Estudio de prevalencia de curvaturas radiculares en caninos superiores y su importancia en los tratamientos de endodoncia.

Transcripción

1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CARRERA DE ODONTOLOGÍA Estudio de prevalencia de curvaturas radiculares en caninos superiores y su importancia en los tratamientos de endodoncia. Proyecto de investigación presentado como requisito previo a la Obtención del título de Odontólogo Autor: Ricaurte Quintanilla Eliana Janeth Tutor: Dra. Erika Elizabeth Espinosa Torres Quito, Diciembre 2016

2 DERECHOS DE AUTOR Yo Eliana Janeth Ricaurte Quintanilla en calidad de autor del trabajo de investigación: Estudio de prevalencia de curvaturas radiculares en caninos superiores y su importancia en los tratamientos de endodoncia, autorizo a la Universidad Central dl Ecuador a hacer uso del contenido total o parcial que me perteneces, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 7, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior. Eliana Janeth Ricaurte Quintanilla CC ii

3 APROBACIÓN DEL TUTOR/A DEL TRABAJO DE TITULACIÓN Yo Erika Elizabeth Espinosa Torres en mi calidad de tutora del trabajo de titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por ELIANA JANETH RICAURTE QUINTANILLA: cuyo título es: ESTUDIO DE PREVALENCIA DE CURVATURAS RADICULARES EN CANINOS SUPERIORES Y SU IMPORTANCIA EN LOS TRATAMIENTOS DE ENDODONCIA. Previo a la obtención de Grado de Odontóloga: considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador. En la ciudad de Quito, a los 15 días del mes de diciembre de 2016 Dra. Erika Elizabeth Espinosa Torres DOCENTE TUTORA CC: iii

4 APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL TRIBUNAL El tribunal constituido por: Dra. Silvana Terán, Dra. Daniela Hidalgo; Dra. Gabriela Tapia. Luego de receptar la presentación oral del trabajo de titulación previo a la obtención del título de Odontóloga presentado por la señorita Eliana Janeth Ricaurte Quintanilla. Con el título: Estudio de prevalencia de curvaturas radiculares en caninos superiores y su importancia en los tratamientos de endodoncia. Emite el siguiente veredicto: APROBADO Fecha: 21 de diciembre de 2016 Para constancia de lo actuado firman: Nombre Apellido Calificación Firma Presidente: Dra. Silvana Terán 19 Vocal 1: Dra. Daniela Hidalgo 19 Vocal 2: Dra. Gabriela Tapia 20 iv

5 DEDICATORIA Esta tesis se la dedico a mis maestros, quienes cultivaron desde mis inicios una buena educación y un deseo de superación constante, los mismos que me han impartido sus conocimientos, experiencias y supieron guiar mis aptitudes, y especialmente aquellos que con su perseverancia me han logrado llevar por el camino del éxito. Dedico este trabajo a mis padres y hermano que han estado siempre con un apoyo incondicional, dándome aliento, siendo un pilar fundamental para luchar por mis metas y hoy en día para obtener mi título de Odontóloga. v

6 AGRADECIMIENTOS A Dios Por su misericordia, fidelidad y amor, al permitirme tener la experiencia de crecer percibiendo la gracia de sus bondades en cada paso que doy día a día. A mi familia Doy gracias a mis padres y hermano, por acompañarme a través de los años compartiendo a mi lado cada paso dado, y hoy al estar al cumplir uno de mis objetivos más importantes. A mi tutora Gracias Dra. Erika Espinosa por su amistad brindada y la orientación en este trayecto trazado, por ser instrumento en la formación de nuevos profesionales y ayudarme a alcanzar mi objetivo. vi

7 ÍNDICE DE CONTENIDOS DERECHOS DE AUTOR... ii APROBACIÓN DEL TUTOR/A DEL TRABAJO DE TITULACIÓN... iii APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL TRIBUNAL... iv DEDICATORIA... v AGRADECIMIENTOS... vi ÍNDICE DE CONTENIDOS... vii ÍNDICE DE TABLAS... x ÍNDICE DE GRÁFICOS... xi ÍNDICE DE FIGURAS... xii ÍNDICE DE ANEXOS... xiii RESUMEN... xiv INTRODUCCIÓN... 1 CAPÍTULO I EL PROBLEMA PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA JUSTIFICACIÓN OBJETIVO Objetivo General Objetivos Específicos HIPÓTESIS... 6 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la investigación Caninos morfología Morfología Externa Morfología Interna Forma y calibre de los conductos Dirección de conductos Importancia de los caninos Teorías de curvaturas radiculares vii

8 Influencias mecánicas y estáticas Crecimiento del hueso maxilar Erupción dentaria Hemodinamia Desviaciones de los ejes dentarios Generalidades Formas radiculares curvas Método de Schneider Método de Weine Complicaciones por curvaturas Radiografías periapicales para identificación de curvaturas Técnica de Clark o del objeto bucal Técnica de Bramante o Rastreamiento Radiográfico Tri-angular Ortorradial Mesiorradial Distorradial Curvaturas radiculares y su importancia en Endodoncia CAPÍTULO III MATERIALES Y MÉTODOS Tipo y Diseño de la investigación Población y muestra Criterios de Selección Criterios de inclusión Criterios de exclusión Variables Operacionalización de las variables Técnicas e instrumentos de recolección de datos Técnicas para procesamiento y análisis estadístico de datos Estandarización Consideraciones éticas Recursos Recursos Humanos Recursos Materiales viii

9 CAPÍTULO IV RESULTADOS Resultados Esperados Resultados estadísticos CAPÍTULO V Conclusiones Discusión y Recomendaciones Conclusiones Discusión Recomendaciones BIBLIOGRAFÍA ANEXOS ix

10 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: Longitud de canino superior permanente (15) Tabla 2 Tipos de formas radiculares y pulpares Tabla 3: Desviaciones de los ejes dentarios Tabla 4: Pieza e inclinación Tabla 5: Muestras con Schneider en grados, escala y radio Tabla 6: Frecuencia de las piezas #13 y # Tabla 7: Dirección de curvatura según la muestra frecuencia y porcentaje Tabla 8: Escala según Schneider de la muestra, frecuencia y porcentaje Tabla 9: Frecuencia de inclinación de las piezas # 13 y # Tabla 10: Frecuencia de la escala de Schneider en las piezas #13 y #23 y chi cuadrado Tabla 11: Schneider compara los valores de las piezas en función de medidas Tabla 12: Radio compara los valores de las piezas en función de medias Tabla 13: Tabulación cruzada: Escala e inclinación y chi cuadrado Tabla 14: Frecuencia de curvaturas mesial o distal y porcentaje en el ángulo de Schneider x

11 ÍNDICE DE GRÁFICOS Grafico 1: Frecuencia de las piezas #13 y # Grafico 2: Dirección de curvatura en porcentaje Grafico 3: Porcentaje de la escala de Schneider en la muestra Grafico 4: Frecuencia de inclinación de las piezas # 13 y # Grafico 5: Frecuencia de la escala de Schneider en las piezas #13 y #23 y chi cuadrado.. 64 Grafico 6: Tabulación cruzada: Escala e inclinación xi

12 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 Vista vestibular de canino superior permanente Figura 2 Vista palatina de canino superior permanente Figura 3 Caninos inusuales Figura 4 Morfología interna radicular según Weine Figura 5 : Porcentaje de variantes de dirección del canino superior permanente Figura 6 Corte transverso de caninos superiores permanentes Figura 7: Dirección distalizada de piezas anteriores Figura 8 Plano sagital de la pieza dental e inclinación Figura 9 Formas radiculares curvas.(6) Figura 10: Esquema de método de Schneider con radio Figura 11: Método de Schneider y método de Weine Figura 12: Diagrama de la técnica radiográfica de Bramante Figura 13: Piezas dentales ubicadas en paquetes radiográficos Figura 14: Fotografía de muestra Figura 15: Punto A Figura 16: Punto B Figura 17: Formación de ángulo de Schneider Figura 18: Unión puntos A-B Figura 19: Formación de punto D, e intersección de línea A-B Figura 20: Formación del ángulo CAA Figura 21: Obtención de radio de curvatura xii

13 ÍNDICE DE ANEXOS Anexo 1 Aprobación del Proyecto Bioética UCE Anexo 2 Oficio para Préstamo de Dientes. Banco FOUCE Anexo 3 Gráficas en papel milimetrado Anexo 4 Graficas en AutoCAD Anexo 5 Renuncia de derecho de autor Arq. Marco Albán Anexo 6 Manejo de desechos FOUCE Anexo 7 Manejo de desechos MSP Anexo 8 Certificado Antiplagio URKUND xiii

14 TEMA: Estudio de prevalencia de curvaturas radiculares en caninos superiores y su importancia en los tratamientos de Endodoncia. Autor: Eliana Janeth Ricaurte Quintanilla Tutor: Dra. Erika Elizabeth Espinosa Torres RESUMEN El conocimiento sobre morfología externa, anatomía interna, técnicas radiográficas es de suma importancia para el especialista en Endodoncia, debido a que ayuda a determinar las curvaturas radiculares que pueden presentar las piezas dentales, de esta manera el porcentaje de fracasos endodónticos disminuye considerablemente. Este estudio fue realizado en caninos maxilares permanentes ya que son piezas sumamente importantes en la cavidad oral, con el fin de determinar la prevalencia de curvaturas, la dirección más frecuente que adoptan, será un aporte al área endodóntica, rehabilitación y cirugía. Este estudio es in vitro ya que se realizó en un ambiente artificial de 103 piezas extraídas con anterioridad se utilizó el método de Schneider más el radio de curvatura en un programa electrónico Auto CAD para que los resultados tengan más fiabilidad. PALABRAS CLAVES: SCHNEIDER, WEINE, RADIO DE CURVATURA, CURVATURA, ACODAMIENTO, DILACERACIÓN, ENCORVADURA. xiv

15 TOPIC: "Study of prevalence of root curvatures in upper canines and their importance in root canal treatments." Author: Eliana Janeth Ricaurte Quintanilla Tutor: Dra. Erika Elizabeth Espinosa Torres ABSTRACT Knowledge about external morphology, internal anatomy, and radiographic techniques is of utmost importance to the root canal specialist, because it helps determine the root curvatures of dental pieces, so the percentage of endodontic failure decreases considerably. This study was performed in permanent maxillary canines as they are extremely important pieces in the oral cavity, in order to determine the prevalence of curvatures, the most frequent direction they adopt, will be a contribution to the endodontic area, rehabilitation and surgery. This study is in vitro since it was performed in an artificial environment of 103 pieces previously extracted using the Schneider method plus the radius of curvature in an electronic program Auto CAD for the results have more reliability. KEYWORDS: SCHNEIDER, WEINE, RADIUS OF CURVATURE, CURVATURE, BENDING, DILACERATION, BEND. xv

16 INTRODUCCIÓN El estudio se realiza en caninos superiores permanentes humanos, debido a que es un grupo dentario constante en la mayoría de los pacientes al ser piezas evolucionadas, estas presentan más variación en sus curvaturas radiculares por la posición que adopta en el maxilar, al ser una pieza que debe acomodarse cuando el incisivo lateral y el primer premolar ya han hecho su erupción y se encuentran presentes en la cavidad bucal. Resulta esencial el conocimiento de las curvaturas que ofrecen los caninos superiores permanentes humanos, ya que es una pieza pilar en muchos tratamientos protésicos, y al conocer su morfología coronal y radicular se puede prevenir cualquier fracaso a futuro. El presente trabajo de investigación tiene como objetivo. Determinar el grado y tipo de curvaturas que presenten los caninos superiores permanentes humanos, mediante un estudio conocido como: Método de Schneider, se determinará el grado de curvatura de cada pieza. Este consiste en tomar radiografía de cada espécimen dental (muestra de 103 caninos) y dibujar en papel milimetrado cada uno, de esta manera se traza dos líneas: 1. Trazar una línea perpendicular desde el centro de la vertiente incisal del canino hasta llegar al ápex (parte más apical). 2. Trazar una línea desde el foramen apical hasta la línea antes mencionada. Dependiendo del ángulo que presente cada pieza según el método de Schneider se clasifica en: Leve 5 grados o menos Moderada 10 a 20 grados Severa 25 a 70 grados (Schneider, 1971) Y para determinar el tipo de curvatura debe ser de tipo observacional. 1

