03 COMPLICACIONES DEL USO DE MALLAS EN LA CIRUGÍA DEL PROLAPSO 04 SELECCIÓN DE PACIENTES PARA EL USO DE MALLAS

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2 ÍNDICE SUELO PÉLVICO 01 INTRODUCCIÓN 02 CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE 03 COMPLICACIONES DEL USO DE MALLAS EN LA CIRUGÍA DEL PROLAPSO 04 SELECCIÓN DE PACIENTES PARA EL USO DE MALLAS 05 CONDICIONES EXIGIBLES A LAS MALLAS 06 CONDICIONES EXIGIBLES AL CIRUJANO 07 RECOMENDACIONES PARA LAS PACIENTES 08 SEGUIMIENTO, EVALUACIÓN DE RESULTADOS, COMUNICACIÓN DE COMPLICACIONES 09 CONCLUSIONES 10 BIBLIOGRAFÍA Dr Juan Fernando Cerezuela Requena. Hospital Universitario de Fuenlabrada 2

3 1. INTRODUCCIÓN. El prolapso de órganos pélvicos (POP) en la mujer constituye una patología de extrema incidencia y con una importante repercusión sobre la calidad de vida. El tratamiento quirúrgico del POP constituye la última línea de tratamiento, cuando se han agotado, o rechazado por inadecuados, los tratamientos fisioterápicos y conservadores (pesarios). Los estudios epidemiológicos muestran una gran variabilidad en la prevalencia del prolapso, y en la necesidad de cirugía, en función de los criterios establecidos para definirlo. La cirugía del prolapso es extremadamente frecuente. Se estima en 3 por mil mujeres y año, lo que representa hasta del 30% de la actividad quirúrgica de los servicios de obstetricia y ginecología (1). Porcentaje que se espera aumente en los próximos años por el envejecimiento de la población en los países desarrollados. Desde el siglo XIX se han desarrollado múltiples técnicas quirúrgicas para corregir los descensos de las vísceras pélvicas, unas reconstructivas (orientadas a la preservación de la función sexual) y otras obliterativas. Algunas de ellas han soportado el paso del tiempo y han demostrado su eficacia y seguridad, con el manejo de la evidencia científica, y constituyen parte del arsenal terapéutico básico de ginecólogo. No obstante la cirugía reconstructiva del prolapso siempre ha soportado una tasa variable de recidivas, sobre todo del compartimento vaginal anterior (2), que ha sido y es objeto de frustración tanto de la paciente como del cirujano. La idea de usar materiales protésicos para la corrección quirúrgica del POP surge con la intención de evitar dichas recidivas. Y los motores que la impulsan son las buenas experiencias acumuladas con el uso de mallas (fundamentalmente sintéticas) en el tratamiento de las hernias abdominales y, en el caso de la uroginecología, en la colposacropexia por vía abdominal y en la introducción de las bandas suburetrales libres de tensión en la cirugía de la incontinencia urinaria. Los mejores conocimientos anatómicos propiciados por los estudios con resonancia nuclear magnética hicieron pensar que sustituyendo los tejidos dañados por materiales protésicos se conseguirían menos tasas de recurrencia. La evolución del uso de mallas por vía vaginal ha sido vertiginosa en la última década, pero adoleciendo de estudios previos consistentes que las apoyaran. Se han usado muy diversos materiales: biológicos, sintéticos y mixtos; reabsorbibles, irreabsorbibles y parcialmente reabsorbibles; con diversos gramajes y diversas formas y tamaños. En muy pocos años se ha pasado de usar bandas libres para remediar 3

