Pablo CASTRO PEÑA Radioterapia Oncológica

Transcripción

1 SPINE SRS Radiocirugía en Columna Vertebral Pablo CASTRO PEÑA Radioterapia Oncológica

2 2000 nuevos pacientes / aῆo Plataforma Institucional TrueBeam STX Novalis 2

3 Radioterapia Oncológica Radioncólogia 8 Especialistas 2 Residentes Neuro Cirujano Física Medica 4 Físicos 6 Residentes 4 Dosimetristas 1 Especialista

4 SBRT Mayo/11 Mayo/17

5 SRS Mayo/11 Mayo/17

6 Tumores de Columna Vertebral - Cordomas - Condromas y Condrosarcomas - Osteosarcomas - Sarcoma Ewing - Mieloma Múltiple - Quiste Aneurisma Oseo - Tumor Células Gigantes - Osteoblastoma - Hemangioma - Metástasis

7 > ptes./año Metástasis Columna Vertebral RTE Convencional Abordaje clásico Mínimamente efectivo Dosis (baja) limitada por OAR Respuesta completa al dolor ~ 0-14% Respuesta Lesión vertebral SIN masa=86% 1ª CON masa=45.7% 1ª Re-RT Respuesta Completa= 7-8% Respuesta Parcial=19-25%

8 Criterios Selección - Tree AC, Khoo VS, Eeles RA, et al. Stereotactic body radiotherapy for oligometastases. Lancet Oncol. 2013;14:e28 e37. - Thibault I, Al-Omair A, Masucci GL, et al. Spine stereotactic body radiotherapy for renal cell cancer spinal metastases: analysis of outcomes and risk of vertebral compression fracture. J Neurosurg Spine.2014;21: Leeman JE, Bilsky M, Laufer I, et al. Stereotactic body radiotherapy for metastatic spinal sarcoma: a detailed patterns-of-failure study. J Neurosurg Spine. 2016:1 7. -Gerszten PC, Burton SA, Quinn AE, et al. Radiosurgery for the treatment of spinal melanomametastases. Stereotact Funct Neurosurg. 2005;83: Fisher CG, DiPaola CP, Ryken TC, et al. A novel classification system for spinal instability in neoplastic disease: an evidence-based approach and expert consensus from the Spine Oncology Study Group. Spine (Phila, Pa 1976). 2010;35:E1221 E Fourney DR, Frangou EM, Ryken TC, et al. Spinal instability neoplastic score: an analysis of reliability and validity from the spine oncology study group. J Clin Oncol. 2011;29: Fisher CG, Schouten R, Versteeg AL, et al. Reliability of the Spinal Instability Neoplastic Score (SINS) among radiation oncologists: an assessment of instability secondary to spinal metastases. Radiat Oncol. 2014;9:69.

9 Categorización del Compromiso Vertebral Spinal Instability Neoplastic Score (SINS) Da un puntaje de compromiso, según : 1- Localización y cantidad de vertebras afectadas. Ej.: 3 pts. si C7 a T2 2- Alivio de Dolor o NO 3- Característica de lesión. Ej.: 2 pts. Lesión Lítica 4- Alineación Radiográfica Espinal. Ej.: 4pts. Subluxación 5- Colapso Vertebral. Ej.: 3 pts. si mas del 50% 6- Compromiso postero-lateral de elementos vertebrales (fascia; pedículo o fractura unión costo vertebral). Ej.: 3 pts. Si bilateral

10 Categorización del Compromiso Vertebral Gradación BILSKY para compromiso Epidural 1 A-C: Tumor se acerca, pero no contacta 2: Compresión de ME, con LCR visible en canal espinal, a nivel de la compresión 3: Compresión COMPLETA de ME, sin LCR visible

11 Categorización del Compromiso Vertebral Gradación BILSKY para compromiso Epidural 1 A-C: Tumor se acerca, pero no contacta 2: Compresión de ME, con LCR visible en canal espinal, a nivel de la compresión 3: Compresión COMPLETA de ME, sin LCR visible Candidato a Cirugía o RTEc