17 1. Observar a la pieza desde su cara vestibular, reconocer la morfología tanto de la pared mesial y distal para poder clasificar ya sea en una pieza #13 o #23 y partiendo de esto, se podrá decir si la curvatura radicular es: Mesial Distal Vestibular Palatino Recto Es necesario aprender los métodos de reconocimiento sobre las diferentes curvaturas radiculares que los caninos puedan presentar, de esta forma es posible que se eviten casi todas las dificultades de procedimiento endodóntico. Es un aporte al área de Endodoncia, Rehabilitación oral y Cirugía oral. 2

18 CAPÍTULO I 1. EL PROBLEMA 1.1.PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Cuando se habla acerca de las características o rasgos dentales ya sea en la porción coronal como radicular, indiscutiblemente se habla de morfología dental, la misma que se encuentra regida por un control genético, ya que depende de la función que ejerce el diente para tener la función, hay que tomar en cuenta la oclusión que presente el paciente, el lugar de origen, la alimentación, los movimientos que presenta la mandíbula, la raza y origen étnico. (1) Ciertas características específicas como: tamaño, prominencias, ubicación, forma, son las que diferencian una familia de diente de otra, pero cuando existen otras variaciones aparte de estas ya se las conoce como anomalías y son individuales de las piezas, por lo cual hay que estudiar unitariamente. En el caso de los caninos una característica sobresaliente, es la desproporción en el tamaño entre su corona y raíz ya que la proporción es 1 a 1.82, el canino superior presenta una longitud de raíz de aproximadamente 17.3 mm es por ello que es el diente más largo en la cavidad oral. (2) Como menciona Leonardo, conocer la morfología dental de una pieza es tan importante porque se relaciona directamente con obtener un buen tratamiento endodóntico. En odontología todo es integral, ya que si el conocimiento es pleno, se conseguirá un buen tratamiento del conducto radicular para posteriormente rehabilitar al diente devolviendo estética y función. (3) Las anomalías en la morfología dental, ocurre en los estadíos de formación principalmente, cuando el germen dentario está en pleno desarrollo, dependiendo la fase en la que se presente, la variación anátomo-morfológica variará ya sea en la porción coronal o en la porción radicular. 3

19 1.2. JUSTIFICACIÓN Es muy importante conocer y comprender la anatomía interna y externa de los órganos dentales en relación con la función y el tratamiento endodóntico para dar protección y preservar dicho órgano. El conocimiento sobre las estructuras que conforman el diente: esmalte, dentina, pulpa, cemento en relación con las estructuras que se encargan de dar sostén a dicho órgano dental llamado paradencio. El especialista tiene la obligación de conocer la forma normal y natural de cada órgano dental así como la variedad anatómica y morfológica que se pueda presentar, en este estudio de caninos superiores permanentes. Numerosos estudios pusieron de relieve la importancia de las curvaturas radiculares para tratamiento endodónticos. En los estudios posteriormente mencionados, indican que la raza y el origen étnico tiene mucha influencia sobre las curvaturas radiculares, además que ciertas variaciones pueden estar determinadas directamente por genética, la oclusión y la pérdida temprana de piezas deciduas contribuyen a dichas curvaturas así como factores externos pudiendo ser la alimentación. (4) Este estudio plantea un análisis en un universo de 140 caninos con una muestra de 103 caninos superiores permanentes humanos extraídos, obtenidos del laboratorio de Morfología, Facultad de Odontología UCE, en el cual se muestran las diferentes direcciones de curvaturas radiculares que pueda presentar y el grado de éstas, acogiéndose al método de Schneider. 4

20 1.3.OBJETIVO Objetivo General Determinar la prevalencia de las curvaturas radiculares en caninos superiores permanentes humanos Objetivos Específicos Identificar los tipos de curvaturas presentes en la zona apical de caninos superiores permanentes humanos por medio de observación a los especímenes extraídos y por medio de radiografía. Identificar el grado de curvaturas presentes en caninos superiores permanentes humanos por medio del método de Schneider. 5

21 1.4.HIPÓTESIS H1: Hay una mayor prevalencia de curvatura radicular a distal en caninos superiores permanentes humanos. H0: No hay una mayor prevalencia de curvatura radicular a distal en caninos superiores permanentes humanos. 6

22 CAPÍTULO II 2. MARCO TEÓRICO 2.1. Antecedentes de la investigación Para mucho autores los caninos superiores son consideradas como las piezas pilares en la arcada dental, de allí radica su importancia para ser tomada en estudio, las variaciones anatómicas que pueden presentar estas piezas, pueden provocar un tratamiento de conducto sin éxito. Numerosos estudios se han realizado acogidos al método de Schneider, con el radio de curvatura. Un canal que se extienda recto en una raíz no es común, por lo general los conductos presentan curvaturas en toda la extensión de la raíz, o con mayor frecuencia en la porción más apical, según mencion a Tikku en su estudio. (5) Pucci menciona que la dirección de dichas curvaturas puede estar dada principalmente por 4 teorías acogiendose sobretodo a la Hemodinamia y erupción dental. (6) Zhu en el año 2003 realiza estudios comparativos entre el método de Schneider y el de Weine, en el cual se constata que el método de Schneider es más eficaz y efectivo, dando fiabilidad en los resultados. (7) Shiva en el año 2009, realiza un estudio en 135 molares, en sus conductos mesiobucal y mesiolingual, utilizando el método de Schneider más el radio de la curvatura, en el que indica que el conocer: el radio, longitud entre los puntos BC y el ángulo de Schneider, pueden dar un resultado matemáticamente más preciso. (8) Abesi en el 2011 realiza un estudio únicamente en piezas anteriores: Incisivos centrales, laterales y caninos. En los cuales realiza el método observacional determina las curvaturas, posterior a esto realiza el método de Schneider con valores: <4 leve, 5-24 moderado, severo, utilizo el radio de la curvatura con los siguientes valores: ( 4mm) curva severa, (4<r 8) moderado, >8 leve. Lo cual indica que el valor del grado de curvatura es 7

23 inversamente proporcional al valor del radio. En este estudio se presentó mayor prevalencia de curvaturas hacia distal, siendo moderada, y el radio ubicándose en leve. (9) Schäfer en el 2002 realiza un estudio en 700 piezas dentales, en las cuales se evidenciaron 1163 conductos, se utilizó el método de Schneider más el radio de la curvatura para determinar el tipo de curvatura presente en cada una de estas. El 65% de esta muestra presentaba <27 de curvatura y <40 mm de radio, mientras que el 35% presento entre 27 y 35 y radio de 15 mm. De todas las piezas un 9 % presento >35 con radio de 13 mm, y una pieza presento 75 con 2 mm de radio. Schäfer indica que es sumamente importante considerar: ángulo, radio y longitud para tener un diagnóstico claro.(10) Günday, indica que la técnica de Schneider permite conocer todo el trayecto de curvatura mientras que la técnica de Weine se basa únicamente a la porción más apical. (11) 2.2. Caninos morfología Según Neil, los caninos son los terceros dientes desde la línea media siempre y cuando se encuentren presentes los incisivos centrales y laterales. El canino superior es nombrado como el diente mas largo de toda la arcada dentaria, siendo el diente encargado del desgarro y de resistir más fuerzas. (12) Los caninos superiores permanentes son considerados como las piedras angulares del arco debido a su posición en cada esquina de éste, teniendo una ubicación entre el incisivo lateral y el primer premolar presentes. (12) La palabra canino viene del latino caninu: can- perro, esto indica que es una de las piezas indispensables para la supervivencia, estos dientes son sumamente importantes debido a que dan sostén a la musculatura de la mímica facial, a los labios. Una de las principales funciones de los caninos es atrapar, desgarrar alimentos. Los caninos en su cara palatina presentan un lóbulo, denominado cíngulo, el término cíngulo etimologicamente es de procedencia latina bajo denominación cingülum, forma sustantiva de cingëre que quiere decir, ceñir. 8

24 Estos dientes aparte de presentar una corona muy potente y grande en relación a los demas dientes anteriores del arco maxilar, presenta unas raíces muy largas las cuales sirven como anclaje y pilares en los tratamientos protésicos de ahí radica su importancia en la conservación. (13) Para Nageswar la longitud promedio de un canino es 27mm. (14) En este estudio la longitud promedio de las 103 piezas fue de: 27.5 mm siendo similar al de Nageswar Morfología Externa Para Neil, la corona del canino superior permanente presenta la forma de una llama de vela, presentando su mayor diámetro en sentido vestibulolingual, su mayor calibre se encuentra presente en el cuello de la pieza es decir en la region cervical y va disminuyendo paulatinamente hasta llegar al borde incisal, esta pieza presenta una raíz cónica la cual es elongada pudiendo presentar por lo general curvatura hacia distal y dirección vestibulodistal. (12) Rickne, C. indica que la corona del canino superior vista por su cara vestibular es convexa y de forma pentagonal, presentando dos vertientes hacia incisal las mismas que son denominada brazos de cúspide, una es mesial y la otra distal. El brazo mesial se presenta un tanto más corta que la distal, y es una de las características que permite identificar de que pieza se trata cuando ya no está ubicada en la arcada dental. Con el paso del tiempo dichos brazos cuspídeos presentan desgastos y por lo general estos dientes no presentan mamelones. (13) 9

25 Figura 1 Vista vestibular de canino superior permanente Fuente: Scheid Rickne.pág.69 Al observar la cara palatina, se evidencia un cíngulo de gran tamaño y centrado, dicha superficie se desgasta con el paso del tiempo debido a la oclusión. (13) Figura 2 Vista palatina de canino superior permanente. Fuente: Scheid Rickne.pág.69 La raíz se vuelve mas fina y elongada en sentido cervico-apical, y se va estrechando en sentido mesial-distal hasta ahusarse en la porción más apical, con mayor frecuencia la curvatura se dirige hacia distal. (13) Existen variaciones en la morfología externa de ciertos caninos, alterándose la morfología corononal y radicular, dichas variaciones pueden provocar semejanzas a otras piezas y no siguiendo el patrón morfológico de los caninos superiores, como 10

26 factores causantes puede ser: problemas en la erupción dental, Oclusión, patologías, entre otras. (15) Se puede distinguir esto en la: Figura 3 Caninos inusuales Fuente: Scheid Rickne.pág.80 Pucci menciona que la raíz del canino superior es triangular y que su lado mas ancho se encuentra en la cara vestibular, presentando un atachamiento de mesial a distal las medidas que presentan según algunos investigadores son los siguientes (15) : Tabla 1: Longitud de canino superior permanente (15) Fuente: Pucci, 1944 En promedio, éste es el resultado según Pucci. La raíz del canino termina de formarse entre los 13 y 15 años. (15) 11

27 Morfología Interna Según Kottor, J. el desarrollo en general de los dientes incluyendo caninos superiores se da cuando se ha formado esmalte y dentina, y se ha producido también la unión cemento esmalte, allí se empieza a formar la raíz a partir de un diafragma celular o vaina epitelial horizontal de Hertwing, esta vaina varía en función si los dientes son uniradiculares o multiradiculares, de hecho su forma es la que indica y determina el número de raíces de una pieza dental. (16) Para Pécora, la anatomía interna de los canales radiculares no a menudo reproducen la simplicidad de la anatomía externa de los dientes. (17) La revisión de la anatomía interna de los dientes superiores consiste en adquirir los conocimientos que tienen importancia fundamental para obtener éxito en la terapia endodóntica. La anatomía del sistema de los conductos radiculares es importante ya que establece los parámetros sobre los cuales, el posterior tratamiento será realizado. La anatomía de cada pieza dental presenta características comunes, así como un sin número de variaciones complejas. Una radiografía del diente puede revelar gran parte de la anatomía interna, asociada a los conocimientos teóricos llevan a un éxito en el tratamiento. Según Carrote, una comprensión de la arquitectura del sistema de conductos radiculares es un requisito previo esencial para el tratamiento de conductos radiculares con éxito. Ya en 1925, cuando Hess y Zurcher publicaron por primera vez su estudio, se hizo evidente que el sistema de canales radiculares de los dientes se había complicado en lugar de los canales simplificados que habían sido previamente descritos. (18) Carrote menciona que además de ser el diente más largo en la boca, su canal ovalado a menudo parece muy amplio durante la instrumentación. Sin embargo, por lo general hay un estrechamiento súbito en el apical 2-3 mm; La longitud de este diente puede ser difícil de determinar en las radiografías, como el vértice tiende a curvarse hacia labial según sus estudios el diente parecerá ser más corto de lo que realmente es. (18) 12

