Su Guía de inicio rápido para beneficios

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1 Su Guía de inicio rápido para beneficios a Inscríbase en los planes de seguro de Aetna ofrecidos a través de Round Table Pizza, Inc. hoy mismo Cosas inesperadas nos pasa a todos nosotros. Es por eso que usted necesita estar listo con opciones de seguro de los Planes Voluntarios de Aetna. Esta es su oportunidad de inscribirse para obtener los beneficios. Así que, tómese unos minutos para averiguar sobre sus opciones ahora! Tenga en cuenta, estos planes ofrecen beneficios suplementarios y no constituyen un sustituto de un seguro médico integral. La inscripción abierta comienza el 1 de marzo y termina el 31 de marzo de Si usted acaba de ser contratado, tiene 31 días a partir de la fecha o que es contratado para inscribirse. Plan de Cuidado de la vista de Aetna Le reembolsa por un examen, marcos, anteojos o lentes de contacto hasta un límite anual. Plan Dental de Aetna Cubre una porción de su factura para los procedimientos dentales comunes. a Network: Open Choice PPO with PPO Dental Seguro de Incapacidad a corto plazo de Aetna Paga una parte de su sueldo hasta un número determinado de semanas, si se incapacita y no puede trabajar. Seguro de Vida a término de Aetna Si usted fallece, paga a su beneficiario para ayudar con los gastos funerarios o de otro tipo. ROUND TABLE PIZZA, INC. GROUP NUMBER: YOUR NAME: FOR MEMBER SERVICES CALL Recorte su identificación temporal de miembro sobre las líneas entrecortadas. Estos planes no cuentan como cobertura esencial mínima de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. Estos son un suplemento al seguro de salud y no son un sustituto para la cobertura médica principal. Falta de cobertura médica principal (u otra cobertura esencial mínima) puede resultar en un pago adicional con sus impuestos SGS (02/16) C (11/15)

2 Comenzar sus beneficios! Cómo me puedo inscribir? Primero, lea su información de inscripción. Para inscribirse, o llame al Siga las instrucciones que aparecen en la Guía Cómo inscribirse. Tengo derecho de inscribirme? Todos los subgerentes segundos, supervisores de turno, líderes de equipo, amasadores, conductores de entrega y miembros del equipo tienen derecho de participar después de completar 30 días de servicio. Si usted es un empleado elegible, también puede inscribir a sus dependientes elegibles (excepto para el seguro de Incapacidad a corto plazo). Sus dependientes elegibles son su cónyuge legítimo o pareja doméstica registrada y sus hijos desde su nacimiento hasta los 26 años de edad, hasta cualquier edad si son incapacitados y no pueden ganarse la vida, o hasta que ya no puedan ser declarados legalmente como dependientes. Los requisitos de edad y condición de dependiente pueden variar según el estado. Cómo puedo pagar? El pago es simple. Los costos de las primas serán deducidos de su cheque salarial. Si no realiza un pago, puede pagar directamente y mantener su cobertura activa. Hay un formulario en este paquete para utilizar al enviar pagos de primas pendientes. Cuándo comienza la cobertura? La cobertura está en vigencia el primer día del período de pago siguiendo el período de pago en el que se produce una deducción. Inscribirse es fácil! Primero, lea su información de inscripción. Llame al entre las 8 a.m. y 6 p.m., de lunes a viernes. O bien, visite Si usted necesita asistencia lingüística, por favor llame a Servicios al Miembro al , y un representante de Aetna le conectará con un intérprete. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, use su TTY y marcar 711 para el Servicio de Retransmisión de Telecomunicaciones. Una vez conectado, por favor entrar o proporcionar el número de teléfono de Aetna que está llamando. Si elige cobertura Dental, por favor utilice esta identificación de miembro temporal hasta que reciba su tarjeta de identificación de miembro de plástico. INSURED: The person listed on the card has been enrolled in a Limited Dental plan sponsored by the employer. Available benefits are subject to exclusions and limitations. This card does not guarantee coverage. For verification of coverage, filing a claim or for questions other than the discount programs, contact us at the number printed on the front of this card or mail us at the address below. EMERGENCY: Call 911 or go to the nearest emergency facility. Aetna Voluntary Plans P.O. Box Lexington, KY Los planes de seguro están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material sólo tiene fines informativos. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de un proveedor puede cambiar sin aviso previo. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza acceso a servicios médicos. Los planes de seguro tienen exclusiones y limitaciones. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Consulte el documento de limitaciones y exclusiones incluido en este paquete para los planes de seguro de Aetna ofrecidos por su empleador. Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-9N, GR-29N Aetna Inc SGS (02/16) C (11/15) a

