UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551

Transcripción

1 UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA E.A.P. DE ODONTOLOGÍA CORRELACIÓN ENTRE EL ANCHO TRANSPALATINO CON EL ANCHO MAXILAR Y FACIAL EN ESCOLARES DE 8 A 10 AÑOS DE EDAD TESIS Para optar el Título Profesional de: CIRUJANO DENTISTA AUTORA Nelly Romani Torres LIMA PERÚ 2003

2 ASESORA DE TESIS: Dra. JANET MENDOZA ZAPATA

3 MIEMBROS DEL JURADO DE SUSTENTACIÓN DE TESIS : Dr. SEGUNDO PERALES ZAMORA Dra. JANET MENDOZA ZAPATA Dr. HÉCTOR MARENGO CASTILLO

4 DEDICATORIA Seis años atrás me trace una meta y fue el empezar y terminar mi carrera. A lo largo de ese difícil camino tuve muchas personas que me ayudaron y apoyaron de una u otra manera ; sin embargo, fueron pocos los que se quedaron hasta el final conmigo para ver los frutos, es por eso que comenzaré a dedicarle y agradecerle este triunfo : A TI MAMA NELI Eres y siempre serás mi sol de cada amanecer.por tu amor y confianza,por demostrarme en todo momento tu apoyo incondicional. A MI PADRE WALDIMAR Por trazar en mi la meta del estudio y superación, a través de tu ejemplo y esfuerzo. Mi eterno agradecimiento por tus sabios consejos.

5 A MIS HERMANOS Y CUÑADOS: ROCÍO Y GUSTAVO Muchas gracias, por su apoyo brindado durante toda mi carrera. MERLYN Y ROBERTO Por su colaboración, apoyo y aliento. ROBERTO Y MIRIAM Por su invalorable apoyo incondicional. Muchas Gracias. y ayuda A Uds. les dedico este triunfo y el inicio de una nueva etapa en mi vida.

6 AGRADECIMIENTOS A MI ASESORA : Dra. Janet Mendoza Zapata Por su constante orientación, para la culminación del presente trabajo de aptitud profesional. UN AGRADECIMIENTO ESPECIAL : Al Dr. Hugo Aguayo Por el invalorable apoyo prestado, Mis más sinceros agradecimientos por creer en este proyecto y ayudarme a que se convierta en una realidad. AL Dr. Héctor Marengo Mi más sincera gratitud, por sus enseñanzas. Y por la ayuda prestada a través de toda mi carrera. Al Dr. Carlos Campodónico: Mis mas sinceros agradecimientos por su constante orientación y asesoramiento en la presente investigación. Al Dr. Luciano Soldevilla Por su orientación en el presente trabajo de investigación. Al Dr. Ghersi Por su valiosa orientación y dirección en el presente trabajo.

7 Al Dr. Gregorio Robles Por su ayuda y orientación brindada. A la Dra. Silvia Cheín Por su ayuda y orientación brindada. Al Dr. Fernando Pérez : Por su ayuda y orientación brindada. A la Dra. Luz Mautino Por sus aportes brindados en el presente trabajo. A Karina Picasso Por su apoyo incondicional durante la ejecución del trabajo y principalmente por su amistad sincera y desinteresada.

8 Al Director del Centro Educativo Rafael Belaúnde Diez Canseco: Sr. Carlos Carranza Zavaleta, por el apoyo prestado, facilitando la realización del presente trabajo. A los padres de familia de cada uno de los niños, les agradezco su colaboración y confianza depositada. A todos los niños de nuestro estudio le estoy enormemente agradecida, porque de no haber sido por Uds., este estudio no hubiese sido posible. Les agradezco su valiosa colaboración. Este es el Final de un Arduo Trabajo y el Comienzo de un Gran Triunfo

9 SUMARIO RESUMEN SUMMARY I. INTRODUCCIÓN 1 II. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 2.1 DEFINICION DEL PROBLEMA DELIMITACION DEL PROBLEMA FORMULACION DEL PROBLEMA FORMULACION DE OBJETIVOS Objetivos Generales Objetivos Específicos 2.5 JUSTIFICACION DEL PROBLEMA 5 III MARCO TEORICO 3.1 DEFINICION DE TERMINOS ANTECEDENTES Estudios Cefalométricos Estudios Clínicos BASE TEORICA Maloclusiones Dentoesqueléticas Generalidades Clasificación Problemas Dentarios Los problemas del desarrollo dentario Pérdida precoz de los dientes deciduos Caries dental en dentición decidua Dientes supernumerarios Agenesia Diastema de los Incisivos Inferiores Problemas Esqueléticos 21

10 Clasificación de las Maloclusiones Displasias Anteroposterior Displasia Vertical Displasia Transversal Maloclusiones Transversales Concepto y Clasificación Etiopatogenia Diagnóstico Análisis de las características Extraorales e Intraorales Análisis de los Modelos de Estudio Crecimiento del Esqueleto Facial Crecimiento de la Maxila Análisis Cefalométrico Frontal de Ricketts Generalidades Indicaciones Método de la Toma Radiográfica Trazado del Cefalograma Puntos Cefalométricos Analizados Planos Cefalométricos Analizados HIPOTESIS Hipótesis General OPERACIONES DE VARIABLES 42 IV. METODOLOGÍA TIPO DE INVESTIGACIÓN POBLACION Y MUESTRA Población Muestra Criterios de Exclusión Unidad de Análisis METODOS Y PROCEDIMIENTOS DE RECOLECCION DE DATOS 45

11 4.3.1 Selección de la Muestra Evaluación Clínica Calibración y Evaluación Clínica Toma Radiográfica Calibración y Evaluación Cefalométrica Recolección de Datos 48 V. RESULTADOS 62 VI. DISCUSIÓN 61 VII. CONCLUSIONES 65 VIII. RECOMENDACIONES 66 IX. BIBLIOGRAFÍA 67 ANEXOS 73

12 I. INTRODUCCIÓN Desde la introducción de la cefalometría radiográfica con Broadbent, se han elaborado diversos análisis cefalométricos, probablemente los de Downs, Steiner, Tweed y Ricketts en norma lateral han sido los de mayor aceptación. La mayor parte de los análisis cefalométricos desarrollados fueron concebidos cuando se creía imposible cambiar las relaciones estructurales cráneo faciales ; Sin embargo, durante los últimos 20 años la ortodoncia clínica ha visto el advenimiento de numerosos procedimientos ortodóncico quirúrgicos que permiten la reposición tridimensional de la mayoría de estructuras óseas de la región facial, esto conlleva a pensar que en la actualidad la cefalometría debe ser vista en el contexto de una gran variedad de tratamientos disponibles, lo que ha llevado a que nuevos horizontes cefalométricos sean empleados. Desde la aparición de la cefalometría los ortodoncistas han centrado su estudio en la cefalometría en norma lateral ; Sin embargo, el Estudio Transversal Craneofacial por medio de telerradiografías posteroanteriores nos proporcionan datos valiosos que no pueden ser analizados a través de la telerradiografía lateral,y que pueden ser cuantificados a través de la radiografía en norma frontal. 62,45,21 El análisis Cefalométrico Frontal de RICKETTS es el mas conocido y divulgado de las Cefalometrías frontales pues permite el estudio dentofacial en la dimensión transversal. La relación dentaria y esquelética representa a menudo un punto de discusión en la ortodoncia. Se han realizado estudios con el objetivo de correlacionar la forma y la dimensión de los arcos dentarios con las diferentes medidas esqueléticas 12,27,50 pero hasta la actualidad este constituye un punto que necesita seguir siendo investigado.

13 Fundamentándose, en lo expuesto, el presente trabajo representa una pequeña parte de lo mucho que hay que investigar en el terreno de las correlaciones Morfométricas faciales. A partir de una muestra de 55 telerradiografías en norma frontal en niños de 8 a 10 años, la presente investigación tiene como objetivo correlacionar el ancho transpalatino ( Medida dentaria ) con los anchos Maxilar y facial ( medidas Esqueléticas).

14 II. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 2.1 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Se conoce como maloclusiones transversales a las alteraciones en el plano horizontal o transversal que son independientes de la relación que existe en los planos sagital y vertical. Por lo tanto se puede encontrar maloclusiones transversales con la relación dental y esquelética clase I, Clase II, o Clase III y, también, con un grado normal de sobremordida, una mordida abierta anterior o una sobremordida profunda. Proffit 44 en su libro titulado Ortodoncia Teoría y práctica representa las características principales de la maloclusión en la cual analiza las relaciones dento-esqueletales en el plano transversal, sagital y vertical. Así mismo considera fundamental el diagnóstico de las anomalías transversales pues esta conlleva a alteraciones tales como mordidas cruzadas o mordidas en tijeras (Síndrome de Brodie). Las dismorfías transversales son provocadas a menudo por falta de desarrollo y son raras las que son consecuencia de un exceso de desarrollo transversal ; consecuentemente son más frecuentes las que se originan por una compresión maxilar superior. Se debe diferenciar la compresión que afecta a la arcada dentaria (endoalveolia) 10 de la propiamente ósea (endognacia). 10 De este hecho surge la interrogante si el problema básico radica en que si el mismo maxilar superior esta muy estrecho, proporcionando las bases esqueléticas para una mordida cruzada, por ejemplo, o bien se ha estrechado solo el arco dentario, a pesar de que el hueso tiene la anchura adecuada. Moyers 42, manifiesta que hay poca correlación entre anchos de arco y cualesquiera mediciones de ancho esquelético o facial. Por otra parte Canut 10 manifiesta que las alteraciones dento-óseas están relacionadas y por lo general hay parte de endoalveolia y endognacia en los pacientes con compresión del maxilar superior. Así mismo