28 Nageswar, menciona la clasificación de Weine sobre la morfología interna radicular. En la cual divide en 4 grupos, siendo la clasificación tipo I la que corresponde la mayoría de los casos al canino superior permanente. (14) Tipo I: Presenta un solo conducto que se extiende de la cámara pulpar al ápice. Tipo II: Dos conductos separados que parten de la cámara pulpar y se unen antes del ápice para formar un conducto. Tipo III: Dos conductos separados que parten de la cámara y terminana en la raíz en agujeros apicales separados. Tipo IV: Un conducto que parte de la cámara pulpar y se divide antes del ápice en dos conductos separados y distintos con agujeros apicales separados. Figura 4 Morfología interna radicular según Weine. Fuente: Nageswar,R Pág. 106 Para Cohen, es muy importante el género, origen étnico, edad, oclusión del paciente para determinar la morfología del sistema de conductos, y que tanto el género del paciente como el origen étnico se deben tener muy en cuenta en la evaluación preoperatoria antes de realizar cualquier tipo de tratamiento. (19) La dirección del conducto depende directamente con la dirección de la raíz, tanto estos dos pueden presentarse rectos, pero con una curvatura ligera ya sea a distal, vestibular, palatino, tal es el caso que se puede encontrar casos con encorvadura radicular en el tercio apical dirigiendose hacia mesial, distal o vestibular. (6) En los estudios que Pucci realizo indica que el canino superior es el diente con mayor porcentaje de presentar encorvaduras radiculares, pero estas son realmente poco acentuadas. (6) 13

29 Las raíces de los caninos presentan el ápice anatómico y el forámen apical que no en todos los casos terminan en el ápice anatómico. Las raíces dentarias pueden terminar en un ápice recto, siguiendo el eje mayor de la pieza, puede ser curvo siguiendo la curvatura radicular es decir se puede dirigir hacia: mesial, distal, vestibular, palatino. Se puede presentar en su tercio apical: bayoneta, pseudobayoneta, encorvadura doble, en forma de s itálica. (15) Los forámenes apicales cuando la raíz es recta por lo general estos terminan de la misma manera, mientras que si se presenta una raíz curva el forámen por lo general está ubicado lateralmente en el punto terminal de la trayectoria de dicha curvatura. (20) 2.3.Forma y calibre de los conductos En los conductos unirradiculares superiores la forma cónica es predominante, pudiendo presentar variaciones ligeras a una forma triangular con aplastamiento en sentido mesiodistal. (21) El canino superior al ser el diente más largo de todo el sistema dentario, y al ser una pieza clave para los movimientos de lateralidad, tiende a sufrir más traumas oclusales y desgates lo que conlleva a un proceso más rápido de dentinificación provocando que la cámara pulpar sea sumamente amplia pero conforme se acerca al tercio medio y apical se va produciendo una constricción brusca hasta llegar al ápice lo que dificulta la instrumentación, esto pasa de igual forma en los dientes que son aplanchados en sentido mesio-distal, provocando un puente dentinario que interrumpe la unidad del conducto. (21) Para Canalda, determinar el calibre de los conductos requiere de 2 aspectos fundamentales: Calibre longitudinal Calibre transversal Para determinar la forma del conducto teniendo una sección puede tener muchas variaciones, esto se relaciona directamente con la forma de la raíz. (22) Forma circular.- Esta forma se encuentra basicamente en los caninos superiores permanentes debido a que las raíces son así mismo circulares. (22) 14

30 Forma elíptica.- Esta forma es muy peculiar ya que es aplanada y se encuentra en las raíces cuyos diámetros son distintos o en el caso que se encuentre una fusión total de raíces. (22) Forma en C.- Esta forma puede observarse en algunos tipos de configuraciones, por lo general en las que pueden conformar hasta 2 conductos separados o independientes.(22) Tikku,A, en sus estudios ha visto que el género, la raza y el origen étnico, todos juegan un papel en la determinación de la morfología del canal y por lo tanto deben ser considerados durante la etapa de evaluación preoperatoria de la terapia de conducto radicular. (5) Un conducto recto que se extienda en toda la longitud de la raíz es raro, la curvatura puede ser una curvatura gradual de todo el canal, una curvatura aguda cerca de la punta, o una curvatura gradual del canal con un final apical recto. (5) La curvatura del conducto radicular se puede medir ya sea por el método de Berbert y Nishiyamas o por el método de Schneider. El método más común usado para describir la curvatura de conducto se publicó por Schneider. De acuerdo con el método Schneider, teniendo en cuenta tanto el ángulo de curvatura, junto con el radio de la curva es supuestamente el método exacto de describir la curvatura del canal. Considerando que el ángulo de curvatura es independiente del radio, una curva más abrupta del canal corresponde a un radio de curvatura menor. (5) Los cambios que se producen a través de la edad en el calibre de la cámara y conducto radicular es muy notorio, no existe límite entre cámara y conducto asi que estos van reduciéndose significativamente conforme avanza la edad del paciente. Progresivamente va desapareciendo la cámara y sus contornos van redondeandose por la aposición de dentina terciaria, es por ello que el conducto queda filiforme y muy estrecho en pacientes seniles. (15) En la siguiente tabla se puede observar los distintos tipos de formas radiculares y pulpares. (15) 15

31 PIEZA Tabla 2 Tipos de formas radiculares y pulpares. DESCRIPCIÓN Se puede apreciar la dimensión mínima, media y máxima 5,6 y 7 Raíz recta 8 y 9 Presentan cierto tipo de acodamientos. 10,11,12 13,14,15,16,17 Tienen curvatura apical hacia distal, la raíz de la pieza 14 tiene dirección distal pero el conducto se curva para abrise mesialmente. Presentan curvatura hacia vestibular. 18,19,20,21,22,23 16

32 Ligera curvatura hacia palatino. 24 y 25 Evolución de las cavidades pulpares, conforme avanza la edad. 30,31,32,33,34,35,36,37,38,39 Constricción entre el tercio medio y tercio cervical. 40 Desaparición casi completa de la cámara pulpar. 41 Persiste la cámara pero se presenta constricción con el escalonamiento del conducto 42 17

33 Constricción cervical y la pared palatina del conducto se encuentra fuertemente sinuosa. 43 Escalón pronunciado conducto irregular. y trayecto del 44 Forma regularmente cónica. 45 Presenta una raíz fina y conducto constricto, el tercio apical se curva buscamente. 46 Cavidades pulpares amplias 47,48 Presenta cavidad pulpar amplia y tres ramificaciones en apical. 49 Fuente: Pucci, Francisco (1944). Pág

34 2.4.Dirección de conductos Para distinguir la dirección y disposición de las raíces dentarias se debe tomar muy en cuenta la trayectoria en su eje longitudinal, juntamente a la posición de sus planos sagitales con respecto a los oclusales. (15) La dirección de la raíz determina una orientación semenjante del conducto radicular, para su referencia se toma en cuenta el punto medio del borde incisal del canino en este estudio con el ápice radicular. Por lo general el eje dentario no presenta una línea recta, sino que tiene cierta inclinación apical, en este estudio la mayoría de las piezas presentaron más hacia distal. (15) El plano sagital en sentido mesio-distal de las raíces tiene una inclinación muy constante hacia distal, mientras que el plano sagital en sentido antero-posterior, partiendo desde el ápice hacia la corona, se inclina de palatino a vestibular. La superficie convexa de la cara vestibular no indica las desviaciones a nivel radicular. En la siguiente figura se puede apreciar según Pucci el porcentaje de las variantes de dirección que presenta el canino superior. (15) Figura 5 : Porcentaje de variantes de dirección del canino superior permanente. Fuente: Pucci, Francisco (1944). Pág

35 La dirección que presentan los conductos depende del eje de la raíz. Para Canalda,C se pueden presentar 3 disposiciones: (22) 1. Recta.- sigue el eje longitudinal de la raíz que lo contiene. 2. Arciforme.- Sigue la forma de la raíz presentando cierta curvatura pero no presenta ningún tipo de angulación. 3. Acodada.- cuando se presenta una curvatura en la raíz en forma de ángulo muy marcado y el conducto sigue aproximadamente la misma dirección. Se pueden presentar otras alteraciones en la curvatura de los conductos, independiente de la cuvatura radicular. (22) Las cuales son: 1. Acodadura parcial.- Afecta al tercio apical 2. Curvatura total.- afecta a la totalidad de la raíz. 3. Acodamiento.- curvatura muy marcada 4. Dilaceración.- acodamiento en ángulo agudo, ya es patológica. Pucci ha agrupado a los dientes uniradiculares según sus raíces siendo estas: rectas, curvas, encorvadas, acodadas, en bayoneta o pseudobayoneta, cada una de estas puede estar hacia: mesial, distal vesdtibular, palatino. (15) Pucci en sus estudios y práctica indica que con mayor frecuencia la inclinación de las raíces se encuentra hacia distal, en relación con el eje mayor de la pieza y que dicha curvatura se encuentra más en el tercio apical. (15) En un estudio estadístico Pucci demuestra que no solo se encuentran los dientes uniradiculares con su dirección a distal, sino hacia otros direcciones en el siguiente cuadro se puede distinguir: Diente TOTAL Recta Labial o Bucal Caninos Maxilares % 12.8% 6.7% 34.8% Mesial Palatino Distal Bayoneta Pseudobayoneta Con esta tabla se indica que gran prevalencia es que los caninos presenten su porción apical recta. 20

36 Tanto incisivos como caninos maxilares son siempre uniradiculares, presentando un solo conducto, en lo único que estas piezas varían es en la dirección que sigue su raíz y en la dirección que tomará su conducto. (15) En un corte transverso de los conductos radiculares de caninos se puede observar lo siguiente: En el tercio cervical en sentido mesio-distal es ovoide más o menos aplanada, dependerá de la forma externa que presente la porción radicular, cuando se acerca al tercio apical el conducto va tomando forma circular, lo mismo pasa cuando el conducto esta calcificado se puede apreciar en los números 3,4 y 5. Hay conformaciones radiculares nitidamente de forma triangular y en su parte interna toma la misma forma, conforme se acerca a la porción más apical se torna circular, como se aprecia en la imagen en el número 4. (15) Figura 6 Corte transverso de caninos superiores permanentes. Fuente: Pucci, Francisco (1944). Pág Importancia de los caninos Son las últimas piezas en hacer erupción de la arcada superior, por ello deben encontrar la manera de acomodarse entre el incisivo lateral y primer premolar ya presentes, lo que origina que se presenten curvaturas muy marcadas. Son las piezas más potentes en la arcada dental, más que un molar. Son piezas constantes en la mayoría de los pacientes, presentando un solo conducto. 21

37 Son piezas que presentan una gran corona y una raíz muy potente, por lo cual son consideradas piezas pilares. Y hay que preservarlas sin correr riesgo en el tratamiento. Son consideradas piezas fáciles en endodoncia por su conducto amplio, por lo cual no le dan tanta importancia, pero la curvatura radicular que no se ve radiográficamente con el método tradicional, dificulta su correcta instrumentación ya que este puede encontrarse hacia palatino o vestibular. Por ser dientes únicos en su especie, ya que existen dos incisivos, dos premolares, tres molares (inconstante). Por la función que presentan de desgarre, en la oclusión en los movimientos y en la protección de la articulación Temporomandibular. Hay que considerar la longitud de la pieza, ya que al ser muy extensa, los instrumentos endodónticos no alcanzarán la longitud total de trabajo, agravándose más si se presenta curva el tercio apical. Es la pieza que más soporta fuerzas externas y axiales, por ello la importancia de darle protección y preservarla. El canino está cubierto con la tabla externa del proceso alveolar la cual es sumamente delgada y más de la mitad apical se encuentra en parte solo cubierta por el periostio, como la raíz es sumamente larga llega hasta la fosa canina, cuando se produce un proceso inflamatorio apical, entran en contacto rápido con los tejidos blandos extendiéndose hacia el ángulo del ojo, es por ello que un incorrecto tratamiento puede provocar serias patologías, de allí viene la importancia de dicha pieza para evitar cualquier problema. (15) 2.6.Teorías de curvaturas radiculares Se tomaron en cuenta algunos factores que pueden influir de manera directa e indirecta en el desarrollo del germen dentario así como en la región alveolar, dando origen a las curvaturas del ápice durante el periodo de erupción. (15) 22

