What you need. to know

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1 What you need to know About Medical Provider Network Claim Forms Supplemental Forms Care West Insurance Company Administered by Pegasus Risk Management PO Box 5038, Modesto, CA (209) (209) Fax

2 IMPORTANT: Employers must notify employees of MPN policies and procedures thirty (30) days prior to implementation. Employer s Responsibilities: Review MPN Documents Important information about the Care West MPN (This Document) A Summary of Pre-Designation Rules and Personal Physician Form Employer Acknowledgement and Employee Acknowledgement MPN Welcome Letter, MPN FAQ, and MPN Policy & Procedure Ensure all employees receive MPN notification ASAP (including new hires) Have Employees Sign Employee Acknowledgement and keep on file Mail Signed MPN Employer Acknowledgement to Care West MPN Mandatory Documents for Employees in English & Spanish MPN Employee Acknowledgement Care West MPN Welcome Letter Pre-Designation of Personal Physician Form Care West MPN Frequently Asked Questions FAQ Care West MPN Policy & Procedure More Resources: Searchable MPN Directory [MPN Button] MPN documents bundled in convenient packets [Claim Forms Button] Care West MPN Coordinator - Christi Hamilton Addresses MPN questions Assists in selecting a clinic within the MPN Provides Printed MPN Directory as needed Toll Free (877) Direct (209) chamilton@carewestins.com The Care West MPN has been approved by the State of California and is effective as of April 15, 2006

3 EMPLOYER ACKNOWLEDGEMENT I,, have received and understand the information provided to me by Care West Insurance Company for the Medical Provider Network. My signature of this document states that: I WILL comply with the MPN participation policy and procedure; I WILL ensure that ALL company locations receive notification; I WILL ensure that ALL current employees receive notification; I WILL ensure that ALL new employees receive notification. Corporate Name Title Employer Signature Date Signed Return within five (5) working days to: Care West MPN PO Box 5038 Modesto, CA 95354

4 A Summary of Predesignation Rules Q: Are employers required to notify employees about predesignation rules? A: There is nothing in the new predesignation legislation that requires an employer to send out new predesignation forms however, because the requirements have changed significantly, it is likely in employer s best interest to provide notice this year. As for new employees, the regulations are clear: Every employer shall advise its employees in writing of an employee s right to predesignate a personal physician pursuant to subdivision (d) of Labor Code section 4600, and section (c) The notices required by this section shall be provided in accordance with section 9880 and posted in accordance with section Written Notice to New Employees. (a) Every employer shall provide to every new employee, either at the time of hire or by the end of the first pay period, the Written Notice to New Employees concerning the rights, benefits and obligations under worker's compensation law. The content of the notice must be approved by the Administrative Director. Q: Can I predesignate a physician? A. An employee may be treated for an industrial injury in accordance with section 4600 of the Labor Code by a personal physician that the employee predesignates prior to the industrial injury if the following conditions are met: (1) Notice of the predesignation of a personal physician is in writing, and is provided to the employer prior to the industrial injury for which treatment by the personal physician is sought. The notice shall include the personal physician s name and business address. The employee may use the optional predesignation form (DWC Form 9783) in Labor Code section 9783 for this purpose. (2) The employee s personal physician agrees to be predesignated prior to the injury. The personal physician may sign the optional predesignation form (DWC Form 9783) in section 9783 as documentation of such agreement. The physician may authorize a designated employee of the physician to sign the optional predesignation form on his or her behalf. If the personal physician or the designated employee of the physician does not sign a predesignation form, there must be other documentation that the physician agrees to be predesignated prior to the injury in order to satisfy this requirement.

5 Q. If I predesignate, am I still part of the MPN? A. Where an employer or an employer s insurer has a Medical Provider Network pursuant to section 4616 of the Labor Code, an employee s predesignation which has been made in accordance with this section shall be valid and the employee shall not be subject to the Medical Provider Network. (d) Where an employee has made a valid predesignation pursuant to this section, and where the employer or employer s insurer has a Medical Provider Network, any referral to another physician for other treatment need not be within the Medical Provider Network.

6 The Following Documents are to be Provided to ALL Employees Care West MPN Employee Acknowledgement Care West MPN Employee Welcome Letter Care West MPN Pre-designation of Personal Physician Form Care West Frequently Asked Questions FAQ Care West MPN Policy and Procedure

7 EMPLOYEE ACKNOWLEDGEMENT Confirmación de Empleado I,, have received and reviewed the Employee Notification materials that are required for the Care West Medical Provider Network. Yo,, he recibido y repasado los materiales de Notificación al Empleado que se requieren para La Asociación Proveedora Medica de Care West. Employee Signature Firma Date Signed Fecha

8 January 2006 Dear Valued Employee: Welcome to The Care West MPN. Your employer has selected the Status Medical Provider Network in response to new California Workers Compensation legislation designed to help improve both quality and access to care in the event of an industrial injury. The Care West MPN allows you access to a variety of quality local physicians and includes primary care, specialty care and ancillary services. Included in this packet you ll find: The Status MPN FAQ Here you ll find answers to some of the most Frequently Asked Questions about The Care West MPN in general. Status MPN Policies, Including: Transition, Out of Network Care, Continuity of Care, 2 nd and 3 rd Opinion and Independent Medical Review. To ask a question or to request a copy of our provider directory, please call us at (209) or (888) , toll free or me at mpninfo@billreviews.com. You may also review a complete copy on our website at For your convenience, a wide array of forms are available for your use on our website. Whether you need to report a problem, request a directory or ask us to recruit a provider, you ll find what you need at We thank you for taking the time to review the enclosed information. If you have further questions about the Care West MPN, please feel free to contact us at (209) or toll-free at (877) Regards, Care West MPN PO Box 5038 Modesto, CA (209) (209) (fax)

