame de bilis Ictericia Embarazo Inmunosupresión

40 + Procedimientos vía biliar Microorganismos E. coli (40% R ampi/sulbactam) Klebsiella sp Enterococos Otros BGN Staph, Strep Anaerobios: Clostridium sp

41 + Procedimientos vía biliar Recomendaciones Dosis única cefazolina en procedimientos abiertos (A) Alternativas: ampi/sulbactam, cefotetan, cefoxitina, ceftriaxona Profilaxis no es necesaria en ptes de bajo riesgo para colecistectomía laparoscópica (A) Recomendada si alto riesgo Si no se puede determinar el riesgo, dar profilaxis (A)

42 + Apéndice

43 + Apendicitis Complicada: perforación, gangrena, peritonitis, absceso Tx como sepsis intraabdominal 80% apendicitis no complicadas SSI apendicectomía % G0-3 Laparoscópica menos sepsis superficial, + intraabdominal

44 + Apendicitis Microorganismos E. coli Bacteroides fragilis Streptococcus Staph Enterococos

45 + Apendicitis Recomendaciones (A) Cefalosporina con actividad antianaerobios (Cefoxitina/cefotetan) Cefazolina + metronidazol Alergia a beta lactámicos Clindamicina + gentamicina Aztreonam/ fluroquinolona Metronidazole + gentamicina/quinolona

46 +

47 + Neurocirugía

48 + Neurocirugía FR: ASA >2 Monitoreo PIC Drenos ventriculares >5d Fuga LCR Duración >2-4h DM Cuerpo extraño Infección derivación Procedimientos de emergencia

49 + Microorganismos Cocos gram positivos S. aureus MRSA 75-80% CONS P. acnes Gram neg 5-8%

50 + Neurocirugía Dosis única de cefazolina procedimientos limpios (A) Alergia: vancomicina, clindamicina Colonización MRSA: vancomicina

51 + Fractura de cadera Morbilidad, hospitalización, sepsis, dolor persistente, recambio prótesis, muerte Cefazolina Clinda y vanco alternativas Mupirocina intranasal (A)

52 + Procedimientos ortopédicos Reemplazo total cadera SSI <2% Atb prolongados, recambio en 2 pasos, $100,000 FR: edad avanzada, obesidad, DM, esteroides, malignidad, AR, artoplastía previa, hematoma Biofilm en material protésico Cemento premezclado con AG

53 + Procedimientos urológicos

54 + Procedimientos urológicos Prevención de bacteremia, SSIs, bacteriuria postqx, ITU postqx FR: anls anatómicas, obstrucción urinaria, litos, cateteres ITU preqx

55 + Procedimientos urológicos Microorganismos E. coli BGN Enterococos S. epidermidis y P. aeruginosa biofilm e implantación de prótesis

56 + Recomendaciones (A) Limpio: Tratar bacteriuria o ITU antes de procedimiento Instrumentación: FQ o TMP/SMX, cefazolin Entrada a TGU Cefazolina FQ AG + metro/ clinda Limpio-contaminado: Cefazolina +/- metro No se recomienda mantener profilaxis hasta retiro de catéteres