38 Influencias mecánicas y estáticas Son Walkholf, Kampf y Watsgott, son los que indican que algún tipo de influencia ya sea mecánica o estática es la que provoca dichas curvaturas. (15) Crecimiento del hueso maxilar Pucci, menciona que Sponer y Robinson son quienes señalan como causa principal de las curvaturas radiculares al crecimiento del hueso maxilar, ya que acotan que la erupción dentaria se encuentra íntimamente relacionada con este crecimiento y de las demás estructuras craneofaciales y por ello se pueden dar estas alteraciones radiculares. (15) Erupción dentaria Se encuentra explicado por Golttlieb, el cual justifica que la curvatura radicular del ápice es hacia distal por el camino que toma el diente para erupcionar. Dicho autor indica que en la etapa en el que el germen se encuentra en proliferación y diferenciación celular es cuando se produce cambios de dirección en el recorrido, a diferencia del maxilar que no sufre diferenciación, es por este motivo que el diente de perpendicular cambia su dirección dirigiéndose hacia delante, en esta parte es cuando se produce un retardo en el desarrollo de la raíz aún incompleta cuando el diente ya se encuentra desarrollado. 15) Hemodinamia Según Monteiro. Ésta teoría fue dada por Schröder quien indicó que las raíces adaptarón sus ápices en función de la posición de la entrada del paquete vasculonervioso, en el momento del desarrollo del diente. (23) Para Pucci la erupción dentaria y la Hemodinamia son los principales factores que pueden influir en las curvaturas de las piezas dentales. (20) 23

39 Figura 7: Dirección distalizada de piezas anteriores. Fuente: Park. Et al.(2013) pág.1125 Schröeder, no considera que la erupción de los dientes sean los que marquen dicha curvatura radicular hacia distal, ya que esta teoría no explicaría otras direcciones que adoptan los dientes, esto se aplicaría para ciertos grupos aislados más no de forma general. Schröder considera que es un factor general lo que provoca dicho cambio de dirección por lo tanto el indica que se debe a la dirección de los vasos sanguíneos, ya que el forámen apical es el que acoge a dicho paquete. (20) Se menciona que Dolamore concuerda con lo dicho por Schröeder anteriormente, que la porción apical adopta la dirección de los vasos, y cuando un diente se encuentra en otra direccion diferente a esto, es debido a anomalías en la dirección de los vasos sanguíneos. Los vasos sanguíneos se desarrollan en función al órgano que van a irrigar es por ello que una arteria respeta la disposición y dirección del diente, tanto cuando este se encuentra en desarrollo como cuando alcanzado su plenitud. (20) El diente cuando se encuentra en desarrollo es el que condiciona la disposición y las ramificaciones de los vasos en la región de las arterias alveolares. Cuando el diente se encuentra en su morfogénesis impone el desarrollo de los vasos en sentido al centro que se encuentra con más constricción en la pulpa. Los vasos sanguíneos tienden acomodarse circulación y colaborar con la hemodinamia. y adapatarse para dar una fácil y óptima 24

40 Estos vasos es decir las arterias alveolares se dirigen de distal a mesial, tomando un trayecto un tanto oblicuo entre el nacimiento del tronco alveolar y el eje dentario. (20) La influencia de los vasos en la dirección radicular se ve más acentuada cuando se produce el proceso de dentinificación y cementificación haciendo que el foramen apical tome la forma de un embudo, mientras más crece la porción apical más se acorta la distancia con la rama vascular alveolar que es la que suministra los nutrientes, es por ello que la vaina epitelial de Hertwig se adapata respecto a la dirección que tomen los vasos. (20) La hemodinamia influye en lo siguiente: (20) Curva normal del ápice.- Los ápices toman la dirección de los vasos sanguíneos que están suministrando los nutrientes. Encorvadura radicular.- Se cree que una raíz incompleta en su formación ha seguido la dirección del vaso y por ellos se ha producido la encorvadura o por otro agente una pérdida temprana del diente deciduo creará un punto óseo, lo que dificulta la correcta posición del vaso. Angulaciones.- se produce cuando una raíz incompleta en su formación ha seguido la dirección del vaso pero éste se encuentra a una distancia mínima, también cuando existe un punto óseo sobre el germen dentario definitivo o cuando la convergencia de los dientes contiguos es muy fuerte. Dilaceración, el proceso para que se de es más complejo ya que compromete tres factores: o Hemodinamia. o Recorrido corto de la arteria dentaria. o Obstáculo que cambie la dirección o trauma. Se puede provocar una solución de continuidad cuando la pulpa esta en formación y por un fuerte estímulo se cambia la dirección, el germen dentario aun no hace erupción ya que la raíz esta incompleta y no entra en juego la oclusión. (20) Inclinación.- Las inclinaciones que se producen en cada órgano dental depende de la dirección de los vasos. 25

41 Dislocaciones del eje dentario.- Es menos común que ocurra pero es cuando la raíz de una pieza dental sufre fractura pero ocurre una curación debido a que se presentó de la siguiente manera: o Fractura de tipo simple y total ( no conminutiva). o En pacientes jóvenes.- ya que presentan cámaras pulpares más amplias, mejor circulación y cicatrización. o Inmovilización.- Ya que al ser una fractura total, existe más posibilidad que cicatrize rápido siempre y cuando el diente aún no haya erupcionado totalmente ni este en contacto con el diente antagonista. o No existe daños entre el proceso alveolar ni las fibras periodontales, para que el diente pueda reinsertarse produciendo cementificación y osificación, formandose el callo cicatricial, produciendo una zona óseo-dentimocementaria. (20) 2.7. Desviaciones de los ejes dentarios Generalidades Los cambios que presenta la dirección de la raíz se entiende como desviaciones de los ejes dentarios. (24) Existen diversas anomalías en la dirección radicular como en la dirección de conducto siendo estas: Curvaturas Angulaciones mas o menos pronunciadas. Dislocación del eje dentario. 26

42 Figura 8 Plano sagital de la pieza dental e inclinación. Fuente: Fuente: Park. Et al.(2013) pág.1127 Las raíces que presentan una desviación brusca de la línea del eje, en diversos grados de angulación, se denominan raíces acodadas; y en los casos en que el eje, además de angularse, sufre una distorción se considera dilaceración. (6) Las curvaturas radiculares son desviaciones en el eje longitudinal del diente que tiende a curvar la raíz en diferentes niveles y planos. Es decir que una curvatura puede presentarse a nivel cervical, medio o apical, y en ocasiones puede presentarse al lado vestibular, palatino, mesial o distal. (6) Las curvaturas pueden presentarse siendo leves, moderadas o severas seguún el método de Schneider quien lo determinó en Según Schäfer y cols (2002), los conductos radiculares normalmente son curvos (84%) de los casos. Las anomalías de dirección radicular presentan fundamentalmente 3 características: curvaturas, angulaturas y la dislocación del eje. La clasificación de Bernardo Schöreder se presenta de la siguiente manera: (6) Formas radiculares curvas Curvatura radicular Encorvadura radicular 27

43 Formas radiculares angulares Acodamiento radicular Dilaceración Dislocación del eje dentario Fractura radicular curada. Figura 9 Formas radiculares curvas.(6) Fuente: Pucci, Francisco (1944). Pág. Las desviaciones de los ejes dentarios se entiende como los cambios de dirección de la raíz respecto a su eje. Dentro de lo que concierne curvaturas radiculares se encuentra de dos tipos: 28

44 Curvatura apical.- es unicamente a nivel del tercio apical. Tabla 3: Desviaciones de los ejes dentarios. Pequeña curva Curva Franca Encorvaduras.- se pueden presentar siendo: Ligera, mediana y acentuada Encorvadura ligera.- Se presenta con mayor prevalencia en caninos superiores. Acodamientos.- se pueden presentar diversas angulaciones y esto depende de: o Altura en la que se encuentre: Tercio cervical, medio y apical. o Direccion que tome el acodamiento o Número y forma del acodamiento. 29

45 Se presenta el acodamiento en la terminación del tercio medio. Los acodamientos simples. pueden presentarse Los acodamientos dobles, teniendo forma de: (S) pueden presentarse Se puede presentar el acodamiento en forma de Zig-zag. 30

46 Se presenta en forma de Pseudobayoneta. Se pueden presentar en forma de Bayoneta. Dilaceraciones: se presentan como producto de una excesiva presión en la oclusión. Dislocación grave del eje dentario. 2.8.Método de Schneider Rolg- Cayon y cols. (25) Consideran que el método originalmente propuesto por Schneider en 1971 y posteriormente por Jungman, está basado en el ángulo y el radio del círculo, el cual puede ser superpuesto en el conducto radicular. (26) 31

47 Schneider fue el primero en describir un método fiable para determinar la curvatura de los conductos, bajo análisis de radiografías, y es propuesto durante un estudio realizado por Pereira Lopes y cols. (27) La clasificación de los conductos está basada en el grado de la curvatura. El metodo nos dice que a un conducto curvo se lo debe dividir en dos segmentos: Uno que desciende desde el suelo de la cámara siguiendo el eje longitudinal a lo largo de la mayor parte de los dos tercios coronales de la raíz. Otro que vaya desde el ápice en dirección oclusal atravesando el tercio apical de la raíz Al tener estos dos segmentos, se forman 4 ángulos. El ángulo interno es el que indica la curvatura del conducto, en sentido mesio-distal sin tener en cuenta la curvatura buco-lingual. Ya que se realiza por radiografía y es en 2D. Dependiendo del ángulo que se forma al trazar estas dos líneas se clasifica el grado de curvatura que la pieza en sentido mesio distal, siendo: a) Leve.- 5 grados o menos b) Moderado.- 10 a 20 grados c) Severo.- 25 a 70 grados Adicionalmente, en el estudio realizado por Schneider se investigó la frecuencia que cada una de las piezas puede presentar en cuanto a la curvatura buco-lingual y la dirección de salida de cada conducto. (28) Para que existe un error en la medición, la magnificación de la imagen (elongada, escorzo), puede ser un factor importante, que debe ser tomado en cuenta. Al igual que la mala ubicación de puntos para trazar líneas, o la indirecta toma de medidas del ángulo, es por ello que se requiere un previo conocimiento geométrico. (7) Pruett et al, indica que la curvatura del conducto debe ser obtenida mediante dos medidas, esto es, el ángulo de la curvatura y el radio de la curvatura, determinados matemáticamente a través de una radiografía. (29) 32

48 El radio de la curvatura se obtiene de la siguiente manera, según Shiva realizó en su estudio. (8) Se debe colocar estos puntos en cada parte del gráfico: A: Inicio del canal radicular. B: Ápex. C: (Axis), inicio de la curvatura en el canal radicular. D: Punto perpendicular al punto C, y que además interseca a la línea AB. CCA: Ángulo del acceso del canal S: Ángulo formado entre la intersección de las líneas AB-AC (ángulo de Schneider) X: Es la línea CD, la cual indica la altura del canal (triángulo interno). Y: distancia del conducto R: Radio Con lo cual se obtiene el ángulo de Schneider, una vez ubicados estos puntos se utiliza la fórmula para obtener el radio de la circunferencia: Se saca el radio en función de BC ya que este forma en triángulo rectángulo interno. Es por ello que la circunferencia debe pasar obligatoriamente por los puntos BC. El radio es un segmento rectilíneo que va desde un punto en el extremo de la circunferencia o de la superficie de una esfera hasta su centro. 33