3 Planes voluntarios de Aetna Aetna Life Insurance Company Cupón de pago por prima pendiente Nombre de la compañía Número de grupo Fecha de hoy (mm/dd/aaaa) Nombre del miembro (apellido, primer nombre, inicial de 2º nombre) Número de teléfono del miembro durante el día últimos cuatro números del Seguro Social El pago se aplicará a la brecha de cobertura más antigua dentro de los últimos 45 días a partir de la fecha del matasellos de su pago enviado por correo. Para averiguar las brechas de la cobertura que pueda tener, por favor llámenos sin cargo al X $ = $ Número de período Monto de la deducción Fecha de pago de pagos pendientes por período de pago de la prima completa Instrucciones: Haga una copia de esta página. Llene el cupón de pago. Corte por la línea entrecortada. Envíe el cupón por correo con el monto completo, pagadero a Aetna Life Insurance Company, a Missed Premiums P.O. Box Atlanta, GA Qué sucede si me salto una deducción de nómina? Cada deducción de nómina paga por la cobertura durante un período de nómina. Si se salta una deducción de nómina después de que comience su cobertura, usted no tendrá cobertura durante el tiempo correspondiente a dicha deducción de nómina, a menos que pague la prima pendiente completa directamente a Aetna Voluntary. Será cancelado mi seguro si no hago una prima pendiente? Una vez que su cobertura ha comenzado, no se cancelará debido a que no hizo una prima pendiente. Sin embargo, no se pagará ningún reclamo por pérdidas o gastos cubiertos que se producen durante el período para el cual la prima no es pagada. Cómo pago mi prima pendiente? Para pagar con cheque personal, cheque bancario, o giro postal, hacer pagadero a Aetna Life Insurance Company y enviar una copia completa del cupón anterior a: Missed Premiums, P.O. Box , Atlanta, GA Usted puede obtener cupones adicionales de pago llamando al Si la deducción que usted perdió fue su primera deducción, incluya una copia de su formulario de Solicitud de inscripción o cambio y la guía Cómo inscribirse con su número de confirmación escrita en él, o su confirmación de inscripción en Internet. Su pago de la prima pendiente comenzará su cobertura. Puedo elegir cuales primas pendientes deseo pagar? No. Su pago de prima pendiente se aplicará siempre a la brecha de cobertura más antigua dentro de los últimos 45 días (a partir de la fecha del matasellos de su pago enviado por correo). Usted no puede elegir cubrir una brecha más antigua de la cobertura si tiene una brecha anterior dentro de los últimos 45 días a partir de la fecha del matasellos de su pago. Para averiguar las brechas de la cobertura que pueda tener, por favor llame sin cargo al , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. Cuánto tiempo tengo para pagar una prima pendiente? Usted puede pagar por una brecha de cobertura que es de hasta 45 días de antigüedad, a partir de la fecha del matasellos de su pago. Tenga en cuenta, si usted tiene una brecha de cobertura de más de 30 días, su período de espera de 3 a 12 meses se restablecerá para servicios dentales. Puedo pagar sólo una parte de una prima pendiente? No. Usted debe pagar la deducción completa de la prima que se perdió en su cheque de pago, por toda la cobertura que tiene. No podemos aceptar pagos parciales. Si pierdo mi elegibilidad o mi empleo termina, puedo continuar la cobertura con pagos de las primas pendientes? No. Si su cobertura se termina, usted no puede continuar la cobertura mediante el pago de primas pendientes. Los planes de seguro están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción; está sujeta a cambios Aetna Inc D (03/15) a

4 Plan para el cuidado de la vista de Aetna Tener buen cuidado de la vista Para la mayoría de nosotros, la vista es uno de los más preciosos de nuestros sentidos. Los exámenes regulares de los ojos no sólo detectan cambios en la vista, también pueden ayudar a detectar problemas médicos tempranos, incluyendo la presión arterial alta y la diabetes. El plan de seguro para el cuidado de la vista de Aetna le puede proporcionar a usted y a sus seres queridos con: Beneficios para ayudar a pagar por servicios para la vista, desde un examen de rutina de los ojos a anteojos Acceso a los descuentos a través de una amplia red nacional de proveedores de cuidado para la vista Descuentos en la cirugía ocular con láser (cirugía LASIK), gafas de sol y accesorios para el cuidado de la vista Tarifas de grupo asequibles Fácil deducción de nómina Obtenga el poder de estar LISTO y cuidarse mejor la vista B (6/14)

5 Busque un proveedor de la vista local: Exclusiones y limitaciones Los reembolsos por servicios para el cuidado de la vista que no sean exámenes de la vista, monturas o lentes no están incluidos en este plan. Lea la información de inscripción para el monto del reembolso de su plan. El período de beneficios consiste en 12 meses consecutivos comenzando en la fecha de vigencia o su examen de la vista más reciente cubierto por este plan. Este plan médico limitado no cumple con las normas mínimas de cobertura comprobable de Massachusetts. Inscríbase hoy mismo Siga las instrucciones provistas en sus materiales de inscripción. Este plan no cubre todos los gastos de atención médica y cuenta con exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué servicios de atención médica están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o el diseño del plan adquirido. Formación ortóptica para la vista (ejercicios oculares para mejorar la vista), ayudas para la vista subnormales (herramientas como dispositivos de aumento, libros que hablan, etc., utilizados para las personas con baja visión o vista parcial), cualquier prueba complementaria asociada Tratamiento médico y/o quirúrgico de los ojos o soporte de estructuras Cualquier examen ocular o de la vista, o cualquier lente correctivo para la vista, requerido por un empleador como condición de empleo En caso de emergencia, llame al 911 o al teléfono de emergencias local; o vaya directamente a un centro de atención de emergencia. Los planes de seguro para el cuidado de la vista son ofrecidos y/o suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Ciertos servicios de administración de reclamos son provistos por First American Administrators, Inc., y determinados servicios de administración de la red son proporcionados a través de EyeMed Vision Care ( EyeMed ), LLC. Este material sólo tiene fines informativos. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de un proveedor puede cambiar sin aviso. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza acceso a servicios médicos. Los planes de seguro para el cuidado de la vista contienen exclusiones y limitaciones. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-9/GR-9N, GR-23, GR-29/GR-29N, GR96172 y/o GR Aetna Inc B (6/14)

6 Plan Aetna Dental Proteja su sonrisa hoy y mañana Si tuvieras una carie dental, tendrías el dinero disponible para repararla? Ahora usted puede estar listo con un plan de Aetna Dental. El plan de seguro dental es económico y una gran forma para ayudarle a usted y a sus seres queridos a mantener sus sonrisas saludables. El plan ofrece: Beneficios para ayudarle a pagar por chequeos, limpiezas y servicios dentales comunes La flexibilidad de ver al dentista que usted quiera Acceso a tarifas de descuento a través de la amplia red de dentistas de Aetna Tarifas de grupo que suelen ser más bajas que aquellas que usted puede encontrar por su cuenta Deducción de nómina fácil, por lo que no tiene que preocuparse de pagar una factura por separado Obtenga el poder de estar LISTO y esté preparado con atención dental Cómo funciona el plan Una vez que se haya cumplido el deducible anual, el plan ayuda a pagar por muchos de los servicios dentales más comunes hasta llegar al límite anual indicado. Estos incluyen: Servicios preventivos, como chequeos y limpiezas Servicios básicos, como empastes y cirugía oral Servicios mayores, como coronas, puentes, dentaduras y tratamientos de conducto (los beneficios varían según el plan) Los períodos de espera se pueden aplicar a algunos servicios. Consulte su información de inscripción para obtener detalles B (6/14)