15 ,Chaconas 16 encuentra relación entre la características faciales y los arcos dentales Los arcos dentales del paciente dolicofacial (tipo de cara larga y angosta),también son angostos y puede estar asociados a una bóveda palatina alta. 16 La relación dentaria y esquelética representa a menudo un punto de discusión en la ortodoncia; Por tanto, constituye un punto que necesita seguir siendo investigado. 2.2 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA El presente trabajo busca establecer correlación entre el ancho transpalatino (medida dental) con el ancho maxilar y facial ( medidas esqueléticas). Para evaluar estas variables fue necesario un estudio de tipo clínico- Radiográfico. Se estudió la distancia transpalatina a nivel de las primeras molares superiores (las cuales fueron obtenidas clínicamente) y esta fue comparada al ancho maxilar y facial, los que fueron estudiados a partir de cefalogramas frontales mediante el análisis de Ricketts. Este estudio se realizó en el centro Educativo Rafael Belaúnde Diez Canseco del Callao y se evaluaron a niños sin distinción de sexo de 8 a 10 años, durante el año 2002 que presentaron las características descritas por la investigadora. 2.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Existe correlación entre el Ancho Transpalatino con el Maxilar y Facial en los escolares de 8-10 años de edad? Ancho

16 2.4 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS Objetivo General Determinar si existe correlación entre el ancho Transpalatino con el ancho Maxilar y Facial en escolares de 8 a 10 años de edad que asisten al colegio Rafael Belaúnde Diez Canseco durante el año Objetivos específicos Determinar clínicamente el ancho transpalatino en los niños de 8 a 10 años. Determinar cefalométricamente el ancho maxilar y facial en los niños de 8 a 10 años. Establecer diferencias entre ambos sexos. Establecer si existe correlación estadísticamente significativa entre el ancho transpalatino y el ancho maxilar en niños de 8 a 10 años. Establecer si existe correlación estadísticamente significativa entre el ancho transpalatino y el ancho facial en los niños de 8 a 10 años. 2.5 JUSTIFICACIÓN Como resultado de una alteración genética o ambiental, las anomalías transversales maxilares están presentes entre un 8 y 16% según diversos estudios 10. Sin embargo, este índice tiende a crecer en las grandes ciudades, en donde existe una alta frecuencia de problemas respiratorios. 14 Estas maloclusiones de tipo transversal traen alteraciones como mordidas cruzadas o mordidas en tijera, entre otras ; las cuales pueden deberse : a problemas netamente dentarios, a problemas

17 esqueléticos, o a la combinación de ambos ; por tal motivo es de importancia para el tratamiento poder realizar un diagnóstico diferencial. En la presente investigación se pretende correlacionar el ancho transpalatino (medida dentaria) y el ancho maxilar y facial (Medidas esqueléticas). El valor del ancho maxilar y facial fueron obtenidos a partir del análisis cefalométrico frontal de Ricketts. Diversos análisis en norma frontal han sido estudiados ;Dentro de ellos varios autores han considerado medidas angulares y lineales, las cuales incluyen relaciones craneofaciales así como dentoesqueletales, de todos estos análisis, el de Ricketts es el más ampliamente utilizado. Cinco campos relacionados a problemas dentales y esqueléticos fueron estudiados por Ricketts 24,45 ; de todos ellos se evaluaron las medidas correspondientes al ancho maxilar y facial por ser tema de interés en el presente trabajo ; así mismo, las medidas relacionadas al complejo dental fueron excluidas por ser consideradas las de menor confiabilidad. 51 Por ello, el ancho transpalatino fue obtenido a partir de la distancia entre las primeras molares permanentes ; esta fue analizada clínicamente. Los parámetros seguidos para determinar el ancho transpalatino fueron los propuestos por McNamara 36 pues se considera que la intersección del surco lingual con el margen gingival entre las primeras molares superiores es un punto que presenta menor variación con respecto a pequeñas inclinaciones que pudiesen existir. El estudio se realizó en el centro educativo Rafael Belaúnde Diez Canseco del Callao y se investigó a niños de entre 8 a 10 años por las siguientes razones: La primera molar superior ha finalizado su formación y se encuentra completamente erupcionada 62,los patrones de normalidad dentario y esquelético estudiados por McNamara 36,Ricketts 45,Snodel 56, Vigorito & Sato 63, entre otros, pertenecen a este grupo etáreo, pues representan el grupo con mayor porcentaje de maloclusiones 38 ; Además, al iniciar la terapia ortodóncica u ortopédica a una edad más temprana, la necesidad de tratamiento complejo más adelante es minimizado. 36 Se estudiarán ambos sexos con la finalidad de establecer diferencias entre ambos géneros.

18 III. MARCO TEÓRICO 3.1 DEFINICIÓN DE TERMINOS Ancho Transpalatino : Es una medida clínica obtenida de la intersección del surco lingual con el margen gingival entre las primeras molares superiores contralaterales. 57 Fig. N 13 Ancho Maxilar : Es la medida obtenida radiográficamente entre los puntos JR y JL ubicados en la intersección de los contornos de la tuberosidad del maxilar y el pilar zigomático del lado izquierdo y derecho, que nos indica el desarrollo transversal del maxilar. 24 Fig. N11 Ancho Facial : Es la medida obtenida radiográficamente entre los puntos ZA y AZ ubicados en el centro del arco zigomático del lado derecho e izquierdo del análisis Frontal de Ricketts. Es utilizada para la descripción de la morfología facial 24 Fig. N 12 Cefalometría : La cefalometría deriva de dos términos Céfalo: Cabeza y Metría: medida, la cefalometría se define como el conjunto de las mediciones que, sobre radiografías cefálicas de frente o de perfil, hacemos, utilizando una serie de puntos, líneas, planos y ángulos preestablecidos por diversos investigadores. 62

19 Análisis cefalométrico: Es una metodología de interpretación de los valores obtenidos en los cefalogramas. 62 Telerradiografía: Es la radiografía obtenida a distancia, con el haz de Rayos X incidiendo perpendicularmente al plano sagital medio (telerradiografía Lateral) o perpendicular al plano frontal (Telerradiografía frontal). 62 Endoalveolia: Compresión que afecta a la arcada dentaria. 10 Endognacia: Compresión que afecta a la parte esquelética ANTECEDENTES Estudios Cefalométricos PACINI (1921) Fue el iniciador de la cefalometría radiográfica con fines antropométricos, utilizó puntos craneométricos en las mediciones craneofaciales. 22 BROADBENT (1937) Fue el primero que informó el crecimiento del complejo facial desde su emergencia por debajo del cráneo. Realizó registros radiográficos a más de 100 casos de la Bolton Fundation, y recomendó la radiografía cefalométrica como medio diagnóstico. 22 WILYE (1947)

20 Utilizando la cefalometría presentó un método de análisis que permitía verificar la existencia o falta de equilibrio entre los elementos cráneo faciales y dentarios; permitiendo diagnosticar la presencia de una relación armónica o no armónica entre ellas, en sentido anteroposterior. Observó que entre los investigadores, crecía la convicción que no existía una entidad como patrón "normal, y que las anomalías dentofaciales eran en la mayoría de las veces, causadas por la combinación de algunos componentes faciales, nunca eran anormales pos si solas, y que si se relacionaban anormalmente causaban displasias. 22 SCHEIDEMAN(1980) Estudió 55 adultos caucásicos con relación Clase I esquelética y Dental, así como buena proporción facial vertical. Mediante cefalometrías posteroanteriores se investigó los parámetros de proporcionalidad en tejidos blandos y duros. Encontrándose diferencia significativa entre los valores encontrados para hombres y mujeres en cuanto a medidas angulares y lineales. Se concluye que muchos valores que describen proporcionalidad hasta ese entonces son discutibles con los valores encontrados en el presente estudio 51 SHAHEEN(1987) Realizó un estudio con el objetivo de analizar la confiabilidad en la identificación de los puntos cefalométricos de las radiografías cefalométricas posteroanteriores; para tal fin se elaboró un paquete gráfico computarizado denominado: EXAPX ( Error Analysis of Posteroanterior Cephalometric ). Una muestra de 40 Rx posteroanteriores pertenecientes a sujetos entre 18 y 25 años fueron estudiadas. Del Presente estudio se concluyó que los puntos cefalométricos esqueletales son de mayor confiabilidad que los dentales. Así mismo encontró que los puntos cefalométricos más confiables son : mentón y Punto B. Los menos confiables son : los puntos : 1er molar mandibular y el canino maxilar. 51

21 ATHANASIOU(1992) Realizó un estudio de tipo transversal con el objetivo de establecer normas para lo cual seleccionó medidas cefalométricas dentofaciales. Utilizó cefalometrías posteroanteriores de 588 niños(157 mujeres y 431 hombres) comprendidos entre los 6 y 15 años de edad. Para la selección de la muestra se tomó en cuenta que los niños deberían ser saludables, con cualquier tipo de maloclusión y no haber recibido tratamiento ortodóncico u ortopédico previo. Ocho medidas lineales, dos angulares, así como diez radiales fueron analizadas.los resultados del presente estudio revelan que todos los anchos esqueletales mostraron un incremento entre los 6 y 15 años de edad; sin embargo, el ancho intermolar maxilar durante los 9 y 12 años no presentó incremento alguno y el ancho intermolar mandibular fue el mismo en el rango de las edades estudiadas. El autor manifiesta que los datos presentados son valores útiles en el diagnóstico de las diferente anomalías dentofaciales importantes para el monitoreo en el crecimiento, para evaluar diferentes razas y edades. 3 SNODELL Y COL(1993) Realizaron un estudio longitudinal en base a radiografías cefalométricas posteroanteriores con el objetivo de evaluar los cambios en el crecimiento de las dimensiones transversales y verticales en hombres de raza blanca de 4 a 25 años de edad, así como en mujeres de 4 a 20 años de edad de raza blanca. Los sujetos seleccionados eran portadores de clase I dento-esqueletal. Encontrándose los siguientes resultados : El crecimiento para los hombres continuó pasados los 18 años de edad en todas las medidas esqueléticas, con excepción del ancho maxilar. El crecimiento en las mujeres fue completado a los 17 años. A los 6 años de edad las medidas transversales fueron similares a las medidas en la edad adulta, no ocurriendo lo mismo con las medidas verticales. Asì mismo se encontraron diferencias significativas en el ancho facial para cada sexo y edad siendo el ancho facial a los 9 años mm +-1.2/3.1mm por año en varones y con el mismo incremento anual para las mujeres; el valor propuesto por Ricketts fue: mm a la misma edad.

