ACU-LoC Sistema de placas para muñeca

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1 ACU-LoC Sistema de placas para muñeca

2 Sistema de placas para muñeca Acu-Loc Acumed lleva desde 1988 desarrollando soluciones destinadas a las exigentes situaciones que afrontan los cirujanos ortopédicos, los hospitales y sus pacientes. Nuestra estrategia ha sido conocer la indicación, diseñar una solución que se adapte y ofrecer productos e instrumentos de primera calidad. Placa Acu-Loc EX Placa Acu-Loc VDU En 2004, Acumed diseñó una solución innovadora para la reparación de fracturas del extremo distal del radio, diseñando la primera placa volar realmente anatómica. La placa guiada para radio distal Acu-Loc se convirtió rápidamente en líder del mercado y, desde su presentación, se han implantado más de placas. La Acu-Loc tenía muchas características que no se habían visto antes en las placas para radio distal. Algunas de estas características pioneras eran: Tratar específicamente la estiloides con dos tornillos Una guía monobloque que se convirtió en la primera guía radiotransparente Una placa ajustada a distal para soportar fracturas intraarticulares complejas del extremo distal del radio Placa Acu-Loc volar Placa dorsal Acu-Loc El sistema guiado de extremo distal del radio Acu-Loc ha ayudado a resolver muchas lesiones complejas de la muñeca. Para tratar mejor las complicaciones de fracturas de muñeca, osteotomías y otras lesiones de muñeca, Acumed añade tres nuevas placas al sistema. Las placas dorsales Acu-Loc, las placas extraarticulares (EX) Acu-Loc y las placas volares del extremo distal del cúbito (VDU) Acu-Loc. Las placas dorsales de bloqueo Acu-Loc ofrecen una solución para tratar lesiones complejas de la muñeca que necesitan ser abordadas desde el lado dorsal del radio. La placa actúa como plantilla para ayudar a restablecer la anatomía del paciente y ayuda a ahorrar un valioso tiempo de intervención. La fuerza del conjunto de los tornillos distales, junto con la tecnología de bloqueo en ángulo fijo, sustenta la fractura durante el proceso de curación. Las placas Acu-Loc EX proporcionan una nueva opción para las fracturas extraarticulares. El posicionamiento de la placa, diseño de perfil bajo y la interfaz del tornillo se han previsto para reducir la irritación de los tejidos blandos y la prominencia de las piezas. Las placas Acu-Loc VDU se han diseñado específicamente para las fracturas periarticulares del extremo distal del cúbito. La colocación y angulación de los tornillos de la placa Acu-Loc VDU se dirigen a los fragmentos distales y proporcionan una fijación de la fractura segura, estable de la cabeza y cuello del cúbito. 2

3 Placa volar del extremo distal del radio Acu-Loc La colocación precisa de los tornillos permite al cirujano aumentar al máximo el agarre en el radio distal y la estiloides radial. Las placas anteriores Acu-Loc se han diseñado para colocarse más distales que muchas otras placas volares. Los tornillos distales, con ángulo de seis grados respecto a la placa, aumentan al máximo el agarre en el tejido óseo subcondral. Dos de los tornillos distales se dirigen especícamente a la estiloides radial para proporcionar fijación a lo largo de todo el radio distal. El diseño anatómico de la placa ayuda a restablecer la geometría original de la anatomía del paciente. El objetivo de Acumed era diseñar una placa que replicase lo más ajustadamente posible los contornos anatómicos del radio distal, para mejorar el soporte y reducir con precisión la fractura. La superficie de la placa está angulada hacia arriba para alojar y soportar la estiloides radial. La superficie de la placa está en ángulo hacia atrás para ajustarse a las variaciones anatómicas del borde volar-cubital, que difiere de un paciente a otro. Las guías radiotransparentes avanzadas son de bajo perfil y permiten al cirujano visualizar y seleccionar con precisión cada uno de los tornillos distales. Perforar, medir e insertar el tornillo a través de la guía ahorra un valioso tiempo de intervención y elimina la frustración asociada con las guías individuales. Los orificios para las agujas de Kirschner están en línea con los tornillos distales, permitiendo que el cirujano verifique la colocación del tornillo y de la placa. Codificación por color para la aplicación. (Azul) izquierda (Verde) derecha Orificios para agujas de Kirschner de 1,4 mm (0,054") para la estabilización provisional y para asegurar que los tornillos no atraviesen la articulación radio-carpiana Interfaz de placa/tornillo de perfil bajo Tornillos dirigidos a la estiloides radial Orificios para montaje de la guía Orificios para agujas de Kirschner para la estabilización provisional Orificios para tornillos de bloqueo de eje divergente Bordes de placa biselados para minimizar la irritación Imagen de la placa volar Acu-Loc estandar 3

4 Placa dorsal Acu-Loc VDU El diseño anatómico de la placa ayuda a restablecer la geometría original de la anatomía del paciente. Una amplia investigación en cadáveres ha ayudado en el desarrollo del diseño de placas de perfil bajo y de contorno anatómico. En el sistema se dispone de opciones de placa específica izquierda y derecha que se adaptan con precisión a la curvatura anatómica del extremo distal del radio. El abordaje dorsal de la fractura permite al cirujano visualizar la fractura, así como usar la placa para reforzar los fragmentos dorsales para una reducción simplificada. La parte proximal de la placa se coloca justamente radial a la superficie convexa de la diáfisis del radio. El posicionamiento de la placa, diseño de perfil bajo y la interfaz del tornillo se han previsto para reducir la irritación de los tejidos blandos y la prominencia de las piezas. La guía radiotransparente avanzada es de bajo perfil y permite al cirujano visualizar y seleccionar cada uno de los tornillos distales. La perforación, medición e inserción del tornillo por la guía ahorra un valioso tiempo de quirófano. Indicaciones: Refuerzo para fracturas dorsales Osteotomía correctora Conminución dorsal Orificios para agujas de Kirschner de 1,4 mm (0,054") para la estabilización provisional y para asegurar que los tornillos no atraviesen la articulación radio-carpiana Superficie convexa lisa para reducir la irritación del tendón Orificios para tornillos de bloqueo de ángulo fijo Orificios «Joystick» para agujas de Kirschner de 1,4 mm (0,054") Orificios para montaje de la guía Orificios para tornillo de bloqueo de ángulo fijo Orificios para tornillos de bloqueo de eje divergente Forma anatómica de perfil bajo Imagen de placa estándar dorsal Acu-Loc Orificios de aguja de Kirschner para la estabilización provisional 4

5 Placa Acu-Loc EX La colocación precisa del tornillo permite al cirujano aumentar al máximo el agarre del extremo distal del radio. Los tornillos de bloqueo distales están angulados hacia para sustentar el borde dorsal del radio, aumentando al máximo el agarre en el hueso subcondral. El diseño anatómico de la placa ayuda a restablecer la geometría original de la anatomía del paciente. La placa se ha fabricado para que asiente asentada a lo largo de la parte plana metafisaria del radio distal y lo hace más proximalmente que la placa volar del extremo distal del radio Acu-Loc convencional. La superficie de la placa Acu-Loc EX cubre las variaciones anatómicas de los dos radios volares izquierdo y derecho, que difieren de un paciente a otro. La guía radiotransparente avanzada es de bajo perfil y permite al cirujano visualizar y seleccionar con precisión cada uno de los tornillos distales. La perforación, medición e inserción del tornillo por la guía ahorra un valioso tiempo de quirófano. Orificios para tornillo de bloqueo en ángulo fijo Orificios «joystick» para agujas de Kirschner de 1,4 mm (0,054") Orificios para tornillo de bloqueo de eje divergente Orificios para aguja de Kirschner para la estabilización provisional Orificios para aguja de Kirschner de 1,4 mm (0,054") para la estabilización provisional y para asegurar que los tornillos no atraviesen la articulación radiocarpiana Orificios para montaje de la guía Forma anatómica de bajo perfil Indicaciones: Fracturas extra-articulares Osteotomía correctora Radio «plano» Imagen de placa estándar EX Acu-Loc 5

6 Placas Acu-Loc VDU El diseño anatómico de la placa ayuda a restablecer la geometría original del extremo distal del cúbito. La placa se ha diseñado para asentarse proximalmente a la articulación radiocubital distal, de modo que no afecte a la pronación o la supinación. En el sistema se dispone de opciones de placa específicas izquierda y derecha, así como longitudes larga y estándar que se adaptan con precisión a la curvatura anatómica del extremo distal del cúbito. La colocación precisa de los tornillos permite al cirujano aumentar al máximo el agarre en el extremo distal del cúbito. Los tornillos de bloqueo distales convergen en la cabeza cubital hacia el mejor hueso subcondral para aumentar al máximo la estabilidad. Los tornillos de bloqueo proximales unicorticales proporcionan estabilidad a la vez que eliminan el pinzamiento de los tejidos blandos en la superficie volar del extremo distal del cúbito. El sistema de instrumental avanzado ofrece al cirujano un juego integral y completo de instrumentos para implantar la placa. La guía de broca roscada se usa para esta placa de ángulo fijo para garantizar que los tornillos distales se inserten correctamente y asienten a ras de la superficie de la placa. Indicaciones: Fracturas de la diáfisis cubital distal Fracturas del cuello cubital Fracturas periarticulares de la cabeza cubital Orificios para tornillo de bloqueo de ángulo fijo Forma anatómica de bajo perfil Orificios de bloqueo para tornillos diafisarios Orificios para aguja de Kirschner para la estabilización provisional 6 Imagen de placa larga Acu-Loc VDU

7 Instrumental Acu-Loc El sistema guiado para el extremo distal del radio Acu-Loc es un sistema guiado único para la perforación y colocación precisas del tornillo. La guía permite al cirujano dirigir e insertar con precisión y uniformidad todos los tornillos distales, eliminando el tiempo y la frustración asociados a las técnicas tradicionales de perforación y colocación de tornillos. (Figura 1) La guía radiotransparente de bajo perfil (Figura 2) tiene varias características que contribuyen a una técnica quirúrgica mejorada. Los orificios para las agujas de Kirschner distales, tanto en las guías como en las placas para radio distal permiten la colocación de una o más agujas de Kirschner para la estabilización provisional y para verificar la colocación de la placa. Los orificios para agujas de Kirschner están en línea con los tornillos distales de todas las placas para radio y cúbito distal Acu-Loc, permitiendo que el cirujano verifique la colocación de los tornillos. La guía volar del extremo distal del radio Acu-Loc también presenta un orificio doble, que permite la colocación exacta de los dos tornillos para la estiloides radial. (Figura 3) Estas guías son específicas para izquierda y derecha, con una guía que sirve para las placas estándar, larga y extra larga y una segunda guía para la placa ancha. Una tercera guía se usa para la placa estrecha. Todas las guías Acu-Loc están alojadas junto a las placas correspondientes en la base de la bandeja para que sean fáciles de usar. Figura 1 Figura 2 El sistema instrumental Acu-Loc (Figura 4) ofrece al cirujano un juego integral y completo de instrumentos para implantar todas las placas de radio distal y placas volares para cúbito distal. El sistema presenta una serie de pinzas, separadores y protectores de los tejidos blandos además de los destornilladores, brocas y guías. El objetivo de Acumed es tener un kit completo con todo lo necesario para una intervención, evitando la necesidad de tener que abrir otros juegos de instrumental para disponer componentes adicionales. Orificio doble Figura 3 Figura 4 7

8 Colocación precisa del tornillo Para mejorar la fijación y la fuerza de tracción y reducir al mínimo la irritación de los tejidos blandos, los orificios proximales divergentes en las placas Acu-Loc son roscados para alojar tornillos de bloqueo unicorticales de 3,5 mm. El cirujano también tiene la opción de usar los tornillos tradicionales bicorticales de 3,5 mm. Los orificios de los tornillos proximales de las placas volares de radio Acu-Loc están angulados para aumentar al máximo la fuerza de tracción, mejorando la estabilidad global de la placa. Cuando esto se combina con la colocación de los tornillos distales de Acu-Loc, la placa proporciona la máxima fijación para potenciar la consolidación de la fractura. Los tornillos de bloqueo totalmente roscados, los pernos de bloqueo y los tornillos de no bloqueo están disponibles en longitudes desde 8 mm a 32 mm. Las cabezas de los tornillos se han diseñado con un perfil bajo para asentarse por debajo de la superficie de la placa, reduciendo al mínimo la irritación de los tejidos blandos o de los tendones. Pernos lisos de bloqueo de color bronce de 2,3 mm para fijación opcional del fragmento distal. Los pernos son cónicos por debajo de la cabeza para facilitar su inserción. Los tornillos de bloqueo totalmente roscados, dorados y de 2,3 mm, tienen el mismo paso de rosca de la cabeza a la punta y son cónicos bajo la cabeza para facilitar su inserción. Tornillos de no bloqueo, plateados, de 2,3 mm, con extremo ensanchado para reducir al mínimo el efecto basculante. Los tornillos de bloqueo proximales, azules y de 3,5 mm, tienen el mismo paso de rosca desde la cabeza a la punta y son cónicos bajo la cabeza para facilitar la inserción. Tornillos corticales, de no bloqueo, plateados, de 3,5 mm, para fijación proximal bicortical. 8

9 Estudios de biomecánica En diversos estudios se ha demostrado la capacidad de los tornillos de bloqueo para resistir las cargas en el extremo distal del radio comparando la resistencia media en carga del montaje de varias placas del mercado. Acumed simuló los métodos de prueba utilizados en estos estudios para determinar la carga de rotura de la placa volar del extremo distal de radio Acu-Loc. La resistencia en carga de la placa Acu-Loc se comparó con los resultados de dos estudios biomecánicos recientes. Estudio 1 Carga de rotura (N) Comparación de la resistencia media en carga del montaje En el Estudio 1 se compararon las propiedades biomecánicas de seis diseños de placa dorsal y volar. Se midió la resistencia media en carga del montaje de las seis placas. El estudio expuso que se aplica una fuerza estimada de 250 N a la articulación de la muñeca en posición de dedos flexionados. La prueba realizada en la placa Acu-Loc resultó resistencia en carga de 2400 N, lo que muestra que la Acu-Loc puede resistir casi 9 veces la fuerza que se aplica a la muñeca durante la rehabilitación del paciente. Todas las placas, incluidas las Acu-Loc, superaban este punto de referencia de 250 N. Las seis placas del estudio fallaron de manera similar. La deformación de las placas se produjo sin aflojarse los tornillos. Los resultados biomecánicos de la placa Acu-Loc también fueron comparados con los resultados de un segundo estudio biomecánico. 2 Se comparó la resistencia media en carga del montaje de tres diseños de placa volar. El aflojamiento y la deformación de los tornillos se produjeron en el momento del fallo de las tres placas estudiadas. Estudio 2 Carga de rotura (N) Competencia Competencia Comparación de la carga de rotura promedia de la construcción 2 9

10 Placa volar Acu-Loc Paso 1: Incisión y disección El antebrazo del paciente está en posición supina para exponer el campo quirúrgico. Para aumentar al máximo la exposición, se coloca un paño bajo la muñeca poniéndola en extensión. Realice una incisión longitudinal de aproximadamente seis centímetros de largo justamente radial al tendón FCR para proteger de posibles lesiones a la rama palmar cutánea del nervio mediano. La vaina del tendón se abre y el tendón se retrae radialmente para proteger la arteria radial. El flexor largo del pulgar se identifica por la flexión/extensión pasiva de la articulación interfalángica del pulgar y se retrae cubitalmente para proteger el nervio mediano. A continuación, se identifica el pronador cuadrado por sus fibras transversas y se libera de radial a cubital para exponer el foco de la fractura. Paso 2: Colocación de la placa y fijación provisional La fractura se reduce y evalúa por fluoroscopia. Es posible que sea necesario liberar el supinador largo de su inserción en la estiloides radial para facilitar la reducción y visualización de la fractura. La placa se ha diseñado para asentar a lo largo de la parte distal del radio para sustentar los fragmentos volares articulares de la fractura. Una vez seleccionada la placa adecuada, acople la correspondiente guía con el tornillo que la bloquea ( ). Esto se puede hacer en la mesa del instrumental antes de la inserción. La posición de la placa se asegura entonces proximalmente con una aguja de Kirschner de 1,1 mm (0,045") y distalmente con una aguja de Kirschner de 1,4 mm (0,054"). Si no se ha montado aún la guía dirigida a la placa, deberá deslizar la guía sobre la aguja de Kirschner distal hacia su posición. Otro método es asegurar la placa al hueso con un tornillo cortical proximal y, a continuación, montar la guía. Paso 3: Colocación del tornillo proximal de no bloqueo Coloque el primer tornillo cortical de no bloqueo de 3,5 mm a través de la ranura de la placa. La posición de la placa en relación con la superficie articular se puede controlar deslizando la placa hacia proximal o distal bajo fluoroscopia. Con una broca de 2,8 mm (MS-DC28) y la guía de broca (PL-2018), perfore atravesando la segunda cortical. La profundidad de perforación se mide con el medidor (MS-9020). Tenga en cuenta que si las agujas de Kirschner provisionales están en su sitio, pueden interferir con la perforación y la inserción del tornillo. Introduzca el tornillo de no bloqueo de 3,5 mm plateado (CO-3xx0) apropiado, prestando atención a que el tornillo sea de la longitud correcta. Es posible que se tenga que disminuir el tamaño del tornillo después de haber reducido la placa contra el hueso. Paso 4: Perfore los orificios de los tornillos distales Para evaluar la posición de los tornillos de bloqueo distales en relación con la superficie articular y el dorso del radio, es posible colocar una aguja de Kirschner de 1,4 mm (0,054") a través de los orificios distales en la guía y la placa. La reducción de la fractura, posición de la placa y localización de la aguja de Kirschner en relación con la articulación se evalúan con fluoroscopia. Si las agujas de Kirschner distales no penetran en la articulación, tampoco lo harán los tornillos distales de 2,3 mm. Se debe tener cuidado de no doblar las agujas de Kirschner distales. Seleccione uno de los cuatro orificios distales en primer lugar. Introduzca la guía de broca (MSDG23) en dicho orificio seguida por la broca de 2,0 mm (MS-DCR20). La longitud del tornillo se mide usando la marca láser de la broca y la escala en la guía de broca. Como alternativa, se puede usar un palpador de profundidad (MS-DRPB) enganchándolo en la segunda cortical y midiendo con la marca láser del palpador. 10

11 Técnica quirúrgica por el Dr. William B. Geissler Paso 5: Selección del tornillo distal Existen tres tipos de tornillos de 2,3 mm que se pueden usar en cualquiera de los ocho orificios distales: Tornillos de bloqueo totalmente roscados (dorados), pernos lisos de bloqueo (color bronce) y tornillos normales (plateados). Todos los tornillos de 2,3 mm se insertan con el vástago destornillador de 1,5 mm (HPC-0015), casquillo (MS-SS23) y mango de destornillador (MS- 2210). Nota: En el sistema se dispone de una guía de broca de bloqueo individual (MS-LDG23) como alternativa para perforar los orificios distales. La longitud del tornillo se puede leer con el medidor (MS-9020). Paso 6: Colocación del tornillo distal El cirujano debe decidir, según su criterio, cuándo utilizar los tornillos de bloqueo roscados, los pernos lisos de bloqueo y los tornillos normales (de no bloqueo). El paso de rosca en el tornillo de bloqueo totalmente roscado es el mismo de la punta a la cabeza para reducir al mínimo el «efecto de paso diferencial» cuando el tornillo se asienta en la placa. Los ocho orificios distales aceptan indistintamente los tres diseños de tornillos. Los tornillos para estiloides radial se han diseñado específicamente para dirigirse y sustentar al fragmento de la estiloides radial con ángulos de 41 y 53 grados con respecto a la placa. Una plantilla radiográfica está disponible en el sistema para determinar la trayectoria del tornillo distal/radial antes de la inserción del mismo. La plantilla se usa con una proyección anteroposterior del radio distal. Nota: Se debe usar un mínimo de 6 tornillos distales que serán los cuatro más distales y los dos de la estiloides radial. Paso 7: Colocación del tornillo para estiloides Los dos tornillos para la estiloides radial se abordan desde la parte posterior de la guía. Usando la ranura doble en la parte posterior de la guía, el tornillo distal/radial se selecciona introduciendo la guía de broca por el lado radial (1) de dicha ranura. El tornillo más proximal/cubital se selecciona introduciendo la guía de broca por el lado cubital de la ranura doble (2). Los dos tornillos para la estiloides radial se deben introducir a través de la guía. Retire la guía de broca para medir e insertar los tornillos. La guía se retira para aumentar la visualización de los orificios perforados cuando se introducen los tornillos. Con la guía en su sitio, es posible que sea difícil retirar los tornillos para la estiloides radial en caso de que se necesita un tornillo de tamaño diferente. Si es necesario cambiar el tamaño, retire la guía y el tornillo, mida con el medidor e introduzca el tornillo correcto Paso 8: Colocación de los tornillos de bloqueo proximal Seleccione uno de los dos orificios proximales restantes e introduzca la guía de broca roscada (MS-LDG35). Perfore con la broca de 2,8 mm (MS-DC28) y mida con el medidor (MS-9020). Inserte el tornillo de bloqueo azul claro de 3,5 mm de la longitud correcta (COL-3XX0) con el vástago destornillador de 2,5 mm (HPC-0025), casquillo (MS-SS35) y mango de destornillador (MS-3200), teniendo cuidado de que el tornillo no sobresalga del hueso por dorsal. Con el mismo procedimiento, perfore y coloque el tornillo de bloqueo final. Paso 9: Protocolo de cierre y postoperatorio Tras una rigurosa evaluación radiográfica, compruebe la alineación y rotación y, a continuación, cierre. Inicie inmediatamente en el postoperatorio la movilización de los dedos y la rotación del antebrazo. Permita el uso funcional precoz de la mano para actividades cotidianas sencillas. Apoye la muñeca según la calidad y estabilidad ósea. 11

12 Placa dorsal Acu-Loc Paso 1: Incisión y disección La incisión para el abordaje dorsal se realiza en línea con el tubérculo de Lister y el borde radial del dedo corazón. La disección roma se realiza para proteger las ramas del nervio cutáneo dorsal. El tendón del extensor largo del pulgar se identifica distalmente en la herida y se libera a través del tercer compartimento dorsal. Los compartimentos segundo y cuarto se elevan a continuación subperiostalmente. Tenga cuidado cuando eleve los compartimentos dorsales segundo y cuarto, ya que los fragmentos óseos se pueden haber adherido a su superficie inferior. A continuación puede realizarse una neurectomía del nervio interóseo posterior, según el criterio del cirujano. El nervio interóseo posterior es identificado en la cara radial del cuarto compartimento mientras se eleva. Se recomienda una neurectomía en la cara proximal de la incisión para reducir el dolor de neuroma. Paso 2: Colocación de la placa y fijación provisional La fractura se reduce entonces anatómicamente mediante tracción y traslación palmar. La placa se puede utilizar como refuerzo para ayudar a empujar y reducir hacia volar los fragmentos desplazados dorsalmente. La reducción de la fractura y posición correcta de la placa se verifican por fluoroscopia y la placa se estabiliza provisionalmente con agujas de Kirschner. El eje proximal de la placa se coloca justamente radial a la zona más convexa de la diáfisis del radio. La guía derecha o izquierda apropiada se puede montar en la placa correspondiente en la mesa del instrumental antes de la inserción y, a continuación, se coloca sobre el hueso. Paso 3: Colocación del tornillo proximal de no bloqueo Coloque el primer tornillo cortical de no bloqueo de 3,5 mm en el centro del agujero ovalado proximal de la placa. La posición de la placa en relación con la superficie articular se puede controlar deslizando la placa hacia proximal o distal bajo fluoroscopia. Con la broca de 2,8 mm (MS-DC28) y la guía de broca (PL-2018), perfore atravesando la segunda cortical. La profundidad de perforación se mide con un medidor (MS-9020). Introduzca el tornillo de no bloqueo de 3,5 mm plateado (CO-3XX0) apropiado, teniendo cuidado de que el tornillo sea de la longitud correcta. El tornillo reduce la placa hacia el hueso y se debe evaluar nuevamente la longitud del tornillo por fluoroscopia tras la inserción de los restantes tornillos. Es posible que se tenga que disminuir el tamaño del tornillo después de haber reducido la placa contra el hueso. Paso 4: Perfore los orificios para los tornillos distales Para evaluar la posición de los tornillos de bloqueo distales en relación con la superficie articular y el dorso del radio, se puede colocar una aguja de Kirschner de 1,4 mm (0,054") a través de los orificios de la aguja de Kirschner distal en la guía y la placa. La reducción de la fractura, posición de la placa y localización de la aguja de Kirschner en relación con la articulación se evalúan por fluoroscopia. Si las agujas de Kirschner distales no penetran en la articulación, tampoco lo harán los tornillos distales de 2,3 mm. Se debe tener cuidado de no doblar las agujas de Kirschner distales. Seleccione uno de los cuatro orificios de los tornillos distales más próximos a la articulación para perforar en primer lugar. Introduzca la guía de broca (MS-DG23) en el orificio seleccionado seguida por la broca de 2,0 mm (MS-DCR20). La profundidad del tornillo se mide con la marca láser de la broca y la escala en la guía de broca. Como alternativa, se puede usar un palpador de profundidad (MS-DRPB) enganchándolo en la corteza lejana y midiendo con la marca láser del palpador. 12

13 Técnica quirúrgica por el Dr. William B. Geissler Paso 5: Selección del tornillo distal Existen tres tipos de tornillos de 2,3 mm que se pueden usar en cualquiera de los ocho orificios distales: Tornillos de bloqueo totalmente roscados (dorados), pernos lisos de bloqueo (color bronce) y tornillos normales (plateados). Todos los tornillos de 2,3 mm se insertan con el vástago destornillador de 1,5 mm (HPC-0015), casquillo (MS-SS23) y mango de destornillador (MS-2210). Nota: Una guía de broca individual (MS-LDG23) está disponible como alternativa para perforar los orificios de los tornillos distales. La profundidad del orificio se puede medir con el medidor (MS-9020). Paso 6: Colocación del tornillo distal El cirujano puede decidir según su criterio cuándo utilizar los tornillos de bloqueo roscados, los pernos lisos de bloqueo y los tornillos de no bloqueo. El paso de rosca en los tornillos de bloqueo totalmente roscados es el mismo de la punta a la cabeza reduciendo al mínimo el «efecto de paso diferencial» cuando se asienta el tornillo en la placa. Los ocho orificios distales aceptan indistintamente los tres diseños de tornillos. Cuando termine de colocar todos los tornillos distales, retire la guía y asegúrese de que los tornillos han asentado completamente en la placa. Paso 7: Colocación del tornillo de bloqueo proximal Enrosque la guía de broca de bloqueo de 3,5 mm (MS-LDG35) en el segundo orificio proximal de bloqueo. Perfore con la broca de 2,8 mm (MS-DC28) y mida con el medidor (MS-9020). Inserte el tornillo de bloqueo azul de 3,5 mm de la longitud correcta (COL-3XX0) con el vástago destornillador de 2,5 mm (HPC-0025), casquillo (MS-SS35) y mango del destornillador (MS3200). Coloque el tornillo de bloqueo final usando el mismo procedimiento. Paso 8: Protocolo de cierre y postoperatorio Tras una rigurosa evaluación radiográfica, se cierra la herida por capas. Se reparan los retináculos de los compartimentos dorsales segundo y cuarto. Se puede reparar el retináculo del tercer compartimento dorsal, o bien dejar fuera de su compartimento el tendón del extensor largo del pulgar, dependiendo del criterio del cirujano. La movilización de los dedos se inicia inmediatamente al comenzar el postoperatorio. La rotación del antebrazo y movilidad de la muñeca irán progresando a discreción del cirujano según la calidad ósea, estabilidad de la fractura y lesiones de los tejidos blandos asociados. 13

14 Placa Acu-Loc EX Paso 1: Incisión y disección El antebrazo del paciente está en posición supina para exponer el campo quirúrgico. Para aumentar al máximo la exposición, se coloca un paño debajo de la muñeca poniéndola en extensión. Se realiza una incisión longitudinal de aproximadamente seis centímetros de largo justamente radial al tendón FCR para proteger contra una potencial lesión de la rama cutánea palmar del nervio mediano. La vaina del tendón se abre y el tendón se retrae radialmente para proteger la arteria radial. El flexor largo del pulgar se identifica por la flexión/extensión pasiva de la articulación interfalángica del pulgar y se retrae cubitalmente para proteger el nervio mediano. A continuación, se identifica el pronador cuadrado por sus fibras transversas y se libera de radial a cubital para exponer el lugar de la fractura. Paso 2: Fijación provisional y colocación de la placa La fractura se reduce y evalúa por fluoroscopia. Es posible que se deba liberar el supinador largo de su inserción en la estiloides radial para facilitar la reducción y visualización. La placa se ha diseñado de forma que asiente a lo largo de la plana parte metafisaria del radio distal. Se monte la guía correspondiente en la placa seleccionada con el tornillo que la bloquea ( ). Esto se puede hacer en la mesa del instrumental antes de la inserción. La posición de la placa se asegura entonces proximalmente con una aguja de Kirschner de 1,1 mm (0,045") y distalmente con una aguja de Kirschner de 1,4 mm (0,054"). Si la guía no se ha montado aún en la placa, deberá deslizarse la guía sobre la aguja de Kirschner distal hasta su posición. Otro método es asegurar la placa al hueso con un tornillo cortical proximalmente y, a continuación, montar la guía. Paso 3: Colocación del tornillo proximal de no bloqueo Coloque el primer tornillo cortical de no bloqueo de 3,5 mm en el centro del agujero ovalado proximal de la placa. La posición de la placa en relación con la superficie articular se puede controlar deslizando la placa proximal o distalmente bajo fluoroscopia. Con la broca de 2,8 mm (MS-DC28) y la guía de broca (PL-2018), perfore atravesando la segunda cortical. La profundidad de perforación se mide con un medidor (MS-9020). Introduzca el tornillo de no bloqueo de 3,5 mm plateado (CO-3XX0) apropiado, teniendo cuidado de que el tornillo sea de la longitud correcta. El tornillo empuja la placa hacia el hueso y se debe evaluar la longitud del tornillo por fluoroscopia tras la inserción de los restantes tornillos. Es posible que se tenga que disminuir el tamaño del tornillo después de haber reducido la placa hacia el hueso. Paso 4: Perfore los orificios de los tornillos distales. Para evaluar la posición de los tornillos de bloqueo distales en relación con la superficie articular y el dorso del radio, se puede colocar una aguja de Kirschner de 1,4 mm (0,054") a través de los orificios de la aguja de Kirschner distal en la guía y placa. La reducción de la fractura, posición de la placa y localización de la aguja de Kirschner en relación con la articulación se evalúan por fluoroscopia. Si las agujas de Kirschner distales no penetran en la articulación, tampoco lo harán los tornillos distales de 2,3 mm. Se debe tener cuidado de no doblar las agujas de Kirschner distales. Inserte la guía de broca (MS-DG23) en uno de los cinco orificios distales seguido por la broca de 2,0 mm (MS-DCR20). La longitud del tornillo se mide con la marca láser de la broca y la escala en la guía de broca. Como alternativa, se puede usar un palpador de profundidad (MS-DRPB) enganchándolo en la segunda cortical y midiendo con la marca láser del palpador. 14

15 Técnica quirúrgica por el Dr. William B. Geissler Paso 5: Selección del tornillo distal Existen tres tipos de tornillos de 2,3 mm que se pueden utilizar en cualquiera de los cinco orificios distales: Tornillos de bloqueo totalmente roscados (dorados), pernos lisos de bloqueo (color bronce) y tornillos normales (plateados). Todos los tornillos de 2,3 mm se insertan con el vástago destornillador de 1,5 mm (HPC-0015), casquillo (MS-SS23) y mango de destornillador (MS-2210). Nota: En el sistema se dispone de una guía de broca de bloqueo individual (MS-LDG23) como alternativa para perforar los orificios distales. La longitud del tornillo se puede leer con el medidor (MS-9020). Paso 6: Colocación del tornillo distal El cirujano debe decidir, según su criterio, cuándo utilizar los tornillos de bloqueo roscados, los pernos lisos de bloqueo y los tornillos normales (de no bloqueo). El paso de rosca en el tornillo de bloqueo totalmente roscado es el mismo de la punta a la cabeza para reducir al mínimo el «efecto de paso diferencial» cuando el tornillo asiente en la placa. Los cinco orificios distales aceptan indistintamente los tres diseños de tornillos. Paso 7: Colocación del tornillo de bloqueo proximal Seleccione uno de los dos orificios proximales restantes e inserte la guía de broca roscada (MS-LDG35). Perfore con la broca de 2,8 mm (MS-DC28) y mida con el medidor (MS-9020). Inserte el tornillo de bloqueo azul de 3,5 mm de la longitud correcta (COL 3XX0) con el vástago destornillador de 2,5 mm (HPC-0025), casquillo (MS-SS35) y mango de destornillador (MS- 3200), teniendo cuidado de que el tornillo no sobresalga del hueso por dorsal. Con el mismo procedimiento, perfore y coloque el tornillo de bloqueo final. Paso 8: Protocolo de cierre y postoperatorio Tras una rigurosa evaluación radiográfica, compruebe la alineación y rotación y, a continuación, cierre. Inicie inmediatamente en el postoperatorio la movilización de los dedos y la rotación del antebrazo. Permita el uso funcional precoz de la mano para actividades cotidianas sencillas. Apoye la muñeca según la calidad y estabilidad ósea. 15

16 Placa Acu-Loc VDU Paso 1: Incisión y disección La placa volar para extremo distal del cúbito fue diseñada para fracturas que involucran a la cabeza cubital, el cuello cubital y para las fracturas del extremo distal del cúbito. Normalmente, estas lesiones van asociadas a las fracturas del extremo distal del radio. La incisión se realiza a lo largo del borde cubital distal del antebrazo entre el cubital anterior y el posterior. Se realiza la disección roma para proteger la rama sensorial dorsal del nervio cubital que se puede ver en la parte volar distal de la incisión. El cubital anterior se retrae radialmente y el pronador cuadrado se disecciona para separarlo de la superficie distal anterior del cúbito. Se identifica el foco fractura, se limpian los residuos de la fractura y se reduce provisionalmente. Paso 2: Fijación provisional y colocación de la placa La placa VDU se coloca en la superficie volar del extremo distal del cúbito de modo que los cuatro tornillos de bloqueo distales puedan penetrar en la cabeza cubital. Es esencial que la placa se coloque justo proximal a la escotadura sigmoidea menor de la articulación radiocubital distal. De esta manera, la placa no afectará la prono-supinación del antebrazo. Coloque una aguja de Kirschner de 1,1 mm (0,045") en la parte proximal de la placa. Coloque una segunda aguja de Kirschner en la parte distal de la placa para mantener provisionalmente la placa contra el hueso. Paso 3: Colocación del tornillo proximal de no bloqueo Coloque el primer tornillo cortical de no bloqueo de 3,5 mm en el centro del agujero ovalado proximal de la placa. La posición de la placa en relación con la superficie articular se puede controlar deslizando la placa hacia proximal o distal. Con la broca de 2,8 mm (MS-DC28) y la guía de broca (PL-2018), perfore atravesando la segunda cortical. La profundidad de perforación se mide con un medidor (MS-9020). Introduzca el tornillo de no bloqueo de 3,5 mm plateado (CO-3XX0) apropiado, teniendo cuidado de que el tornillo sea de la longitud correcta. Paso 4: Perfore los orificios de los tornillos distales Coloque la guía de broca de bloqueo individual (MS-LDG23) en el orificio cubital más distal de la placa. Perfore usando una broca de 2,0 mm (MS-DCR20), y mida usando el medidor (MS-9020). Nota: La guía de broca individual de bloqueo puede montarse también en la placa seleccionada en la mesa del instrumental antes de la inserción. 16

17 Técnica quirúrgica por el Dr. William B. Geissler Paso 5: Selección del tornillo distal Existen tres tipos de tornillos de 2,3 mm que se pueden usar en cualquiera de los cuatro orificios distales: Tornillos de bloqueo totalmente roscados (dorados), pernos lisos de bloqueo (color bronce) y tornillos normales (plateados). Todos los tornillos de 2,3 mm se insertan con el vástago destornillador de 1,5 mm (HPC-0015), casquillo (MS-SS23) y mango de destornillador (MS-2210). Paso 6: Colocación del tornillo distal El cirujano debe decidir, según su criterio, cuándo utilizar los tornillos de bloqueo totalmente roscados, los pernos lisos de bloqueo y los tornillos normales (de no bloqueo). El paso de rosca en el tornillo de bloqueo totalmente roscado es el mismo de la punta a la cabeza para reducir al mínimo el «efecto de paso diferencial» cuando el tornillo asiente en la placa. Los cuatro orificios distales aceptan indistintamente los tres tipos de tornillo. Retire la aguja de Kirschner distal, si no lo ha hecho todavía. Paso 7: Colocación del tornillo de bloqueo proximal Rosque la guía de broca individual roscada (MS-LDG35) en el orificio justamente proximal al agujero ovalado de la parte diafisaria de la placa. Perfore con la broca de 2,8 mm (MS-DC28) y mida con el medidor (MS-9020). Inserte el tornillo de bloqueo azul claro de 3,5 mm de la longitud correcta (COL-3XX0) con el vástago destornillador de 2,5 mm (HPC-0025), casquillo (MS-SS35) y mango de destornillador (MS-3200), teniendo cuidado de que el tornillo no sobresalga del hueso por dorsal. Con el mismo procedimiento, perfore y coloque el tornillo de bloqueo final en el último orificio de bloqueo. Retire la aguja de Kirschner proximal si no lo ha hecho todavía. Paso 8: Protocolo de cierre y postoperatorio Tras una rigurosa evaluación radiográfica, compruebe la alineación y rotación y, a continuación, cierre. Inicie inmediatamente en el postoperatorio la movilización de los dedos y la rotación del antebrazo. Permita el uso funcional precoz de la mano para actividades cotidianas sencillas. Apoye la muñeca según la calidad y estabilidad ósea. 17

18 Información de pedidos Placas Acu-Loc Placa Acu-Loc VDR, estrecha, izquierda PL-DR30L Placa Acu-Loc VDR, estrecha, derecha PL-DR30R Placa Acu-Loc VDR, estándar, izquierda PL-DR50L Placa Acu-Loc VDR, estándar, derecha PL-DR50R Placa Acu-Loc VDR, larga, izquierda PL-DR60L Placa Acu-Loc VDR, larga, derecha PL-DR60R Placa Acu-Loc VDR, extralarga, izquierda PL-DR65L Placa Acu-Loc VDR, extralarga, derecha PL-DR65R Placa Acu-Loc VDR, ancha, izquierda PL-DR70L Placa Acu-Loc VDR, ancha, derecha PL-DR70R Placa Acu-Loc VDU, estándar, izquierda Placa Acu-Loc VDU, estándar, derecha Placa Acu-Loc VDU, larga, izquierda Placa Acu-Loc VDU, larga, derecha Placa dorsal Acu-Loc, estándar, izquierda Placa dorsal Acu-Loc, estándar, derecha Placa dorsal Acu-Loc, estrecha, izquierda Placa dorsal Acu-Loc, estrecha, derecha Acu-Loc EX estándar Acu-Loc EX estrecha Instrumentos Vástago destornillador hexagonal de 1,5 mm (pequeño) Destornillador hexagonal de anclaje rápido de 2,5 mm Broca de anclaje rápido de 2,8 mm x 5" (2,8 mm x 12,7 cm) Broca de 2,0 mm para sistema de radio distal Aguja guía de 1,1 mm x 15,2 cm (0,045" x 6") Aguja guía de 1,4 mm x 15,2 cm (0,054" x 6") HPC-0015 HPC-0025 MS-DC28 MS-DCR20 WS-1106ST WS-1406ST 18

19 Información de pedidos Tornillos de bloqueo totalmente roscados 2,3 mm Tornillo cortical de bloqueo 2,3 mm x 8 mm CO-T2308 Tornillo cortical de bloqueo 2,3 mm x 10 mm C0-T2310 Tornillo cortical de bloqueo 2,3 mm x 12 mm CO-T2312 Tornillo cortical de bloqueo 2,3 mm x 14 mm CO-T2314 Tornillo cortical de bloqueo 2,3 mm x 16 mm CO-T2316 Tornillo cortical de bloqueo 2,3 mm x 18 mm CO-T2318 Tornillo cortical de bloqueo 2,3 mm x 20 mm CO-T2320 Tornillo cortical de bloqueo 2,3 mm x 22 mm CO-T2322 Tornillo cortical de bloqueo 2,3 mm x 24 mm CO-T2324 Tornillo cortical de bloqueo 2,3 mm x 26 mm CO-T2326 Tornillo cortical de bloqueo 2,3 mm x 28 mm CO-T2328 Pernos lisos de bloqueo 2,3 mm Perno cortical de bloqueo 2,3 mm x 8 mm Perno cortical de bloqueo 2,3 mm x 10 mm Perno cortical de bloqueo 2,3 mm x 12 mm Perno cortical de bloqueo 2,3 mm x 14 mm Perno cortical de bloqueo 2,3 mm x 16 mm Perno cortical de bloqueo 2,3 mm x 18 mm Perno cortical de bloqueo 2,3 mm x 20 mm Perno cortical de bloqueo 2,3 mm x 22 mm Perno cortical de bloqueo 2,3 mm x 24 mm Perno cortical de bloqueo 2,3 mm x 26 mm Perno cortical de bloqueo 2,3 mm x 28 mm CO-S2308 CO-S2310 CO-S2312 CO-S2314 CO-S2316 CO-S2318 CO-S2320 CO-S2322 CO-S2324 CO-S2326 CO-S2328 Tornillos normales totalmente roscados 2,3 mm Tornillos corticales de bloqueo de 3,5 mm Tornillo cortical 2,3 mm x 8 mm CO-N2308 Tornillo cortical de bloqueo 3,5 mm x 8 mm COL-3080 Tornillo cortical 2,3 mm x 10 mm C0-N2310 Tornillo cortical de bloqueo 3,5 mm x 10 mm COL-3100 Tornillo cortical 2,3 mm x 12 mm C0-N2312 Tornillo cortical de bloqueo 3,5 mm x 12 mm COL-3120 Tornillo cortical 2,3 mm x 14 mm CO-N2314 Tornillo cortical de bloqueo 3,5 mm x 14 mm COL-3140 Tornillo cortical 2,3 mm x 16 mm CO-N2316 Tornillo cortical de bloqueo 3,5 mm x 16 mm COL-3160 Tornillo cortical 2,3 mm x 18 mm CO-N2318 Tornillo cortical de bloqueo 3,5 mm x 18 mm COL-3180 Tornillo cortical 2,3 mm x 20 mm CO-N2320 Tornillo cortical 2,3 mm x 22 mm CO-N2322 Tornillos corticales de 3,5 mm Tornillo cortical 2,3 mm x 24 mm CO-N2324 Tornillo cortical 3,5 mm x 10 mm CO-3100 Tornillo cortical 2,3 mm x 26 mm CO-N2326 Tornillo cortical 3,5 mm x 12 mm CO-3120 Tornillo cortical 2,3 mm x 28 mm CO-N2328 Tornillo cortical 3,5 mm x 14 mm CO-3140 Tornillo cortical 2,3 mm x 30 mm CO-N2330 Tornillo cortical 3,5 mm x 16 mm CO-3160 Tornillo cortical 2,3 mm x 32 mm CO-N2332 Tornillo cortical 3,5 mm x 18 mm CO

20 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Osada, et. al. Comparison of Different Distal Radius Dorsal and Volar Fracture Fixation Plates: A Biomechanical Study. The Journal of Hand Surgery, Vol. 28A No. 1 January Osada, et. al. Biomechanics in Uniaxial Compression of Three Distal Radius Volar Plates. The Journal of Hand Surgery, Vol. 29A No. 3 May Los gráficos de los dos estudios fueron reproducidos por Acumed con la información Acu-Loc añadida para mayor claridad. AcUMEDr 5885 NW Cornelius Pass Road Hillsboro, OR (888) Distribuido por: HNW00-01-C Fecha de publicación: 7/2009 Estos materiales contienen información sobre productos que pueden o no estar disponibles en un país en particular, o que pueden figurar con marcas comerciales distintas en diferentes países. Los productos pueden disponer de la aprobación o autorización otorgada por organismos reguladores gubernamentales para la venta o el uso con distintas indicaciones o restricciones en diferentes países. Los productos pueden no estar autorizados para su uso en todos los países. Ninguna información incluida en este documento debe interpretarse como una promoción u oferta de producto o uso de cualquier producto de una manera que no esté autorizada bajo las leyes y reglamentos del país donde está ubicado el usuario. Las preguntas que puedan tener los médicos sobre la disponibilidad y el uso de los productos descritos en esta documentación deben dirigirlas a su representante local de ventas correspondiente. Las preguntas que puedan tener los pacientes sobre el uso de los productos descritos en esta documentación o sobre la idoneidad para su afección particular deben dirigirlas a su propio médico.