49 Figura 10: Esquema de método de Schneider con radio. Fuente: Shiva, Pág. 132 Como menciona Abesi en su estudio, el radio de la curvatura fue clasificado de la siguiente manera: (9) Radio pequeño: ( 4mm) pero indica que la curvatura es severa. Radio intermedio: (4<r 8) indica que la curvatura es moderada. Radio grande: (r>8mm) indica una curvatura leve. Mientras mayor sea el grado de curvatura, menor será el radio. (9) 2.9. Método de Weine Para Zhu el método de Schneider ha sido realizado desde hace más de 30 años principalmente por especialistas en Endodoncia, otros métodos han sido implementados como es el Método de Weine el cual no es tan preciso debido a que es más subjetivo y se lo reconoce como un método alternativo. (7) Shiva en su estudio indica que, Schäfer et al. Investigaron la frecuencia en curvaturas radiculares usando el método de Schneider, pero señalan que usando el radio, longitud, ángulo pueden dar un resultado matemáticamente más preciso. (8) Ambos métodos de Schneider y Weine se pueden apreciar en la siguiente figura. (7) 34

50 Figura 11: Método de Schneider y método de Weine. Fuente: Zhu, Y. (2003) Pág Complicaciones por curvaturas Una pieza dentaria con una raíz recta y un conducto recto es una excepción. La mayoría de los canales tienen múltiples planos de curvatura en toda su longitud. Cuando el canino se encuentra en su movimiento erupcional, esta en busca de su antagonista, la raíz de esta pieza sigue formandose, una vez establecida la oclusión es cuando la raíz se estructura formando un conducto amplio y único comparandolo como el pico de una flauta, lo que al foramen le da el aspecto de un embudo, por el cual pasará el paquete vasculo nervioso que alimenta a todo el órgano dental, cuando existe una oclusión que no sea armoniosa causará problemas en la porcion radicular como curvaturas. (15) Las principales complicaciones que se pueden presentar es al no reconocer la geometría radicular antes de la conformación y limpieza, esto producirá mayores cambios a lo largo del proceso más no las técnicas de instrumentación. (19) Según Monteiro, considera que encontrarse con una curvatura en el tercio cervical no creerá problemas en el tratamiento endodóntico, pero una curvatura mientras más apical se encuentre creará dificultades para el especialista tratante, debido que en la región cervical el conducto será más amplio y conforme vaya llegando a la región apical este se estrechará significativamente. (23) 35

51 Una vez que el especialista tenga la respectiva longitud de trabajo, al momento que el conducto curvo es enderezado por la instrumentación se corre el riesgo de que disminuya aproximadamente 1 mm, es por ello que después de la instrumentación se debe medir nuevamente la longitud, para evitar cualquier sobre instrumentación y lesión. Para conductos curvos radiculares es importante trabajar con limas pre curvadas y de preferencia de material Níquel-Titanio, de esta manera se evita correr riesgo de que exista una fractura en cualquier lugar de curvatura o constricción. (23) Una buena percepción táctil con el instrumental adecuado de endodoncia ayuda a la identificación de curvaturas, calcificaciones, en la raíz, conductos adicionales, anomalías, constricciones apicales y obstrucciones a lo largo del conducto. según menciono. (5) Radiografías periapicales para identificación de curvaturas Según Monteiro, para determinar los tipos de curvaturas que pueden ser: Mesial Distal Palatino Vestibular La toma radiográfica debe ser mediante las técnicas que permita visualizar hacia donde se dirige dicha curvatura(23), de esta manera nos podemos ayudar de estas dos técnicas: Técnica de Clark o del objeto bucal También es conocida como la técnica de las proyecciones excéntricas, debido a que se realizan cambios en las posiciones para cada toma radiográficas, es decir que la proyección del haz de radiación cambia. Para esta técnica radiográfica se requiere de dos tomas periapicales de la pieza a tratar, la primera es la radiografía conocida como ortorradial, la cual se realiza con angulación horizontal y vertical esta únicamente facilita la evaluación de la pieza dental en dos 36

52 dimensiones alto y ancho, y para evaluar la profundidad se realiza la segunda radiografía pudiendo ser mesiorradial si se coloca el colimador hacia mesial o distorradial si el colimador se encuentra hacia distal. En todos los casos el punto de incidencia facial del haz no debe variar de sitio. (30) Esta técnica es recomendable en la ubicación de curvaturas apicales que se encuentren hacia vestibular o palatino. (30) Técnica de Bramante o Rastreamiento Radiográfico Tri-angular Esta técnica fue descrita por dos endodoncistas los cuales se basaron principalmente en la técnica de Clark, sus nombres son: Clovis Bramante y Alceu Berbert de allí vienen su nombre. (31) Esta técnica consiste en la toma de tres radiografías, las cuales serán luego colocadas en un diagrama como se observa en la siguiente figura. Figura 12: Diagrama de la técnica radiográfica de Bramante. Se realiza un corte transversal de la pieza a estudiar del cual se obtienen dos círculos, el más externo corresponde a la superficie externa del diente y el interno al conducto radicular, posterior a esto se debe trazar dos líneas que son perpendiculares entre sí, una línea divide en vestibular y palatino y la otra en mesial y distal, uniendo las dos se obtienen los cuatro cuadrantes que son: (31) a) Mesiovestibular b) Distovestibular c) Mesiopalatino d) Distopalatino 37

53 Ortorradial.- En la cual el haz de radiación incide perpendicular sobre la pieza dental y la película en sentido vestíbulo-palatino, por lo tanto si la curvatura de dicha pieza se encuentra en vestibular o palatino se superpone la imagen. Y se necesita de 2 tomas radiográficas más. (31) Mesiorradial El haz de radiación va en sentido mesio-vestibular y distopalatino si la curvatura se encuentra en dicha dirección, la curvatura se superpone en la imagen y no se observa. (31) Distorradial El haz va dirigido en sentido distovestibular- mesiopalatino, si la curvatura se encuentra en dicha dirección es porque el haz de radiación se dirigió exactamente donde se dirige la curvatura y por ello la imagen se superpone, y de no ser así se seguirá observando la curvatura hasta cambiar de dirección al haz de radiación. (31) Tikku, A menciona que es imprescindible que las radiografías a tomar sean menos de dos, debido a que no dará con certeza hacia donde está dirigida la curvatura, por ello coincide otros autores que para un tratamiento de endodoncia se utilice la técnica de Clark o la técnica de Bramante ya que las piezas vistas en diferentes ángulos pueden revelar mejor cualquier variación en su anatomía o indicar cualquier aberración patológica. (5) La radiografía es una ayuda indiscutible para llegar a un buen y acertado diagnóstico durante el proceso del tratamiento, existen otros métodos que se utilizan para mayor exactitud como: Microscopios quirúrgicos operativos Lupas de aumento ópticos Endoscopios Estos instrumentos ayudan a una búsqueda más minuciosa de: estructuras fuera de patrones de normalidad, variaciones que presente y demás componentes en morfologías radiculares. El acceso a estos instrumentos es limitado por lo cual el especialista recurre a una imagen 38

54 dimensional que proporciona la radiografía periapical y lo que se necesita para lograr el éxito es la tercera dimensión. (5) Abesi y Ehsani indican que las radiografías son indispensables en la práctica endodóntica, ellos mencionan que las radiografías de elección es siguiendo la técnica paralela ya que proporciona menos distorsión y una visión más clara de la dentición como del tejido duro circundante. (9) Además mencionan que la técnica de la bisectriz puede ser utilizada si existe cierto grado de dificultad o limitación anatómica como es el caso de un paladar que no presente mucha profundidad. (9) La radiología es sumamente importante tanto como para el diagnóstico como para las diferentes etapas que conlleva un tratamiento de Endodoncia, en algunas ocasiones cabe mencionar no precisa con exactitud las sombras pero mediante diferentes tipos de técnicas se puede conseguir un mejor resultado Curvaturas radiculares y su importancia en Endodoncia Dentro de las especialidades Odontológicas se encuentra Endodoncia la cual en el año 1963 fue reconocida por la ADA (Asociación Dental Americana), como la especialidad encargada de todo tipo de tratamiento de conductos radiculares, o complejo dentino-pulpar de un órgano dental. Para realizar un tratamiento de conducto se debe tener especialidad en Endodoncia, tener un conocimiento previo tanto de morfología dental externa, como de morfología dental interna y las variaciones anatómicas que presente cada pieza, se debe realizar exámenes preoperatorios entre los cuales se encuentran las tomas radiográficas que ayudan en la localización de conducto y de modificaciones morfológicas presentes en cada caso. (32) Dentro de los principios para un exitoso tratamiento está dar un correcto diagnóstico e interpretación, una limpieza y desbridamiento minucioso para posterior a esto alcanzar una obturación precisa de los conductos radiculares, siendo más complejo si se presentan variaciones en la morfología de la pieza como son las curvaturas. 39

55 La interpretación radiográfica puede ser limitada en caso de curvaturas radiculares muy pronunciadas ya que como menciona Willershausen, por lo general en los caninos superiores permanentes dichas radiografías se encuentran ubicadas en el tercio apical y no son reconocidas fácilmente con una técnica convencional. (32) El canal radicular es un sistema muy complejo de pequeños afluentes finamente sintonizados que recorre toda la longitud y la anchura del diente. Es de suma importancia tener en cuenta y apreciar las diversas complejidades de los espacios que se espera limpiar y llenar. Dado que durante el tratamiento endodóntico no podemos ver mucho dentro del área en que trabajamos, debemos tener en cuenta las diversas directrices con radiografías periapicales y leyes establecidas para comprender y percibir la complejidad y los detalles que no se ven de manera eficiente de esa manera poder alcanzar éxito en los tratamientos. Para que exista un éxito en el tratamiento lo ideal es preparar al conducto con una muy buena conicidad sin escalones y uniforme, manteniendo la curvatura original y dirección. El problema más común al encontrarse con conductos curvos y estrechos es producir: Transportaciones Formación de escalones Perforaciones en banda Fracturas de instrumental Sobre instrumentación Subinstrumentación Pérdida de la longitud La presencia de estos problemas es debido que en una imagen bidimensional, que es lo que ofrece la radiografía no se puede apreciar cualquier variación morfológica. (32) 40

56 CAPÍTULO III 3. MATERIALES Y MÉTODOS 3.1. Tipo y Diseño de la investigación Estudio de tipo In vitro, Observacional, Transversal. In vitro porque se realizará en un ambiente artificial controlado (laboratorio) con piezas ya extraídas con anterioridad. Observacional debido a que determinaremos la curvatura radicular de toda la muestra de caninos superiores permanentes humanos por medio del método de Schneider más radio. Transversal porque determinaremos la curvatura, observando la pieza en ambiente artificial (extraída) y radiográfica registrando estadísticamente los resultados en un momento predeterminado Población y muestra La población es de 140 caninos superiores permanentes humanos, ya que fueron las piezas disponibles en el laboratorio de morfología, para el cálculo del tamaño de la muestra se utilizó una fórmula estadística la cual dio como resultado que el estudio se efectuará con 103 caninos superiores permanentes humanos, los cuales serán elegidos por un muestreo aleatorio simple. Dichos especímenes dentales fueron obtenidos del Laboratorio de Morfología de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador, otorgados por la Dra. Erika Espinosa a cargo de estos, una vez terminada la Investigación serán devueltos. (Anexo 2). Estos caninos cumplen con los criterios de inclusión y exclusión establecidos en el estudio. 41

57 CALCULO DE LA MUESTRA n N 2 Z * p * q * N 2 2 * e Z * p * q q = 1 - p Población Finita Cuando se conoce cuántos elementos tiene la población Parámetros Valores N = Universo 140 Z = nivel de confianza 1,96 e = error de estimación 0,05 p = probabilidad a favor 0,5 q = probabilidad en contra 0,5 n = tamaño de la muestra 103 n = n = n = 3,8416 x 0,5 x 0,5 x x 0, ,842 x 0,5 x 0,5 3,8416 x 0,25 x 140 0,35 + 0, ,456 1,3104 n = 102,61 n = Criterios de Selección Criterios de inclusión Caninos superiores permanentes humanos Caninos superiores permanentes humanos con estructura coronal presente semicompleta y completa Caninos superiores permanentes humanos con formación apical completa Criterios de exclusión Caninos superiores permanentes humanos con hipercementosis. 42