22 El ancho maxilar a los 9 años de edad fue de 58,1mm +- 1,5 por año en mujeres y ,7 por año en varones, El valor según Ricketts es de 61,9+- 0,6mm por año. Los valores para el ancho mandibular no pueden ser comparados puesto que los puntos de referencia tomados por los autores en mención fueron diferentes. 56 GHRAFARI(1995) Realizó un estudio con el objetivo de evaluar el efecto de la distancia objetofilm, así como el efecto en la rotación de la cabeza sobre el plano de Frankfurt en las radiografías posteroanteriores. Diecisiete cráneos con oclusión aceptable fueron seleccionados de un total de 45.Las Radiografías fueros tomadas a 11,12,13 y 15 centímetros de distancia Porion Film; y a 0,-5 y +5 del plano de Frankfurt. No encontró diferencia estadísticamente significativa entre las distancias Porion-Film evaluadas.así mismo las medidas no fueron significativamente afectadas por la rotación en el plano de Frankfurt dentro de los 10 mencionados. El promedio en la distancia Porion-Film fue de 11.53, no encontrando diferencia significativa entre las diferentes edades. Por tal motivo el autor sugiere la distancia porion-film de 13 cms como estándar en la toma de radiografías posteroanteriores. 21 BRUNELLI(1996) Realizó un trabajo con la finalidad de verificar las alteraciones en las medidas cefalométricas con relación a la posición de la cabeza en el plano de Frankfurt. Se obtuvieron 30 radiografías posteroanteriores de pacientes adultos,las cuales fueron analizadas en computador según el patrón de Ricketts. Los resultados fueron estadísticamente significativos para las medidas de dimensión vertical nasal, ancho transversal maxilar, relación molar inferior derecha e izquierda con la mandíbula, relación transversal máxilo mandibular derecha e izquierda ; concluyéndose, que pequeñas alteraciones en la posición de la cabeza del paciente pueden conducir a resultados cefalométricos erróneos. 8 GUIMARAES (1998)

23 Realizó un estudio con el objetivo de establecer e interpretar las correlaciones existentes entre cuatro dimensiones esqueléticas faciales lineales y transversales, obtenidas a partir de un análisis cefalométrico frontal computarizado de Ricketts ; Se utilizó para tal fin una muestra de 40 individuos de raza negra,brasileros, de ambos sexos entre 20 y 40 años dentados y clínicamente simétricos en vista frontal. 26 MAHL (1999) Realizó un Trabajo a partir de 50 telerradiografías en norma frontal en individuos adultos con el objetivo de evaluar si existen diferencias en los valores cefalométricos de las medidas lineales y angulares entre cefalogramas delineados manualmente y por computador ( Utilizando los programas SMTC, ORTO VIEW, RADIOCAT Y ORTO MANAGER ).Sobre cada radiografía fue realizado el trazado manual de Ricketts y fueron marcados los puntos cefalométricos en el computador para cada uno de los programas. De donde se concluyó que para el valor de simetría postural,existen diferencias estadísticamente significativas entre el método computarizado Orto-Manager y los demás, los cuales no difirieron significativamente entre sí.para los valores de las demás medidas lineales y angulares seleccionadas : Línea media máxilo mandibular, ancho nasal, altura nasal, ancho maxilar, ancho mandibular y ancho facial se verificó que no existía diferencias estadísticamente significativas entre los métodos estudiados. 34 ROJAS (2000) Realizó un estudio con el objetivo de determinar la confiabilidad del análisis cefalométrico frontal de Ricketts entre la técnica manual y el programa computarizado JOE 32. Se realizó un estudio de tipo transversal y descriptivo con una muestra aleatoria de 20 pacientes entre 8 y 17 años de edad. Se procedió al trazado manual y al trazado a través del programa computarizado JOE 32 con la calibración previa del autor de este estudio, se analizaron 10 medidas cefalométricas del análisis de Ricketts, comparándose los valores obtenidos por ambas técnicas

24 mediante la prueba t de student. Al analizar los valores promedios de ambas técnicas con un nivel de confianza de 95 por ciento, se determinó que no existe diferencias estadísticamente significativas entre la técnica manual y el programa computarizado JOE 32; concluyéndose en este estudio que ambas técnicas son confiables. 48 MENDOZA Y COL (2000) El estudio se realizó en una muestra de 73 niños peruanos, 37 del Sexo Masculino y 36 del sexo femenino entre las edades de 6 y 13 años, portadores de Maloclusiones, que solicitaron atención en la clínica de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Se hicieron radiografías cefalométricas laterales que fueron analizadas manualmente tomándose los valores angulares SNA, SNB y ANB de Steiner y FMA de Downs. Concluyeron que las maloclusiones fueron más frecuentes entre los niños de 8-9 años de edad sin discriminación de sexo; el ángulo ANB disminuyó con la edad sin variar de sexo; hubo predominio de la Clase II esquelética de las edades 8-9 años en ambos sexos; los pacientes niños que solicitaron atención en la clínica son principalmente del tipo hiperdivergentes sin discriminación de sexo. 38 HUERTAS (2001) Realizó un estudio longitudinal en donde comparó las medidas lineales obtenidas a partir de cefalometrías posteroanteriores en 16 niñas y 14 niños entre los 10 y 14 años de edad. Estos valores fueron comparados con cefalogramas de 24 pacientes pre-tratamiento de distracción palatina a los 10 años de edad aproximadamente y post-tratamiento a los 18 años de edad, de la presente investigación se llego a las siguientes conclusiones : El ancho mandibular (AG-GA) fue semejante en los niños y niñas a los 10 años de edad, más no a los 18 años. El ancho Maxilar fue mayor en los niños que en las niñas en ambas edades.

25 El aumento en el ancho mandibular fue mas de dos veces al del ancho maxilar con la edad. El ancho de arco fue casi estable con la edad indicando adaptación oclusal compensatoria. A los 18 años la distancia entre los centros de las orbitas ( una medida sustituta al ancho craneal, era casi igual al ancho maxilar en niñas y significativamente correlativo con el ancho mandibular en niñas y niños. La mayoría de los niños tratados presentaban los anchos esqueléticos y dentoalveolares más estrechos que los valores controles. 31 YOUNG y JOOH (2001) Realizó un estudio con el propósito de identificar alteraciones en las medidas de las cefalometrías posteroanteriores por rotación de la cabeza en el eje vertical, para la presente investigación, veinte cráneo humanos con dentición permanente fueron recolectados los cuales no presentaban asimetrías aparentes. Cada cráneo fue rotado en el rango de +-10 grados en intervalos de un grado en el eje vertical de donde se obtuvieron 420 radiografías posteroanteriores. Del presente trabajo se concluyó: que existían diferencias significativas en los valores encontrados en los diferentes ángulos de rotación,por lo cual se concluye que las radiografías cefalométricas posteroanteriores es una herramienta de mayor valor diagnostico cuando no es expuesta a rotación en el eje vertical. 65 SÁ- LIMA (2001) Estudió la correlación entre la dimensión maxilar y diversas dimensiones faciales (ancho orbicular interno-externo; ancho nasal ; ancho condilar y ancho antegonial ) obtenidas a partir de radiografías cefalométricas en norma frontal. El estudio se realizó en una muestra de 140 brasileros de 20 años de edad promedio; quienes fueron distribuído en dos grupos : Un grupo Control y el otro que presentaba labio paladar fisurado unilateral.de donde se concluyó : Que los pacientes del grupo control, en ambos sexos,presentaban un alto grado de correlación,

26 estadísticamente significativa al 90% entre todas las dimensiones estudiadas. El grupo masculino de pacientes labio paladar fisurado presento un alto grado de correlación, estadísticamente significativa en un 99 % para las dimensiones del ancho orbicular externo, ancho zigomático, ancho nasal y condilar. La excepción se presento en el ancho orbicular interno y ancho antegonial. Para los pacientes femeninos del grupo labio paladar fisurado solamente la dimensión del ancho nasal presentó un grado de correlación estadísticamente significativo al 99 % Estudios Clínicos MILLS(1964) Encontró que los arcos dentarios de aquellos individuos sin apiñamiento fueron 4 mm mas anchos que en los arcos con apiñamiento. 39 MOORREES(1969) En la revisión que realizó del Estudio del crecimiento de la dentición, reporta que con el crecimiento natural, ocurren variaciones en la forma del arco, en general con la tendencia a favor de un aumento del ancho intermolar durante el cambio de la dentadura decidua por la permanente. 40 STALEY (1985) Realizó un estudio comparativo entre el ancho del arco dental en 36 adultos con oclusión normal (19 hombres y 17 mujeres) y 39 adultos con maloclusión clase II división I (20 varones y 30 mujeres).ninguno de los sujetos tuvo tratamiento ortodóncico previo. El análisis de la varianza demostró que en los sujetos con oclusión normal el ancho molar maxilar, el ancho canino maxilar y el ancho maxilar alveolar es mayor que en los sujetos con maloclusión Clase II; solamente los sujetos varones con oclusión normal tuvieron el ancho molar mandibular y el ancho mandibular alveolar de mayor tamaño que los sujetos con maloclusión; así mismo las distancias caninas mandibulares entre ambos grupos fue similar. El autor

27 manifiesta una tendencia a la mordida cruzada posterior en el grupo de pacientes portadores de maloclusión clase II. 59 SPILLANE Y MCNAMARA(1989) Realizaron un estudio longitudinal, evaluaron 209 individuos entre los 7 y 15 años de edad, encontrando que el aumento promedio de la dimensión transpalatina entre los primeros molares superiores fue de 2.6 mm. Posteriormente dividieron la muestra en 3 subgrupos : Grupo angosto ( dimensión transpalatina DT: mm entre los 8 y 10 años) Grupo neutral(dt: mm) ; y el grupo amplio (DT: ). El autor concluye que dentro de la muestra total, el grupo angosto presentó un aumento de la dimensión transpalatina de 3.3mm entre los 7 y 15 años; este aumento fue mayor que el presentado por el grupo neutral (2.5mm) y amplio (1.7mm).Un hallazgo favorable fue que el grupo angosto se expandió sin tratamiento en mayor extensión que el grupo amplio; Sin embargo, el descubrimiento desfavorable fue la observación que aún con esta expansión, el grupo angosto alcanzó una dimensión transpalatina promedio de 32.7mm, por lo tanto es se concluye que es poco probable que un arco dentario angosto alcance dimensiones adecuadas a través del mecanismo de crecimiento normal. 58 BETANCUR Y COL(1994) Para realizar el estudio se escogieron 101 individuos, 45 niños y 56 niñas del Corregimiento de Damasco( Antioquia), con características socioeconómicas bajas. Se tomó un modelo seriado anualmente y se obtuvieron mediciones del ancho intercanino maxilar y mandibular, longitud del arco maxilar y mandíbula horizontal y vertical e índice de irregularidad. Se encontró que el ancho intercanino aumentó durante la dentición mixta y luego comenzó a disminuir. La amplitud molar presentó una tendencia a aumentar y luego permaneció estable. La longitud del arco aumentó hasta los 11 años y luego comenzó a disminuir sin presentar diferencias por sexo. La sobremordida horizontal y vertical aumento progresivamente durante la etapa de dentición mixta y posteriormente disminuyó.

