Antibacterianos en cirugía. Dr. Guillermo A. Recúpero Prof. Asociado Cátedra de enfermedades Infecciosas

Transcripción

1 Antibacterianos en cirugía Dr. Guillermo A. Recúpero Prof. Asociado Cátedra de enfermedades Infecciosas

2 Importancia del tema En las auditorias de uso de antibacterianos en las instituciones, se muestra un consumo elevado en servicios de cirugía, y un alto porcentaje de utilización es con fines preventivos.

3 Utilización de ATB en Cirugía Antibacterianos como prevención de infecciones. Antibacterianos como tratamiento.

4 Situación Práctica Paciente de 35 años de edad, sexo masculino, obeso, sin otros factores. Fue operado de una hernia inguinal. Intervención laboriosa, con complicaciones inmediatas de retención urinaria, hematoma de pared, trastornos ventilatorios. Ante lo descripto se realizó vía central, sonda urinaria, medicación parenteral. Recibió Cefalotina 1 gr. e.v c/ 6 hs. desde su internación.

5 Evolución Al 5º día de la cirugía presenta: fiebre, escalofríos, sudoración, dolor abdominal y dolor intenso en la herida operatoria. Razonamiento

6 Ante una infección es necesario ubicar al paciente con una situación infectológica concreta. Para esto es imprescindible la búsqueda del foco de infección.

7 Razonamiento En el paciente presentado, los pasos del razonamiento son: 1.Relacionados con la cirugía: Tipo de cirugía, ATB Px, etc. 2.Complicaciones Infecciosas: Búsqueda de foco.

8 Px ATB en cirugía

9 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA La ISQ representa el tercer lugar de las infecciones intranosocomiales (14-16%). La ISQ es la complicación posquirúrgica más frecuente entre los pacientes operados (38%). Prolonga 7,3 días la estadía en el hospital. Ocasiona dólares de costo adicional para cada cirugía en USA.

10 El antibiótico deberá administrarse en la inducción anestésica. Debe repetirse si la cirugía se prolonga por más de tres horas. Este concepto se basa en obtener la mayor concentración posible en sangre del antibiótico, cuando el cirujano esté realizando la incisión quirúrgica. Toda dosis posterior será de poca utilidad.

11 Periodo vulnerable en la cirugía y administración de antibióticos profilácticos 1ª dosis de ATB 2ª dosis de ATB Periodo vulnerable

12 FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO 1. Del paciente Edad: los recién nacidos y los viejos tienen mayor riesgo Estado nutricional: los desnutridos tienen mayor número de infecciones. DBT, obesidad Infecciones a distancia: Piodermitis, etc. Colonización bacteria: Particularmente de S aureus HIC Tiempo preoperatorio: a mayor tiempo previo de hospitalización, mayor tasa de infección del sitio quirúrgico.

13 2. De la cirugía Antisepsia: debe ser realizada en forma adecuada. Duración de la cirugía: cuanto menos dure, menos infección. Lavado prequirúrgico: con jabón antiséptico. Preparación del enfermo: examen y análisis prequirúrgicos normales. Quirófano: seguro. Profilaxis antibiótica: en la inducción anestésica. Esterilización: adecuada. Material Protésico: su presencia aumenta la incidencia de infección en algunos casos. Drenajes: cuidados adecuadamente. Técnica quirúrgica: buena (evitar espacios muertos, tejidos desvitalizados, hematomas, mala hemostasia).

14 CLASIFICACIÓN DE LAS CIRUGÍAS 1.Cirugía limpia Cirugía cerrada en forma primaria, sin drenajes, no traumática, sin signos de inflamación o de infección, técnica aséptica, sin apertura de tractos colonizados. Ejemplos: Vascular, cardíaca, traumatológica ocular, mamaria, neurocirugía. 2.Cirugía limpia-contaminada Cirugía no traumática, en la que hubo una mínima técnica aséptica o con apertura de los tractos colonizados. Sin evidencia de inflamación o infección. Ejemplos: gastrectomía, colecistectomía, amigdalectomía, adenoidectomía, etc.

15 CLASIFICACIÓN DE LAS CIRUGÍAS 3. Cirugía contaminada Heridas traumáticas recientes (menos de 4 horas), herida quirúrgica con técnica incorrecta, presencia de orina o bilis infectada. Inflamación pero no infección. Ejemplos: colecistitis aguda, cirugía urológica, fracturas expuestas, etc. 4. Cirugía sucia Heridas traumáticas de más de 4 horas de evolución, tejidos desvitalizados, cuerpos extraños, contaminación fecal, vísceras perforadas, presencia de pus o infección. Ejemplos: apendicitis aguda con perforación, fracturas expuestas, peritonitis secundarias, abscesos, etc.