58 Canino superior permanente humano que presente geminación dental. Canino superior permanente humano que presente concrescencia con diente contiguo Variables Operacionalización de las variables En este estudio determinamos las variables dependientes las cuales son: el tipo de curvatura y el grado de curvatura radicular, La variable independiente son los caninos superiores permanentes humanos. 43

59 Dependiente Dependiente Variable Tipo Curvatura Radicular de Conceptualización de las variables Según Gunnar, gran porcentaje de conductos radiculares presentan curvaturas. Hay que recalcar que dichas curvaturas radiculares se estrechan conforme van llegando a nivel apical, los conductos radiculares curvos exhiben su mayor complejidad anatómica hacia su terminación. (33) Operacionalización de las variables. Sera determinada por la curva que presente la porción radicular ya sea a: Mesial Distal, Vestibular, Palatino o recto. Tipo Clasificación Determinantes Indicadores Escala de medición Cualitativa Tipo Observacional Mesial 0 tanto clínica como Distal 1 Radiográficamente, Vestibular 2 dependiendo de la Palatino 3 pieza que se estudie. Recto 4 (13-23) Grado Curvatura Radicular de Schneider Realiza un estudio, en él analiza la instrumentación en el tercio apical de conductos rectos y curvos. (34) Dependiendo del ángulo que se forma al trazar dos líneas se clasifica el grado de curvatura que la pieza posee: Leve 5 grados o menos Moderada 10 a 20 grados Severa 25 a 70 grados Será determinada según el método de Schneider pudiendo clasificar en leve moderada y severa por medio del método de Schneider Cuantitativa Análisis, mediante método de Schneider en grados. Leve: 0-5 Moderada: Severa:

60 Independiente Variable Canino superior permanente humano Conceptualización de las variables Según Velayos. El canino superior se destaca por presentar un cíngulo prominente en la cara palatina que en algunos casos puede llegar a tener la apariencia de una cúspide. La raíz es larga y gruesa en sentido vestibulolingual. Tiene forma cónica con el ápice puntiagudo por lo general presenta curvaturas, especialmente en el tercio apical, en sentido distal. Operacionalización de las variables. Pieza con formación apical completa que se vea radiográficamente la curvatura radicular claramente hacia donde se encuentra dirigida. Tipo Clasificación Determinantes Indicadores Escala de medición Cualitativa A través del Piezas laboratorio de #13 0 Morfología de la #23 1 Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador 45

61 Técnicas e instrumentos de recolección de datos Con una previa autorización del laboratorio de Morfología para que se me otorgue 140 caninos superiores permanentes humanos. (Anexo 2) Recolección y almacenamiento de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión se recolectaron 140 caninos superiores permanentes humanos sanos, por medio de un muestreo aleatorio, el tamaño de la muestra a utilizar queda en 103 caninos superiores permanentes humanos, los dientes fueron lavados en suero fisiológico, los restos de tejido orgánico fueron removidos con curetas y por último se disminuyó la carga bacteriana con hipoclorito de sodio al 5,25% durante dos horas con movimientos de agitación y almacenados en suero fisiológico. Cada pieza fue enumerada, y registrada según su nomenclatura en una tabla, en la cual se colocó el número de pieza si es (13 o 23) y la curvatura hacia donde se encuentra dirigida. Tabla 4: Pieza e inclinación MUESTRA PIEZA INCLINACIÓN 1 23 DISTAL 2 23 DISTAL 3 13 DISTAL 4 23 DISTAL 5 13 DISTAL 6 23 RECTO 7 23 DISTAL 8 23 DISTAL 9 23 DISTAL MESIAL DISTAL DISTAL RECTO MESIAL MESIAL DISTAL DISTAL DISTAL DISTAL DISTAL DISTAL DISTAL DISTAL 46

62 24 13 VESTIBULAR DISTAL DISTAL DISTAL MESIAL DISTAL MESIAL VESTIBULAR DISTAL RECTO MESIAL RECTO MESIAL RECTO DISTAL DISTAL MESIAL RECTO DISTAL DISTAL DISTAL DISTAL RECTO DISTAL MESIAL RECTO DISTAL VESTIBULAR VESTIBULAR RECTO DISTAL DISTAL DISTAL RECTO DISTAL DISTAL DISTAL RECTO DISTAL MESIAL VESTIBULAR DISTAL MESIAL DISTAL DISTAL DISTAL DISTAL DISTAL 47

63 72 23 RECTO DISTAL DISTAL DISTAL DISTAL MESIAL DISTAL DISTAL DISTAL RECTO DISTAL RECTO MESIAL MESIAL MESIAL MESIAL RECTO VESTIBULAR MESIAL DISTAL MESIAL VESTIBULAR DISTAL DISTAL DISTAL RECTO VESTIBULAR VESTIBULAR VESTIBULAR DISTAL DISTAL DISTAL Las piezas fueron ubicadas en el paquete radiográfico. Siguiendo la morfología coronal y curvatura de la raíz, dos piezas por paquete radiográfico, siendo rotuladas cada pieza y cada paquete. 48

64 Figura 13: Piezas dentales ubicadas en paquetes radiográficos. Fuente: Propia de Autor Se tomaron radiografías iniciales para evaluar las condiciones de las curvaturas y determinar la tendencia de curvaturas apicales que presentaba cada pieza. Las radiografías se encuentran en el (Anexo 8). Una vez obtenida cada radiografía se dibuja cada una de las piezas en papel milimetrado y se realiza la técnica de Schneider para observar el grado de curvatura radicular. Esta es la forma tradicional descrita por Schneider en 1971 la cual consiste en: Dibujar la pieza y trazar una línea perpendicular desde el centro de la vertiente incisal del canino hasta llegar al ápex de dicha pieza, la segunda línea se traza desde el foramen apical hasta la línea anteriormente mencionada, en el punto donde empieza la curvatura radicular, y es de esta manera como se forma un ángulo el cual será medido con graduador y se registrara los resultados en una tabla.. Los dibujos realizados fueron de las muestras más relevantes: ( ). Los dibujos realizados en papel milimetrado se encuentran en el (Anexo 3). 49

65 Posteriormente indicara si presenta una curvatura de tipo leve: 0-5, moderada: o severa: Esta técnica no da 100% de exactitud por lo cual se realizó otro estudio más avanzado en el programa AUTOCAD 2016 a cargo de un Arquitecto el cual consiste en: Cada radiografía fue fotografiada individualmente con una cámara profesional para mayor precisión. Figura 14: Fotografía de muestra Posterior a esto se escaló a cada pieza dental para que indique el tamaño real, dichas fotos fueron ingresadas en el programa AUTOCAD 2016 y se trazaron las líneas según el método de Schneider para poder relacionar con el trabajo manual el margen de error. Visto en un estudio reciente, la técnica de Schneider que fue la pionera en indicar el grado de curvatura, se le añade el radio de dicha curvatura con fines didácticos y de precisión realizando el gráfico anteriormente mencionado de tal forma cada pieza. (8) El Arquitecto una vez obtenida la fotografía colocó los puntos anteriormente mencionados en cada parte correspondiente. 1. Se traza una línea siguiendo el eje longitudinal de la pieza la cual parte del punto A. El punto A se puede encontrar ubicado en el lumen del conducto radicular o en el vértice formado por las vertientes mesial y distal de la corona. 50

66 Figura 15: Punto A. Fuente: Propia de autor 2. Se coloca el punto B, en la porción más apical del conducto radicular. En la parte donde inicia la mayor acentuación de la curva se la conoce como Axis la cual estará representada por la letra C, de esta forma se traza una línea desde el punto B hasta llegar al punto C. Figura 16: Punto B Fuente: Propia de autor 51

67 3. Se forma el ángulo de Schneider de la unión de estas dos líneas, al cual se lo representa con la letra (s). S Figura 17: Formación de ángulo de Schneider Fuente: Propia de Autor 4. Se realiza la unión de los puntos B y A Figura 18: Unión puntos A-B Fuente: Propia de autor 52

68 5. Se traza una línea perpendicular al eje longitudinal de la pieza, la cual parte del punto C, interseca a la línea A-B, llamándose punto D. Figura 19: Formación de punto D, e intersección de línea A-B Fuente: Propia de autor 6. Se mide el ángulo de acceso de canal el cual está formado por la unión de las líneas AB-AC. El cual es denominado ángulo CAA. Figura 20: Formación del ángulo CAA Fuente: Propia de autor 53

69 7. Utilizando la fórmula Se obtiene el radio de la curvatura, el cual tiene que pasar por los puntos B-C obligatoriamente como se indica en la imagen. Se formó un triángulo interno entre las líneas DC-DB-CB, por el cual pasa la circunferencia formada por el radio. Figura 21: Obtención de radio de curvatura. Fuente: Propia de autor El radio en geometría es el que indica, el segmento que une su centro (o eje) y sus puntos más externos. Siendo inversamente proporcional al valor en grados. Es decir mientras mayor sea el grado de curvatura menor será el radio. Este nos ayudara a dar la exactitud a dichas curvaturas se utilizó la fórmula anteriormente mencionada. 54

70 R = BC 2SinS BC: línea formada por el punto B y C. (Distancia en mm). 2: 2 Sin: Seno (función continua matemática) S: Ángulo de Schneider Se realizará en cada una de las piezas, posterior a esto en una tabla se colocarán dichos valores, grado según Schneider, Escala y Radio. Por asesoramiento estadístico la escala tuvo variación: Leve de 0-9, Moderada: 10 a 24 y severa de 25 a 70. Lo cual no afecta al estudio. Tabla 5: Muestras con Schneider en grados, escala y radio MUESTRA SCHNEIDER (Grados) ESCALA RADIO (Milímetros) 1 22 Moderada 7.6 mm 2 13 Moderada 7.7 mm 3 38 Severa 6.7 mm 4 22 Moderada 3.2 mm 5 22 Moderada 5.6 mm 6 16 Moderada 4.1 mm 7 18 Moderada 5 mm 8 30 Severa 3.1 mm 9 17 Moderada 4.01 mm Moderada 8.2 mm Moderada 3 mm Moderada 4.2 mm 13 7 Leve 10.8 mm Moderada 14.1 mm Severa 3.2 mm Severa 4 mm Moderada 8.9 mm 18 6 Leve mm Moderada 5 mm Moderada 7.1 mm Severa 2.3 mm Severa 1.8 mm Moderada 5.2 mm Severa 3.4 mm Severa 4.8 mm Moderada 7.7 mm Severa 1.8 mm 55

71 28 9 Leve 10.9 mm Moderada 4.7 mm Severa 1.9 mm Severa 2.4 mm Moderada 8.5 mm Moderada 5.9 mm Severa 4.6 mm Moderada 5 mm Moderada 13.2 mm Moderada 2 mm Moderada 4.1 mm Severa 2.2 mm Moderada 8.4 mm Moderada 5.8 mm Severa 2.8 mm Severa 1.6 mm Severa 1.7 mm Severa 2.7 mm Severa 4.7 mm Severa 0.64 mm Moderada 4.2 mm Moderada 7.6 mm Severa 2.6 mm Severa 4.3 mm Severa 2.2 mm Moderada 6.5 mm Severa 1.7 mm Moderada 8 mm Severa 63.4 mm Moderada 7.8 mm Moderada 3.6 mm Severa 4.8 mm Moderada mm 61 5 Leve 15.5 mm Moderada 9.8 mm Severa 4.7 mm Severa 2.7 mm Moderada 7.4 mm Moderada 12.9 mm Severa 4.6 mm Moderada 6.6 mm Severa 5.4 mm Moderada 11.3 mm Moderada 12.5 mm Moderada 13.6 mm Severa 3.7 mm Severa 5.3 mm Severa 3.5 mm 56