9 January 2006 Querido Valioso Trabajador Bienvenido a La Asociación Care West MPN. La Care West MPN le permite acceso a una variedad de médicos de calidad locales e incluye cuidado especializado y servicios auxiliares a través de California. Incluido en este paquete usted encontrara: La Care West MPN FAQ- Aquí usted encontrara los respuestas a las preguntas mas frecuentes acerca de La Care West MPN y Asociaciones de Proveedores Médicos en general. La Póliza Care West MPN, Incluyendo: Transferencia, Continuidad de Cuidado, 2a y 3a Opinión y Revisión Médica Independiente. Para una lista completa de proveedores, le invitamos a visitar el sitio del Web en Escoja la conexión MPN arriba de la página. Si usted no tiene acceso al Web. Por favor llame al (209) para pedir un directorio completo. Para su conveniencia, una gran variación de formas están disponibles para su uso en nuestro sitio Web. Tanto como si usted necesita cambiar de proveedor, presentar una queja, o solicitar que incluyamos Le agradecemos por tomar el tiempo de revisar la información incluida. Si tiene mas preguntas acerca de La Care West MPN, por favor con confianza llámenos al (209) o gratis al (877) Respeto, Care West MPN PO Box 5038 Modesto, CA (209) (209) (fax)

10 PREDESIGNATION OF PERSONAL PHYSICIAN In the event you sustain an injury or illness related to your employment, you may be treated for such injury or illness by your personal medical doctor (M.D.) or doctor of osteopathy (D.O.) if: your employer offers group health coverage; the doctor is your regular physician, has previously directed your medical treatment, and retains your medical records; prior to the injury your doctor agrees to treat you for work injuries or illnesses; prior to the injury you provided your employer the following in writing: (1) notice that you want your personal doctor to treat you for a work-related injury or illness, and (2) your personal doctor s name and business address. You may use this form to notify your employer if you wish to have your personal medical doctor or a doctor of osteopathy treat you for a work- related injury or illness and the above requirements are met. NOTICE OF PREDESIGNATION OF PERSONAL PHYSICIAN Employee: Complete this section. To: (name of employer) If I have a work-related injury or illness, I choose to be treated by: (name of doctor)(m.d., D.O.) (street address, city, state, ZIP) (telephone number) Employee Name (please print): Employee s Address: Employee s Signature Date: Physician: I agree to this Predesignation: Signature: Date: (Physician or Designated Employee of the Physician) The physician is not required to sign this form, however, if the physician or designated employee of the physician does not sign, other documentation of the physician s agreement to be predesignated will be required pursuant to Title 8, California Code of Regulations, section (a)(3). Title 8, California Code of Regulations, section (Optional DWC Form 9783-Effective date January 2006)

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12 LA ASOCIACION PROVEEDORA MEDICA Care West MPN_FAQ QUE ES LA STATUS (MPN)-Care West? Que es una Red de Médicos (MPN)? Una Red de Médicos (MPN) es un grupo de profesionales médicos (doctores y otras especialidades médicas) creado por compañias que llevan su propio seguro, bajo la aprobación de California Division of Workers Compensation Administrative Director, para darle servicio médico a trabajadores lesionados en el trabajo. Cada Red de Médicos (MPN) tiene que incluir una mezcla de doctores que se especializan en lesiones industriales, y doctores que tienen experiencia en medicina general. Cada Red de Médicos(MPN) tiene que seguir ciertas normas de acceso para lesiones industriales comunes y enfermedades industriales. Adicionalmente, las regulaciones requiéren que los profesionales médicos usen guías de tratamiento adoptadas por la Division de Compensación de Trabajadores (DWC.) Quien es mi Contacto en la Asociación Status? Como puedo determinar cuales doctores estan cerca de mi vecindario? Su trabajo o aseguranza a identificado el siguiente departamento para que le sirva como Centro de Contacto para la Red de Médicos (MPN) para todos los empleados: Status MPN Department PO Box 5038, Modesto, CA (209) or (888) mpninfo@billreviews.com. Las personas que trabajan para el Centro de Contacto de la Red de Médicos (MPN) estaran disponibles para responder sus preguntas referente al la Red de Médicos de Care West, y para decirles como conseguir los nombres de doctores que forman parte de la Red de Médicos (MPN). Una lista de profesionales médicos puede ser obtenida llamando al Centro de Contacto o puede localizar nuestra información por su computador en o puede obtener la información por medio de su trabajo. Como obtengo el cuidado? Si usted se lesiona en el trabajo, repórtelo a su supervisor inmediatamente. Su supervisor le proveerá un formulario de reclamación y lo dirigirá a una de las instalaciones bajo contrato de la Asociación Status para su cuidado inicial. Carteles deben de estar colocados en su lugar de trabajo dando una lista de agencias bajo contrato para tratamiento primario dentro de su Asociación. Subsiguiente cuidado especializado será ordenado por su doctor y coordinado con su administrador y/o enfermera manejando su caso. Preguntas acerca de autorización de tratamiento, referencia a especialista y otro cuidado subsiguiente debe ser enviado a su administrador o enfermera administrando su caso si se aplica. Necesito mostrar una tarjeta? No, proveedores en La Care West MPN Han sido informados de la participación de su empresario en la asociación. Proveedores participantes Status, han estado de acuerdo en el protocolo de tratamiento especializado, guías de referencia, y prerrequisitos de autorización, así que usted simplemente procura el tratamiento de un proveedor de la asociación y lo demás es coordinado entre su doctor, enfermera de caso y administrador. Tengo que usar la Asociación? Principiando, si a menos que usted tenga un doctor personal pre-designado de acuerdo con la ley de California, o ha hecho arreglos específicos basados en necesidad con su administrador, se le requiere que utilicé médicos participantes de la asociación para todo el tratamiento. Utilizar médicos no autorizados, no participantes resultara en negación de pago. Puedo todavía Pre-designar un medico? Las reglas de pre-designar han cambiado asi que si usted quiere pre-designar, se requiere que llene una forma nueva. Médicos pre-designados deben de ser su doctor personal o DO, quien tienen sus archivos médicos y tiene que estar de acuerdo ha ser pre-designado. Usted no puede pre-designar a un doctor Chiropractor.. Que si quiero cambiar Doctor? Usted puede! Después de su evaluación inicial, Sección 4616 del Código Laboral de California le permite seleccionar el medico primario que trata de su escogimiento, mientras que el medico sea un participante en La Care West MPN y sea apropiado para su lesión o enfermedad. Le pedimos que mantenga informado a su administrador de su decisión de cambiar de medico (Nota: Si usted discute el tratamiento o diagnosis hecho por su medico, vea la pregunta siguiente, Segunda Opinión?) Que si quiero una Segunda Opinión? Bajo el Código de Trabajo de California, usted tiene derecho a una segunda y tercera opinión de un medico Care West MPN Participante. Si permanece algún problema después de la tercera opinión se le permite pedir al Estado una Revisión Medica Independiente. Una copia de la póliza de segunda y tercera opinión esta incluida en este paquete. Esta póliza también esta en nuestro sitio del Web y puede ser solicitado a su administrador o a su contacto designado en Status MPN. Puedo añadir a un proveedor a La Care West MPN? Si conoce a un medico al que le gustaría participar en La Care West MPN le animamos a someter una solicitud de nominación de proveedor a Care West MPN, Attn: Recruitment, PO Box 5038, Modesto, CA La forma de nominación de proveedor también esta disponible en el sito del Web. No hay proveedores en mi area. Que puedo hacer? La Care West MPN Cuenta con más de 36,000 proveedores en California. Los proveedores específicos para su empresario han sido elegidos con acceso fácil al cuidado en mente. Si usted esta en una situación donde un especialista particular no esta disponible en su área, por favor llame a su administrador de reclamo inmediatamente. CA Medical Provider # January 2006