4 defectos apicales (similares a las usadas en la incontinencia urinaria) a interponer verdaderas mallas entre las vísceras pélvicas y la vagina. Inicialmente se colocaban libres, posteriormente se fijaban solo con puntos y finalmente pasaron a usarse diversos anclajes a través del orificio obturador y los ligamentos sacroespinosos. Se han usando anclajes usando incisiones accesorias o a través de la misma incisión; empleando suturas, brazos, arpones Teniendo en cuenta que en el 2003 fue aprobado por la FDA el primer kit de malla para la corrección del POP por vía vaginal, y la gran variedad de productos y técnicas utilizados desde entonces, podemos hacernos una idea de lo complejo que es disponer de estudios con un seguimiento y calidad suficientes para poder sacar conclusiones sobre la idoneidad de estos kits, con suficiente evidencia científica. Si bien se han demostrado mejores resultados anatómicos con el uso de mallas por vía vaginal, al menos en lo que al compartimento anterior se refiere, han aparecido una serie de complicaciones que no existían con la cirugía clásica (3). La FDA emitió una notificación sanitaria pública en el 2008 sobre la elevada tasa de complicaciones que se estaban produciendo con el uso de mallas por vía vaginal, recomendando a los cirujanos valorar bien el riesgo/beneficio antes de colocar estos implantes a cada paciente (4). La propia FDA en el 2011 realiza una comunicación de seguridad actualizada sobre la frecuencia y las serias complicaciones detectadas con el uso de mallas por vía vaginal en la cirugía del prolapso (5), advirtiendo más contundentemente sobre las implicaciones de su utilización. Para Mejorar la información y registro de las complicaciones de las mallas la Sociedad Internacional de Continencia (ICS) y la Sociedad Internacional de uroginecología (IUGA) elaboraron en el 2011 una clasificación y una terminología común estandarizada (6). La Cochrane Library ha hecho en el 2011 una revisión sobre la cirugía del prolapso genital femenino con mallas informando de que si bien se consiguen mejores resultados anatómicos que con la cirugía clásica en el compartimento anterior, no existe evidencia de que mejoren los resultados subjetivos ni que disminuyan la tasa de reintervenciones (7). La propia Sección de Suelo Pélvico de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO) publicó en el 2011 en su revista Suelo Pélvico una revisión realizada por la Dra Diez Itza de la evidencia disponible en el uso de mallas en la Cirugía del prolapso, compartimento por compartimento (8). No podemos obviar que el uso de mallas establece además un sobrecosto de la 4

5 intervención que no se justifica en la mayoría de los casos (9). El éxito o el fracaso de la cirugía del prolapso no se puede establecer solo en base a los resultados anatómicos sino en función de la satisfacción de la paciente, las modificaciones en la calidad de vida y la resolución o recurrencia de los síntomas previos a la cirugía. Solo una parte de las pacientes con recurrencia anatómica tendrán síntomas atribuibles al prolapso y precisarán de una intervención. No obstante, y dado que la causa principal de las recurrencias se atribuyen a la deficiente calidad de los tejidos de la paciente, la investigación destinada a buscar soluciones técnicas que permitan fijar mejor y de una forma más duradera las estructuras anatómicas que están prolapsadas se sigue considerando necesaria (10). Si bien las mallas no suelen tener indicación en la cirugía primaria habitual del prolapso y a pesar de que no disponemos aún de la malla ideal, existen casos difíciles en que constituyen un útil recurso (11). Aunque deberían usarse bajo estrictas condiciones. La Sección de Suelo Pélvico de la SEGO propone: 1. Reivindicar la vigencia de la cirugía tradicional del prolapso genital para la mayoría de los casos y fomentar la formación en ella (12). 2. Exigir a cualquier prótesis, implante o malla para la cirugía reconstructiva del suelo pélvico una investigación básica y clínica de calidad previa a la comercialización del producto (13). 3. Exigir al cirujano que se inicie en la corrección de prolapsos complejos con el uso de mallas una formación, cualificación y acreditación específica que le permita seleccionar adecuadamente las pacientes que tengan altas probabilidades de desarrollar mejores resultados anatómicos, funcionales y de calidad del vida con el uso de mallas por vía vaginal, mallas por vía abdominal o cirugía con tejidos de la propia paciente. 4. Exigir al cirujano que se inicie en la corrección de prolapsos complejos con el uso de mallas una formación, cualificación y acreditación específica que le permita desarrollar la técnica con las mayores posibilidades de éxito y los mínimos riesgos para la paciente, bien sea por vía vaginal o abdominal (laparoscópica) (14). 5. Exigir al cirujano que, antes de optar por una cirugía con malla vaginal, informe a la paciente de todas las ventajas y posibles complicaciones de ésta técnica y de las demás alternativas quirúrgicas, de forma que sea ella misma la que decida si prefiere asumir el riesgo de las complicaciones de la malla o el riesgo de tener que ser intervenida por prolapso en el futuro. 5

