Quimioterapia en el paciente terminal: hasta cuándo? Enrique Espinosa

Transcripción

1 Quimioterapia en el paciente terminal: hasta cuándo? Enrique Espinosa

2 Vamos a comenzar una nueva quimio

3 Curación CIRUGÍA RT QT

4 Curación CIRUGÍA RT QT Paliación QT RT CIRUGÍA

5 Extensión tumoral Tto. previo Situación clínica Patología concom. Estado general

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7 Tendencia QT al final de la vida Inicio QT último mes 4 9% 5 7% Con QT últimos 14 días 13 8% 18 5% * Earle, J Clin Oncol 2004 * 33% en Sanz Ortiz, 2012

8 Quimioterapia en último mes 60% 40% 20% 0% España Corea Suecia EEUU Sanz Ortiz, Clin Translat Oncol 2012 Yun, Oncology 2007 Näppä, Ann Oncol 2011 Emanuel, Ann Intern Med 2003

9 CV al final de la vida Ingreso en UCI Muerte en hospital SNG última semana QT última semana Menos preocupado Religión / meditación Apoyo religioso Zhang, Arch Intern Med 2012

10 Ovario, n=84 Últimos 2 meses, hospice no hospice Menor coste Misma supervivencia Lewin, Gynecol Oncol 2005

11 Coste del tratamiento

12 QT al final de la vida No aumenta supervivencia Aumenta toxicidad Aumenta el gasto Reduce calidad de vida

13 Causas QT últimos días Empeño médico Empeño paciente

14 El médico se empeña Ahora le pongo Neulasta (Si tú supieras )

15 Extensión tumoral Tto. previo Situación clínica Patología concom. Estado general

16 Quimiosensibilidad + - Linfomas/leucemias Mama Pulmón no micro Melanoma Pulmón microcítico Esófago Cabeza y cuello Riñón Ovario Estómago Colon Tiroides Testículo Vejiga Próstata Cerebro

17 Si más quimiosensible Más respuestas Beneficio sintomático Supervivencia Iniciar incluso si mal estado general

18 Si menos

19 Eppur si muove

20 Sunitinib en cáncer renal

21 Vemurafenib

22 Vemurafenib

23 Crizotinib

24 Cuándo deja de responder??

25 Serie hospitalización fin QT 23% progresión pte 542 eventos Espinosa, Supp Care Cancer 2010

26 Oncología Cuidados paliativos

27 Carcinoma pulmón, n=151 Solo oncología o paliativos + onco desde el diagnóstico Mejor CV Menos depresión Tto. menos agresivo Temel, N Engl J Med 2010

28 Carcinoma pulmón, n=151 Si derivación precoz a cuidados paliativos Quimioterapia dos últimos meses: la mitad Traslado a hospicio: el doble Greer, JCO 2012

29 QT último mes 25% 20% 15% 10% 5% 0% Inicio actividades UCP Magarotto, Tumori 2011

30 Cuándo se deriva al paciente? Nunca o al final Antes de oncología Mejorar formación oncólogo Mejorar formación otros esp.

31 Cuándo entra el equipo de CP? cuando es terminal?

32 Enfermo terminal Enfermedad avanzada, progresiva, incurable. No posibilidades razonables de respuesta al tratamiento. Numerosos problemas o síntomas intensos y cambiantes. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo... Pronóstico de vida inferior a 6 meses. Fuente: SECPAL

33 Enf. terminal y supervivencia Autor Morita Support Care Cancer 1999 Pirovano J Pain Symptom Manage 2006 Mediana superv. 3-6 semanas 32 días Feliu J Natl Cancer Inst días

34 El caso de Encarnación Mama HER2+ Insuficiencia respiratoria por metástasis

35 Situación terminal Programa cuidados paliativos No es un criterio útil!

36 El paciente se empeña Quiero una segunda opinión

37 Quiero seguir con la quimio! Presión familiar Negación Inexperiencia del oncólogo Falsas expectativas

38 Cree que la QT? Pacientes con cáncer avanzado incurable va a curarle? Weeks, NEJM 2012

39 Cree que la QT? prolongará su vida? aliviará sus síntomas?

40 Expectativas mayores si - bajo nivel cultural o econ. - mucha comunicación con el médico

41 Expectativas mayores si - bajo nivel cultural o econ. - mucha comunicación con el médico Qué les habían contado? Qué habían comprendido? Fueron sinceros?

42 Serie EEUU (n=1.231) Si no discusión sobre el final de la vida QT últimos 14 días Ingreso UCI Otras medidas agresivas Macks, JCO 2012

43 Serie sueca (n=374) QT último mes 23% (47% de 1ªlínea) Más ingresos en H. Menos domicilio Menos instrucciones fin QT Näppä, Ann Oncol 2011

44 Para evitar QT innecesaria Comunicación paciente oncólogo Equipo cuidados paliativos Instrucciones escritas

45 Conclusiones Los límites se mueven Mejorar formación oncólogos Informar mejor