13 The Care West MPN Policy & Procedure SECOND & THIRD OPINION POLICY CARE WEST INSURANCE COMPANY CA MPN# MPN Contact Telephone: (209) PO Box 5038 Modesto, CA Ver. 1.0 January 2006 (a) If the covered employee disputes either the diagnosis or the treatment prescribed by the treating physician, the employee may obtain a second and third opinion from physicians within the Care West MPN. During this process, the employee is required to continue his/her treatment with the treating physician or a physician of his or her choice pursuant to section of the California Labor Code. (b) If the covered employee disputes either the diagnosis or the treatment prescribed by the treating physician, the employee may obtain a second and third opinion from a physician within the Care West MPN. It is the employee s responsibility to: (1) inform the employee s examiner or nurse case manager, if applicable that he or she disputes the treating physician s opinion and requests a second opinion; (2) select a physician or specialist from a list of available Care West MPN providers; (3) make an appointment with the second opinion physician within 60 days and indicate whether a physical examination is requested; and (4) inform the claims examiner or nurse case manager, if applicable, of the appointment date. It is the Care West MPN s responsibility to (1) provide a list of contracted providers and/or specialists to the employee for his/her selection based on the specialty or recognized expertise in treating the particular injury or condition in question; and (2) contact the treating physician, provide a copy of the medical records or send the necessary medical records to the second opinion physician prior to the appointment date. If the appointment is not made within 60 days of receipt of the list of the available contracted providers, then the employee shall be deemed to have waived the second opinion process. (c) If, after reviewing the covered employee s medical records, the second opinion physician determines that the employee s injury is outside the scope of his or her practice, the physician shall notify the Care West MPN and employee so the Care West MPN can provide a new list of contracted providers and/or specialists to the employee for his/her selection based on the specialty or recognized expertise in treating the particular injury or condition in question. (d) If the covered employee disagrees with either the diagnosis or treatment prescribed by the second opinion physician, the injured employee may seek the opinion of a third physician within the Care West MPN. At the time of request for a Third Opinion, Care West MPN shall provide covered employee with instructions to request an Independent Medical Review and an Application for an Independent Medical Review. It is the employee s responsibility to: (1) inform the claims examiner or nurse case manager, if applicable, that he or she disputes the treating physician s opinion and requests a third opinion; (2) select a physician or specialist from a list of available contracted providers; and (3) make an appointment with the third opinion physician within 60 days and indicate whether a physical examination is requested; and (4) inform the person designated by the applicant of the appointment date. It is the Care West MPN s responsibility to (1) provide a list of contracted providers and/or specialists to the employee for his/her selection based on the specialty or recognized expertise in treating the particular injury or condition in question; and (2) contact the treating physician, provide a copy of the medical records or send the necessary medical records to the third opinion physician prior to the appointment date. If the appointment is not made within 60 days of receipt of the list of the available Care West MPN providers, then the employee shall be deemed to have waived the third opinion process. (e) If, after reviewing the covered employee s medical records, the third opinion physician determines that the employee s injury is outside the scope of his or her practice, the physician shall notify the claims examiner or nurse case manager, if applicable, and employee so the Care West MPN can provide a new list of contracted providers and/or specialists to the employee for his/her selection based on the specialty or recognized expertise in treating the particular injury or condition in question. (f) The second and third opinion physicians shall render his or her opinion of the disputed diagnosis or treatment in writing and offer alternative diagnosis or treatment recommendations, if applicable. Any recommended treatment shall be in accordance with Labor Code section 4616(e). The second and third opinion physicians may order diagnostic testing if medically necessary. A copy of the written report shall be served on the employee and the claims examiner and/or nurse case manager, if applicable, within 20 days of the date of the appointment or receipt of the results of the diagnostic tests, whichever is later. (g) If the injured employee disagrees with the diagnosis or treatment of the third opinion physician, the injured employee may file with the Administrative Director a request for an Independent Medical Review pursuant to section 9768 et seq. CONTINUITY OF CARE POLICY It is the policy of the Care West MPN to, at the request of an injured employee, arrange for the completion of treatment by a provider terminated from the network as required per California Labor Code as follows:. Acute Care: An acute condition is a medical condition that involves a sudden onset of symptoms due to an illness, injury, or other medical problem that requires prompt medical attention and that has a limited duration. Subject to the requirements below, completion of treatment shall be provided for the duration of the acute condition. Serious Chronic Condition: A serious chronic condition is a medical condition due to a disease, illness, or other medical problem or medical disorder that is serious in nature and that persists without full cure or worsens over an extended period of time or requires ongoing treatment to maintain remission or prevent deterioration. Subject to the requirements below, completion of treatment shall be provided for a period of time necessary to complete a course of treatment and to arrange for a safe transfer to another provider, as determined by the employer in consultation with the injured employee and the terminated provider and consistent with good professional practice. Completion of treatment under this paragraph shall not exceed 12 months from the contract termination date. Terminal Illness: A terminal illness is an incurable or irreversible condition that has a high probability of causing death within one year or less. Subject to the requirements below, completion of treatment shall be provided for the duration of a terminal illness. Pre-Authorized Surgery: The Care West MPN, subject to the requirements of this policy will also arrange for performance of a surgery or other procedure that is authorized by the employer, examiner, or nurse case manager as part of a documented course of treatment and has been recommended and documented by the provider to occur within 180 days of the contract's termination date. Requirements: The Care West MPN requires the terminated provider whose services are continued beyond the contract termination date to agree in writing to be subject to the same contractual terms and conditions that were imposed upon the provider prior to termination. If the terminated provider does not agree to comply or does not comply with these contractual terms and conditions, the employer is not required to continue the provider's services beyond the contract termination date. Unless otherwise agreed by the terminated provider and the Care West MPN, the services rendered pursuant to this section shall be compensated at rates and methods of payment similar to those of other currently contracted providers providing similar services who are practicing in the same or a similar geographic area as the terminated provider. The insurer or provider is not required to continue the services of a terminated provider if the provider does not accept the payment rates provided for in this paragraph. This Continuity of Care policy shall not apply to a provider whose contract has been terminated or not renewed for reasons relating to a medical disciplinary cause or reason as defined in paragraph (6) of subdivision (a) of Section 805 of the Business and Profession Code or fraud, or other criminal activity. OUT OF NETWORK CARE POLICY IMPORTANT: In the event of an emergency, Covered Employees may seek necessary medical treatment from the nearest medical service provider or hospital, regardless of MPN participation status. (a) In the event that an injured worker is unable to obtain necessary and authorized care within the MPN, due to either; (1) Unavailability of a contracted provider within the necessary and authorized specialty; 2) Lack of contracted providers in the geographic area; or (3) Necessary care is required outside of the MPN s geographic coverage area; Examiner or Case Manger may authorize injured worker to seek treatment outside of the MPN at an approved provider in the appropriate specialty. (b) Injured Worker must notify Claims Examiner or Case Manager (if applicable) prior to seeking care, or, if not possible due to emergent nature of care, within eight (8) business hours of seeking treatment. (c) Examiner or Case Manager shall first attempt to secure a provider from either the greater Status PPO or an affiliate PPO Networks. If no provider exists within the affiliate networks, case manager or examiner will assist injured worker in finding an out of network provider. (1) Examiner or Case Manager shall refer provider s name, address, and specialty information to MPN Director who shall make an immediate attempt to negotiate a contract. (2) In no event shall medically necessary treatment be denied, delayed or modified based on a provider s refusal to provide a discount. (d) Examiner or Case Manager shall notify out-of-network provider in writing prior to treatment that all referrals for specialist or ancillary services must be preauthorized and directed through MPN. (1) Payment for services where preauthorization is required, but not obtained, may be denied. (e) Should a contracted MPN provider become available, treatment may be transferred back into the MPN in accordance with provisions established in the MPN s Transfer of Ongoing Care Policy