12 SBRT Metástasis Columna Vertebral Criterios Inclusión Tumor solido espinal o para-espinal en 3 vertebras contiguas Estabilidad relativa de columna Enfermedad epidural de bajo grado Expectativa de vida > 3 meses Enfermedad sistémica limitada Criterios Exclusión (sugeridos o relativos) Tumor epidural de alto grado c/compresión medular Inestabilidad col. Vertebral franca Mieloma o Linfoma (serian muy sensibles a dosis convencionales)

13 SBRT de Novo Stereotactic body radiation therapy for management of spinal metastases in patients without spinal cord compression: a phase 1 2 trial. Lancet Oncol. 2012;13: Wang XS, Rhines LD, Shiu AS, et al. 149 pts. & 166 lesiones espinales SBRT a DT = Gy e 3 fr Valoración de ctrol. dolor con escala BPI y dolor c/ tabla MDACC FU½ 16 meses Control del dolor a 6 meses 54% ( opiáceos & QOL) Respuesta imagenológica media x RM a 13 m 72.5% SLP a 1 año 80.5%

14 SBRT de Novo 80-94%

15 SBRT & Recurrencia post RTEc Prospective evaluation of spinal reirradiation by using stereotactic body radiation therapy: the University of Texas MDACC experience. Cancer. 2011;117: Garg AK, Wang XS, Shiu AS, et al. - 76% de mejoría de control dolor a 1 a. de SBRT salvataje - Se corresponde con estudios retrospectivos con cifras entre 64-77% - Dosis media de prescripción= 20 a 30 Gy (1-5 fr) Kawashiro et al Thibault et al Choi et al. 2010

16 SBRT Posterior a Cirugía Estudios retrospectivos, los mas representativos.. -Laufer I, et al. (Memorial Sloan Kettering Cancer Center) Local disease control for spinal metastases following separation surgery and adjuvant hypofractionated or high-dose singlefraction stereotactic radiosurgery: outcome analysis in 186 patients. J Neurosurg Spine. 2013;18: pac. Cx. Descompresión SBRT post-op. -Ctrol. Local 1ª. 84% -Al-Omair et al. Neuro Oncol. 2013;15: pac. Procedimiento Cx. & Gr. Bilsky heterogéneo También reportan control local a 1 a. del 84% Gr. Bilsky 3 o 2 pre Cx post Cx a Gr. 2 vs 1A-B 50% vs 80% CL

17 Como delimitar un volumen para SBRT Metástasis Vertebral

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19 Sectorización de cuerpo Vertebral 1- Cuerpo 2 & 6- Pedículo D-I 3 & 5- Proceso Transverso & lamina D-I 4- Proceso Espinoso

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21 LIMITADO!!

