THS: Las razones del NO. M.J. Cancelo Hidalgo Hospital Universitario de Guadalajara Universidad de Alcalá de Henares

Transcripción

1 THS: Las razones del NO. M.J. Cancelo Hidalgo Hospital Universitario de Guadalajara Universidad de Alcalá de Henares

2 Introducción Pocas cosas en la vida son Especialmente en el cuidado de la salud

3 Matizar los grises Introducción

4 Terapia Hormonal Área de la salud de la mujer más debatida. Mujeres Medios de comunicación Profesionales salud

5 Terapia Hormonal De dónde surgen las razones para el no?

6 Razones para el no Estar contraindicada Hepatopatía grave activa TVP o tromboembolismo Cáncer de mama actual Cáncer de endometrio actual Sangrado vaginal no filiado Embarazo

7 TH. Razones para el no Mujeres Menopausia como proceso evolutivo natural. Molestias que hay que soportar. Hormona sinónimo de efectos indeseables. De ello solo se habla entre mujeres.

8 TH. Razones para el no Conocimiento insuficiente por la mujer No conoce Conoce TH terapia alguna 21% 54% Sólo conoce productos a base de plantas Conoce TH y productos a base de plantas 54% de las mujeres españolas no conoce ningún tratamiento para aliviar los síntomas 5% 20% 4 de cada diez conoce la TH

9 TH. Razones para el no Medios de comunicación Fomentar, difundir y magnificar los aspectos negativos Similar tratamiento informativo? Rama E+G Rama E

10 Profesionales de la salud Estructura sanitaria Tiempo Explicar los cuidados de salud Explicar riesgos/beneficios Explicar tratamiento Eliminar dudas Concepto de medicina integral (CV, hueso )

11 Profesionales de la salud Opinión positiva Opinión negativa 3 Octubre-2003 La THS es como una religión: se cree o no se cree

12 Foro Cirugía de Mama "Desafortunadamente, muchas mujeres, con el afán de resolver los sofocos y ciertos síntomas de la menopausia, siguen terapia hormonal". 5- Julio-2004 MD Anderson Cancer Center

13 Falta de conocimiento Mensajes negativos

14 Muchos aspectos positivos que no admiten discusión TH Resaltar los negativos Dificultades que supone establecer este equilibrio

15 Inicialmente: entusiasmo. Todo era positivo Se sugiere indicación universal Tratamiento sintomático Prevención de enfermedades crónicas Prevención de procesos relacionados con el envejecimiento

16 Estudios observacionales Corto tiempo Marcadores subrogados

17 Década 80 -inicios 90 Prevención CV Prevención de OP Principal indicación Barrett-Connor E.. Am J Med 1993;95:40S-3S.

18 TH-Cáncer Incremento pequeño pero no significativo del cáncer de mama WHO Collaborative Group. Lancet 1997;350: Incremento del cáncer de endometrio en mujeres con estrógenos solos y útero, dosis y tiempo dependiente. Gyardy Obstet Gynecol Feb;85(2):

19 Medicina basada en pruebas Exigencias en el diseño de los estudios Exigencias en el objetivo (eventos) Implicaciones clínicas Reconducir las indicaciones

20 Enfermedad cardiovascular Beneficio en mujeres con cardiopatía previa en marcadores subrogados HERS Inicio: 1993 N= 2763 PREVENCIÓN SECUNDARIA EDAD: 67 años (55-79) seguimiento medio: 4.1 años Variable principal aparición de infarto o muerte de causa coronaria.

21 Enfermedad Coronaria y Muerte Acontecimiento THS n=1380 placebo n=1383 IC 95% P Muerte por enfermedad coronaria (0,87-1,75) 0,23 Infarto sin muerte (0,71-1,17) 0,46 TOTAL ACONTECIMIENTOS (0,80-1,22) 0,91 Sin diferencias ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVAS entre el grupo de tratamiento y el de placebo A pesar de obtener un efecto favorable sobre el perfil lipídico en el grupo de tratadas. Estudio HERS. JAMA 1998; 280:610

22 Enfermedad Coronaria y Muerte, Según el año de seguimiento. Acontecimiento y Período R.R. I.C. E. Coronaria Primaria: 1º Año 1.52 ( ) 2º Año 1.00 ( ) 3º Año 0.87 ( ) 4º y 5º Años 0.67 ( ) Muerte por E. Coronaria: 1º Año 1.56 ( ) 2º Año 1.48 ( ) 3º Año 1.14 ( ) 4º y 5º Años 0.95 ( ) P Tendencia en el riesgo de complicaciones coronarias a lo largo del tiempo: Riesgo más elevado en el primer año en el grupo de THS Descenso de riesgo en el grupo de THS durante el 3ºy 5º años Estudio HERS. JAMA 1998; 280:610