6 6. Exigir al cirujano un seguimiento apropiado de las pacientes sometidas a cirugía reconstructiva con mallas. 2. CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE. La International Consultation of Incontinence (ICI) es el órgano de la ICS que periódicamente analiza la evidencia disponible sobre la patología del suelo pélvico. En espera de las conclusiones de la ICI del 2013, la última ICI de París del 2008 estableció los siguientes grados de recomendación (15): Recomendaciones de grado A: 1. La Sacrocolpopexia es altamente recomendable para el defecto apical. 2. La Sacrocolpopexia con material sintético es superior al biológico. 3. Las mallas de polipropileno en el compartimento anterior dan mejores resultados anatómicos a 1 año. Hay que sopesar el riesgo de complicaciones y la incertidumbre sobre la funcionalidad a largo plazo. 4. La reparación del compartimento posterior por vía vaginal es superior a la vía transanal. Recomendaciones de grado B: 1. La Histerectomía total al tiempo que se usan mallas incrementa el riesgo de erosión. Si está indicada la histerectomía, la reparación sin mallas del compartimento anterior es razonable. 2. No hay evidencia que soporte el uso de mallas sintéticas en compartimento posterior. El uso de dermis porcina es peor que la reparación clásica. 3. La plicatura del elevador del ano debería usarse raramente en pacientes sexualmente activas (dispareunia). Recomendaciones grado C: 1. No hay evidencias de que ninguna técnica de suspensión del compartimento medio por vía vaginal, sin mallas, sea superior a otras. 6

7 2. La reparación fascial central del compartimento posterior es mejor que la sitoespecífica. 3. El uso de dermis porcina asociado a la reparación fascial central en el compartimento anterior es superior a esta última sola. 4. No hay estudios que comparen la colposacropexia abdominal vs la laparoscópica. 5. Solo se deben intervenir los prolapsos sintomáticos y ofrecer la evidencia disponible para la toma de decisiones. 6. La seguridad y viabilidad de una reintervención (en una recidiva), debe ser tenida en cuenta al plantear la reparación de un prolapso primario. Recomendaciones grado D: 1. No hay suficientes datos para establecer la vía de abordaje óptima del prolapso apical primario. La sacrocolpopexia es más efectiva y perdurable, pero la vía vaginal es más rápida, barata, con más rápida recuperación y con menos complicaciones intraoperatorias. 2. No hay evidencia para establecer las técnicas o materiales óptimos para la cirugía del prolapso. 3. No hay datos para establecer la seguridad o no de colocar una malla en el compartimento anterior si se ha producido una cistotomía intraoperatoria. La posterior revisión Cochrane del 2011 no modifica sustancialmente estas recomendaciones (7). Podríamos concluir en 3 sentencias: La colposacropexia por vía abdominal (preferentemente laparoscópica) es la cirugía de elección para el defecto apical, tanto por resultados anatómicos y funcionales como por sus escasas complicaciones, si bien requiere de mayor tiempo quirúrgico y extensa curva de aprendizaje. El uso de mallas por vía vaginal proporciona mejores resultados anatómicos en el compartimento anterior, sin evidencia de obtener mejores resultados funcionales ni menores tasas de reoperación, a costa principalmente de mayores complicaciones. Por lo que se debe evaluar el riesgo-beneficio en cada paciente e informarla de ello 7