7 Exclusiones y limitaciones La red dental de Organización de Proveedores Preferidos (PPO) no está disponible en Alabama, Arkansas, Idaho, Hawaii, Louisiana, Mississippi, New Mexico o Puerto Rico. Para ubicar un proveedor preferido, llame sin cargo al o visite Aetna pagará beneficios sólo por los gastos incurridos mientras esta cobertura está en vigor, y sólo para el tratamiento médicamente necesario de lesiones o enfermedades. Un servicio o suministro es médicamente necesario según la determinación de Aetna de ser apropiado para el diagnóstico, cuidado o tratamiento de la enfermedad o lesión en cuestión. El plan exige que se cumpla un deducible antes del pago de un beneficio a excepción de los servicios preventivos. Un deducible es el monto que usted debe pagar por los gastos elegibles antes que el plan comience a pagar beneficios. Sabía que existe un enlace entre la salud dental y la salud en general? Investigaciones han demostrado que las enfermedades de los dientes y las encías son factores de riesgo para la diabetes, enfermedad del riñón, enfermedad del corazón e incluso cáncer. De manera que ir al dentista dos veces al año es más que tener una linda sonrisa. 1 Este plan no cubre todos los gastos de atención médica y cuenta con exclusiones y limitaciones. Su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o el diseño del plan adquirido. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o el diseño del plan adquirido. Los siguientes cargos no están cubiertos por el plan dental, y no serán reconocidos para cumplir con algún monto de deducible: Procedimientos estéticos a menos que sean necesarios debido a una lesión Cualquier procedimiento, servicio o suministro que está incluido como gasto médico cubierto por otro plan de beneficio de gastos médicos de grupo Medicamentos bajo receta, premedicación, analgesia o anestesia general Servicios prestados para todo tipo de temporomandibular (TMJ) o estructuras relacionadas, o dolor miofascial Cargos que exceden el cargo reconocido, con base en el 80º percentil de los puntos del FAIR Health RV Benchmarks Inscríbase hoy mismo Siga las instrucciones provistas en sus materiales de inscripción. En caso de emergencia, llame al 911 o al teléfono de emergencias local; o vaya directamente a un centro de atención de emergencia. 1 Salud dental y la salud en general. Boca saludable, cuerpo saludable. El vínculo entre ellos le puede sorprender. El sitio de Internet Everyday Health (salud diaria), disponible en: Abierto junio de Los planes de seguro dental son ofrecidos y/o suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material sólo tiene fines informativos. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de un proveedor puede cambiar sin aviso. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza acceso a servicios médicos. Los planes de seguro dental contienen exclusiones y limitaciones. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-9/GR-9N, GR-23, GR-29/GR-29N, GR96172 y GR Aetna Inc B (6/14)

8 Plan de Incapacidad a corto plazo de Aetna Protección de ingresos si queda incapacitado Su trabajo proporciona el dinero para pagar los gastos diarios para usted y sus seres queridos. Pero, qué sucedería si usted no pudiera trabajar debido a una enfermedad o lesión incapacitante? Sería usted capaz de pagar sus cuentas? Estaría usted listo? Obtenga el poder de estar LISTO y esté preparado para las pequeñas sorpresas de la vida B (6/14) Ahora puede estar listo con un plan de Incapacidad a corto plazo de Aetna El plan de seguro ofrece estos valiosos beneficios: Protección de ingresos* si queda incapacidado y no puede trabajar, el plan paga un porcentaje de su salario básico, hasta un límite de dólar semanal. Tarifas de grupo asequibles: Consulte la información de inscripción para obtener el costo del plan ofrecido a través de su empleador Beneficios en efectivo pagados directamente a usted para ayudarle a pagar los gastos cotidianos, desde alimentos a gasolina a la guardería infantil, para lo que usted necesita Beneficios semanales pagaderos hasta por seis (6) meses Deducción de nómina fácil para que usted no tenga que preocuparse de pagar una factura por separada *El monto de beneficio se basa en el plan ofrecido por su empleador. Consulte la información de inscripción para obtener los detalles.

9 Cómo funciona el plan Usted recibirá un beneficio en efectivo semanalmente si queda incapacitado y no puede trabajar. Consulte su información de inscripción para el monto de cobertura específico. Exclusiones y limitaciones Este plan no cubre todas las circunstancias y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué circunstancias están cubiertas y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de las circunstancias que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o del diseño del plan adquirido. Cobertura para el empleado solamente; la cobertura no está disponible si trabaja en California, Hawaii, New Jersey, New York, Rhode Island o Puerto Rico. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o del diseño del plan adquirido: --Intento de suicidio, si está cuerdo o no, o una lesión o enfermedad autoinfligida intencionadamente, a no ser como resultado de una condición médica --Comisión o intención de cometer un acto que es un delito en la jurisdicción en que ocurrió el acto --Abuso de sustancias tóxicas --Enfermedades o lesiones ocupacionales Muchas personas subestiman la gravedad financiera de una discapacidad. Con pequeños ahorros propios, tienen que depender de otros para recibir ayuda. 1 Inscríbase hoy mismo Siga las instrucciones provistas en sus materiales de inscripción. Para casos de emergencia, llame al 911 o llame a la línea local de emergencias, o puede ir directamente a un centro médico de atención de emergencia. 1 Americans Hit Hard by Economy Risk Knockout without Disability Insurance. Sitio de Internet Disabled World News. Disponible en: Abierto Marzo de Los planes de seguro están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material sólo tiene fines informativos y no es una oferta ni invitación a un contrato. Los planes de seguro contienen exclusiones y limitaciones. Si bien se cree que la información dada es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-23, GR-9/GR-9N, GR-29/GR-29N, GR96172 y GR Aetna Inc B (6/14)

