La enfermera gestora de casos; garantía de coordinación y de continuidad asistencial

Transcripción

1 La enfermera gestora de casos; garantía de coordinación y de continuidad asistencial Subdirección de Atención a la Cronicidad Servei de Salut de les Illes Balears Conselleria de Salut

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26 Valoración entrada en programa de forma proactiva 1 1 Revisar Historia Clínica de hospital de agudos del sector, esiap y de HME 2 Seguimiento por EAP Cumple criterios de entrada en Programa EGCC? El paciente y la persona cuidadora tienen VI y PC actualizado? 2 EGCC contactará y consensuarán con MF, EF y TS (si es necesario), para realizar visita domiciliaria Seguimiento por EAP Cumple criterios PCC o PCA? Activar alarma EGCC Reunión equipo consensuar activación alarmas PCC/PCA Continuidad MF, EF, TS y ESAD Es un PCA complejo? Continuidad MF, EF, TS, EGCC

27 Solicitud valoración para entrada en programa a demanda 1 1 Revisar Historia Clínica de esiap, de hospital de agudos del sector y HME 2 El paciente y la persona cuidadora tienen la VI y el PC actualizados? 2 EGCC contactará con EAP para valorar posibilidad visita domiciliaria conjunta par VI y PC Valoración domiciliaria: motivo de la solicitud Cumple criterios PCC ó PCA? Seguimiento por su EAP Activar alarma EGCC Reunión equipo consensuar activación alarmas PCC/PCA Continuidad ME, EF, TS y ESAD Es un PCA complejo? Continuidad MF, EF, TS, EGCC

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32 Valoración de entrada en programa 1 1 Revisar Historia Clínica del hospital de agudos, esiap y de HME 2 Seguimiento por EAE Cumple criterios de entrada en programa EGC? 2 El paciente y la persona cuidadora tienen VI y PC actualizado? EGCC contactará y consensuarán con equipo referente para realizar VI y PC Cumple criterios PCC ó PCA? 5 Seguimiento por su EAE Activar alarma EGCH Activación alarmas PCC/PCA de forma consensuada 4 5 Intervención familiar Es un PCA? Es PCA complejo o altamente complejo? Es PCC que precise ingreso en HME? Control y seguimiento durante el ingreso hospitalario: Identificar necesidades Reuniones interdisciplinarias Consecución de objetivos Planificar alta Precisa ingreso en HME? Precisa ingreso en HME? Contactar con EGCC para seguimiento por ESAD Contactar con EGCME para ingreso en UCP Contactar con EGCC Contactar con EGCME para ingreso en HME

33 Entrada por derivación 1 1 Revisar Historia Clínica de hospital de agudos, esiap y de HME 2 3 El paciente y la persona cuidadora tienen VI y PC actualizado? 2 4 EGCC contactará y consensuarán con equipo referentes para VI y PC Cumple criterios PCC ó PCA? 5 Activar alarma EGCH 3 Seguimiento por su EAE Activación alarmas PCC/ PCA de forma consensuada 4 5 Intervención familiar Es PCA complejo o altamente complejo? Es un PCA? Es PCC que precise ingreso en HME? Control y seguimiento durante el ingreso hospitalario: Identificar necesidades Reuniones interdisciplinarias Consecución de objetivos Planificar alta Precisa ingreso en HME? Precisa ingreso en HME? Contactar con EGCC para seguimiento por ESAD Contactar con EGCME para ingreso en UCP Contactar con EGCC Contactar con EGCME para ingreso en HME

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37 1 Ingreso en HME 2 Revisar Historia Clínica 1 3 Es de programa PCA? Cumple cirterios PCA? 2 Activar alarma PCA de forma consensuada 3 Control y seguimiento: Identificar necesidades Reuniones interdisciplinares Consecución de objetivos Planificar alta Cumple criterios programa EGC? Coordinación asistencial: Informar AP Generar continuidad de cuidados Seguimiento equipo referente HME

38 061 S. Sociales Asociaciones Paciente y familia FAP Atención Primaria Hospital media estancia Hospital de agudos EAP ESAD SUAP USM Demanda de entrada en Programa de EGCC o captación proactiva Valoración integral y Plan por EGCC y EAP Demanda de entrada en Programa de EGCME o captación proactiva Valoración integral y Plan por EGCME y equipo referente Demanda de entrada en Programa de EGCH o captación proactiva Valoración integral y Plan por EGCH y EAE Inclusión en Programa de EGCC Inclusión en Programa de EGCME Inclusión en Programa de EGCH EGCC y EGCH gestionaran ingreso en Hospital de agudos Precisa ingreso en Hospital de agudos? Precisa ingreso en HME? EGCC y EGCME gestionan ingreso en HME Atención sociosanitaria Precisa ingreso en Hospital de agudos? EGCH y EGCME gestionan ingreso en hospital de media estancia EGCME y EGCH gestionan ingreso en hospital de agudos Atención hospitalaria Precisa ingreso en HME? Seguimiento por EAP y EGCC EGCME y equipo referente gestionan alta EGCH y EAE gestionan alta

39 1 PCC sufre descompensación en domicilio LV de 8 a 15 h? 2 Se resuelve telefónicamente? Se activa recurso Valoración domiciliaria 3 Resuelve 061 / SUAP? 4 Resuelve? Requiere ingreso? 4 Domicilio. Seguimiento por EAP/ ECC Consulta Exprés PCC Ingreso Hospital de Agudos Ruta asistencial PCC

40 1 PCA sufre descompensación en domicilio LV de 8 a 15 h? 2 Se resuelve telefónicamente? Se activa recurso Valoración domiciliaria 3 Resuelve 061 / SUAP? 4 Resuelve? 4 EGCME Domicilio. Seguimiento por EAP/ECC Ingreso HME

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