8 para que sea consciente de su elección. No existen evidencias que soporten actualmente el uso de mallas en el compartimento posterior. 3. COMPLICACIONES DEL USO DE MALLAS EN LA CIRUGÍA DEL PROLAPSO. En relación con las complicaciones, el comunicado de la FDA informa: Las pacientes sometidas a cirugía para la reparación del prolapso con mallas sufren unas complicaciones no descritas en la cirugía clásica. Las complicaciones del uso de mallas no es tan infrecuente como cabría esperar. La erosión vaginal aparece en más del 10% de las cirugías. Muchas de las complicaciones requieren cirugía para solucionarse. Algunas de esas complicaciones puede dejar secuelas permanentes, que pueden incluso persistir tras la retirada de la malla, como el dolor o la dispareunia secundarios a retracción de la malla. La vía abdominal (colposacropexia) presenta menor tasa de complicaciones que la aplicación transvaginal de la malla (tasa de erosión inferior a un 4%) Existen más probabilidades de desarrollar incontinencia urinaria de esfuerzo de novo usando cirugía con mallas que con la cirugía tradicional. La complicación más frecuente del uso de mallas por vía vaginal es la erosión, pero ocurren otras complicaciones, algunas con mayor repercusión: recurrencia del prolapso, secreción vaginal, infección, hemorragia, daño neurológico, problemas neuromusculares, lesiones viscerales, problemas emocionales La ICS y la IUGA desarrollaron un informe conjunto sobre terminología y clasificación de las complicaciones propias de la inserción de prótesis en la cirugía del suelo pélvico femenino para favorecer el conocimiento y el registro de dichas complicaciones: La clasificación se establece con un código de 3-4 letras y 3 números basados en la categoría de la complicación (C), el tiempo en el que se diagnostica (T) y el lugar de aparición (S) (Tabla 1). Existen 7 categorías: Las categorías 1 a 3 son de complicaciones vaginales (con mucosa integra, o con exposición menor o mayor a 1 cm, respectivamente), la 8

9 categoría 4 para lesiones de las vías urinarias, la 5 para complicaciones intestinales, la 6 para complicaciones de la piel o tejidos musculoesqueléticos y la 7 para lesiones que comprometan al paciente globalmente (ej hemorragia o compromiso sistémico). Cada una de ellas se subclasifican en 4 subcategorías de la A a la D: A (asintomáticas en cualquier categoría), B (sintomáticas en cualquier categoría), C (si asocian infección en las categorías 1 a 3 y 6; si lesión ureteral en la categoría 4; si lesión intestinal que no sea en recto en la categoría 5 o mortalidad en el caso de la categoría 7) y D (si asocian absceso de dichos órganos en las categorías 1, 2, 3, 5 y 6). A su vez, las categorías 1-3B (complicaciones vaginales sintomáticas) se vuelven a subclasificar en función del dolor en b (dolor solo a la exploración), c (dispareunia), d (dolor durante la actividad física) y e (dolor espontáneo). En cuanto al tiempo en que se diagnostican clínicamente: T1 (intraoperatorias y postoperatorias hasta 48 horas) relacionadas con la inserción, T2 (de 48 horas a 2 meses) relacionadas con la cicatrización y la infección, T3 (de 2 a 12 meses) relacionadas con problemas tardíos de la cicatrización y T4 (más de 12 meses) de origen similar a las T3 y otros problemas de las mallas. Y en cuanto a la localización se clasifican en: S0 (no sitio-específicas ej 7B y 7C), S1 (complicaciones vaginales en el lugar de la sutura), S2 (complicaciones vaginales alejadas de la línea de sutura), S3 (relacionadas con el trayecto de la aguja de inserción), S4 (complicaciones musculo-esqueleticas alejadas de los trayectos de las agujas de inserción) y S5 (complicaciones intraabdominales). Limitaciones de la clasificación: No es especifica del tipo de malla. No incluye problemas funcionales leves o moderados que no precisen cirugía. No incluye infecciones urinarias. No incluye recurrencias del prolapso. No incluye otros problemas específicos (transmisión de priones en mallas biológicas o migración de sustancias inyectables). No incluye las adherencias peritoneales. 9

10 Tabla 1. Clasificación conjunta ICS-IUGA de las complicaciones de la cirugía vaginal con mallas. (Tomada de Haylen et al. En Int Urogynecol J 2011; 22: ) Tabla 2. Beneficios potenciales del uso de implantes en el prolapso vaginal. (Tomada de Davila GW et al. Consensus of the 2nd IUGA Grafts Roudtable. En Int Urogynecol J 2012; 23 Suppl1: S7-14) 10