22 1- Cuerpo 2 & 6- Pedículo D-I 3 & 5- Proceso Transverso 4- Proceso Espinoso

23 1- Cuerpo 2 & 6- Pedículo D-I 3 & 5- Proceso Transverso 4- Proceso Espinoso

24 1- Cuerpo 2 & 6- Pedículo D-I 3 & 5- Proceso Transverso 4- Proceso Espinoso

25 1- Cuerpo 2 & 6- Pedículo D-I 3 & 5- Proceso Transverso 4- Proceso Espinoso

26 1- Cuerpo 2 & 6- Pedículo D-I 3 & 5- Proceso Transverso 4- Proceso Espinoso

27 1- Cuerpo 2 & 6- Pedículo D-I 3 & 5- Proceso Transverso 4- Proceso Espinoso

28 1- Cuerpo 2 & 6- Pedículo D-I 3 & 5- Proceso Transverso 4- Proceso Espinoso

29 1- Cuerpo 2 & 6- Pedículo D-I 3 & 5- Proceso Transverso 4- Proceso Espinoso

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34 Como valorar la respuesta? - Al día de hoy no hay una modalidad validada como std. - La propuesta del Grupo SPINO (Spine Response Assessment in Neuro-oncology) es: Seguimiento con RM cada 6-8 semanas post SBRT - Pseudo Progresión Ósea (OPP) - Modificaciones oseas post SBRT que imitan progresión - 14% incidencia a 3-6 meses post SBRT -> frecuente en única fracción vs multi fracción - Toda duda diagnosticadebe ser analizada en Eq. Multidisiplinario y si necesario realizar Biopsia Amini B, Beaman CB, Madewell JE, et al. Osseous pseudoprogression in vertebral bodies treated with stereotactic radiosurgery: a secondary analysis of prospective phase I/II clinical trials. AJNR Am J Neuroradiol. 2016;37:

35 Como valorar la respuesta? RM T1-2

36 Maralani PJ., et al REVIEW Future Oncology Vol-issue 2016

37 Efectos Adversos - Mielopatía actínica < 5% Dmax < 14 Gy <1% probab. -Sahgal A, Ma L, Weinberg V, et al. Probabilities of radiation myelopathy specific to stereotactic body radiation therapy to guide safe practice. IJROBP 2013;85: Sahgal A, Ma L, Weinberg V, et al. Reirradiation human spinal cord tolerance for stereotactic body radiotherapy. IJROBP 2012;82: Esofagitis (tardía) Gr3. 6.8% (+ Fracción UNICA) Asociado a Dmax > 14 Gy Dmax < 22 Gy V14 > 2.5 ml V14< 2.5 ml Cox BW, Jackson A, Hunt M, et al. Esophageal toxicity from high-dose, single-fraction paraspinal stereotactic radiosurgery. IJROBP. 2012;83:e6661 e6667

38 Efectos Adversos - Fractura Vertebral 10-40%!!! +++ c/fracción UNICA 20 Gy/fracción 10% probab Gy/fracción 20% probab. 24 Gy en única fracción 40% probab.

39 Como hacer una SBRT SPINE Simulación virtual con esferas reflectoras TAC

40 Simulación virtual con esferas reflectoras TAC Definición de volúmenes 1mm 2mm 4mm

41 Simulación virtual esferas reflectoras TAC Definición de volúmenes Cuerpo vertebral y pedículos localización mas típica Cuerpo vertebral completo Elemento dorsal OARs Medula espinal PARCIAL (5-6mm PTV) Tronco / Cauda equina Esófago Pulmones Riñones Hígado, etc.

42 Simulación virtual esferas reflectoras TAC Definición de volúmenes Prescripción Dosis PTV cercano o superpuesto con OARs Modalidad de tratamiento con alto gradiente de dosis (IMRT, HybridARC, VMAT) Tolerancia de OAR por sobre dosis a PTV PTV: 3fx 12Gy

43 Simulación virtual esferas reflectoras TAC Definición de volúmenes PTV: 3fx 12Gy Prescripción Dosis

44 Técnicas convencionales IMRT Actual 23Gy 5fx / 30Gy -10fx BED = 33.6Gy

45 SBRT 36y 3fx

46 SBRT 36y 3fx

47 Protocolo Institucional

48 Conclusiones - Spine SBRT mejora tasa de control local y dolor, en relación a RTEc, en pacientes con lesiones de Novo o previamente irradiados. - SBRT post Cx es un tratamiento adyuvante efectivo, sea tras Cx mínimamente invasiva o a cielo abierto. - SBRT tiene un bajo nivel de probabilidad de toxicidad, si el tipo de paciente y dosis/fracción son bien seleccionados.

49 Conclusiones - Estudios randomizados en curso. RTOG 0631 Fase III trial compara RTEc a 8 Gy / 1 fr. vs SBRT en Gy / 1 fr. ( NCT & Canadian SC24 Fase II randomizado RTEc de 20 Gy in 5 fr. Vs 24 Gy en 2 fr. c/ SBRT ( ct2/show/nct

50 Gracias