28 Como conclusión general el estudio mostró una tendencia de crecimiento y desarrollo dentoalveolar diferentes a otras partes en el mundo. De esta manera es posible identificar los patrones de crecimiento de nuestra investigación. 6 STANLEY (1996) Estudió la forma del arco dental humano ; por medio de 44 modelos de estudio : 15 clase I; 16 Clase II y 9 Clase III. Del presente estudio se concluyó que la profundidad del arco maxilar fue similar en los tres grupos ; Sin embargo, el ancho maxilar en los pacientes Clase III cuantificado a nivel de premolares y canino fue mayor que los pacientes de clase I, y éste a su vez mayor que los pacientes de clase II. 58 BENJAMIN(1996) Realizó un trabajo con el objetivo de evaluar la forma y tamaño del arco maxilar en blancos y negros americanos, para ello 322 sujetos con dentición permanente fueron analizados y 18 variables fueron estudiadas. Los resultados mostraron que los negros Americanos presentan dientes mas grandes que los blancos Americanos; Sin embargo, se observó mayor prevalencia de apiñamiento dental en los blancos americanos, esto se explicaría puesto que los negros americanos presentan el ancho de arco mayor en un 10% en lo que respecta a la distancia intercanina e intermolar,así mismo el perímetro de arco fue mayor en un 8%. Estos resultados tienen relevancia puesto que permitiría realizar el tratamiento de acuerdo a las características individuales del paciente en vez de hacerlo con un único estándar. 5 RUNE (2002) Estudió los cambios en las dimensiones transversales y profundidad del arco dental entre un grupo de cráneos del siglo XIV al XIX pertenecientes al departamento de Anatomía de la universidad de Oslo y dos grupos de niños de los años 60 y 80.Toda la muestra estudiada se caracterizaba por presentar dentición

29 mixta. Los resultados muestran una distancia intercanina mandibular y maxilar mayor en los cráneos comparados con los grupos modernos. Así mismo la profundidad del arco fue más pequeño en el grupo de cráneos comparado con los grupos modernos. Del presente estudio se concluyó que los niños nacidos en los años 80 tienen mayor riesgo de desarrollar mordida cruzada posterior que los niños nacidos entre los siglos XIV y XIX BASES TEÓRICAS MALOCLUSIONES DENTO-ESQUELETICAS GENERALIDADES La ortodoncia y la ortopedia Máxilo-Facial (denominación actual de la especialidad) tienen como desafío, en cualquier fase de la evolución de la maloclusión, obtener un diagnóstico preciso. Por tanto, en el periodo de dentición decidua como en el de dentición mixta, la documentación ortodóncica es de gran valía, siendo fundamental para visualizar al paciente como un todo y así obtener un diagnóstico lo más preciso posible. Ella está compuesta de fotografías, radiografías periapicales, panorámicas, telerradiografías (cefalométricas) y modelos de estudio, que serán auxiliares en la visualización, tanto de los problemas dentarios como esqueléticos CLASIFICACIÓN Los problemas de maloclusiones pueden ser divididos en dos grandes grupos: un grupo de problemas dentarios, tanto en relación al número, tamaño y desarrollo, y un segundo grupo de problemas esqueléticos en que podemos identificar alteraciones del desarrollo de las bases esqueléticas, tanto en discrepancias anteroposteriores, transversales como verticales PROBLEMAS DENTARIOS

30 Los problemas del desarrollo dentario Están asociados a disturbios en la odontogénesis, en el cual se verifica una mala formación del elemento dentario, tanto en la fase de la dentinogénesis como en la de amelogénesis y este cuadro afectará la relación entre los arcos, siendo algunas veces necesaria una intervención ortodóncica previa al tratamiento estético Pérdida precoz de dientes deciduos, Es considerada como uno de los factores más frecuentes en el disturbio del desarrollo de la oclusión normal. Si consideramos al diente deciduo como un mantenedor de espacio transitorio, podemos establecer que la pérdida precoz de éste, podría ocasionar alteraciones en el plano estético, funcional y del desarrollo de la oclusión. Esta pérdida prematura puede proporcionar una secuencia asimétrica de erupción, (seis meses o más de diferencia entre la pérdida del deciduo y la erupción del diente permanente) requiriendo una intervención precoz por parte del clínico, de modo que se puede lograr un desarrollo más simétrico de los arcos dentarios. 10,16, Caries dental en la dentición decidua Es un asunto de suma importancia cuando nos referimos a la salud bucal. La caries dental puede ocasionar la pérdida de la pieza dentaria, ocasionando el cuadro de pérdida prematura de dientes deciduos. 10,16, Dientes supernumerarios Son encontrados generalmente en grupos familiares, siendo la herencia un factor importante Agenesia Tiene como uno de los factores principales a la herencia, y es definida como la ausencia congénita de uno o más dientes permanentes y/o deciduos. La agenesia trae una gran preocupación con relación a la asimetría del arco dentario. Los dientes

31 permanentes afectados con mayor frecuencia son los segundos premolares inferiores y los incisivos laterales superiores. 10,16, Diastema de los incisivos superiores Dependiendo de sus proporciones y de la fase de desarrollo dentario, está presente en la mayoría de los niños, más no es necesariamente un indicador para el tratamiento ortodóncico. 10,16, PROBLEMAS ESQUELÉTICOS Los problemas en las bases óseas dependen del patrón genético del individuo, de los hábitos deletéreos o de problemas dentarios, siendo capaces de modificar el normal desarrollo de las arcadas. Por tanto, observamos que si el problema dentario se hace permanente, y no fuese tratado, éste puede dar origen a un problema esquelético. Un ejemplo de este cuadro sería una mordida cruzada posterior generada por inclinaciones dentarias que podrá acarrear en el futuro, una asimetría de la cara debido a la falta de tratamiento precoz. Sin embargo, podemos decir que algunas veces el problema esquelético y dentario están asociados, y uno es el responsable por el surgimiento del otro. Algunas veces es difícil distinguir cuál de ellos es el origen del problema. Estas alteraciones pueden proporcionar problemas en el sentido antero posterior, transversal o vertical, perjudicando una buena relación entre las bases óseas y consecuentemente, entre los arcos dentarios. Niños que presentan discrepancias de bases óseas (maxilar, mandibular) pueden ser favorecidos por la utilización de técnicas que modifican y orientan el sentido del crecimiento. La principal regla en el tratamiento de modificación del crecimiento, es que éste sea realizado en el período que aún exista potencial de crecimiento. Lo ideal sería comenzar el tratamiento un poco antes del pico del crecimiento puberal, ya que la mayoría de los casos corresponde al período de

32 dentición mixta. Generalmente el tratamiento en las niñas ocurre más precozmente que en los niños, pues éstas presentan al período de pubertad más tempranamente. La modificación del crecimiento, tanto en aparatos funcionales como aparatos extraorales, normalmente alcanza el cóndilo de la mandíbula y/o las suturas maxilares, debido a la aplicación de la fuerza indirectamente en las estructuras esqueléticas o la aplicación directa de fuerza sobre los dientes CLASIFICACIÓN DE LAS MALOCLUSIONES ESQUELÉTICAS A continuación se dividen didácticamente los problemas esqueléticos en tres grandes grupos, pudiendo ellos estar asociados :Problemas de orden anteroposterior, Transversal y Vertical Displasias anteroposteriores Problemas de orden anteroposterior; son frecuentemente observados en las denticiones deciduas o al inicio de la dentición mixta. Un ejemplo encontrado en la infancia son las mordidas cruzadas anteriores, causadas por inclinaciones dentarias incorrectas Displasias Verticales Son en su mayoría originados en niños por hábitos deletéreos (succión del pulgar, posicionamiento de la lengua, respiración bucal). Estos problemas pueden ser alteraciones dentarias y/o esqueléticas, como las mordidas abiertas o profundas, o alteraciones en el patrón del crecimiento del individuo. Como las discrepancias citadas anteriormente, si el problema dentario se mantiene, probablemente llevará a un compromiso esquelético. 17 No se tratará en profundidad las displasias mencionadas anteriormente por no ser tema de estudio en la presente investigación Displasias Transversales.- Este punto por ser motivo de estudio será abordado con mayor detalle a continuación.