14 TRANSITION TO MPN POLICY (a) If an injured employee is being treated for an occupational injury or illness by a physician or provider prior to coverage of a medical provider network, and the employee s physician or provider becomes a provider within The Care West MPN that applies to the injured employee, then the Care West MPN shall inform the employee that his/her treatment is being provided by his/her physician or provider under the provisions of The Care West MPN. (b) Employer shall provide for the completion of treatment for injured employees who are being treated outside of The Care West MPN for an occupational injury or illness that occurred prior to the coverage of The Care West MPN, including injured employees who pre-designated a physician and do not fall within the Labor Code section 4600, for the following conditions: (1) An acute condition. An acute condition is a medical condition that involves a sudden onset of symptoms due to an illness, injury, or other medical problem that requires prompt medical attention and that has a duration of not more than 30 days. Completion of treatment shall be provided for the duration of the acute condition. (2) A serious chronic condition. A serious chronic condition is a medical condition due to a disease, illness, catastrophic injury, or other medical problem or medical disorder that is serious in nature and that persists without full cure or worsens over ninety (90) days and requires ongoing treatment to maintain remission or prevent deterioration. Completion of treatment shall be provided for a period of time necessary, up to one (1) year to complete a course of treatment approved by the employer or insurer and to arrange for transfer to another provider within The Care West MPN, as determined by the insurer or employer. The one year period for completion of treatment starts from the date of determination that the employee has a serious chronic condition. (3) A terminal illness. A terminal illness is an incurable or irreversible condition that has a high probability of causing death within one year or less. Completion of treatment shall be provided for the duration of a terminal illness. (4) Performance of a surgery or other procedure that is authorized by the insurer or employer as part of a documented course of treatment and has been recommended and documented by the provider to occur within 180 days of the MPN coverage effective date. (a) Referrals made to providers subsequent to the inception of The Care West MPN shall be made to a provider within The Care West MPN. (b) Nothing in this section shall preclude an insurer or employer from agreeing to provide medical care with providers outside of The Care West MPN. (c) Following determination of the injured employee s medical condition, the insurer or employer shall notify the employee of the determination regarding the completion of treatment. The notification shall be sent to the employee s residence and a copy of the letter shall be sent to the employee s primary treating physician. The notification shall be written in a language common to the workforce in the geographic service area. (d) If the injured employee disputes the medical determination under this section, the injured employee shall request a report from the employee s primary treating physician that addresses whether the employee falls within any of the conditions set forth in subdivision (b)(1-4). (e) If the employer or insurer or injured employee objects to the medical determination by the treating physician, the dispute regarding the medical determination made by the treating physician concerning the transfer of care shall be resolved pursuant to Labor Code section MPN INDEPENDENT MEDICAL REVIEW POLICY (a) If a covered employee disputes the diagnostic service, diagnosis, or medical treatment prescribed by the second opinion physician, the injured employee may seek the opinion of a third physician in the MPN. The covered employee and the employer or insurer shall comply with the requirements of section (d). Additionally at the time of the selection of the physician for a third opinion, the MPN Contact shall notify the covered employee about the Independent Medical Review process and provide the covered employee with an Application for Independent Medical Review form set forth in section The MPN Contact shall fill out the MPN Contact section of the form and list the specialty of the treating physician and an alternative specialty, if any, that is different from the specialty of the treating physician. (b) If a covered employee disputes either the diagnostic service, diagnosis or medical treatment prescribed by the third opinion physician, the covered employee may request an Independent Medical Review by filing the completed Application for Independent Medical Review form with the Administrative Director. The covered employee shall complete the employee section of the form, indicate on the form whether he or she requests an in-person examination or record review, and may list an alternative specialty, if any, that is different from the specialty of the treating physician. (c) The Administrative Director shall select an IMR with an appropriate specialty within ten business days of receiving the Application for Independent Medical Review form. The Administrative Director s selection of the IMR shall be based on the specialty of the treating physician, the alternative specialties listed by the covered employee and the MPN Contact, and the information submitted with the Application for Independent Medical Review. (d) If the covered employee requests an in-person examination, the Administrative Director shall randomly select a physician from the list of available independent medical reviewers, with an appropriate specialty, who has an office located within thirty miles of the employee s residence address, to be the independent medical reviewer. If there is only one physician with an appropriate specialty within thirty miles of the employee s residence address, that physician shall be selected to be the independent medical reviewer. If there are no physicians with an appropriate specialty who have offices located within thirty miles of the employee s residence address, the Administrative Director shall search in increasing five mile increments, until one physician is located. If there are no available physicians with this appropriate specialty, the Administrative Director may choose another specialty based on the information submitted. (e) If the covered employee requests a record review, then the Administrative Director shall randomly select a physician with an appropriate specialty from the list of available independent medical reviewers to be the IMR. If there are no physicians with an appropriate specialty, the Administrative Director may choose another specialty based on the information submitted. f) The Administrative Director shall send written notification of the name and contact information of the IMR to the covered employee, the employee s attorney, if any, the MPN Contact and the IMR. The Administrative Director shall send a copy of the completed Application for Independent Medical Review to the IMR. (g) The covered employee, MPN Contact, or the selected IMR can object within 10 calendar days of receipt of the name of the IMR to the selection if: there is a conflict of interest as defined by section If the IMR determines that he or she does not practice the appropriate specialty, the IMR shall withdraw within 10 calendar days of receipt of the notification of selection. If this conflict is verified or the IMR withdraws, the Administrative Director shall select another IMR from the same specialty. If there are no available physicians with the same specialty, the Administrative Director may select an IMR with another specialty based on the information submitted and in accordance with the procedure set forth in subdivision (d) for an in-person examination and subdivision (e) for a record review.(h) If the covered employee requests an in-person exam, within 60 calendar days of receiving the name of the IMR, the covered employee shall contact the IMR to arrange an appointment. If the covered employee fails to contact the IMR for an appointment within 60 calendar days of receiving the name of the IMR, then the employee shall be deemed to have waived the IMR process with regard to this disputed diagnosis or treatment of this treating physician. The IMR shall schedule an appointment with the covered employee within 30 calendar days of the request for an appointment, unless all parties agree to a later date. The IMR shall notify the MPN Contact of the appointment date. (i) The covered employee shall provide written notice to the Administrative Director and the MPN Contact if the covered employee decides to withdraw the request for an independent medical review. (j) During this process, the employee is required to continue his or her treatment with the treating physician or a physician of his or her choice within the MPN pursuant to section