23 Conclusión HERS No mostró un beneficio en eventos cardiovasculares La evidencia indica que la prevención secundaria de la ECV no esta justificada como única indicación para la THS Estudio HERS. JAMA 1998; 280:610

24 Cuestiones Tendencia favorable en el tiempo se confirmaría prolongando el estudio? Prevención primaria?

25 Julio 2002 HERS II Rama cerrada del WHI

26 Enfermedad cardiovascular HERS II Valoración de la tendencia a la baja HERS Ampliación 2,7 años más

27 Estudio HERS (II) Enfermedad Coronaria y Muerte según el año de seguimiento Evento Cardiovascular R.R. I.C. 1 Año 1.52 ( ) 2 Año 0.98 ( ) 3 Año 0.85 ( ) 4 Año 0.60 ( ) 5 Año 1.09 ( ) 6,8 Año 0.99 ( ) Estudio HERS II. JAMA 2002; 288:49-57

28 Otras enfermedades Estudio HERS (II) Evento RR IC Tromboembolismo Venoso Cirugía de T. Biliar Cáncer * * -Mama Colon Fracturas: -Cadera Columna Mortalidad Total * P < 0.05 Hers II. Jama 2002;288:49-57

29 TH y Prevención secundaria HERS II. Año 2002 Durante los 2,7 años adicionales de seguimiento no se confirman las bajas tasas de eventos cardiovasculares en mujeres con enfermedad activa. La TH no reduce el riesgo de accidente CV en mujeres con cardiopatía previa Hers II. Jama 2002;288:49-57

30 TH y Prevención secundaria HERS II. Año 2002 TH no debe ser indicada para reducir el riesgo de ECV en mujeres con cardiopatía previa. Aplicable a ECE+ AMP Hers II. Jama 2002;288:49-57

31 TH - Enfermedad CV TH no como prevención secundaria (única indicación)

32 TH - Enfermedad CV Prevencion primaria Población estudiada Peso HTA DB Cierre del estudio a los 5,2 años Riesgos superan a los beneficios

33 Interrupción del estudio 31 Mayo 2002, (5,2 años) Índice global de riesgos preestablecido, supera a los beneficios HR Cáncer mama 1.26 Índice Global Enfermedad CV 1.22 Cáncer (total) 1.03 Fracturas 0.76 Mortalidad (total) 0.98 TOTAL = 1.15 WHI. JAMA 2002;288:

34 Interrupción del estudio 31 Mayo 2002, (5,2 años) HR Exceso absoluto p/año Cáncer mama Enfermedad CV ACVA Embolismo pulmonar Cáncer Colorectal Fractura cadera WHI. JAMA 2002;288:

35 Riesgo enfermedad CV por subgrupos de edad (WHI)

36 Recomendaciones No se debe utilizar el tratamiento estrogénico como única indicación para la prevención primaria o secundaria de la enfermedad cardiovascular.

37 TH - Cáncer

38 Bush TL. Obstet Gynecol. 2001; 98: Riesgo estimado incidencia cáncer de mama. Antes 1990 Después 1990 Mack et al, 1975 Hoover et al, 1976 Casagrande et al, 1976 Wynder et al, 1978 Jick et al, 1980 Ross et al, 1980 Hoover et al, 1981 Kelsey et al, 1981 Thomas et al, 1982 Hulka et al, 1982 Gambrell et al, 1983 Sherman et al, 1983 Kaufman et al, 1984 Horwitz & Stewart, 1984 Hiatt et al, 1984 Nomura et al, 1986 McDonald et al, 1986 Wingo et al, 1987 Hunt et al, 1987 Ewertz, 1988 Rohan & McMichael, 1988 Mills et al, 1989 Bergkvist et al, 1989 Kaufman et al, 1991 Palmer et al, 1991 Harris et al, 1992 Yang et al, 1992 Weinstein et al, 1993 Risch & Howe, 1994 Colditz et al, 1995 La Vecchia et al, 1995 Lipworth et al, 1995 Newcomb et al, 1995 Stanford et al, 1995 Persson et al, 1997 Brinton et al, 1998 Henrich et al, 1998 Sourander et al, 1998 Dupont et al, 1999 Magnusson et al, 1999 Persson et al, 1999 Lando et al, 1999 Schairer et al, 2000 Ross et al, 2000 Moorman et al, , ,1 1 10

39 Riesgo estimado cancer de mama. Estudios observacionales ( ) 100 Estrógenos solos 100 E+G Etudios (%) Estudios (%) <1.0 NS from 1.0 >1.0 0 <1.0 NS from 1.0 >1.0 Riesgo estimado Riesgo estimado Bush TL, et al. Obstet Gynecol. 2001; 98: NS = no significativo