33 3.3.4 MALOCLUSIONES TRANSVERSALES Como resultado de una alteración genética o ambiental, las anomalías transversales maxilares están presentes en un alto porcentaje de jóvenes 14; Este índice tiende a crecer en las grandes ciudades, en donde la alta frecuencia de problemas respiratorios y la consecuente respiración bucal llevan a una atresia del arco dentario superior. 14 McNamara pondera que la dimensión transpalatina ideal para el adulto portador de una oclusión normal está entre 36 y 38 mm, y en un joven con dentición mixta y dientes bien posicionados debe estar entre 34 y 35 mm, según estudios realizados en niños de raza caucásica. 58 Corresponde al ortodoncista clínico, la constante verificación de normalidad de esta dimensión y, si es necesario, su corrección CONCEPTO Y CLASIFICACION Se conoce como Maloclusiones transversales a las alteraciones de la oclusión en el plano horizontal o transversal que son independientes de la relación que existe en los planos sagital y vertical. Por lo tanto, se pueden encontrar maloclusiones transversales con una relación dental y esquelética de clase I, clase II o clase III; y también con un grado normal de sobremordida, una mordida abierta anterior o una sobremordida profunda. 10 Se considera como oclusión normal en el plano horizontal la situación en la cual las cúspides palatinas de los molares y premolares superiores ocluyen en las fosas principales y triangulares de los molares y premolares inferiores. Así pues, existe un resalte posterior, ya que las piezas posteriores desbordan a las inferiores. Hay dos tipos de anomalías transversales: la mordida cruzada posterior y la mordida en tijera. Se habla de mordida cruzada posterior (Fig N 1) cuando las cúspides vestibulares de los premolares y molares superiores ocluyen en las fosas de los premolares y

34 molares inferiores. Las piezas inferiores desbordan lateralmente a las superiores. Existe una situación intermedia entre la oclusión normal y la mordida cruzada que es la oclusión cúspide a cúspide. Esta relación en que no hay una oclusión cúspide fosa se considera una mordida cruzada incompleta. Una mordida cruzada posterior puede afectar a: 1.- Ambas hemiarcadas = mordida cruzada posterior bilateral. 2.- Una hemiarcada = mordida cruzada posterior unilateral, derecha o izquierda. 3.- Alguna pieza aislada. Fig N 1 Mordida Cruzada Posterior Se habla de mordida en tijera(fig N 2) cuando las caras palatinas de los molares y premolares superiores están en contacto con la cara vestibular de las piezas inferiores. Del mismo modo que las mordidas cruzadas, una mordida en tijera puede afectar: 1. Ambas hemiarcadas = mordida en tijera posterior bilateral o síndrome de Brodie. 2. Una hemiarcada = mordida en tijera posterior unilateral (derecha o izquierda).

35 Fig N 2 Mordida en Tijera Síndrome de Brodie Estas dismorfías transversales son provocadas a menudo por falta de desarrollo y son más raras las que son consecuencia de un exceso de desarrollo transversal. Esta mordida cruzada posterior suele originarse en una compresión maxilar superior. Se debe diferenciar la compresión maxilar que afecta a la arcada dentaria (dentoalveolar) de la propiamente ósea (de la base apical o endognacia) Son poco frecuentes las alteraciones puras; en general hay parte de endognacia y endoalveolia.las mordidas cruzadas posteriores originadas por una dilatación mandibular (exognatia o exoalveolia) son cuadros muy poco frecuentes. 10, ETIOPATOGÉNIA Los factores etiológicos más importantes son: 1.Factores genéticos que condicionan : a) Hipoplasia maxilar. b) Hiperplasia mandibular c) Asociación de ambas. 2.Hábitos a) Respiración oral b) Deglución infantil, hábito lingual

36 c) Succión anómala DIAGNÓSTICO El plan de tratamiento está condicionado por un correcto diagnóstico etiológico que deberá hacerse mediante la anamnesis, exploración clínica del paciente y análisis de los modelos de estudio, telerradiografías frontales ya que en la telerradiografía lateral de cráneo no es posible analizar alteraciones transversales. 10 La preocupación principal del examinador será localizar de forma precisa donde radica la anomalía, si está confinada sólo al maxilar superior, a la mandíbula o a ambos: si la afectación es solamente alveolodentaria o existe una marcada discrepancia en el tamaño de los huesos maxilares. 10 Schwarz nos ha legado un sistema muy gráfico para relacionar la anchura de la base apical con la anchura de la arcada dentaria examinando los modelos de estudio. 10 Si las tangentes a las superficies bucales de los premolares superiores son convergentes hacia la línea media, la base apical maxilar es amplia y la compresión está localizada a nivel alveolodentario (Ver Figura N 3); si ambas tangentes son divergentes, indica una hipoplasia de base apical (Ver Figura N 4 )y finalmente, si son paralelas, la afectación es apical y alveolar. 10 Fig N 3 Tangentes convergentes en el

37 Diagrama de Schwarz Fig N 4 Tangentes Divergentes en el Diagrama de Schwarz El limitado uso de la telerradiografía frontal antes de los años 80 hace que este registro tenga poco valor a la hora de interpretar las compresiones maxilares, sobre todo por la falta de normas cefalométricas útiles clínicamente. Por ello, este método quedó relegado para el estudio de las asimetrías faciales, sin embargo en la actualidad el importante aporte de Ricketts en cuanto a normas clínicas en la cefalometría frontal, hace posible poder llegar a un diagnóstico más preciso. 63 MEDIOS DE DIAGNÓSTICO Análisis de las características Extraorales e Intraorales Podemos llegar a un diagnóstico adecuado analizando en cada uno de nuestros pacientes las Características Faciales y de los Arcos Dentales. Mesiofacial.- En una oclusión Clase I, la musculatura es normal y la apariencia facial ovoide es agradable. La cara no es ni demasiado larga ni demasiado ancha y la estructura de la mandíbula y la configuración de los arcos dentales es similar. 16 Dolicofacial. Este tipo de cara es larga y angosta y está asociada a maloclusiones clase II, división 1, o clase III. Los arcos dentales de estas relaciones también son angostos y pueden estar asociados a una bóveda palatina alta 16

38 Braquifacial. Esta estructura facial es corta y ancha, y por lo general se observa en maloclusiones clase II, división 2. La configuración del arco asociada a esta estructura facial también es relativamente ancha y cuadrada Análisis de los modelos de estudio Valoración de las relaciones esqueléticas dentales en el plano transversal del espacio. En esta fase se ponen los modelos en oclusión y se analizan las relaciones oclusales, comenzando por el plano transversal (mordida cruzada posterior). El objetivo de este estudio es describir la oclusión y diferenciar los factores esqueléticos que puedan contribuir a la maloclusión de los arcos dentales. La mordida cruzada posterior se describe en función de la posición de los molares superiores. Por ejemplo, una mordida cruzada lingual (o palatina maxilar bilateral significa que los molares superiores ocupan a ambos lados una posición lingual con respecto a su posición normal, mientras que una mordida cruzada bucal mandibular unilateral supondría que el molar inferior ocupa una posición bucal. 44 También es importante valorar las relaciones esqueléticas subyacentes para averiguar por qué aparece una mordida cruzada, en función de dónde se localice la anomalía anatómica. Por ejemplo, si existe una mordida cruzada palatina maxilar bilateral el problema básico radica en qué el mismo maxilar superior es muy estrecho, proporcionando la base esquelética para la mordida cruzada, o bien se ha estrechado el arco dental, a pesar de que el hueso tiene la anchura adecuada.? 44 No es frecuente que los molares inferiores se desplacen transversalmente en la mandíbula, de manera que la cuestión de si el arco mandibular es muy ancho se puede utilizar para saber si la mandíbula o el maxilar superior están alterados en una mordida cruzada y también para achacarlo al desarrollo mandibular óseo si la respuesta es positiva. Si existe una mordida cruzada y las mediciones de los arcos demuestran que la mandíbula es ancha y el arco superior es normal, es probable que se trate de una discrepancia mandibular esquelética. 44

39 Valoración de los Cambios Dimensionales en los Arcos Dentarios Con frecuencia se confunden tres grupos de mediciones: (1) los anchos combinados de los dientes; (2) las dimensiones del arco en el que los dientes están ordenados; y (3) las dimensiones de la mandíbula o el maxilar superior propiamente dichos, esto es, llamado hueso basal. Puede parecer paradójico que durante el crecimiento estos valores cambien en diferente forma (los anchos de los dientes siguen siendo los mismos y la circunferencia del arco, donde están ubicados los dientes disminuyen) mientras la longitud de los huesos mandibular y maxilar aumentan. El tamaño y la forma de los arcos están determinados al principio por el esqueleto cartilaginoso del maxilar y la mandíbula fetal. Luego se desarrolla una estrecha relación entre los gérmenes dentarios y los huesos maxilares en crecimiento, pero el tamaño del arco no correlaciona bien con los tamaños de los dientes contenidos en él. 42 Las dimensiones del arco habitualmente medidas son (1) en anchos en los caninos, molares primarios (premolares), y primeros molares permanentes; (2) longitud (o profundidad) ; y (3) circunferencia. Es importante, cuando se estudian los cambios en anchos de los arcos dentarios, tener en mente tres hechos importantes. a) El incremento dimensional en ancho involucra casi totalmente el crecimiento del proceso alveolar ya que hay poco aumento en el ancho esquelético en esta época (ninguno en la mandíbula) y contribuye poco al cambio del arco. b) Existen diferencias significativas clínicamente importantes en la magnitud y manera de los cambios en ancho en el maxilar superior y en la mandíbula. Los incrementos en el ancho del arco se correlacionan mucho con el crecimiento vertical del proceso alveolar, cuya dirección es diferente en el arco superior que en el inferior. Los procesos alveolares superiores divergen, mientras que los mandibulares son mas paralelos. Como resultado directo, lo aumentos de los anchos en el maxilar superior son mas grandes y, un punto clínico muy importante, pueden ser más fácilmente modificados en el tratamiento. 42