15 The Care West MPN Policy & Procedure Resumen de Póliza: Usted puede solicitar cualquier póliza completa a través del contactó MPN al (888) , también lo puede obtenerlos en línea al MPN Contact: Christi Hamilton PO Box 5038 Modesto, CA Telephone: (209) (888) Ver 1.1 January 2006 Póliza de Segunda y Tercera opinión (a) Si, el trabajador duda del diagnostico o el tratamiento prescripto por el medico que trata, el trabajador puede obtener una segunda opinión de médicos dentro de La Care West MPN. Durante este proceso, se requiere del trabajador que continué su tratamiento con el medico que trata o con el medico que escogió de acuerdo a la sección del Código de Labor de California. (b) Si un trabajador asegurado duda del diagnostico o tratamiento prescripto por el medico que trata, el trabajador puede obtener una segunda y tercera opinión de un medico en La Care West MPN El trabajador es responsable de (1) informar al administrador o a su enfermera administrando el caso de que duda de la opinión del medico que trata y que solicita una segunda opinión; (2) seleccionar un medico o especialista de una lista de proveedores disponibles Care West MPN (3) fijar una cita con el medico de segunda opinión en 60 días e indicar si se pide una reexaminación física; (4) informar a su administrador o a su enfermera administrando el caso, si se aplica, la fecha de la cita. Es la responsabilidad de La Care West MPN de (1) proveer una lista de proveedores y/o especialistas al trabajador para que seleccione basándose en la especialidad o experiencia reconocida en tratar la lesión o condición en cuestión: y (2) ponerse en contacto con el medico que trata, proveer una copia de archivos médicos o enviar los archivos médicos al medico de segunda opinión antes de la fecha de la cita. Si la cita no es fijada en los 60 días después de recibir la lista de proveedores contratados disponibles, entonces se considerara que el trabajador ha rechazado el procesó de una segunda opinión. (c) Si, después de reviser el archive medico del trabajador asegurado, el medico de segunda opinión determina que la lesión del trabajador esta fuera del alcance de su practica, el medico notificara La Care West MPN y al trabajador para que La Care West MPN pueda proveer una lista nueva de proveedores contratados y/o especialistas para que el trabajador seleccione basado en la especialidad o competencia reconocida en tratamiento de la lesión particular o condición en cuestión. (d) Si, el trabajador asegurado esta en duda del diagnostico o tratamiento prescripto por el medico de segunda opinión, el trabajador lesionado puede pedir la opinión de un medico tercero en La Care West MPN Al tiempo que solicite una tercera opinión, La Care West MPN proveerá al trabajador asegurado instrucciones para solicitar una Revisión Medica Independiente (RMI) y una aplicación para una Revisión Medica Independiente. Es la responsabilidad del trabajador de: (1) avisar al administrador de reclamos o enfermera administrando el caso, se aplica, que duda de la opinión del medico que trata y solicita una tercera opinión; (2) seleccionar un medico o especialista de la lista de proveedores contratados disponibles; y (3) hacer una cita con el medico de tercera opinión en 60 días e indique si solicita una reexaminación física; (4) avise a la persona designada por el solicitante de la fecha de la cita. Es la responsabilidad de La Care West MPN (1)de proveer una lista de proveedores y/o especialistas al trabajador para que seleccione basado en la especialidad o experiencia reconocida en tratar la lesión o condición en cuestión; y (2) ponerse en contacto con el medico que trata, proveer una copia de archivos médicos o enviar los archivos médicos al medico de tercera opinión antes de la fecha de cita. Si la cita no se hace en 60 días de recibir la lista de proveedores Status MPN disponibles, entonces se considerara que el trabajador ha rechazado el procesó de la tercera opinión. (e) Si, después de revisar los archivos médicos del trabajador asegurado, el medico determina que la sesión del trabajador esta fuera del alcancé de su practica, el medico avisara al administrador de reclamo o la enfermera administrando el caso, si es aplicable, y al trabajador para que La Care West MPN pueda proveer una lista nueva de proveedores y/o especialistas contratados al trabajador para que su selección sea basada en la especialidad o experiencia reconocida en el tratamiento de la lesión o condición particular en cuestión. (f) Los médicos de segunda y tercera opinión deberán dar su opinión del tratamiento o diagnostico en cuestión por escrito y ofrecer recomendaciones alternativas de tratamiento o diagnosis, si es aplicable. Cualquier tratamiento recomendado debe de ser acuerdo con el Código De Labor sección 4616(e). El medico de segunda y tercera opinión puede ordenar exámenes diagnósticos si son necesarios médicamente. Una copia de un reporte escrito debe de ser dado al trabajador y al administrador de reclamo y/o enfermera administrando el caso, si es aplicable, después de 20 días de la fecha de la cita o después de recibir los resultados de los exámenes diagnósticos, lo que sea mas tarde (g) Si el trabajador lesionado esta en desacuerdo con el diagnostico o tratamiento del medico de tercera opinión, el trabajador lesionado puede someter una solicitud para una Revisión Medica Independiente con el Director Administrativo de acuerdo a la sección 9768et seq. Póliza de