11 4. SELECCIÓN DE PACIENTES PARA EL USO DE MALLAS. Existen factores de riesgo conocidos tanto para la recurrencia del prolapso como para las complicaciones de las mallas: edad, prolapso recurrente, sitio y localización del prolapso, colágeno deficiente, área del hiato urogenital, avulsión del elevador, patologías y actividades que incrementan crónicamente la presión abdominal, dolor pélvico crónico previo, atrofia genital, diabetes mellitus, tabaco, obesidad, histerectomía concurrente Y cada uno de ellos se ha usado para proponer o desestimar la cirugía del prolapso con mallas por vía vaginal, a veces sin un criterio científico sólido. Basándose en la evidencia disponible, desafortunadamente no tan consistente como desearíamos debido a las limitaciones de las series y publicaciones existentes, la IUGA ha clasificado las situaciones clínicas en las que el uso de mallas por vía vaginal para la cirugía del prolapso pudiera estar indicado como sigue (tabla 2): 1. Probablemente tengan beneficio: en todas las recidivas sintomáticas del prolapso (excepto en las del compartimento posterior) y en los defectos del compartimento anterior con fascia deficiente o con presión abdominal crónicamente incrementada 2. Posiblemente tengan beneficio: en las recidivas del compartimento posterior, o en cirugías primarias del compartimento anterior y compartimento apical mayores de grado Probablemente no sean beneficiosas: en cirugía primaria del compartimento posterior y menores de 50 años 4. No se recomiendan: en defectos leves de cualquier compartimento, incluido el anterior, síndromes dolorosos locales o sistémicos y posibilidad de gestación en el futuro. Siguiendo estas directrices, puede ser apropiado usar mallas en la cirugía del prolapso ante recurrencias, sobre todo anteriores y apicales, prolapsos de 4º grado, prolapsos de cúpula vaginal mayores de 2º grado, defectos laterales del compartimento anterior o situaciones clínicas de hiperpresión abdominal crónica. El decidir la vía de acceso, vaginal o abdominal, puede basarse en las características clínicas de cada paciente: edad, actividad sexual, actividad física, estado general, compartimento afecto, deseo de la paciente 11

12 5. CONDICIONES EXIGIBLES A LAS MALLAS. Actualmente no debería usarse ninguna malla sintética que no sea de polipropileno tipo I (monofilamento, macroporosa) de baja densidad. Según el documento de consenso de la segunda mesa redonda sobre implantes quirúrgicos en la patología del suelo pélvico de la IUGA, cualquier malla diseñada para uso por vía vaginal debería cumplir al menos los siguientes requisitos antes de su aprobación para la comercialización: 1. Descripción técnica y exacta de las propiedades físicas del producto. 2. Datos de las propiedades biológicas del producto tras la implantación en estudios de experimentación animal de alta calidad. 3. Datos de la técnica de inserción obtenidos de estudios anatómicos realizados sobre cadáveres (al menos en 4 cadáveres). 4. Estudios clínicos previos a la comercialización: aunque lo deseable es contar con un ensayo clínico en el que uno de los brazos incluya una técnica clásica estandarizada, se exige que al menos exista un estudio de cohortes prospectivo y multicéntrico, con una técnica estandarizada, que incluya al menos 118 pacientes y un seguimiento mínimo de 12 meses. Debe incluir criterios de eficacia, objetivos y subjetivos, y de seguridad (monitorización y seguimiento de todos los efectos adversos). 5. Realizar un registro obligatorio de los primeros 1000 casos postcomercialización, que incluya los mismos elementos de eficacia y seguridad. 6. Se aconseja desarrollar un ensayo clínico randomizado tan pronto como sea posible. Cualquier modificación tanto en la estructura como en la técnica de inserción del implante debería obligar a realizar toda la secuencia de investigación preclínica y clínica, pre y postcomercialización. 6. CONDICIONES EXIGIBLES AL CIRUJANO. Cualquier cirujano que se dedique a la valoración y tratamiento de los defectos complejos de la patología del suelo pélvico precisa de una formación y acreditación específica. Aquellos que participen en los estudios clínicos previos a la comercialización deben 12