10 Plan de Seguro de vida a plazo fijo de Aetna Protección para los que dependen de usted Podrían sus seres queridos permitirse el lujo de pagar por un funeral? Podrían pagar los gastos diarios cotidianos o pagar las deudas si usted fallece? El seguro de vida proporciona a sus seres queridos con el dinero que pueden utilizar para ayudar a realizar cosas como: Cancelar deudas y gastos funerarios Pagar el alquiler mensual o la hipoteca Crear un fondo de ahorros para la educación o jubilación Incluso los jóvenes adultos solteros pueden necesitar un seguro de vida para ayudar a los familiares hacer frente a los gastos. Están usted y su familia listos? Obtenga el poder de estar LISTO y proteja el futuro financiero de aquellos a quien amas Ahora puede estar listo con un seguro de vida a plazo fijo asequible que incluye estos grandes beneficios: Opciones flexibles para cubrir sólo usted o su familia entera. No hay preguntas sobre su salud. Deducción de nómina fácil. Beneficio adicional paga si su fallecimiento es a causa de un accidente. (Esto corresponde a usted, pero no a los dependientes cubiertos.) A (3/14)

11 Así es cómo funciona el plan: El beneficiario que usted elige recibirá un pago de suma global cuando usted fallece. Si usted muere en un accidente, su beneficiario recibirá un pago adicional, dependiendo del plan que seleccione. Exclusiones y limitaciones Este plan no cubre los gastos médicos y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué servicios están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o del diseño del plan adquirido. Exclusiones del seguro de vida a plazo fijo: Suicidio o intento de suicidio (si está cuerdo o no) Exclusiones del beneficio de muerte accidental: Consumo de alcohol, intoxicantes o medicamentos, excepto según lo prescrito por un médico Suicidio o intento de suicidio (si está cuerdo o no) Lesiones autoinfligidas intencionadamente Una enfermedad, tomaína o infección bacteriana excepto como el resultado directo de una lesión Tratamiento médico o quirúrgico excepto como resultado directo de una lesión Inhalación voluntaria de gases venenosas Comisión o intento de cometer un acto criminal Tenga en cuenta que los beneficios se reducirán en un 50 por ciento al llegar a los 70 años de edad. Proteja a los que dependen de usted Sabía usted que los costos funerarios promedios son más de $10,000 dólares? 1 Inscríbase hoy mismo Siga las instrucciones provistas en sus materiales de inscripción. Para casos de emergencia, llame al 911 o llame a la línea local de emergencias, o puede ir directamente a un centro médico de atención de emergencia. 1 Comisión Federal de Comercio: Facts for Consumers: Funerals, A Consumer Guide, Noviembre de Los planes de seguro están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material sólo tiene fines informativos. Los planes de seguro contienen exclusiones y limitaciones. Si bien se cree que la información dada es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Para obtener más información sobre los planes de Aetna, visite Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-23, GR-9/GR-9N, GR-29/GR-29N, GR96172 y GR Aetna Inc A (3/14)

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13 a Round Table Pizza, Inc RESUMEN DE BENEFICIOS Planes Voluntarios de Aetna Los beneficios y el diseño del plan son asegurados y administrados por Aetna Life Insurance Company (Aetna). A menos que se indique lo contrario, todos los beneficios y limitaciones aplican a cada persona cubierta. Dentro de este Resumen de Beneficios: Cuidado de la vista Atención dental Incapacidad a corto plazo (STD) Seguro de Vida a término y Muerte accidental Cuidado de la vista Reembolsos de hasta $100 cada 12 meses para un examen, marcos de Exámenes de la vista lentes, lentes o lentes de contacto. Las tarifas para otros servicios deben ser pagados por usted. Período de beneficios es de 12 meses consecutivos comenzando en la fecha de entrada de vigencia o de su examen de la vista más reciente cubierto por este plan. Exclusiones para el Cuidado de la vista Este plan no cubre todos los gastos de atención médica y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué servicios de atención médica están cubiertos y en qué medida. Lo siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. No obstante, su plan puede contener excepciones a esta lista de acuerdo con los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido. Capacitación de la visión ortóptica, visión subnormal, cualquier prueba suplementaria asociada. Tratamiento médico y/o quirúrgico de los ojos o la estructura de soporte. Cualquier examen ocular o de la vista, o cualquier lente correctivo, requerido por un empleador como condición de empleo. 02/29/2016 Benefits Summary Page 1