40 El crecimiento del ancho del arco superior es mayor que el inferior; este crecimiento ocurre principalmente entre los 7 y 12 años de edad, y es de aproximadamente 2mm en el arco inferior y de 3 mm en el arco superior. 18 Es importante anotar las razones de estas diferencias bastante marcadas en los aumentos en ancho entre los dos arcos. El único mecanismo postnatal para el aumento del ancho óseo basal de la mandíbula es el depósito en los bordes laterales del cuerpo mandibular. Este depósito se produce, pero sólo en pequeñas cantidades, y ofrece poca ayuda al clínico que desea ensanchar el arco dentario inferior. El maxilar superior en marcado contraste, se ensancha con el crecimiento vertical, sencillamente porque los procesos alveolares divergen; por lo tanto, se ve más aumento en el ancho y se puede lograr más durante el tratamiento Además, la sutura palatina media puede ser reabierta con disyunción palatina para adquirir cantidades sorprendentemente grandes de ensanchamiento verdadero del maxilar. c) Los aumentos del arco están estrechamente relacionados con los eventos del desarrollo dentario, menos a los del crecimiento esquelético total mediados endocrinológicamente como el brote adolescente en estatura 42 También hay diferencias importantes en el crecimiento del ancho de arco. Los arcos del género masculino aumentan más que los de género femenino. Sillman estudió 65 niños de raza blanca desde el nacimiento hasta los 25 años de edad, verificó un aumento progresivo en el ancho maxilar especialmente en hombres. Sinclair confirmó que el aumento en el ancho molar posterior a los 12 años es estadísticamente diferente entre hombres y mujeres. 53,54

41 3.3.5 CRECIMIENTO DEL ESQUELETO FACIAL El crecimiento de los huesos que componen el esqueleto facial es extremadamente complejo, no sólo por los factores que lo controlan y modifican, sino también por la concomitancia de los mecanismos que rigen este proceso. Realmente las intrincadas combinaciones de desplazamiento primario y secundario y remodelación ósea dificultan el entendimiento y la interpretación del patrón de crecimiento de cada pieza del esqueleto individualmente y de todas conjuntamente Crecimiento de la Maxila La maxila crece en modelo intramembranoso, por aposición y resorción en casi toda su extensión y por proliferación del tejido conjuntivo sutural en los puntos en que este hueso se une a piezas vecinas (frontal, zigomáticos, palatino) El área principal o centro de crecimiento de la maxila se sitúa en la región de la tuberosidad. tuberosidad proceso alveolar región de la espina nasal anterior suturas frontomaxilar - cigomaticomaxilar - pterigopalatina - superficie bucal del paladar. Areas de Aposición Porción nasal del proceso palatino del maxilar área de resorción - superficie vestibular de la maxila anterior al proceso cigomático. - región del seno maxilar.

42 En el crecimiento de la maxila se tiene que ponderar que, debido a sus conexiones con la base del cráneo, el desarrollo de ésta, que es de origen cartilaginoso influye en la maxila que es de origen membranoso. Además, todo indica que el septo nasal cartilaginoso es el orientador del crecimiento hacia abajo y adelante del complejo maxilar. Por causa del dominio de los huesos de origen cartilaginoso sobre los de origen membranoso, el crecimiento a lo ancho de la maxila termina tempranamente siguiendo la curva del crecimiento neural de la base del cráneo. Este hecho contrasta con el crecimiento de la maxila hacia abajo y adelante que sigue la curva general del crecimiento. Es necesario aclarar que la maxila tiene un trayecto predominante de crecimiento hacia atrás y hacia arriba; sin embargo, su desplazamiento se hace hacia delante y hacia abajo. El crecimiento del proceso alveolar se hace en función de las diferentes piezas dentarias que aloja; podemos realmente decir que nace, vive y desaparece con los dientes. 62 Desde el punto de vista anatómico la maxila se origina de tres masas tisulares en que se aproximan a partir de la quinta semana de vida intrauterina. Son los procesos palatinos derecho e izquierdo y la premaxila primordial que entre la 7ª y 12ª semana, se funden, dividiendo definitivamente la cavidad nasal de la cavidad bucal, dando al paladar su conformación definitiva. Como continuidad a esta unión de los procesos embrionarios, se sigue la osificación de las estructuras que conforman la maxila, hecho que se prolonga a lo largo del desarrollo del niño. El rafe palatino ya está a los 18 años de edad, con el 57.6 % de su fusión ósea completa. Esta unión de las piezas óseas por la interdigitación sutural dificulta año tras año, los tratamientos ortodóncicos que tienen como objetivo, por medio de aparatos disyuntores, corregir la arquitectura palatal. 14

43 3.3.6 ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO FRONTAL DE RICKETTS Generalidades El análisis de la cefalometría Frontal de Ricketts hasta antes de 1968 tuvo muy poca o ninguna aplicación clínica, esto debido a las dificultades en la orientación de la posición de la cabeza, el tiempo de exposición, puntos de referencia y/o falta de datos clínicos en pacientes con oclusión normal y tratados ortodóncicamente que permitan el establecimiento de patrones para uso clínico. 63 Nuevos horizontes en la terapéutica vieron la necesidad de analizar al paciente en sentido transversal. El estudio de la disyunción maxilar, técnicas ortopédicas funcionales, cambios característicos que ocurren en esta dimensión con la tracción extrabucales, y la concientización de la relación entre respiración y crecimiento total expandieron esta necesidad. 45 En la actualidad, el análisis frontal esta ampliamente difundido en la clínica ortodoncica; varios investigadores la describen, entre ellos podemos citar: Gugino & Langlade INDICACIONES La cefalometría frontal se utiliza: Para el estudio de la simetría de los componentes del complejo dentomaxilofacial. Para el diagnóstico diferencial en los casos de latero desviaciones mandibulares y desviaciones de líneas medias dentarias. Para la indicación y posterior evaluación de tratamientos de expansión o disyunción del Maxilar Superior. Para el diagnóstico de malformaciones que pueden afectar distintas estructuras.

44 Para la determinación del espesor de las ramas ascendentes mandibulares, dato de suma utilidad en los casos quirúrgicos que no se puede obtener en las radiografías laterales. Clasificación del Biotipo Facial. Diagnóstico de estrechamiento de las vías aéreas superiores 24 ENLOW describe que las radiografías frontales son útiles en la determinación de los anchos y simetría de las estructuras cráneo-faciales. 20 MUCLICK Recomendó a los ortodoncistas el uso rutinario de el film frontal para validar: desvíos de línea media maxilar y mandibular; disturbios del plano oclusal, angulación de raíces y coronas; asimetría facial; inclinación funcional de la mandíbula; tipos morfológicos MÉTODO DE LA TOMA RADIOGRÁFICA En proyección frontal el tubo productor de Rayos X debe colocarse a una distancia de 5 pies (1.52 mts). 4 El posicionamiento del paciente para la obtención de la Radiografía frontal obedece a las normas descritas por Ricketts. En donde: El Plano de Frankfurt debe estar paralelo al piso; para ello posicionamos al paciente con ayuda del cefalostato de manera que el Canto Externo Lateral del ojo y un punto ubicado a 1.5 cms por encima el posicionador auricular formen una línea paralela al plano de Frankfurt y por ende paralela al piso. 45 (Ver Fig N 5) Asimismo Ricketts describe que el paciente debe posicionarse de manera que la nariz tenga contacto con el Film.

45 FIG N TRAZADO DEL CEFALOGRAMA Se trazan las órbitas derecha e izquierda. Se localizan las suturas frontocigomáticas en ambas órbitas, que están aproximadamente en la ubicación de 10 hs. en la órbita izquierda y 2 hs. en la órbita derecha. 24,45 Se traza el contorno del hueso malar hasta el arco zigomático: luego el contorno de los huesos parietales y las apófisis mastoides.(ver Figura N 6) 24. Se calca las apófisis Crista Galli del etmoides, que es útil para la determinación del plano medio sagital; por debajo de ella el septum nasal y se completan las cavidades nasales derecha e izquierda. (Ver Figura N 7) 24 Por debajo del septum nasal se localiza la espina nasal anterior, también en el plano medio sagital. Para completar la cara media se calca el contorno externo del maxilar superior por encima de los molares, continuando por el malar hasta la apófisis zigomática.(ver figura N 7) 24 Se traza la mandíbula incluyendo las apófisis coronoides y los cóndilos, cuidando en señalar bien la escotadura antegonial. En la parte anterior se ubican la prominencia

46 del mentón y las apófisis geni, que nos indicarán la línea media mandibular.(ver figura N 6) 24 Para completar el trazado frontal se dibujan, a mano o con plantilla, las incisivos centrales superiores, incisivos centrales inferiores, caninos superiores e inferiores y los primeros molares superiores e inferiores.(ver figura N 7) 24 ESTRUCTURAS ANATÓMICAS DE INTERES EN EL ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO FRONTAL DE RICKETTS FIGURA N 6 1. Orbitas 6.- Base media de la fosa craneana 2. Hueso frontal 7.- Mandíbula 3. Sutura Fronto Zigomática 8.- Cóndilo 4. Arco Zigomático 9.- Trígono Mentoniano. 5. Asa menor del Hueso esfenoides.

47 ESTRUCTURAS ANATÓMICAS DE INTERES EN EL ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO FRONTAL DE RICKETTS - FIGURA N Cavidad Nasal. 2.- Bordes laterales de cráneo y Proceso mastoides. 3.- Tuberosidad de la Maxila. 4.- Espina Nasal Anterior. 5.- Dientes.