13 recibir un entrenamiento adecuado previamente, incluyendo entrenamiento sobre cadáveres, y deben comprometerse a realizar estrictamente la técnica diseñada para su implantación durante la fase de estudio. Cualquier cirujano que se inicie en el uso se material protésico para la corrección del prolapso genital necesita una experiencia previa en cirugía pélvica, formación y conocimiento previo del material y la técnica de implantación y sus complicaciones potenciales, entrenamiento previo al uso sobre pacientes (modelos o cadáveres), una evaluación de dichos conocimientos y una curva de aprendizaje monitorizada por un cirujano experimentado en dicha técnica en los primeros casos. La FDA recomienda a los cirujanos: Mantenerse entrenado en cada tipo de malla que utilice y sus riesgos. Debe vigilar exhaustivamente la aparición tanto de efectos secundarios (especialmente la erosión y la infección) como de complicaciones propias del instrumental utilizado (posibilidad de perforaciones vesicales, intestinales y vasculares). Debe valorar el riesgo/beneficio de la indicación de usar una malla por vía vaginal en una paciente determinada, sopesando los riesgos/beneficios de todas las opciones. Debe tener en cuenta, antes de colocar la malla, que un implante permanente puede hacer más complicada una reparación futura y acarrear a la paciente riesgos que requieran cirugías adicionales y nuevos riesgos, que retirar una malla puede requerir de varias intervenciones e incluso no ser técnicamente posible y que algunas complicaciones, como el dolor, pueden no resolverse incluso con la retirada de la malla. Y debe valorar que en la mayoría de las ocasiones la cirugía con mallas puede evitarse, evitando también sus complicaciones. Debe recordar que la colocación de mallas por vía abdominal puede tener una menor tasa de complicaciones que la vía vaginal. Debe informar a la paciente candidata a ser portadora de una malla permanente de las complicaciones asociadas, como pueden afectar a su calidad de vida y que pueden requerir de intervenciones adicionales, así como de los riesgos y beneficios de las diferentes opciones, incluida la no intervención quirúrgica. Debe informar a la paciente sobre el modelo de malla que va a usarse y sus características y, si es posible, proporcionarle una fotocopia de la etiqueta. Y estar seguro de que ha comprendido los riesgos y complicaciones posibles y la limitación de conocimiento de su evolución a largo plazo. 13

14 7. RECOMENDACIONES PARA LAS PACIENTE. Las pacientes susceptibles de ser intervenidas de un prolapso genital con una malla por vía vaginal deben ser conscientes de los riesgos asociados. Por ello la FDA recomienda a las pacientes preguntar a su cirujano sobre otras opciones de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico y por qué su cirujano le recomienda el uso de una malla por vía vaginal: Por qué soy una buena candidata a ese tipo de cirugía? Cuáles son el resto de las opciones quirúrgicas y no quirúrgicas? Cuáles son los pros y contras, en mi caso particular, del uso de mallas y cuál es la probabilidad de resolver mi caso satisfactoriamente sin usar mallas? Puede notar mi pareja la malla durante el coito. Qué pasaría si se produjera una erosión? Cuál es la experiencia del cirujano con ese tipo de malla? Frecuencia de uso y resultados. Qué puedo sentir tras la cirugía y durante cuánto tiempo? Qué síntomas debería consultar con el cirujano si aparecieran tras la cirugía? Qué ocurriría si la cirugía no corrige mi problema? Si desarrollo una complicación: seré tratada por el mismo cirujano o remitida a otro con experiencia en complicaciones? Si desarrollo una complicación, cómo es de probable que la malla pueda retirarse y cuáles pueden ser las consecuencias? Puedo disponer de una copia de la información para los pacientes de la malla que se me va a implantar? Después de la cirugía la paciente debe continuar el seguimiento establecido aún en ausencia de complicaciones. Si surge alguna complicación debe notificarla a su cirujano, así como realizarle todas las preguntas que considere necesario. Y si va a ser remitida a otro cirujano debe exigir tener amplia información de la malla utilizada. 14