16 CLASIFICACIÓN DE LAS CIRUGÍAS La incidencia de infección está relacionada con el tipo de cirugía. Por ejemplo la cirugía cardíaca tiene una incidencia entre 1.6 y 2.5%, la apendicectomía entre 0.9 y 9.5%, la cirugía de colon entre 1.7 y 11.3%, la hemionrafia entre 1.8 y 3.6%, las fracturas expuestas entre 1.3 y 4.8% y la tasa de infección en las cirugías de colocación de prótesis de LCR entre 1.2 y 5%. El tipo de antibiótico a utilizar en cada cirugía varía.

17 Profilaxis recomendada de acuerdo a la cirugía Tipo de cirugía Cirugía cardiotorácica Colocación de marcapasos Cirugía vascular (aorta o miembros inferiores o con material protésico) Cirugía vascular de carótida o branquiales Cirugía torácica pulmonar Cirugía gástrica en pacientes que tengan algún factor que disminuya la acidez gástrica: tratamiento antiácido, tumores, etc. Cirugía del tracto biliar Antibiótico recomendado Cefalotina o cefazolina. Se recomienda teicoplanina o vancomicina si la incidencia de S. epidermis o S. aureus es alta en el lugar. Ídem. Ídem. No Ídem cardiotorácica. Cefalotina o cefazolina. Alternativa: clindamicina + gentamicina Cefalotina o cefazolina. Alternativa: Gentamicina.

18 Profilaxis recomendada de acuerdo a la cirugía Tipo de cirugía Cirugía colorectal o del intestino delgado Traumatismo penetrante de abdomen con compromiso de víscera hueca Laparotomía, esplenectomía, adherencias intestinales Histerectomía vaginal o abdominal Cesárea Aborto Antibiótico recomendado Neomicina + eritromicina 12 horas previas a la cirugía. Cefoxitina preoperatorio. Alternativa: Clindamicina y gentamicina o metronidazol y gentamicina. Cefoxitina o clindamicina y gentamicina. Alternativa: metronidazol y gentamicina No Cefalotina o cefazolina o cefoxitina. Alternativa: clindamicina y metronidazol. Cefazolina o cefoxitina luego de clampear el cordón umbilical. Alternatiav: clindamicina. Primer trimestre: penicilina G sódica. Segundo trimestre: cefazolina o cefalotina.

19 Profilaxis recomendada de acuerdo a la cirugía Tipo de cirugía Histerosalpingografía Colocación de dispositivos intrauterinos Cistocele o rectocele Ligamiento de trompas Adenoidectomía y amigalectomía Rinoplastia Cirugía mayor vía oral o faringe Reemplazo articular Antibiótico recomendado Doxicilina preprocedimiento. Doxicilina preprocedimiento. No No No No Clindamicina y gentamicina. Alternativa: Cefazolina o cefalotina. Cefazolina o cefazolina. Vancomicina o teicoplanina en caso de que en el lugar haya alta tasa de resistencia a meticilina en S. aureus o S. epidermidis.

20 Profilaxis recomendada de acuerdo a la cirugía Tipo de cirugía Reducción de fracturas expuestas Fracturas expuestas Amputación de miembros inferiores Colocación de shunts ventriculares Craneotomía Cirugía de la columna Cirugía ocular Dilatación de uretra Hernia inguinal Antibiótico recomendado Cefalotina o cefazolina. Alternativa: vancomicina. Cefazolina o cefalotina 3 a 5 días. Alternativa: vancomicina o clindamicina. Cefoxitina o cefazolina o cefalotina. Trimetoprima-sulfametoxasol o cefalotina o cefotaxima Cefalotina o cefozalina. Alternativa: vancomicina. No Gentamicina o tobramicina tópicas. Alternativa: neomicina o polimixina o gentamicina tópicas. No Cefazolina o cefalotina.

21 Dosis de los antibióticos utilizados más frecuentemente en la profilaxis prequirúrgica Antibiótico Cefalotina o cefazolina 50 Vancomicina Teicoplanina 10 Gentamicina 2.5 Clindamicina Cefotaxima 50 Metronidazol Doxiciclina 100 Cefoxitina 50 Trimetoprima-sulfametoxazol Ampicilina-sulbactam 50 Ampicilina 50 Piperacilina 75 Dosis en mg/kg 3-6 de trimetoprima y de sulfametoxazol

22 2.Complicaciones Infecciosas: Búsqueda de foco.

23 Focos probables Infección del sitio quirúrgico. Infección intra abdominal. Infección asociada a sonda vesical. Infección asociada a catéter venoso. Infección respiratoria baja.