72 76 48 Severa 4.7 mm Moderada 4.6 mm Severa 5.7 mm Moderada 9 mm Severa 4.2 mm Moderada 13.3 mm Moderada 6.1 mm Moderada 11.8 mm Moderada 6.1 mm Moderada 6.6 mm Moderada 10.2 mm Moderada 11.2 mm Severa 2.5 mm Moderada 5.5 mm Moderada 6.6 mm Moderada 14.3 mm Moderada 9.00 mm Severa 5.6 mm Severa 3.9 mm Severa 4.7 mm Moderada 7.8 mm Moderada 9.7 mm Moderada 10.6 mm Moderada 4.9 mm Moderada mm Moderada 4.5 mm Moderada 10.5 mm Severa 4.1 mm Los resultados serán tabulados con el Estadístico. Dichos gráficos realizados por el Arquitecto. Marco Albán serán colocados en el (Anexo 4) y la renuncia a derecho de autor de los gráficos, se encuentra en el (Anexo 5) Técnicas para procesamiento y análisis estadístico de datos Los resultados obtenidos de cada canino superior permanente humano serán organizados en una hoja de cálculo de Excel 2010 y el análisis estadístico se efectuará en el programa SPSS en su versión 22 en español en donde se realizará los análisis estadísticos. En este estudio será necesario hacer dos tablas de frecuencia: Una tabla de frecuencia normal servirá para determinar cuántos caninos repiten el grado el tipo y la dirección de curvatura, y 57

73 la segunda tabla de frecuencia será con intervalos para asociar dichos valores con la clasificación de Schneider y radio. Finalmente se realizará la representación gráfica de los mismos con el procesador Gráfico Estadístico Excel 2010 todo esto mediante la ayuda de un especialista en Estadística Estandarización Para garantizar un correcto resultado la investigación será vigilada por la Dra. Tutora, y mediante el método de Schneider más el radio se podrá determinar el grado de curvatura de cada pieza, se colocara en la tabla de recolección de datos, se procederá a realizar una estandarización por parte del investigador y tutora a cargo, de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador Esta estandarización tiene como finalidad principal obtener una experiencia previa con la metodología propuesta, para obtener los datos y colocarlos en tablas así tener una buena confiabilidad a través de los parámetros elegidos para conocer el grado de curvatura radicular y dirección que cada pieza presente Consideraciones éticas En esta investigación la bondad ética indica la pertinencia, relevancia y validez interna y externa para producir resultados fiables y que puedan ser extrapolados al conjunto de la población odontológica y aún más a la comunidad de Endodoncia, es de suma importancia recalcar que el presente estudio no atenta contra la salud de las personas afines a la investigación ni del investigador, debido a que no involucra seres humanos, ya que es in vitro en piezas dentales extraídas con anterioridad, una vez culminado el estudio los caninos no serán desechados, serán devueltos al laboratorio de morfología, tomando en cuenta los protocolos de manejo de desechos radiológicos, según FOUCE y MSP. Colocados en el (Anexo 6 y 7). 58

74 Recursos Recursos Humanos Tutor: Dra. Erika Espinosa Investigador: Eliana Janeth Ricaurte Quintanilla Personal capacitado para el manejo de AutoCAD. Personal estadístico para el análisis de los resultados Recursos Materiales Piezas dentarias: caninos superiores permanentes humanos Campos de trabajo Guantes Mascarillas Suero Fisiológico Hipoclorito 5.25% Equipo radiográfico Radiografías periapicales Papel milimetrado Regla Graduador Compás Computador Pentium i7 59

75 CAPÍTULO IV 4. RESULTADOS 4.1.Resultados Esperados Comprobar que la mayor parte de curvaturas radiculares se dirigen hacia distal por las teorías estudiadas, sobretodo la teoría de Hemodinamia y erupción dental, y con la ayuda del método de Schneider observar cual es la prevalencia en el grado de curvatura de los caninos: leve, moderado o severo, haciendo de manera más exacta y precisa la medición con el radio de la curvatura Resultados estadísticos Tabla 6: Frecuencia de las piezas #13 y #23. PIEZA Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válido ,7 41,7 41, ,3 58,3 100,0 Total ,0 100,0 PIEZAS DENTALES PIEZA 23 58,3% PIEZA 13 41,7% Grafico 1: Frecuencia de las piezas #13 y #23. Del total de piezas utilizadas, el 58,3% corresponden a la pieza N 23 y el 41,7% a la pieza N

76 Tabla 7: Dirección de curvatura según la muestra frecuencia y porcentaje. DIRECCIÓN DE CURVATURA Porcentaje acumulado Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Válido DISTAL 59 57,3 57,3 57,3 MESIAL 18 17,5 17,5 74,8 RECTO 16 15,5 15,5 90,3 VESTIBULAR 10 9,7 9,7 100,0 PALATINO Total ,0 100,0 DIRECCIÓN DE CURVATURA PALATINO 0,0% VESTIBULAR 9,7% RECTO 15,5% MESIAL 17,5% DISTAL 57,3% Grafico 2: Dirección de curvatura en porcentaje. El mayor porcentaje en la inclinación se tiene hacia Distal con el 57,3%, le sigue mesial con el 17,5% y recto con el 1,5%., No se evidencio dirección hacia palatino en ninguna muestra. 61

77 Tabla 8: Escala según Schneider de la muestra, frecuencia y porcentaje. ESCALA Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válido Leve 4 3,9 3,9 3,9 Moderada 59 57,3 57,3 61,2 Severa 40 38,8 38,8 100,0 Total ,0 100,0 ESCALA Leve 3,9% Severa 38,8% Moderada 57,3% Grafico 3: Porcentaje de la escala de Schneider en la muestra. En la escala según Schneider el mayor porcentaje se tiene en: Moderada con el 57,3%, le sigue severa con el 38,8% y al final leve con el 3,9%. 62

78 Tabla 9: Frecuencia de inclinación de las piezas # 13 y #23. INCLINACIÓN*PIEZA tabulación cruzada PIEZA Total INCLINACIÓN Frecuencia DISTAL % 55,8% 58,3% 57,3% Frecuencia MESIAL % 20,9% 15,0% 17,5% Frecuencia RECTO % 7,0% 21,7% 15,5% Frecuencia % 16,3% 5,0% 9,7% VESTIBUL AR Total Frecuencia % 100,0% 100,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (2 caras) Chi-cuadrado de Pearson 7, ,063 Prueba Chi Cuadrado de Pearson, el nivel de significación con 3 (2-1 x 4-1) grados de libertad para un valor de t = 7,294 es de 0,063, el mismo que es mayor que 0,05 (95% de confiabilidad) indica que los porcentajes entre las dos piezas dentales de la inclinación son estadísticamente similares. INCLINACIÓN*PIEZA DISTAL MESIAL RECTO VESTIBULAR 55,80% 58,30% 20,90% 16,30% 15,00% 21,70% 7,00% 5,00% Pieza 13 Pieza 23 Grafico 4: Frecuencia de inclinación de las piezas # 13 y #23. Se observa una ligera diferencia entre los valores de Recto en la pieza 13 con el 7% y en la Pieza 23 con el 21,7% y también en los valores de vestibular en la pieza 13 con el 16,3% y en la pieza 23 con el valor 5,0%. 63

79 Tabla 10: Frecuencia de la escala de Schneider en las piezas #13 y #23 y chi cuadrado. ESCALA*PIEZA tabulación cruzada PIEZA Total ESCALA Leve Frecuencia Moderada Severa % 0,0% 6,7% 3,9% Frecuencia % 55,8% 58,3% 57,3% Frecuencia Total % 44,2% 35,0% 38,8% Frecuencia % 100,0% 100,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (2 caras) Chi-cuadrado de Pearson 3, ,179 Prueba Chi Cuadrado de Pearson, el nivel de significación con 2 (2-1 x 3-1) grados de libertad para un valor de t = 3,439 es de 0,179, el mismo que es mayor que 0,05 (95% de confiabilidad) indica que los porcentajes entre las dos piezas dentales de la escala son estadísticamente similares. ESCALA*PIEZA Leve Moderada Severa 55,80% 58,30% 44,20% 35,00% 0,00% 6,70% Pieza 13 Pieza 23 Grafico 5: Frecuencia de la escala de Schneider en las piezas #13 y #23 y chi cuadrado. En este caso se tiene una leve diferencia entre las piezas dentales en Leve con el 0% en la pieza 13 y 6,7% en la pieza 23, también difieren en porcentaje en Severa con 44,2% en la pieza 13 y 35% con la pieza

80 Estudio cuantitativo Tabla 11: Schneider compara los valores de las piezas en función de medidas. Estadísticas de grupo PIEZA N Media Desviación estándar Media de error estándar SCHNEIDER ,60 10,390 1, ,63 13,008 1,679 Estadísticos de prueba SCHNEIDER U de Mann-Whitney 1152,000 W de Wilcoxon 2982,000 Z -0,924 Sig. asintótica 0,356 (bilateral) En la prueba Mann-Whitney, se tiene que el nivel de significación: Sig. Asintótica (bilateral) = 0,356 es mayor que 0,05 (95% de confiabilidad) luego no existe diferencia significativa entre las medias de la Pieza 13 y la Pieza 23, en lo que se refiere a los valores de SCHNEIDER. Tabla 12: Radio compara los valores de las piezas en función de medias. Estadísticas de grupo Media de PIEZA N Media Desviación estándar error estándar RADIO ,9130 9, , ,0877 3,56354,46005 Estadísticos de prueba RADIO U de Mann-Whitney 1114,000 W de Wilcoxon 2944,000 Z -1,177 Sig. asintótica 0,239 (bilateral) En la prueba Mann-Whitney, se tiene que el nivel de significación: Sig. Asintótica (bilateral) = 0,239 es mayor que 0,05 (95% de confiabilidad) luego no existe diferencia significativa entre las medias de la Pieza 13 y la Pieza 23 en lo que se refiere al Radio. 65

81 Tabla 13: Tabulación cruzada: Escala e inclinación y chi cuadrado. ESCALA*INCLINACIÓN tabulación cruzada INCLINACIÓN VESTIBUL AR DISTAL MESIAL RECTO Total ESCALA Leve Frecuencia % 1,7% 5,6% 12,5% 0,0% 3,9% Moderada Frecuencia % 50,8% 72,2% 75,0% 40,0% 57,3% Severa Frecuencia % 47,5% 22,2% 12,5% 60,0% 38,8% Total Frecuencia % 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Chi-cuadrado Pearson Pruebas de chi-cuadrado de Valor gl Sig. asintótica (2 caras) 13, ,039 Prueba Chi Cuadrado de Pearson, el nivel de significación con 6 (4-1 x 3-1) grados de libertad para un valor de t = 13,250 es de 0,039, el mismo que es menor que 0,05 (95% de confiabilidad) indica que los porcentajes entre las inclinaciones de la escala son estadísticamente diferentes. La prueba chi cuadrado de pearson mide la influencia de la una variable con la otra variable ESCALA*INCLINACIÓN 1,70% 50,80% 47,50% Leve Moderada Severa 72,20% 75,00% 22,20% 5,60% 12,50% 12,50% 0,00% 40,00% 60,00% DISTAL MESIAL RECTO VESTIBULAR Grafico 6: Tabulación cruzada: Escala e inclinación. Distal: Moderada y severa. Mesial: Moderada. Recto: Moderada. Vestibular: Severa. 66

82 CAPÍTULO V 5. Conclusiones Discusión y Recomendaciones 5.1. Conclusiones Los tipos de curvaturas radiculares en la muestra de caninos fueron hacia: Distal con un 57.3% Mesial con un 17.5% Recto con un 15.5% Vestibular con un 9.7% Palatino no se observó en la muestra de esta investigación. El grado de curvatura depende significativamente de cada pieza, el cuadrante no influye es decir pieza #13 y #23 presentaron mayor predominancia según la escala de Schneider en: Moderado, lo que significa que tuvieron una curvatura de 10 a 24 grados, coincidiendo con estudios realizados con anterioridad. Para determinar la dirección de curvatura de las piezas dentales es muy importante considerar no solo la técnica radiográfica convencional, sino alternativas como es la técnica de Clark o Bramante que además de tomar una radiografía ortorradial, realizan tomas disto y mesiorradiales, en la actualidad se conoce que la tomografía da mayor exactitud menos distorsión sobre curvaturas, dimensiones y dirección. Presentando el único inconveniente en que los costos para tratamiento se encarecen Los conductos curvos pueden ser instrumentados tanto manual como eléctricamente con instrumental rotario y oscilatorio el cual debe ser flexible para no sufrir de accidentes en el tratamiento. Todas las consideraciones presentes en este estudio, nos conducen a tener un concepto amplio de lo que es un órgano dental es decir de la anatomía y morfología, de las múltiples variantes de topografía anatómica que podemos encontrar así como de las estructuras afines a éste. Ya que el órgano dental no es una masa única, sino un complejo conjunto orgánico con una acción equilibrada y unificada. La preparación de los conductos curvos se dificulta dependiendo en donde se encuentre más acentuada dicha curvatura. Las desviaciones de eje dentario se pueden encontrar en el tercio cervical y medio provocando dificultades en los tratamientos de Endodoncia, Rehabilitacion oral, y cuando se presenta en el tercio 67

83 apical provoca dificultades durante el tratamiento endodontico, y en el área de cirugía dificulta la extracción simple de dichas piezas, reabsorciones de dientes contiguos. Para evitar un daño iatrogénico o errores en el procedimiento general, es tener un diagnóstico adecuado, obtener tomas radiográficas que determinen hacia donde está la curvatura, un factor importante es comprobar el grado de flexibilidad, la adecuada irrigación que llegue a toda la longitud de trabajo. Es muy importante considerar la longitud de los caninos superiores permanentes, ya que son las piezas de mayor longitud en la arcada dental, dentro de este estudio la longitud fue de: 17.5 mm asemejándose al estudio de Nageswar en el cual el promedio de longitud de los caninos fue de 17 mm. La preservación de esta pieza es sumamente importante Para conocer el grado de angulatura que presenten las piezas dentales se debe tomar en cuenta que el método más acogido es el de Schneider implementando el radio de curvatura, ya que cuando se presenta mayor curvatura el radio será menor, y mientras menor es la curvatura el radio será mayor, recordando que el radio es el segmento que une el centro de la circunferencia con cualquier segmento de esta. 68

84 5.2. Discusión En nuestra investigación se analizó el predominio de dirección de curvaturas que presentan los caninos maxilares definitivos teniendo una muestra de 103 piezas que cumplen con criterios de inclusión y exclusión respectivamente, demostrando que el 57, 3% se dirige a distal, 17,5 % mesial, recto 15,5 %, vestibular 9,7 % y hacia palatino no se halló evidencia. En lo que respecta a la muestra estas no registran género ni edad ya que provienen de una donación, Willershausen (32) en su investigación toma en cuenta únicamente que sean piezas permanentes con lo que se entiende que la población es mayor a 11 años de edad. A partir de los hallazgos encontrados, el 84,46 % presentó curvaturas hacia distintas direcciones, siendo la mayoría hacia distal, aceptando la hipótesis establecida, la cual indica que las piezas presentan curvaturas y con mayor prevalencia hacia distal, encontrando similitud al comparar con el estudio de Schäfer (10) en donde se indica que el 84% de las piezas fueron curvas. Estos resultados guardan relación con lo que sostiene, Pucci (6) que por medio de dos de las cuatro teorías de teorías de curvaturas radiculares, menciona lo siguiente: 1. La Erupción dental se produce en una dirección mesial provocando la inclinación hacia distal de la raíz, tomando en cuenta específicamente al canino que presenta una corona y raíz voluminosa, el acomodarse entre el incisivo lateral y primer premolar ya erupcionados, puede provocar una falta de espacio lo que conlleva a desviaciones en su eje longitudinal, esto aplica únicamente en desviaciones a distal. 2. Hemodinamia, es la teoría más aceptada y reconocida, debido a que el ápice debe acoger al paquete vasculonervioso, siendo un fenómeno de adaptación de la raíz hacia los vasos sanguíneos para una correcta circulación, es lo que provoca desviaciones en distintas direcciones dependiendo de que pieza se trate, específicamente al hablar del canino superior, la circulación viene desde atrás lo cual provoca que la raíz se encuentre dirigida hacia distal. Abesi y Ehsani (9) en su publicación confirman esta hipótesis, ya que su muestra de 153 piezas el 64,7% presento dirección a distal. Como se observa en la siguiente tabla. Tabla 144: Frecuencia de curvaturas mesial o distal y porcentaje en el ángulo de Schneider. 69

85 Este estudio fue realizado en caninos superiores permanentes además acotan que no existe investigación suficiente sobre piezas anteriores del maxilar motivando la realización de nuestro estudio. Sin embargo el contraste de nuestra investigación con Pucci es: que los caninos superiores permanentes con una muestra de 195 piezas, el 38,5% presento mayor prevalencia en dirección recta, mientras que el 34,8% fue en dirección distal. Por otro lado, en lo que respecta la relación de curvaturas radiculares con la variable: Grado de curvatura, algunos autores como el mentor del método de medición de curvatura Schneider (34) y Günday (11) lo utilizan para obtener resultados en papel milimetrado de forma manual para el desarrollo de sus investigaciones, cuestionándose si existe otro método más eficaz. El trabajo realizado por Zhu (7) y Günday, hacen una comparación de método de Schneider con otro método denominado Weine, el cual es descartado por la subjetividad que presenta ya que no realiza la colocación de todos los puntos para los trazos correspondientes presentando por lo tanto resultados inexactos, dando un promedio de >18 grados, causando alteraciones significativas en la estadística de resultados. Por lo que Schäfer citando en su publicación a Pruett quien menciona la falta de exactitud en dichos resultados implementa en sus estudios el radio de curvatura. Según Estrela (37) estos valores son inversamente proporcionales al grado de curvatura, es decir, mientras mayor es el grado de curvatura menor es el radio o visceversa. En consecuencia Estrela y colaboradores gracias a su estudio e investigación presentan una escala donde: R= <4 mm radio pequeño = angulatura grande R= 4 a 8 mm radio intermedio = proporción R= >8mm radio grande = angulatura pequeña Lo cual sirve como complemento al método de Schneider; Schäfer, Zhu, Shiva (8), Abesi y Tikku se acogen obteniendo resultados con una estimación de error sumamente baja; ya no se realizan sus investigaciones de manera manual sino que se realizan los trazos, las 70

86 mediciones y determinaciones en programas de diseño electrónico por ende nos basamos de la misma forma en Auto CAD. Estas mediciones únicamente sirven para determinar la desviación de eje radicular, por esta razón Günday en su trabajo realizado (2005) obtiene una nueva medición, conocida como CAA (Ángulo de acceso al canal) y esta determina la dirección coronal de la pieza, A su vez en los trabajos realizados por Pécora (17), Shiva, Estrela mencionan que el conocimiento de la anatomía dental es una condición indispensable para la práctica profesional por lo que sugieren que los endodoncistas y los odontólogos generales deben conocer la anatomía interna de las piezas dentales en detalle, ya que el tratamiento de endodoncia de otra manera sería imposible, el desconocimiento de la anatomía interna del diente conduce al fracaso del tratamiento endodóntico, debido a que no se realizará una adecuada instrumentación, limpieza y posterior sellado u obturación. Shiva sostiene que la morfología radicular y el grado de curvatura son factores importantes para los diferentes tratamientos de endodoncia, los canales largos, estrechos y curvos son más propensos a la transportación durante la instrumentación, al tener claros estos conocimientos junto a las curvaturas que pueden estar presentes en las piezas dentales se puede prevenir fracasos en tratamientos endodónticos, de rehabilitación oral y cirugía. Priti en su estudio realizado en el (36), demuestra que un TAC, siendo esta una imagen tridimensional reduce la distorsión a diferencia de una radiografía que muestra una imagen bidimensional. Menciona que la tomografía da mayor facilidad de: Observar los diámetros de las raíces y de los conductos radiculares. Medir radios de la curvatura de los conductos y de las raíces. Calcular el grosor de la pared de la raíz. Determinar la dirección vestibular, palatino, mesial y distal a diferentes niveles en cada imagen del canino maxilar a partir del ápex. 71

87 5.3.Recomendaciones Para saber exactamente la dirección de curvatura que presente una pieza dental se debe realizar la técnica de Clark o puede ser la de Bramante, tomando en cuenta que la toma radiográfica será: ortorradial y mesorradial o distorradial. Para trabajar en conductos curvos, algunas veces se debe pre curvar al instrumental manual con el que se realizará la endodoncia, dependiendo el grado de curvatura. Está contraindicado el uso de instrumental rotatorio en curvas muy abruptas, ya que este puede sufrir flexión y torsión, en las curvaturas leves y moderadas se puede utilizar con menos riesgo ya que dichas limas presentan aleaciones Níquel-Titanio lo que permite una mayor flexibilidad dentro del conducto. Para obtener mayor precisión con el método de Schneider más radio de la curvatura este debe ser realizado electrónicamente utilizando el programa AutoCAD ya que el error de estimación será mínimo a diferencia que si se lo realizara manualmente en papel milimetrado. Las piezas deben estar con formación apical y coronal completa, lo que permite una correcta ubicación de los puntos para posterior a esto realizar los trazos correspondientes. El conocimiento de anatomía interna, morfología dental es indispensable para el especialista u odontólogo tratante, para obtener éxito en el tratamiento que se esté realizando. 72

88 BIBLIOGRAFÍA 1. Ash M. Wheeler Anatomía Fisiología y Oclusión Dental. España: Elseiver; Aprile H. Anatomia Dentaria. Anatomía Odontológica Orocervicofacial. Argentina: El Ateneo; Leonardo M. Anatomía interna de los dientes. Endodoncia tratamiento de conductos radiculares; Principios técnicos y biológicos. Sao Paulo: Artes Medicas Latinoamérica; Al-Qudah A. Root and canal morphology of mandibular first and second molar teeth in a Jordanian population. Int Endod J. 2009;42(9): Tikku A, Pandey WP, Shukla I. Intricate internal anatomy of teeth and its clinical significance in endodontics - A review. 6. Pucci F, Reig R. Morfología y topografía dentarias. Conocimientos fundamentales sobre el desarrollo del diente. Uruguay Zhu Y-q, Gu Y-x, Du R, Li C. Reliability of two methods on measuring root canal curvature. Int Chin J Dent. 2003;3: Shiva S. A novel approach in assessment of root canal curvature. IEJ. 2009;4(4): Abesi F, Ehsani M. Radiographic evaluation of maxillary anterior teeth canal curvatures in an Iranian population. IEJ. 2011;6(1): Schäfer E, Diez C, Hoppe W, Tepe J. Roentgenographic investigation of frequency and degree of canal curvatures in human permanent teeth. JOE. 2002;28(3): Günday M, Sazak H, Garip Ylz. A comparative study of three different root canal curvature measurement techniques and measuring the canal access angle in curved canals. JOE. 2005;31(11). 12. Neil N. Cavidad bucal. Netter Anatomía de cabeza y cuello para odontólogos. Barcelona: Elseiver; p Scheid R, Weiss G. Morfología de los caninos permanentes. Woelfel anatomía dental: Lippincott; Nageswar R. Morfología del conducto radicular y preparación de la cavidad de acceso. Endodoncia avanzada. Barcelona: Amolca; Pucci F, Reig R. Conocimientos fundamentales sobre el desarrollo del diente. Conductos radiculares, anatomía, patología y terapia. Uruguay

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91 ANEXOS Anexo 1 Aprobación del Proyecto Bioética UCE 76

92 Anexo 2 Oficio para Préstamo de Dientes. Banco FOUCE 77

93 78

94 Anexo 3 Gráficas en papel milimetrado 79

95 80

96 81

97 82

98 83

99 84

100 85

101 86

102 Anexo 4 Graficas en AutoCAD 87

103 88

104 89

105 90

106 91

107 92

108 93

109 94

110 95

111 96

112 97

113 98

114 Anexo 5 Renuncia de derecho de autor Arq. Marco Albán 99

115 Anexo 6 Manejo de desechos FOUCE 100

116 101

117 Anexo 7 Manejo de desechos MSP 102

118 103