15 8. SEGUIMIENTO, EVALUACIÓN DE RESULTADOS Y COMUNICACIÓN DE COMPLICACIONES. El cirujano que realice cirugía con mallas por vía vaginal para la corrección del prolapso genital debe estar atento a la aparición de efectos adversos de la malla así como de complicaciones de la técnica de introducción. Debe realizar un seguimiento detallado de sus casos, de sus resultados y de los efectos adversos observados. Deberían existir registros obligatorios de complicaciones para notificar cualquier efecto adverso acontecido, si es posible usando una terminología estandarizada (como la de la IUGA). 9. CONCLUSIONES. La mayoría de los prolapsos genitales femeninos son susceptibles de reparación con cirugía clásica. Debemos fomentar la formación en técnicas correctas de cirugía vaginal clásica. Las pacientes con prolapsos complejos deberían ser evaluadas e intervenidas por cirujanos expertos en la patología de suelo pélvico, quienes deben realizar una minuciosa valoración de los riesgos-beneficios de las posibles técnicas quirúrgicas a emplear en cada caso concreto e informar adecuadamente a las pacientes para que tomen las decisiones con responsabilidad. La colposacropexia por vía abdominal (preferentemente laparoscópica) es la cirugía de elección para el defecto apical, tanto por resultados anatómicos y funcionales como por sus escasas complicaciones, si bien requiere de mayor tiempo quirúrgico y extensa curva de aprendizaje. El uso de mallas por vía vaginal proporciona mejores resultados anatómicos en el compartimento anterior, sin evidencia de obtener mejores resultados funcionales ni menores tasas de reoperación, a costa principalmente de mayores complicaciones. Por lo que se debe evaluar el riesgo-beneficio en cada paciente e informarla de ello para que sea consciente de su elección. No existen evidencias que soporten actualmente el uso de mallas en el compartimento posterior. 15

16 10. BIBLIOGRAFÍA. 1. Mant J, et al. Epidemiology of genital prolapsed: observations from de Oxford Family Planning association Study. Br J Obstet Gynecol. 1997; 104: Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapsed and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997; 89: Withagen M, Vierhout M, Hendriks J, Kluivers K Milani A. Risk factors for exposure, pain and dyspareunia after Tension-Free Vaginal Mesh procedure. Obstet Gynecol 2011; 118: FDA. Public Health Notification: Serious Complications Associated with Transvaginal Placement of Surgical Mesh in Repair of Pelvic Organ Prolapse and Stress Urinary Incontinence. October 2008 (Disponible en: safety/alertsandnotices/publichealthnotifications/ucm htm) 5. FDA. Safety Comunication: UPDATE on Serious Complications Associated with Transvaginal Placement of Surgical Mesh for Pelvic Organ Prolapse. (Disponible en: 6. Haylen B, Freeman R, Swift S, Cosson M, Davila W, Deprest J, Dwyer P, Fatton B, Kocjancic E, Lee J, Maher C, Petri E, Rizk D, Sand P, Schaer G, Webb R. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint terminology and classification of the complications related directly to the insertion of prostheses (meshes, implants, tapes) & grafts in female pelvic floor surgery. Int Urogynecol J 2011; 22: Maher C, Feiner B, Baessler K, Glazener C. Surgical management of pelvic organ prolapsed in women: the updated summary version Cochrane review. Int Urogynecol J 2011; 22: Diez Itza I. Mallas en la cirugía del prolapso Cuál es la evidencia?. Suelo Pelvico 2011; 7 (2): Murray S, Haverkorn R, Lotan Y, Lemack G. Mesh kits for anterior vaginal prolapsed are not cost effective. Int Urogynecol J 2011; 22: Espuña Pons M. Cirugía del prolapso gernital con malla vaginal. Un año después del comunicado de la FDA. Suelo Pelvico 2012; 8 (2): Davila GW, Baesler K, Cosson M, Cardozo L. Selection of patients in whom vaginal graft use may be appropriate. Consensus of the 2nd IUGA Grafts Roudtable; 16

17 optimizing safety and appropiatesness of graft use in transvaginal pelvic reconstructive surgery. Int Urogynecol J 2012; 23 Suppl1: S Pascual Amoros MA. Cirugía tradicional del prolapso genital con tejidos propios en la era de las mallas. Suelo Pélvico 2013; 9(1): Slack M, Ostergard D, Cervigni M, Deprest J. A standardized description of graft-containing meshes and recommended steps before the introduction of medical devices for prolapsed surgery. Int Urogynecol J 2012; 23 Suppl 1: S Winters JC, Jacqueten B, Castro R. Credentialing for transvaginal mesh placement a case for added qualification in competency. Consensus of the 2nd IUGA Grafts Roudtable: optimizing safety and appropriateness of graft use in transvaginal pelvic reconstructive surgery. Int Urogynecol J. 2012; 23 Suppl 1: S Brubaker L, Glazdener C, Jacquetin B, Maher C, Melgrem A, Norton P, Rajamaheswari N, Von Theobald P. Committee 15: Surgery for Pelvic Organ Prolapse. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence: 4th edition; 2009: