Cláusula odontológica pediátrica

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2 Cláusula odontológica pediátrica Las palabras en mayúscula en esta cláusula se pueden encontrar en la sección Glosario de su Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) como términos definidos. Health Choice Insurance Co. es un plan de seguros de una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés). Deseamos que tenga la mejor atención a través de nuestra extensa red de proveedores odontológicos. Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros de Health Choice Insurance Co. para que lo ayuden a encontrar un Proveedor odontológico. El Beneficio odontológico pediátrico ofrece una amplia gama de Beneficios cubiertos para los Miembros de 0 a 18 años de edad. Los dependientes inscritos en este Plan recibirán Beneficios cubiertos conforme a esta Cláusula odontológica pediátrica hasta el final del mes en el que el inscrito cumpla 19 años de edad. Estos Tratamientos se agrupan en los siguientes niveles. Consulte su Lista de beneficios para obtener información sobre el Costo compartido para cada uno de estos niveles. Básico Intermedio Superior Ortodoncia Beneficios cubiertos: BÁSICO Evaluaciones: Limitado a dos (2) por Año Calendario a cargo de un Odontólogo general o de un Odontólogo especialista. Incluye: D0120 D0140 D0145: examen oral para un niño menor de tres (3) años de edad y consulta con el médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés). Reemplaza a los D0120, D0150 y D160 D0150: limitado a uno (1) cada treinta y seis (36) meses por Proveedor o grupo D0180: limitado a uno (1) cada treinta y seis (36) meses por Proveedor o grupo D0140 no es un Beneficio cubierto si se presta el mismo día que D0120, D0145 D0150, D0160, D9310 o D9430. Health Choice Insurance Co. 410 N. 44 th St., Suite 923, Phoenix AZ Página 2

3 BÁSICO Radiografía de diagnóstico: Se realizan una serie de radiografías de toda la boca o radiografía panorámica, dos aletas verticales de mordida. Limitado a un (1) set cada seis (6) meses. La radiografía periapical se cubre según sea necesario. Incluye: D0210: limitado a uno (1) cada 36 meses para los Miembros de seis (6) a (18) años de edad D0220: limitado a uno (1) por fecha de servicio D0230: limitado a uno (1) por fecha de servicio D0240: limitado a dos (2) por fecha de servicio D0270: limitado a dos (2) sets por Año calendario para los Miembros de dos (2) a dieciocho (18) años de edad D0272: dos (2) radiografías. Limitado a dos (2) sets por Año calendario para los Miembros de dos (6) a dieciocho (18) años de edad D0274: cuatro (4) radiografías. Limitado a dos (2) sets por Año calendario para los Miembros de diez (10) a dieciocho (18) años de edad D0277: de siete (7) a ocho (8) radiografías. Limitado a un (1) set cada treinta y seis (36) meses para los Miembros de quince (15) a dieciocho (18) años de edad. Reemplaza del D0270 al D0274 D0330: limitado a un (1) set cada treinta y seis (36) meses D0340: limitado a uno (1) de por vida D0350 D0391 D0470 Limpieza de rutina: D1120. Limitado a dos (2) por Año calendario Selladores: D1351 y D1352 Los selladores son un Beneficio cubierto para la superficie oclusiva que está libre de caries o de restauraciones, en premolares, primeros y segundos molares permanentes. Health Choice Insurance Co. 410 N. 44 th St., Suite 923, Phoenix AZ Página 3

4 BÁSICO Tratamiento con flúor: Limitado a dos (2) por Año calendario. Incluye D1203, D1204, D1206 y D1208 Retenedores de espacio: Incluye lo que se menciona a continuación: D1510: limitado a una vez por arco de por vida. Incluye todas las modificaciones dentro de los seis (6) meses de la colocación inicial. D1515: limitado a una vez por arco de por vida. Incluye todas las modificaciones dentro de los seis (6) meses de la colocación inicial. D1520: retenedor extraíble D1525: retenedor extraíble D1550: nueva cementación del retenedor Tratamiento paliativo de emergencia: D9110 No se cubre si el tratamiento definitivo se realiza para el mismo problema en la misma fecha. El examen y las radiografías no se consideran tratamientos paliativos. Health Choice Insurance Co. 410 N. 44 th St., Suite 923, Phoenix AZ Página 4

5 INTERMEDIO Procedimientos de restauración: Incluye algunos Tratamientos, como empastes, coronas de acero inoxidable prefabricadas, raspado periodontal, extracciones y endodoncias. D2140 D2150 D2160 D2161 D2330 D2331 D2332 D2335: los compuestos a base de resina por razones cosméticas no están cubiertos D2391 D2392: se reembolsa a la cuota del D2390 D2393 D2394 D2910 D2920 D2930: limitado a niños menores de quince (15) años. Limitado a uno (1) por paciente por diente cada sesenta (60) meses D2931: limitado a niños menores de dieciséis (16) años. Limitado a uno (1) por paciente por diente cada sesenta (60) meses D2932 y D2933 D2934: limitado a los dientes frontales. Limitado a uno (1) por diente de por vida D2940: limitado a uno (1) por diente de por vida. No es un Beneficio cubierto cuando la restauración permanente se termina dentro de los catorce (14) días, para incluir tratamiento de endodoncia. D2951, D2952 y D2954 Tratamientos periodontales: Incluye: D4341: cuatro (4) o más dientes por cuadrante. Limitado a una (1) vez por cuadrante cada veinticuatro (24) meses D4342: uno (1) a tres (3) dientes por cuadrante. Limitado a una (1) vez por cuadrante cada veinticuatro (24) meses D4910: limitado a dos (2) por Año calendario Health Choice Insurance Co. 410 N. 44 th St., Suite 923, Phoenix AZ Página 5

6 INTERMEDIO Tratamientos intermedios de endodoncia: Incluye: D3110 D3120 D3220 D3221 D3222 D3230 D3240 Tratamiento endodóntico incompleto: cuando Usted deja el tratamiento no es un Beneficio cubierto. Tratamientos intermedios de prostodoncia: Incluye: D5410, D5411, D5421, D5422 Del D5510 al D5671 Del D5710 al D5761: limitado a una (1) vez en un período de treinta y seis (36) meses. No cubierto dentro de los seis (6) meses de la colocación inicial. D5850, D5851, D6930, y D6980. Las prótesis extraíbles o fijas que se comenzaron antes de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura o que se insertaron o cementaron después de que la cobertura terminó, no son beneficios cubiertos. Cirugía oral: Incluye: D7111 y D7410, no incluye D7260, D7261, D7272, D7281, D7292, D7293, D7294 Del D7210 al D7283 D7310 D7311 D7310 D7311 D7320 D7321 D7471 D7510 D7910 D7971 Health Choice Insurance Co. 410 N. 44 th St., Suite 923, Phoenix AZ Página 6

7 SUPERIOR Los servicios superiores requieren autorización previa y tras una revisión pueden estar sujetos a tratamientos alternativos, salvo el D0160. Tratamientos de restauración: Incluye: D160: limitado a dos (2) por Año calendario D2510, D2520, D2530: para las incrustaciones (metálicas) se brindará un servicio alternativo D2542 al D2544: limitado a un (1) diente cada sesenta (60) meses D2740, D2751, D2752, D2780, D2781, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794: limitado a uno (1) por diente cada sesenta (60) meses D2950: limitado a uno (1) por diente cada sesenta (60) meses D2954: limitado a uno (1) por diente cada sesenta (60) meses D2980: reparación de corona, según el informe Los servicios superiores requieren autorización previa y tras una revisión pueden estar sujetos a tratamientos alternativos. Tratamientos periodontales: Incluye los códigos de procedimientos odontológicos (CDT, por sus siglas en inglés): D4210: cuatro (4) o más dientes contiguos o espacios dentales adheridos, por cuadrante. Limitado a una (1) vez cada treinta y seis (36) meses D4211: uno (1) a tres (3) dientes, por cuadrante. Limitado a una (1) vez cada treinta y seis (36) meses D4240: cuatro (4) o más dientes contiguos o espacios dentales consecutivos por cuadrante D4241: uno (1) a tres (3) dientes por cuadrante D4249 D4260: cuatro (4) o más dientes contiguos o consecutivos por cuadrante Limitado a una (1) vez cada treinta y seis (36) meses D4270, D4271 y D4273 D4355: limitado a uno (1) de por vida Los servicios superiores requieren autorización previa y tras una revisión pueden estar sujetos a tratamientos alternativos. Tratamientos de endodoncia: Incluye los códigos CDT: Del D3310 al D3354. No incluye D3331, D3332, D3333 D3410 D3421 D D3426 D3450 D3920 Health Choice Insurance Co. 410 N. 44 th St., Suite 923, Phoenix AZ Página 7

8 SUPERIOR Los servicios superiores requieren autorización previa y tras una revisión pueden estar sujetos a tratamientos alternativos. Tratamientos de prostodoncia: Incluye: Del D5110 al D5214: limitado a uno (1) cada sesenta (60) meses D5281: limitado a uno (1) cada sesenta (60) meses Los implantes requieren de Autorización previa. El implante es un Beneficio cubierto solo si es necesario desde el punto de vista odontológico. La autorización previa y la revisión de reclamaciones se realizan por un panel de odontólogos con licencia de ejercer en su estado que revisan la documentación clínica presentada por el odontólogo que lo trata. Si el panel de Odontólogos determina que se puede restaurar un arco con una prótesis o mediante una restauración estándar, no se otorgarán beneficios para el implante individual o para los procedimientos de implantes. Solo la segunda fase del tratamiento (la fase de colocación protésica de la corona del implante, prótesis puente o prótesis parcial) puede estar sujeta a la disposición de beneficio alternativo de esta cláusula. Del D6010 al D6104. No incluye: D6057 y D6011 D6012 D6190 Del D6194 al D9940. No incluye D6253, D6254, D6795, D6920, D6940, D6950, D6975 Health Choice Insurance Co. 410 N. 44 th St., Suite 923, Phoenix AZ Página 8

9 ORTODONCIA El período de espera para cubrir Tratamientos pediátricos de ortodoncia es de veinticuatro (24) meses. Para cumplir con este requisito, el Miembro que reciba Tratamientos de ortodoncia debe estar cubierto por este Plan por todo el período de espera de veinticuatro (24) meses y continuar con los beneficios de ortodoncia en el mismo Plan. Cualquier cambio de opción del Plan se traducirá en un nuevo período de espera de veinticuatro (24) meses. Para que sea un Beneficio cubierto, el tratamiento de ortodoncia debe ser Necesario desde el punto de vista médico. Incluye: D0340: limitado a uno (1) de por vida D0350 D0470: limitado a una (1) vez de por vida D8010: tratamiento de ortodoncia limitado de la dentición primaria D8020: tratamiento de ortodoncia limitado de la dentición de transición D8030: tratamiento de ortodoncia limitado de la dentición adolescente D8050 D8060 D8070 D8080 D8210 D8220 D8660 D8670 D8680 Quedan excluidos y no se pagará ningún beneficio para: Reparación de aparatos de ortodoncia dañados Reemplazo de aparatos extraviados o perdidos Tratamientos para modificar la dimensión vertical o para restaurar o mantener la oclusión. Esto incluye, entre otros, la equilibración, el entablillado periodontal, la rehabilitación de toda la boca y la restauración de la desalineación de los dientes. Health Choice Insurance Co. 410 N. 44 th St., Suite 923, Phoenix AZ Página 9

10 ANESTESIA Incluye: D9220, D9221, D9230, D9241, D9242, D9610 Limitaciones y exclusiones: Además de las limitaciones y exclusiones que se mencionan anteriormente, ningún Beneficios se pagará para lo siguiente. Los tratamientos no descritos como un Beneficio cubierto de esta Cláusula odontológica pediátrica. Esto incluye el Hospital, los medicamentos recetados, y los cargos u honorarios de laboratorio. Consulte Su Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) para determinar si pueden estar cubiertos por la parte del beneficio médico de Su Plan. Los tratamientos para las lesiones o los problemas de salud que están cubiertos y deben pagarse en virtud de la Ley de Indemnización por Accidentes o Enfermedades del Trabajo o por la Ley de Responsabilidad del Empleador. Los tratamientos que se ofrecen a los Miembros a través de cualquier agencia del gobierno federal o estatal. Los tratamientos que se brindan al Miembro sin costo a través de cualquier municipalidad, condado u otra subdivisión política o agencia comunitaria. Nosotros coordinaremos los beneficios de los servicios gratuitos a cargo o a través de un programa público. Los tratamientos comenzaron antes de la fecha en que la persona se convirtiera en un Miembro cubierto de este plan. El tratamiento incurrido después de la fecha de vencimiento de su cobertura a menos que se indique lo contrario Viajes y gastos relacionados. Reclamaciones que se reciban más de doce (12) meses de la fecha de servicio o doce meses (12) después del vencimiento de Su plan, o lo que suceda primero. Ajustes a las reclamaciones previamente recibidas, incluyendo entrega de información adicional, que se haya recibido más de doce (12) meses de la fecha del pago inicial o de la fecha de emisión inicial de la información solicitada. Procedimientos experimentales, de investigación, o de transición. Tratamientos no realizados conforme a las leyes estatales. Llenado de formularios o entrega de información o expedientes de diagnóstico. Procedimientos o servicios que se realizan en conjunto con tratamientos que no estén cubiertos en esta Cláusula. Trabajos de ortodoncia que no cumplen los criterios de Necesidad desde el punto de vista médico. Trabajo en progreso de ortodoncia que se llevó a cabo por una organización de mantenimiento de salud dental (DHMO, por sus siglas en inglés) o por plan de descuento. Health Choice Insurance Co. 410 N. 44 th St., Suite 923, Phoenix AZ Página 10

11 Los beneficios de ortodoncia para las terapias con aparatos extraíbles o fijos para controlar hábitos dañinos. Reparación o reemplazo de aparatos de ortodoncia dañados, extraviados o perdidos Cuando se otorga una asignación de beneficio alternativo, el procedimiento que se asigna está sujeto a las limitaciones de tiempo del procedimiento que obtuvo el beneficio Los cargos por esterilización que se consideran parte de cualquier procedimiento en el cual se utilicen Tomografía computada de haz cónico, cultivos virales, análisis de saliva, pruebas de caries, prueba de diagnóstico previo complementario, procedimiento de desclasificación, tinciones especiales para microorganismos, manchas inmunohistoquímicas, hibridización in situ de tejido, microscopía electrónica, inmunofluorescencia directa, inmunofluorescencia indirecta, asesoramiento sobre portaobjetos preparados en otros lugares, adhesión transepitelial Asesoramiento nutricional, asesoramiento sobre tabaquismo, instrucción sobre higiene oral Los tratamientos realizados por cualquier persona que no esté autorizada por una licencia odontológica o ley estatal para realizar este tipo de tratamientos. El tratamiento para cualquier enfermedad o lesión corporal que se produzca durante el período de empleo, si existe un beneficio o una compensación disponible, en su totalidad o en parte, en virtud de las disposiciones de cualquier ley o reglamento o de cualquier organismo gubernamental. Esta exclusión se aplica independientemente de si usted reclama los beneficios o la compensación. El tratamiento que reciba por parte de un departamento dental o médico por parte de o en nombre de un empleador, una asociación de beneficio mutuo, un sindicato, un fideicomiso, un hospital de veteranos o una persona o grupo similar El tratamiento que no sea necesario desde el punto de vista odontológico. Los tratamientos que no cumplen con los estándares generalmente aceptados de la práctica odontológica El tratamiento que derive de Su falta de seguimiento del Tratamiento prescrito de manera profesional Consultas telefónicas Cargos por faltar a una cita programada Cualquier tratamiento que se considere estrictamente de naturaleza cosmética, entre los que se incluyen los cargos para personalizar o darle personalidad a los aparatos prostéticos El tratamiento proporcionado como resultado de las heridas sufridas al cometer o intentar cometer un delito grave (en caso de que se lo declare culpable). Los tratamientos previstos como consecuencia de las lesiones causadas por la participación en un motín, rebelión o insurrección Los cargos por el control de infecciones en una oficina Los cargos por copias de Sus expedientes, hojas clínicas o radiografías, o cualquier costo asociado con el envío por correo de copias a Usted o a un proveedor Los impuestos estatales o territoriales sobre los Tratamientos odontológicos realizados Aquello presentado por un odontólogo, el cual es para los mismos Tratamientos realizados en la misma fecha para el mismo Miembro a manos de otro Odontólogo Aquellos para los que el Miembro no tendría ninguna obligación de pagar en ausencia de esta o de cualquier otra cobertura similar Los procedimientos y técnicas especializados Health Choice Insurance Co. 410 N. 44 th St., Suite 923, Phoenix AZ Página 11