40 TH- Riesgo Cancer mama. Metaanalisis Armstrong, 1988 Dupont & Page, 1991 Steinberg et al, 1991 Sillero-Arenas et al, 1992 RR 106 IC Colditz et al, 1993 Grady et al, RR (95% IC)

41 Collaborative group: (55 estudios) RR segun tiempo de utilización Duración Casos/Controles RR 99% IC <1 año 1154/ años 1660/ años 813/ años 386/ años 337/ Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet. 1997; 350:

42 Incidencia acumulada de Ca mama - TH Canceres de mama diagnosticados en 1000 mujeres años de uso 10-años de uso 5-años de uso Nunca Edad (años) Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet. 1997; 350:

43 WHI: Efecto TH en el riesgo de Ca mama invasivo 0,03 0,02 Curvas Kaplan-Meier RR = % IC = % IC = E+P Placebo 0, Tiempo (años) Writing Group for the Women s Health Initiative Investigators. JAMA. 2002; 288:

44 WHI: Porcentaje por años cáncer de mama Año RR Porcentaje anualizado 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 HRT Placebo años * p<0.05 Writing Group for the Women s Health Initiative Investigators. JAMA. 2002; 288: *

45 THS - Cáncer 8 casos adicionales por personas/año Writing Group for the Women s Health Initiative Investigators. JAMA. 2002; 288:

46 Million Women Study Tipo de uso de THS RR IC P Usuarias Actuales Significativo Tipo de Principio Activo: Estrógenos solos Significativo Estrog+Progestag Significativo Tibolona Significativo Via de Administración: Oral Significativo Transdérmica Significativo Implantes Significativo Usuarias en el pasado < 5 años NS 5-9 años NS >10años NS Million Women Study. Lancet 2003; 362:

47 Cáncer de mama en relacion con el momento de uso y tipo. TH Casos/ Poblacion RR No usuarias Antiguas usuarias Usuarias actuales de: - E - E+P - Tibolona - Otros/tipos desconocidos 2894/392, /150, /115, /142, /18,186 93/ ( ) 1.01 ( ) 1.30 ( ) 2.00 ( ) 1.45 ( ) 1.44 ( ) Million Women Study Collaborators. Lancet. 2003; 362:

48 TH Ca ovario E+ G Efecto neutro E+ G Ligero incremento Riman T. Acta Obstet Gynecol Scand ;83(9):

49 TH Ca. endometrio Estrógenos solos con útero intacto RR en relación a dosis y tiempo RR 2.3, 95% CI Asociación de gestágenos mas 10 días/mes: No aumento del riesgo RR 0,83 (WHI) RR 0,80 (Grady) Grady D. Obstet Gynecol 1995;85:304-13

50 THS - Vesícula Riesgo aumentado de colecistitis ( RR 2.5) Grodstein F. Obstet Gynecol 1994; 83 (1): 5-11

51 HERS Empeoramiento incontinencia en mujeres previamente incontinentes (RR 1,51) Grady D. Obstet Gynecol 2001; 97 (1):

52 Función cognitiva Estudios observacionales: Efecto beneficioso Metaanálisis: Resultados no constantes Hogervorst. Neuroscience 2000;102(3): WHI Memory Study Aumento del numero de casos de demencia (RR de 2.05) 23 casos adicionales por personas/año (45 versus 22 casos por personas/año) Shumaker SA. JAMA 2003;289(20):

53 Función cognitiva Se desaconseja su uso para prevenir la enfermedad de Alzheimer

54 Calidad de vida No mejora calidad de vida en mujeres asintomáticas Hays J. N Engl J Med 2003;348(19):1-16.

55 Implicaciones clínicas Cambios en los hábitos de prescripción y utilización de la terapia hormonal en la menopausia?.

56 Reacción de la EMEA y la Agencia Española del Medicamento El balance beneficio/riesgo de la THS es favorable para el tratamiento de los síntomas de la menopausia, siempre que se utilice la dosis mínima efectiva durante el tiempo de tratamiento más corto posible El balance beneficio/riesgo de la THS se considera desfavorable para la prevención de osteoporosis como tratamiento de primera línea

57 RECOMENDACIONES BÁSICAS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA Basados en: HERS WHI ACOG Consenso NAMS Consenso IMS Consenso AEEM

58 Recomendaciones TH debe ser prescrita solo si está claramente indicada, para el alivio sintomático El menor tiempo necesario posible y a la menor dosis efectiva, realizando reevaluaciones periódicas de la necesidad de continuar su uso.

59 TH En este momento no hay soporte científico para ser indicada como prevención de enfermedades crónicas.

60 Prevención Hasta no disponer de estudios que indiquen resultados diferentes, las estrategias de prevención en la mujer menopáusica deberán basarse especialmente en modificaciones del estilo de vida.

61 Terapia Hormonal Ni blanco Ni negro