Continuidad del Cuidado Es la póliza de Care West MPN de a la solicitud del trabajador lesionado, ordenar la finalización del tratamiento provisto por un proveedor despedido de la asociación como es requerido por el Código Laboral de California. El status ha desarrollado ésta póliza de continuidad del cuidado para las siguientes condiciones: Cuidado Grave: Una condición grave, es una condición médica que involucra un comienzo repentino de síntomas causado por enfermedad o lesión u otro problema médico que requiere atención médica inmediata y que tiene una duración limitada. Sujeto a los requerimientos mencionados abajo, la finalización del tratamiento será proveído por la duración de la condición grave. Condición Crónica Grave: Una condición crónica grave es una condición médica causada por dolencia, enfermedad u otro problema médico o desorden médico que por naturaleza es serio y persistente sin curación completa o empeoramiento sobre un período de tiempo extenso o requiere tratamiento continuo para mantener remisión o prevenir deterioro. Sujeto a los requerimientos mencionados abajo, finalización del tratamiento será proveído por un período de tiempo necesario para finalizar el tratamiento en curso y arreglar el traslado seguro a otro proveedor, que sea determinado por el empresario en consulta con el trabajador lesionado y el proveedor despedido y consistente con una buena practica profesional. Finalización del tratamiento bajo este párrafo no debe exceder 12 meses de la fecha de finalización del contrato. Enfermedad Fatal: Una enfermedad fatal es una condición incurable o irreversible que tiene una gran probabilidad de causar la muerte dentro de un año o menos. Sujeto a los requerimientos mencionados abajo, finalización de una enfermedad fatal. Cirugía, Pre-autorizada. La Care West MPN sujeto a los requerimientos de ésta póliza también hará arreglos para la ejecución de una cirugía u otro procedimiento que es autorizado por el Empresario Administrador, o enfermera administradora del caso como parte de un curso documentado de tratamiento y ha sido recomendado y documentado por el proveedor y que ocurrirá en 180 dias de la fecha del cese del contrato. Requerimientos: La Care West MPN requiere al proveedor despedido del cual continuara los servicios después del cese del contrato que acuerde por escrito ha de estar sujeto a los mismos términos y condiciones de contrato que estaban impuestos al proveedor antes de la despedida. Si el proveedor despedido no está de acuerdo a cumplir o no cumple con estas condiciones y términos de contrato, al empresario no se le requiere continuar los servicios del proveedor después del cese del contrato. A menos que de otra manera sea acordado por el proveedor y La Care West MPN los servicios provistos de acuerdo a esta sección serán pagados a las tarifas y métodos de pago similares a los de otros proveedores actualmente en contrato proveyendo servicios similares que están practicando en la misma o similar area geográfica como el proveedor despedido. El asegurado o proveedor no le es requerido continuar con los servicios de un proveedor despedido si el proveedor no acepta la tarifa de pago provisto en est párrafo. La Póliza De Continuidad de Cuidado no será aplicada a un proveedor al cual ha sido despedido o no ha sido renovado por razones relacionadas a una causa disciplinaria médica como es definida en párrafo (6) de subdivisión (a) de la Sección 805 del Código de Negocios y Profesión, u otra actividad criminal. El Procedimiento para Permitir Cuidado Fuera de la Red En el caso de una emergencia, usted debe llamar al o debe dirigirse a la sala de emergencia del hospital más cercano. (A) En caso que un trabajador herido es incapaz de obtener el cuidado necesario y Autorizado dentro del MPN, debido a; (1) la indisponibilidad de un proveedor contratado dentro de la necesaria y autorizada especialidad (2) Falta de proveedores contratados en el área geográfica; (3) El cuidado necesario se requiere fuera del área geográfica de alcance del MPN; El Examinador o el Encargado del Caso puede autorizar al trabajador herido para buscar el tratamiento fuera del MPN con un proveedor aprobado en la especialidad apropiada. (B) El Trabajador herido debe notificar al Examinador de Reclamos o al Director del Caso (si aplicable) antes de buscar cuidado medico. Si esto no es posible debido a la naturaleza emergente del cuidado medico necesario, deberá notificarnos dentro ocho (8) horas hábiles. (C) El Director o El Examinador del Caso hará el contacto directo con proveedores del área para determinar la elección del proveedor fuera del área. (D) El Director o El Examinador del Caso le informara el nombre del proveedor, la dirección y especialidad al Director de MPN, quien a su vez tratara inmediatamente de negociar un contrato. (1) En ninguna circunstancia el cuidado medico necesario será negado o modificado debido a la negación del proveedor a un descuento (E) Notificaran por escrito a proveedores fuera de la Red, que todas las referencias a un especialista o servicios adicionales se deben preautorizar y deben ser dirigidas por MPN. (1) El pago para los servicios donde preautorización se requiere, pero no es obtenido, puede ser negado. (F) Si un proveedor contratado de MPN llega a ser disponible, el tratamiento se puede transferir de regreso al MPN de acuerdo con provisiones establecidas en el MPN, La transferencia de la Política Progresiva del Cuidado.