48 DISEÑO ANATOMICO EN EL ANÁLISIS CEFALOMETRICO FRONTAL DE RICKETTS FIGURA N 8

49 Cinco campos relacionados a los problemas dentales y esqueléticos fueron estudiados por Ricketts ; de todos ellos se evaluaron los correspondientes al ancho maxilar y facial por ser tema de interés en el presente trabajo PUNTOS DEL CEFALOGRAMA FRONTAL DE RICKETTS ANALIZADOS EN EL PRESENTE ESTUDIO JL/JR Maxilar: JL Izquierdo / JR Derecho. Puntos bilaterales ubicados en la intersección de los contornos de la tuberosidad y pilar zigomático. 24 (Fig N 9) Fig N 9 Puntos JL Y JR MAXILAR ZA/AZ Zigomático Puntos ubicados en el centro de la raíz del arco zigomático. ZA Izquierdo / AZ Derecho. 24 (Fig N 10)

50 Fig N 10 Puntos ZA y AZ ZIGOMÁTICO PLANOS DEL ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO FRONTAL EN EL ESTUDIO Ancho maxilar Es la distancia entre los puntos JL y JR del análisis frontal de Ricketts.(Ver Fig N 11) Valor nominal: 62 mm a los 81/2 años. Aumenta 0,6 mm por año. D.S. + 3 mm. Interpretación: Indica el desarrollo transversal del maxilar. Debe ser tenido en cuenta para la planificación y la evaluación de la disyunción palatina. 24

51 Fig N 11 ANCHO MAXILAR Ancho Facial Distancia entre los puntos ZA y AZ del análisis frontal de Ricketts. ( Ver Fig N 12) Valor normal: 116 mm a los 81/2 años. Aumenta 2,4 mm por año. D.S. + 3 mm Interpretación: Se utiliza para la descripción de la morfología facial. 24

52 3.4 HIPÓTESIS Fig N 12 ANCHO FACIAL Hipótesis general Existe correlación entre el ancho transpalatino con el ancho maxilar y facial en los niños de 8 a 10 años de edad. 3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES VARIABLE : Ancho Transpalatino Concepto: Es la medida obtenida clínicamente de la intersección del surco lingual con el margen gingival entre las primeras molares superiores permanentes contralaterales. 24

53 Dimensiones Indicadores Escala Ancho Transpalatino Distancia entre la intersección del surco lingual con el margen gingival entre las primeras molares superiores permanentes (medidas en mm) Intervalo 30,...45 mms. VARIABLE : Ancho Maxilar. Concepto: Es distancia entro los puntos JR y JL ubicados en la intersección de los contornos de la tuberosidad y el pilar zigomático del lado izquierdo y derecho del análisis cefalométrico frontal de Ricketts, que nos indica el desarrollo transversal del maxilar. 24 Dimensiones Indicadores Escala Ancho Maxilar Distancia entre los puntos JL y JR del análisis frontal de Ricketts (medida en mm) Intervalo 50,...80 mms. VARIABLE : Ancho Facial. Concepto: Distancia entre los puntos ZA y AZ ubicados en el centro de la raíz del arco zigomático derecho e izquierdo del análisis Frontal de Ricketts. Se utiliza para la descripción de la morfología facial. 24 Dimensiones Indicadores Escala Ancho Facial Distancia entre los puntos ZA y AZ del análisis de Ricketts (medida en mm). Intervalo 100, mms.

54 VARIABLE : Sexo. mujer. Concepto: Conjunto de Características físicas que diferencian al hombre de la Dimensiones Indicadores Escala Características Anatómicas Características sexuales propias de cada individuo Nominal Femenino-Masculino Edad : Grupo 8 a 10 años (constante)

55 IV. METODOLOGÍA 4.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN Según el problema y los objetivos planteados, el presente trabajo es una investigación de tipo : Transversal.-En el cual se toma de una sola vez las variables, haciendo un corte en el tiempo y de inmediato se procede a su análisis, se miden las características en un momento dado, sin pretender evaluar la evolución de estas unidades. Analítico Porque se está determinando la correlación entre el ancho transpalatino y los anchos maxilar y facial en niños de 8 a 10 años de edad. Clínico-Radiográfico Porque se utilizaron instrumentos auxiliares de observación(equipos Radiográficos, entre otros) 4.2 POBLACIÓN Y MUESTRA Población La población estuvo formada por todos los niños de 8 a 10 años del Colegio Rafael Belaúnde Diez Canseco del Callao, en el año Muestra La muestra esta comprendida por 55 niños de 8 a 10 años que cumplen con los criterios de inclusión planteados por la investigadora Criterios de Exclusión

56 Niños que presenten : Tratamiento ortodóncico previo. Ausencia de primeras molares superiores. Erupción incompleta de las primeras molares superiores. Erupción ectópica de las primeras molares permanentes superiores. Primeras molares permanentes superiores giroversadas. Asimetría evidente del paladar. Patologías como paladar hendido o síndromes genéticos Unidad de Análisis La unidad de análisis son todos los escolares de 8 a 10 años que asisten al centro educativo Rafael Belaúnde Diez Canseco en el año MÉTODO Y PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS SELECCIÓN DE LA MUESTRA Para la selección de la muestra; Previamente se realizó un estudio clínico Piloto (ver Anexo N 1) en todos los niños de 8 a 10 años del Colegio Rafael Andrés Belaúnde Diez Canseco. 154 niños cumplieron los criterios de inclusión propuestos por la investigadora. A partir de los datos obtenidos, dividimos a estos niños en tres grupos de acuerdo al ancho transpalatino (Angosto, neutral y amplio). Se seleccionó en forma aleatoria a un porcentaje estadísticamente representativo (35%) de cada grupo; éste grupo de niños constituyó la muestra de estudio. 55 niños fueron analizados con el objetivo de correlacionar el ancho transpalatino con los anchos maxilar y facial.

57 4.3.2 EVALUACIÓN CLÍNICA La evaluación clínica fue realizada por la investigadora en la Centro de Salud Playa Rimac, se realizaron exámenes clínicos a los niños pertenecientes a la muestra, corroborando los datos obtenidos en el estudio previo. El examen Clínico fue realizado en un ambiente iluminado, y utilizando luz artificial (unidad dental), así mismo se utilizaron espejos dentales, guantes y mascarillas CALIBRACIÓN Y EVALUACIÓN CLÍNICA El ancho transpalatino fue obtenido clínicamente de la intersección del surco lingual con el margen gingival entre las primeras molares superiores permanentes contralaterales.( Ver Fig N 13) Se utilizó el calibrador MASEL DENTAL DIAL CALIPER (lectura mínima 0,1mm), los datos fueron registrados utilizando 02 decimales.(ver AnexoN 16) Fig N 13 Ancho Transpalatino

58 4.3.4 TOMA RADIOGRÁFICA Se tomaron radiografías cefalométricas frontales estrictas de los niños seleccionados, con el equipo Telerradiográfico (INSTRUMENTARIUM ORTHOPANTOMOGRAPH OC100), en el cual la distancia entre el punto focal y el objeto es de 1.52mtrs.(Ver Anexo N 17 y 18) Se utilizará chasis 8 10 vertical con películas AGFA. Las películas fueron procesadas automáticamente CALIBRACIÓN Y EVALUACIÓN CEFALOMETRÍA El trazado cefalométrico fue realizado por la investigadora, siguiendo los métodos y criterios establecido por Ricketts para el análisis frontal 24,45,63. El trazado se realizó por el método manual, utilizando para ello un megatoscopio en óptimas condiciones; papel acetato y portamina. Se registraron los anchos maxilares (Distancia en mms entre los puntos JL y JR del análisis frontal de Ricketts -Ver Fig N 11 ) y faciales (Distancia en mms entre los puntos ZA y AZ del análisis Frontal de Ricketts- Ver Fig N 12).Para la obtención de las medidas del ancho Maxilar y Ancho facial se utilizó el calibrador MASEL DENTAL DIAL CALIPER (lectura mínima 0,1mm), los datos fueron registrados utilizando 02 decimales. Para mayor precisión McNAMARA 35 recomienda que en la realización de estudios seriados es mejor trazar al mismo tiempo las películas involucradas, con el objeto de reducir al máximo el error potencial de apreciación. Por lo expuesto, la evaluación cefalométrica se llevó a cabo una vez obtenidas todas las radiografías.(ver Fig 14)

59 Fig N 14 Ancho Facial (Distancia entre los puntos ZA y AZ) Ancho Maxilar ( Distancia entre los puntos JL y JR) RECOLECCIÓN DE DATOS Instrumentos de Recolección de Datos: En una primera etapa de evaluación previa para la selección de la muestra se utilizó Una Ficha Clínica (Anexo N 1)en la cual se detallan como datos fundamentales : Datos de Filiación, sexo y edad del Paciente. Características Clínicas Generales, la cual incluye : El estado de salud general del Paciente

60 Enfermedades Sistémicas, genéticas. Si ha recibido Tratamiento Ortodóncico previo. Características Clínicas Intraorales Presencia de Primeras molares superiores erupcionadas. Ancho transpalatino, medido en mms. Los datos obtenidos fueron analizados, a partir de ellos se seleccionó a la muestra de la presente investigación. Seleccionada la muestra ; el ancho transpalatino de los 55 niños fue registrada en una TABLA DE REGISTROS CLÍNICOS (Ver Anexos N 2) Se utilizó una segunda ficha de registro para los valores cefalométricos (Ver Anexos Nª3) donde se registraron los siguientes datos: Nombre completo. Edad y sexo. Valor de la medida cefalométrica del ancho maxilar y facial obtenida a partir de la cefalometría Frontal de Ricketts. Los datos obtenidos fueron registrados en una TABLA DE REGISTROS CEFALOMÉTRICOS (Ver Anexos N 4)

61 V. RESULTADOS Se estudiaron 55 niños, a los cuales se les evaluó clínica y radiográficamente con el objetivo de obtener los anchos transpalatino, maxilar y facial. (Ver Anexos N 5) Los resultados obtenidos fueron los siguientes : Ancho Transpalatino Se encontró que la mayoría de los niños presentaba el ancho transpalatino entre 35,6 Y 39mms ( 45,5%) ; mientras que la minoría presentó el ancho transpalatino entre 32 y 35,5 mm( 18,2%) tal como se muestra en la Tabla y Gráfico N 1.(Ver tabla de Frecuencia Detallada en Anexos N 6) TABLA N 1: ANCHO TRANSPALATINO Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulativo 32-35,5mms ,6-39mms ,1-42,5mms Total GRAFICO N 1 ANCHO TRANSPALATINO 39,1-42,5 mms 36,4% 32-35,5 mms 18,2% 35,6-39 mms 45,5%