14 a Atención dental Beneficio máximo por año de cobertura Deducible por año de cobertura Servicios preventivos (incluye chequeos y limpiezas) Servicios básicos (incluye empastes, cirugía oral y reparación de dentaduras, coronas y puentes) $500 $50 Round Table Pizza, Inc Usted es responsable de pagar hasta el 20% de los cargos reconocidos. Estos servicios no tienen un período de espera. Usted es responsable de pagar hasta el 40% de los cargos reconocidos. Usted debe estar cubierto por el plan dental sin interrupción por 3 meses antes de que el plan comience a pagar por estos servicios. Servicios mayores (incluye periodoncia y endodoncia, coronas, puentes y dentaduras) El porcentaje del costo que usted tiene la responsabilidad de pagarle a un proveedor preferido se basa en un cargo negociado. Un cargo negociado es el monto máximo que un proveedor preferido ha acordado cobrar por una visita, servicio o suministro cubierto. Después de llegar a los límites de su plan, el proveedor puede exigir que usted pague el cargo completo en lugar del cargo negociado. El porcentaje del costo que usted tiene la responsabilidad de pagarle a un proveedor no preferido se basa en un cargo reconocido. Un cargo reconocido es el monto que Aetna reconoce como pagadero por el plan por una visita, servicio o suministro. En el caso de proveedores no preferidos (excepto pacientes hospitalizados, centros médicos ambulatorios y farmacias), el cargo reconocido generalmente es igual al 80 percentil de lo que los proveedores del área geográfica cobran por ese servicio, de acuerdo con la base de datos de FAIR Health RV Benchmarks de FAIR Health, Inc. Esto significa que el 80% de los cargos de la base de datos del área geográfica por un servicio o suministro son de ese monto o menos, y el 20% son mayores. En el caso de los proveedores preferidos, el cargo reconocido es igual al cargo negociado. Un proveedor no preferido puede exigir que usted pague más que el cargo reconocido, y este monto adicional sería su responsabilidad. La red PPO dental no está disponible en Alabama, Arkansas, Idaho, Hawaii, Louisiana, Mississippi, New Mexico ni Puerto Rico. Para ubicar a un proveedor preferido, llame al número de teléfono sin cargo o visite el sitio de Internet En Texas, la red Organización de Proveedores Preferidos (PPO) se conoce como la Red Dental Participante (PDN). Exclusiones dentales: Usted es responsable de pagar hasta el 50% de los cargos reconocidos. Usted debe estar cubierto por el plan dental sin interrupción por 12 meses antes de que el plan comience a pagar por estos servicios. Este plan no cubre todos los gastos de atención médica y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué servicios de atención médica están cubiertos y en qué medida. Lo siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. No obstante, su plan puede contener excepciones a esta lista de acuerdo con los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido. Los siguientes cargos no están cubiertos por el plan dental, y no serán reconocidos para cumplir con cualquier monto de deducible. Procedimientos estéticos a menos que sean necesarios como resultado de una lesión. Cualquier procedimiento, servicio o suministro incluido como gastos médicos cubiertos por otro plan de beneficios de gastos médicos de grupo. Medicamentos bajo receta, premedicación, analgesia o anestesia general. Servicios provistos por cualquier tipo de estructura temporomandibular (TMJ) o estructuras relacionadas, o dolor miofascial. Los cargos que excedan el cargo reconocido, basado en el 80 percentil del FAIR Health RV Benchmarks. 02/29/2016 Benefits Summary Page 2

15 a Round Table Pizza, Inc Incapacidad a corto plazo (STD) Período de beneficios Monto del beneficio Período de espera Exclusiones de Incapacidad a corto plazo: Beneficios semanales hasta por 6 meses mientras está incapacitado. 50% del salario base recibido del empleador que patrocina este programa (incluye propinas declaradas, pero no las horas extraordinarias) hasta el máximo beneficio semanal de $125. Los beneficios comienzan después de 14 días (el plan paga inmediatamente si está hospitalizado). Cobertura sólo para el empleado; cobertura no disponible en California, Hawaii, New Jersey, New York, Rhode Island y Puerto Rico. Este plan no cubre todas las circunstancias y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué circunstancias están cubiertas y en qué medida. Ésta es una lista parcial de las circunstancias que generalmente no están cubiertos. No obstante, su plan puede contener excepciones a esta lista de acuerdo con los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido. Intento de suicidio, si está cuerdo o no, o una lesión o enfermedad autoinfligida intencionalmente, a menos que sea resultado de una condición médica. Comisión o intención de cometer un acto que se considera un delito en la jurisdicción en que ocurrió el acto. Consumo de substancias tóxicas. Enfermedades o lesiones ocupacionales. 02/29/2016 Benefits Summary Page 3

16 a Round Table Pizza, Inc Seguro de Vida a término y Muerte accidental Beneficio de vida a término del empleado $20,000 Beneficio de muerte accidental del empleado Cobertura opcional para dependientes $20,000 $2,500 por seguro de vida a término para los dependientes mayores de 6 meses de edad. $500 para los niños desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad. Los beneficios se pagan al beneficiario de su elección; beneficios reducidos en un 50% cuando cumple los 70 años. Exclusiones del Seguro de Vida a término y Muerte accidental: Este plan no cubre todas las circunstancias y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué circunstancias están cubiertas y en qué medida. Ésta es una lista parcial de las circunstancias que generalmente no están cubiertos. No obstante, su plan puede contener excepciones a esta lista de acuerdo con los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido. Exclusiones de Seguro de Vida a término: Suicidio o intento de suicidio (si está cuerdo o no). Exclusiones del beneficio por Muerte accidental: El uso de alcohol, estupefacientes o drogas, excepto según lo recetado por un médico. Suicidio o intento de suicidio (si está cuerdo o no). Una lesión autoinfligida intencionalmente. Una enfermedad, tomaína o infección bacteriana a excepción de la que se derive directamente de una lesión. El tratamiento médico o quirúrgico, a excepción de la que se derive directamente de una lesión. La inhalación voluntaria de gases venenosos. Comisión de o intento de cometer un acto criminal. 02/29/2016 Benefits Summary Page 4