12 Los tratamientos que realiza un Odontólogo que es compensado por una institución por Tratamientos cubiertos similares realizados a Miembros Dispositivos, aparatos y Tratamientos duplicados, provisorios y temporales Programas de control de placa, instrucción sobre higiene oral e instrucciones nutricionales. Tratamientos para modificar la dimensión vertical o para restaurar o mantener la oclusión. Estos procedimientos incluyen, entre otros, la equilibración, el entablillado periodontal, la rehabilitación de toda la boca y la restauración de la desalineación de los dientes Restauraciones con láminas de oro Tratamiento de lesiones derivadas del mantenimiento o del uso de un vehículo de motor si ese tratamiento o servicio se paga o es pagadero en virtud de un plan o de una política de seguros de vehículos de motor, entre los que se incluye un plan de autoseguro certificado Tratamiento de lesiones derivadas de una guerra o de un acto de guerra, declarados o no declarados, o del servicio policial o militar de cualquier país u organización Modificaciones de una dentadura o puente que se hace dentro de los seis (6) meses posteriores a la colocación a manos del mismo dentista que realizó el procedimiento Uso de materiales auxiliares o de servicios médicos domiciliarios para prevenir caries. Esto incluye ciertos productos, como pasta de dientes, geles de flúor, hilo dental y blanqueadores dentales. Selladores para los dientes que no sean molares permanentes Accesorios de precisión, personalización, bases de metales preciosos y otras técnicas especializadas Reemplazo de prótesis dentales perdidas, robadas o extraviadas Fabricación de protector oral deportivo Blanqueamiento interno Centro de medicamentos tópicos Ferulización, rehabilitación de toda la boca y restauración de desalineación de los dientes Injertos óseos cuando se hacen en conexión con extracciones, apicectomías o implantes no cubiertos Se presentaron dos (2) o más Tratamientos que se consideran parte de un mismo tratamiento. Pagaremos el servicio más completo. Es decir, el servicio que incluye al otro servicio que no es parte de sus beneficios, según lo determinemos Nosotros. Se presentaron dos (2) o más tratamientos en el mismo día y los tratamientos se consideran mutuamente excluyentes. Se considera que un servicio es mutuamente excluyente cuando un servicio contradice la necesidad del otro. Pagaremos por el servicio que se considere el tratamiento final, según lo determinemos Nosotros. Health Choice Insurance Co. 410 N. 44 th St., Suite 923, Phoenix AZ Página 12

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