16 La transferencia del Cuidado Progresivo en La Care West MPN (A) Si un empleado lesionado es tratado para una lesión o enfermedad laboral por un médico o un proveedor antes de cobertura en una asociación médica de proveedor, y médico de medico o proveedor se enlista a ser un proveedor dentro de La Care West MPN que aplica al empleado lesionado, entonces La Care West MPN informara al empleado lesionado que su tratamiento es proporcionado por su médico o el proveedor bajo las provisiones de La Care West MPN. (b) El Empresario proveerá para la finalización del tratamiento para empleados lesionado quien son tratados fuera de La Care West MPNpor una lesión o enfermedad laboral que ocurrieron antes de la cobertura de La Care West MPN, inclusive empleados lesionados que pre-designaron a un médico y no entran en la sección de Código Labor 4600, para las condiciones siguientes: (1) Una condición grave. Una condición grave es una condición médica que implica un comienzo repentino de síntomas debido a una enfermedad o lesión, o debido a otro problema médico que requiere la atención médica inmediata y que tiene una duración de no más de 30 días. La finalización del tratamiento se deberá ser provista por la duración de la condición grave. (2) Una condición crónica seria. Una condición crónica seria es una condición médica debido a una dolencia, enfermedad, debido a una lesión catastrófica, o debido a otro problema médico o un desorden médico que es grave en naturaleza y que persiste sin ser curado completamente o empeora durante los siguientes 90 días y requiere el tratamiento continuo para mantener remisión o prevenir el deterioro. Finalización del tratamiento se proporcionará por un espacio de tiempo necesario, hasta un ano para completar el curso del tratamiento aprobado por el empleador o el asegurador y para ordenar transferencia a otro proveedor dentro de La Care West MPN como sea determinado por el asegurador o el empresario. El periodo de un ano para la finalización del tratamiento comienza en la fecha que se determina que el empleado tiene una condición crónica seria. (3) Una enfermedad fatal. Una enfermedad fatal es una condición incurable o irreversible que tiene grandes probabilidades de causar la muerte dentro de un año o menos. La finalización del tratamiento será provista por la duración una enfermedad terminal. (4) Desempeño de cirugía u otro procedimiento que es autorizado por la aseguradora o el empresario como parte de un curso documentado del tratamiento y se ha recomendado y ha sido documentado por el proveedor a ocurrir dentro de 180 días a partir de la fecha efectiva de cobertura del MPN. (a) Referencias hechas a proveedores subsecuentes al principio de La Care West MPN será hecho a un proveedor dentro de La Care West MPN. (b) Nada en esta sección impedirá a la aseguradora o a empresario de acordar en proveer cuidado médico con proveedores fuera de La Care West MPN. (c) Siguiendo la determinación de la condición médica del empleado lesionado, la aseguradora o el empresario notificarán al empleado de la determinación acerca de la finalización del tratamiento. La notificación será mandada a la residencia del empleado y una copia de la carta será enviada al medico primario que trata al empleado. La notificación se escribirá en un lenguaje común al lugar de trabajo en el área de servicio geográfico. (d) Si el empleado lesionado disputa la determinación médica bajo esta sección, el empleado lesionado solicitará un informe del empleado médico primario que trata que dirige si el empleado entra cualquiera de las condiciones expuso en la subdivisión (b)(1-4). (e) Si el empresario, el asegurador o empleado lesionado se oponen a la determinación médica por el médico primario que trata, la disputa con respecto a la determinación médica hecha por el médico primario que trata con respecto a la transferencia del cuidado medico será resuelto conforme a la sección del Código de Labor Status MPN Póliza de Revisión Médica Independiente (a) Si un trabajador asegurado duda del diagnostico o tratamiento médico prescrito por el médico de segunda opinión, el trabajador lesionado puede buscar una opinión por un tercer médico en La Care West MPN. El trabajador asegurado, el empresario o asegurador tendrá que cumplir con los requerimientos de la sección (d). Adicionalmente cuando se seleccione el médico para una tercera opinión, el contacto MPN avisará al trabajador asegurado acerca del proceso de Revisión Médica Independiente y proveerá al trabajador asegurado el formulario Aplicación para Revisión Médica Independiente de