17 a Round Table Pizza, Inc Preguntas y respuestas Qué debo hacer en caso de una emergencia? En caso de emergencia, llame al 911 o la línea directa de emergencia local, o vaya directamente a un centro de atención médica de emergencia. Qué debo hacer si no comprendo algo de lo que leí aquí, o tengo más preguntas? Por favor, llámenos. Queremos que usted comprenda estos beneficios antes de decidir inscribirse. Puede comunicarse con uno de nuestros representantes de Servicio al Cliente de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., llamando el número sin cargo Estamos disponibles para responder a sus preguntas antes y después de inscribirse. Información importante sobre sus beneficios Haga una búsqueda en nuestra red para los médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica Aquí es cómo usted puede averiguar si su proveedor de atención médica está en nuestra red. Inicie sesión en y seguir el camino para encontrar un médico, o llámenos al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Si desea una lista impresa de los médicos, póngase en contacto con el departamento de Servicios al Miembro en el número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Nuestro directorio en Internet es algo más que una lista de nombres y direcciones de los médicos. Incluye también información respecto a la escuela médica donde asistió el médico, estado de la certificación de la junta, el idioma hablado y el género. Incluso puede obtener instrucciones de conducir al consultorio médico. Si usted no tiene acceso a Internet, llame a Servicios al Miembro para preguntar acerca de esta información. Queja y apelaciones Por favor díganos si usted no está satisfecho con la respuesta que recibió de nosotros o con la forma en que hacemos negocios. Llame al departamento de Servicios al Miembro para presentar una queja verbal o solicitar la dirección para enviar por correo una queja por escrito. También puede enviar un correo electrónico a Servicios al Miembro a través del sitio de Internet seguro del miembro. Si no está satisfecho después de hablar con un representante de Servicios al Miembro, puede pedirnos que enviemos su problema al departamento correspondiente. Si usted no está de acuerdo con un reclamo denegado, puede presentar una apelación. Para presentar una apelación, siga las instrucciones de la carta o de la declaración de explicación de beneficios que explica que su reclamo fue denegado. La carta también le indica lo que necesitamos recibir de usted y qué tan pronto le responderemos. Nosotros protegemos su privacidad Consideramos que la información personal es privada. Nuestras políticas protegen su información personal del uso ilegal. Por información personal, nos referimos a la información que le puede identificar como persona, así como su información financiera y de salud. La información personal no incluye lo que está disponible para el público. Por ejemplo, cualquier persona puede acceder a la información acerca de lo que cubre el plan. También no incluye informes que no le identifican. Cuando sea necesario para su atención o tratamiento, operación de nuestros planes de salud u otras actividades relacionadas, utilizamos la información personal dentro de nuestra empresa, la compartimos con nuestras afiliadas y podemos revelarla a: sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales y otros proveedores de cuidados, otros aseguradores, proveedores, departamentos gubernamentales y los administradores de terceros (TPA). 02/29/2016 Benefits Summary Page 5

18 a Round Table Pizza, Inc Obtenemos información de muchas fuentes diferentes, en particular de usted, su empleador o el patrocinador del plan de beneficios, si corresponde, otras aseguradoras, organizaciones de mantenimiento de la salud o TPA, y los proveedores de atención médica. Dichas partes están obligados a mantener su información privada como lo exige la ley. Algunas de las formas en las que podemos usar su información incluye: el pago de reclamos, la toma de decisiones acerca de lo que cubre el plan, coordinación de pagos con otras aseguradoras, evaluación de calidad, actividades para mejorar nuestros planes y auditorías. Consideramos estas actividades clave para la operación de nuestros planes. Cuando lo permite la ley, utilizamos y divulgamos su información personal de las maneras que se explicó anteriormente sin su permiso. Nuestro aviso de privacidad incluye una explicación completa de las maneras en que usamos y divulgamos su información. También explica cuando necesitamos su permiso para usar o divulgar su información. Estamos obligados a proporcionarle acceso a su información. Si usted piensa que hay algo mal o falta en su información personal, puede solicitar que sea cambiado. Debemos completar su solicitud en un plazo razonable de tiempo. Si no estamos de acuerdo con el cambio, usted puede presentar una apelación. Si desea una copia de nuestro aviso de privacidad, llame al o visítenos en If you require language assistance, please call Member Services at and an Aetna representative will connect you with an interpreter. If you re deaf or hard of hearing, use your TTY and dial 711 for the Telecommunications Relay Service. Once connected, please enter or provide the Aetna telephone number you re calling. Si usted necesita asistencia lingüística, por favor llame al Servicios al Miembro a , y un representante de Aetna le conectará con un intérprete. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, use su TTY y marcar 711 para el Servicio de Retransmisión de Telecomunicaciones (TRS). Una vez conectado, por favor entrar o proporcionar el número de teléfono de Aetna que está llamando. Este material tiene sólo fines informativos y no constituye una oferta ni invitación de contrato. Los planes de seguro tienen exclusiones y limitaciones. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación del proveedor puede cambiar sin aviso previo. Aetna no proporciona atención ni garantiza acceso a servicios médicos. No todos los servicios médicos están cubiertos. Consulte los documentos del plan para obtener una descripción completa de los beneficios, exclusiones, limitaciones y condiciones de la cobertura. Las características y disponibilidad del plan pueden variar por ubicación. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es exacta a la fecha de producción; está sujeta a cambios. Cláusula de las exclusiones de sanciones financieras Si la cobertura proporcionada por esta póliza viola o violará las posibles sanciones económicas o comerciales de los EE.UU., la cobertura es considerada inválida inmediatamente. Por ejemplo, las compañías de Aetna no pueden realizar pagos o reembolsar para atención médica u otros reclamos o servicios si infringe un reglamento de sanciones financieras. Esto incluye las sanciones relacionadas con una persona o entidad bloqueada, o en un país en virtud de sanción por parte de los Estados Unidos, salvo que esté permitido bajo una licencia válida y por escrito de la Oficina de Control de Activos Extranjeros (Office of Foreign Assets Control u OFAC). Para obtener más información acerca de la OFAC, visite el sitio de Internet en Los formularios de póliza emitidos incluyen GR-9N, GR-29N. 02/29/2016 Benefits Summary Page 6

19 Cómo inscribirse Planes Voluntarios de Aetna Lea los materiales en este paquete de inscripción y haga preguntas. Si usted o su familia necesitan saber más, o no comprenden algo completamente, llámenos sin cargo al o visite Estamos aquí para responder a sus preguntas antes y después de su inscripción. Complete su Solicitud de inscripción o cambio. Luego, siga las instrucciones a continuación para inscribirse, en Internet o por teléfono, utilizando la información que escribió en el formulario. No necesita entregar este formulario a su empleador. Si usted está inscrito actualmente, y no desea realizar cambios, no necesita hacer nada para continuar con su cobertura existente. Para inscribirse por Internet: A Vaya a B Haga clic en Log In, lo cual lo llevará a la página de acceso a cuenta. C Seleccione Log In en el menú. Ingrese el nombre de usuario y contraseña. Nombre de usuario: Contraseña: 4328 D Seleccione Enrollment (inscripción) en el panel de la izquierda. Luego siga las instrucciones en Internet. E Después de completar su inscripción, imprima una copia de la página de confirmación para sus registros. Su número de confirmación es su prueba de inscripción. No le entregue nada a su empleador. Para inscribirse por teléfono: A Para cada tipo de cobertura, haga un círculo alrededor del número que corresponda al nivel de cobertura que desea. Cuidado de la vista No hay cobertura... 0 Sólo usted... 1 Usted más cónyuge... 2 Usted y familia... 3 Seguro dental No hay cobertura... 0 Sólo usted... 1 Usted más cónyuge... 2 Usted y familia... 3 Incapacidad a corto plazo (STD) La cobertura no está disponible si trabaja en CA, HI, NJ, NY, RI y PR. No hay cobertura... 0 Sólo usted... 1 Seguro de Vida a término No hay cobertura... 0 Sólo usted... 1 Usted y familia... 2 B Anote los números que marcó arriba. Éste es el código de beneficio que necesitará cuando llama. Vista Dental STD Vida C Luego, llame al para inscribirse. Siga las instrucciones que escucha por teléfono. Su código de acceso es D Preste atención a su número de confirmación al final de su llamada. Escríbalo aquí: El número de confirmación es su prueba de inscripción. Si usted inscribe a su(s) dependiente(s) o elige cobertura de seguro de Vida a término, por favor manténgase en la línea para proporcionar la información necesaria de su(s) dependiente(s) y/o beneficiario al representante de Servicio al Cliente, de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. Si se está inscribiendo fuera de estas horas, por favor vuelva a llamar más tarde para dar su información. E Guarde su Solicitud de inscripción o cambio completada y ésta guía de inscripción en sus registros. No le entregue nada a su empleador B RoundTable (02/16) a

20 Cómo hacer cambios Usted puede realizar cambios en su inscripción en cualquier momento hasta el final de su período de inscripción, siguiendo las instrucciones para inscripción al principio de esta guía. Si su período de inscripción finalizó, usted tal vez necesite un Evento de vida permisible para realizar cambios. Usted debe hacer los cambios dentro de los 30 días del Evento de vida permisible. Usted necesitará un Evento de vida permisible para agregar o aumentar cobertura. Usted puede cancelar o reducir cualquier cobertura a cualquier momento sin un Evento de vida permisible. Para una lista de Eventos de vida permisible, por favor vea el dorso de su Solicitud de inscripción o cambio, pregunte a su empleador o llame al Realice cambios completando una Solicitud de inscripción o cambio. Luego siga las instrucciones de abajo para realizar cambios, por Internet o por teléfono, utilizando la información que escribió en el formulario. Usted no necesita entregar este formulario a su empleador. Para hacer cambios en Internet: A Vaya a B Haga clic en Log In, lo cual lo llevará a la página de acceso a cuenta. C Seleccione Log In en el menú. Ingrese el nombre de usuario y contraseña. Nombre de usuario: Contraseña: 4328 D Seleccione Enrollment en el panel de la izquierda. Luego siga las instrucciones de Internet para hacer los cambios. E Después de hacer sus cambios, imprima una copia de la página de confirmación para sus registros. Su número de confirmación es la prueba que sus cambios son acertados. No le entregue nada a su empleador. Para hacer cambios por teléfono: A Llame al para hacer cambios. Siga las instrucciones que escucha por teléfono. Su código de acceso es B Preste atención a su número de confirmación al final de su llamada. Escríbalo aquí: Usted no ha terminado de inscribirse hasta haber recibido un número de confirmación. Si usted inscribe a su(s) dependiente(s) o elige cobertura de seguro de Vida a término, por favor manténgase en la línea para proporcionar la información necesaria de su(s) dependiente(s) y/o beneficiario al representante de Servicio al Cliente, de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. Si se está inscribiendo fuera de estas horas, por favor vuelva a llamar más tarde para dar su información. C Guarde su Solicitud de inscripción o cambio completada y ésta guía de inscripción en sus registros. No le entregue nada a su empleador. Los planes de seguro están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción; está sujeta a cambios. Los formularios de póliza emitidos incluyen GR-9/GR-9N, GR-29/GR-29N A RoundTable (02/16) a