acuerdo a la sección El contacto MPN llenará la Sección Contacto MPN del formulario y lista del tratamiento médico y una especialidad alterna, si existe, que sea diferente a la especialidad del médico que trata. (b) Si un trabajador asegurado duda ya sea el servicio diagnostico o tratamiento médico prescrito por el médico de tercera opinión, el trabajador asegurado puede solicitar una Revisión Médica Independiente presentando la forma completa Aplicación para Revisión Médica Independiente al Director Administrativo. El trabajador asegurado llenará la Sección del Trabajador del formulario si es que desea una examinación en-persona o revisar el archivo médico, y puede nominar una especialidad alterna, si existe, que sea diferente de la especialidad del médico que trata. (c) El director administrativo seleccionará un RMI con una especialidad apropiada dentro de un periodo de 10 días hábiles después de recibir la solicitud para Revisión Médica Independiente. La selección del Director Administrativo del RMI será basado sobre la especialidad del médico proveedor, la especialidad alterna mencionada por el trabajador asegurado y el contacto de MPN, y la información sometida con la aplicación para Revisión Médica Independiente. (d) Si el trabajador asegurado solicita una examinación en-persona, el Director Administrativo seleccionará al azar un médico de la lista disponible de examinadores médicos independientes, con una especialidad apropiada, quien tenga una oficina localizada dentro de treinta millas de la dirección de residencia del trabajador, para que sea el Revisador Medico Independiente. Si hay únicamente un medico con una especialidad apropiada dentro de treinta millas de la dirección de residencia del trabajador, ese medico será seleccionado para ser el Revisador Medico Independiente. Si no hay médicos con una especialidad apropiada quien tenga oficinas localizadas dentro de treinta millas de la dirección de residencia del trabajador, el Director Administrativo deberá buscar en incrementos de cinco millas, hasta que un medico sea localizado. Si no hay médicos disponibles con esta especialidad apropiada, el Director Administrativo podrá escoger otra especialidad basado en la información sometida. (e) Si el trabajador asegurado pide examinar el archivo médico, entonces el Director Administrativo seleccionará al azar un medico con una especialidad apropiada de la lista de Revisadores Médicos Independientes disponibles para la RMI. Si no hay médicos con especialidad apropiada, el Director Administrativo seleccionará otra especialidad basado en la información sometida. (f) El Director Administrativo enviará documentación escrita del nombre e información de contacto del RMI al trabajador asegurado, al abogado del trabajador, si hay, al contacto MPN y al RMI. El Director Administrativo enviará una copia llena de la Aplicación para Revisión Médica al RMI. (g) El trabajador asegurado, el Contacto MPN, o el RMI seleccionado puede reclamar dentro de los primeros 10 días consecutivos después de recibir la notificación de la selección. Si este conflicto es verificado o el RMI se retira, el Director Administrativo seleccionará a otro RMI con la misma especialidad. Si no hay médicos disponibles con la misma especialidad, el Director Administrativo podrá seleccionar un RMI con otra especialidad basado en la información sometida y en acuerdo con el procedimiento establecido en la subdivisión (d) para una examinación en-persona y subdivisión (e) para revisión de archivo. (h) Si el trabajador asegurado solicita un examen en-persona, dentro de 60 días consecutivos después de recibir el nombre del RMI, el trabajador asegurado se pondrá en contacto con el RMI para arreglar una cita. Si el trabajador asegurado falla en contactar al RMI para hacer una cita dentro de 60 días consecutivos después de recibir el nombre del RMI, entonces será considerado como que el trabajador ha rechazado el proceso RMI en cuanto al diagnostico o tratamiento en duda del médico que trata. El RMI fijará una cita dentro de 30 días consecutivos de la solicitud de una cita, a menos que todos los participantes acuerden a una fecha mas tardía..el RMI notificará al Contacto MPN de la fecha de la cita. (i) El trabajador asegurado proveerá una nota escrita a el Director Administrativo y al Contacto MPN si el trabajador asegurado decide retirar la solicitud para una revisión médica independiente. (j) Durante este proceso, se requiere que el trabajador continúe el tratamiento con su médico que trata o con el medico de su escogimiento dentro del MPN en acuerdo a la sección