21 a Planes voluntarios de Aetna Round Table Pizza, Inc Solicitud de Inscripción o Cambio Los planes de seguro están suscritos y administrados por Aetna Life Insurance Company (Aetna). PARA CUMPLIR CON LA LEY DE CALIFORNIA, SE INTERPRETARÁ QUE EL TÉRMINO "CÓNYUGE" INCLUYE A LA PAREJA DOMÉSTICA. Instrucciones: Leer y completar la Solicitud de Inscripción o Cambio (todas las páginas). SI NO ESTÁ CAMBIANDO SU COBERTURA ACTUAL, NO NECESITA COMPLETAR ESTA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN O CAMBIO. INFORMACIÓN SOBRE USTED Completar toda la información. Escribir su nombre en letra de imprenta (nombre, inicial del segundo nombre, apellido) Número de Seguro Social Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Dirección particular Número de apartamento Ciudad Estado Código postal Teléfono particular ( ) Teléfono del trabajo ( ) Dirección de Sexo Masculino Femenino Idioma principal que más se habla ACCIÓN QUE DESEA TOMAR No estoy inscrito actualmente y deseo Estoy actualmente inscrito y deseo Marque la casilla de al lado de la acción que desea tomar. Se tomarán sus deducciones de nómina después de impuestos. Inscribirme en las opciones de cobertura seleccionadas a continuación. Rechazar esta oportunidad de participar. Realizar cambios en mis opciones de cobertura actuales (agregar, aumentar, cancelar, reducir) según la selección abajo. Todas mis otras opciones de cobertura seguirán siendo igual que lo elegido previamente. (Si está fuera del período de inscripción abierta, ver Realizar cambios fuera del período de inscripción abierta. ) Actualizar mi información personal, de mi dependiente y/o de beneficiario. Cancelar todas mis opciones de cobertura actuales. SUS OPCIONES DE COBERTURA Marque ( ) la casilla para el nivel de cobertura que desea. Tipo de cobertura Nivel de cobertura quincenal Costo Cuidado de la vista No al plan de Cuidado de la vista Sólo usted... $ 2.20 Usted más uno... $ 3.74 Usted y familia... $ 5.28 Atención dental Incapacidad a corto plazo (STD) Seguro de vida a plazo fijo Favor nombre su beneficiario. No al plan de Atención dental Sólo usted... $ 9.80 Usted más uno... $ Usted y familia... $ No al plan de Incapacidad a corto plazo Sólo usted... $ 8.10 La cobertura no está disponible si trabaja en California, Hawaii, New Jersey, New York, Rhode Island y Puerto Rico. No al plan de Seguro de vida a plazo fijo Sólo usted... $ 3.38 Usted y familia... $ 4.14 Beneficiario Relación: Número de Seguro Social INFORMACIÓN DE GRUPO DEL EMPLEADOR Esta sección se completará por su empleador. Identificación de empleado Fecha de contratación (MM/DD/AAAA) Tipo de pago Deducción total ($) Fecha de vigencia (MM/DD/AAAA) Código del sitio o lugar Firma autorizada Puesto Fecha de hoy (MM/DD/AAAA) CA Esta Solicitud de Inscripción o Cambio no constituye prueba de cobertura ECRS AFBP_DE 02/24/2016

22 INFORMACIÓN SOBRE USTED Repetir su nombre y número de Seguro Social aquí. Escribir su nombre en letra de imprenta (nombre, inicial del segundo nombre, apellido) Número de Seguro Social INFORMACIÓN SOBRE SUS DEPENDIENTES Indicar los dependientes cuya cobertura está agregando/cambiando/retirando. Si tiene más dependientes, escriba la información correspondiente en una hoja separada y adjúntela a esta Solicitud de Inscripción o Cambio. Agregar Cambiar Retirar Escribir en letra de imprenta el nombre del dependiente (nombre, inicial del segundo nombre, apellido) Sexo Masculino / Femenino Número de Seguro Social Fecha de nacimiento Inscrito en: Plan de Cuidado de la vista / Plan de Atención dental / Plan de Seguro de vida a plazo fijo Relación: Cónyuge Pareja doméstica registrada Hijo Otro (Especifique): Dirección (si es diferente de la suya) Ciudad Estado Código postal Agregar Cambiar Retirar Agregar Cambiar Retirar Escribir en letra de imprenta el nombre del dependiente (nombre, inicial del segundo nombre, apellido) Sexo Masculino / Femenino Número de Seguro Social Fecha de nacimiento Inscrito en: Plan de Cuidado de la vista / Plan de Atención dental / Plan de Seguro de vida a plazo fijo Relación: Cónyuge Pareja doméstica registrada Hijo Otro (Especifique): Dirección (si es diferente de la suya) Ciudad Estado Código postal Escribir en letra de imprenta el nombre del dependiente (nombre, inicial del segundo nombre, apellido) Sexo Masculino / Femenino Número de Seguro Social Fecha de nacimiento Inscrito en: Plan de Cuidado de la vista / Plan de Atención dental / Plan de Seguro de vida a plazo fijo Relación: Cónyuge Pareja doméstica registrada Hijo Otro (Especifique): Dirección (si es diferente de la suya) Ciudad Estado Código postal REALIZAR CAMBIOS FUERA DEL PERÍODO DE INSCRIPCIÓN ABIERTA Leer la siguiente información para ver si podrá realizar cambios en su cobertura. Usted puede agregar o aumentar su cobertura durante el año del plan sólo si tiene un Pérdida de otra cobertura (POC): Evento de Vida Permisible (QLE). Si se toman sus deducciones después que se Divorcio, separación legal o muerte tomen los impuestos, usted puede cancelar o reducir su cobertura en cualquier Terminación del empleo de un dependiente momento. Los Eventos de Vida Permisibles corresponden a una de estas dos Reducción de las horas de trabajo de un dependiente categorías: Cancelación de los derechos de COBRA de usted o sus Pérdida de otra cobertura (POC): Si usted previamente rechazó cobertura médica dependientes debido a que usted o sus dependientes contaban con cobertura de otro plan médico Pérdida de contribución del empleador de la cobertura del y usted o sus dependientes han perdido esa otra cobertura, es posible que pueda cónyuge o pareja doméstica registrada inscribirse e inscribir a sus dependientes. Si tuvo una Pérdida de otra cobertura Pérdida de elegibilidad de hijo dependiente como dependiente reciente, vaya a la lista de la derecha y marque la casilla de al lado de su POC y Otra pérdida de cobertura proporcionar la fecha de la POC. Cambio de situación familiar (CSF): Cambio de situación familiar (CSF): Si usted está actualmente inscrito o Divorcio, separación legal o muerte previamente rechazó la cobertura, es posible que pueda agregar o aumentar Matrimonio cobertura cuando experimente ciertos eventos de CSF. Si tuvo un Cambio de Nacimiento o adopción de un dependiente situación familiar reciente, vaya a la lista de la derecha y marque la casilla de al lado Otro de su CSF y proporcionar la fecha del CSF. Fecha de la POC o del CSF (mm/dd/aaaa) CA Esta Solicitud de Inscripción o Cambio no constituye prueba de cobertura ECRS AFBP_DE 02/24/2016