62 Del total de la muestra, 30 (54,55%) pertenecen al sexo masculino y 25 (45,45%) al sexo femenino (ver tabla y grafico N 2) TABLA N 2 SEXO DE NIÑOS Frecuencia Porcentaje Porcentaje Porcentaje % válido acumulativo MASCULINO 30 54,55 54,55 54,55 FEMENINO 25 45,45 45, Total GRAFICO N 2 SEXO NIÑOS Femenino 25 45,45% Masculino 30 54,55% Cruzando los valores de Ancho Transpalatino y sexo se puede apreciar que los niños de sexo masculino presentan el ancho transpalatino en mayor porcentaje entre los rangos (35,6-39mms) y (39,1-42,5mms) mientras que en el sexo femenino el mayor porcentaje se encuentra en el rango ( 35,6 y 39mms). Así mismo,se puede apreciar que las niñas se presentan en mayor porcentaje dentro de los rangos de valores más angostos ( 32-32,5 mms); el mayor porcentaje en los otros rangos de valores está representado por los niños. ( Ver Tabla N 3)

63 TABLA N 3 : SEXO y ANCHO TRANSPALATINO DE LOS NIÑOS Sexo de los pacientes Rango Ancho transpalatino(mms) Total 32-35,5 35, ,1-42,5 Masculino % 43.3% 43.3% 100.0% 40.0% 52.0% 65.0% 54.5% Femenino % 48.0% 28.0% 100.0% 60.0% 48.0% 35.0% 45.5% Total % 45.5% 36.4% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% El ancho Transpalatino de los 55 niños pertenecientes a la muestra fue analizado utilizando medidas de tendencia central (Media o promedio) y medidas de dispersión (desviación estándar). Se obtuvo una media para el ancho transpalatino de 37,75 mms, la mediana ubicada en el punto 37,35, una desviación estándar de 2,42 y en valor mínimo de 32mms y máximo de 42,5mms.(Ver anexos N 7) y gráfico N 3 GRAFICO N ANCHO TRANSPALATINO Frequencia ,0 34,0 36,0 38,0 40,0 42,0 33,0 35,0 37,0 39,0 41,0 43,0 Std. Dev = 2,42 Mean = 37,8 N = 55,00

64 La media fue ligeramente mayor en los niños que en las niñas (Ver Anexo N 8), Aplicando el valor T de Student para determinar la significancia se obtuvieron los valores T= 1,6 y el error Estándar del 11,5 %, lo que nos esta indicando que la diferencia entre ambos sexos no fue significativa. I. Evaluación Cefalométrica : Ancho Maxilar De un total de 55 niños evaluados,se encontró que la mayoría de los niños presentaba el ancho maxilar entre 67,1-70,6mms ( 38,2%) ; mientras que la minoría presentó el ancho maxilar entre 60,6-64,4 ( 20%) tal como se muestra en la tabla N 4 y gráfico N 4.(Ver tabla de frecuencia Detallada en Anexos N 9) TABLA N 4 ANCHO MAXILAR Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulativo 60,6-64,4mms ,5-67,1mms ,1-70,6mms Total GRÁFICO N 4 ANCHO MAXILAR 67,1-70,6 mms 39% 60,6-64,4 mms 25% 64,5-67,1 mms 36%

65 Cruzando los valores de ancho maxilar y sexo se puede apreciar que los niños de sexo masculino presentan el ancho maxilar en mayor porcentaje en el rango 67,2 y 70,6 mms mientras que en el sexo femenino el mayor porcentaje se encuentra entre los rangos ( 64,5 y 67,1) y (67,2 y 70,6)mms. Así mismo se puede apreciar que las niñas se presentan en igual porcentaje al de los niños dentro del rango de valores más angostos (60,6 Y 64,4mms); el mayor porcentaje en los otros rangos de valores está representado por los niños. ( Ver Tabla N 5) TABLA N 5 : SEXO y ANCHO MAXILAR DE LOS NIÑOS Sexo de los pacientes Rango Ancho Maxilar (mms) Total 60,6-64,4 64,5 67,1 67,2-70,6 Masculino % 36.7% 40.0% 100.0% 50.0% 55.0% 57.1% 54.5% Femenino % 36.0% 36.0% 100.0% 50.0% 45.0% 42.9% 45.5% Total % 36.4% 38.2% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% Los datos obtenidos fueron analizados estadísticamente. Los valores encontrados fueron los siguientes : La media para el ancho maxilar de 66,19 mms, la mediana de 66,50 ; Una desviación Estándar de 2,68; siendo los valores mínimos y máximos de 60,60 y 70,60 mms respectivamente (Ver Anexo N 10 y gráfico N 5)

66 GRAFICO N 5 10 ANCHO MAXILAR Frequencia ,0 62,0 1 63,0 65,0 64,0 67,0 69,0 66,0 68,0 2 71,0 70,0 Std. Dev = 2,69 Mean = 66,2 N = 55,00 La media fue ligeramente mayor en el sexo masculino,(ver anexo N 11); sin embargo, aplicando el valor T de Student para determinar la significancia se obtuvo el valor T= 0,28 con un error Estándar del 77,5%, por lo tanto la diferencia entre ambos sexos no fue significativa. ANCHO FACIAL Se puede apreciar que de un total de 55 niños, 16 niños presentan el ancho facial entre 115,4y 122,3mms ; 20 presentan el ancho facial entre 122,4y 126,2 mms constituyendo el grupo de mayor porcentaje y 19 de ellos presentan el ancho facial entre 126,9 y 129,9 mms. Ver Tabla y gráfico N 6 (Ver en anexos N 12 Tabla de frecuencia detallada).

67 TABLA N 6 ANCHO FACIAL Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulativo 115,4-122,3mms ,4-126,2mms ,3 129,9mms Total GRÁFICO N 6 ANCHO FACIAL 126,3 129,9 mms 34,5% 115,4-122,3 mms 29,1% 122,4-126,2 mms 36,4% Cruzando los valores de ancho facial y sexo se puede apreciar que los niños de sexo masculino presentan el ancho maxilar en mayor porcentaje en el rango 126,3-129,9 mms mientras que en el sexo femenino el mayor porcentaje se encuentra en el rango 115,4-122,3 mms. Así mismo se puede apreciar que las niñas se presentan en mayor porcentaje al de los niños dentro del rango de valores más angostos (115,4-122,3); el mayor porcentaje en los otros rangos de valores está representado por los niños. ( Ver Tabla N 7)

68 TABLA N 7 : SEXO y ANCHO FACIAL DE LOS NIÑOS Rango Ancho Facial (mms) Total 115,4-122,3 122,4-126,2 126,3-129,9 Sexo de los Masculino pacientes 16.7% 36.7% 46.7% 100.0% 31.3% 55.0% 73.7% 54.5% Femenino % 36.0% 20.0% 100.0% 68.8% 45.0% 26.3% 45.5% Total % 36.4% 34.5% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% Los valores encontrados para el ancho facial fueron los siguientes : La media de 124,2mm, La mediana de 124,4 ; Una desviación Estándar de 3,97; siendo los valores mínimos y máximos de 115,40 Y 129,9 mms respectivamente (Ver Anexos N 13 y Gráfico N 7) GRAFICO N 7 8 ANCHO FACIAL Frecuencia Std. Dev = 3, Mean = 124,2 0 N = 55,00 115,0 117,0 119,0 121,0 123,0 125,0 127,0 129,0 116,0 118,0 120,0 122,0 124,0 126,0 128,0 130,0

69 Los valores encontrados en el grupo masculino fueron mayores que los del grupo femenino como se muestra en Anexo N 14 Aplicando el valor T de Student para determinar la significancia se obtuvo los siguientes valores: T: 2,27, se considera que la diferencia entre ambos sexos no es significativa. En el gráfico a continuación se puede apreciar que las variables se mantienes constantes, pues mantienen una trayectoria horizontal, tanto para el ancho transpalatino, ancho maxilar y ancho facial. GRÁFICO N ANCHO TRANSPALATINO 40 ANCHO MAXILAR ANCHO FACIAL Sequence number

70 ESTUDIO DE CORRELACIÓN Entre el Ancho Transpalatino y el Ancho Maxilar Se correlacionaron los valores de ancho transpalatino y ancho maxilar como se muestra en la tabla N 9 TABLA N 9 CORRELACIÓN ANCHO TRANSPALATINO Y ANCHO MAXILAR ancho transpalatino ANCHO MAXILAR (mms) Total 60,6-64,4 64,5-67,1 67,1-70, , (mms) 35, ,1-42, Total En relación a la medida del Ancho Transpalatino de los niños y del ancho Maxilar existe un grado de correlación lineal de Pearson Alto y estadísticamente significativo al 99% como se muestra en el siguiente Gráfico N 9 GRAFICO N 9 CORRELACIÓN ANCHO TRANSPALATINO Y ANCHO MAXILAR ANCHO TRANSPALATINO ,30 66,40 66,40 61,50 60,80 67,10 67,20 66,50 62,20 70,60 60,70 68,60 64,10 68,50 66,80 69,50 64,50 68,50 67,90 ANCHO MAXILAR

71 Entre el ancho Transpalatino y el Ancho Facial Se correlacionaron los valores del ancho transpalatino y el ancho facial como se muestra en la tabla N 10 En relación a la medida del Ancho Transpalatino de los niños y del ancho facial existe un grado de correlación lineal de Pearson Alto y estadísticamente significativo al 99% como se muestra en el gráfico N 10 ancho transpalatino Tabla N 10 CORRELACIÓN ANCHO TRANSPALATINO Y ANCHO FACIAL ANCH0 FACIAL mms Total 115,4-122,3 122,4-126,2 126,3-129, , , , Total GRAFICO N 10 CORRELACIÓN ANCHO TRANSPALATINO Y ANCHO MAXILAR ANCHO TRANSPALATINO ,10 123,90 127,90 119,40 115,40 129,90 121,30 125,30 121,50 129,90 123,70 128,90 122,50 128,50 128,60 126,20 125,90 126,90 129,20 ANCHO FACIAL

72 VI.DISCUSIÓN La presente investigación fue un estudio de tipo Clínico-Radiográfico, se evaluó el ancho transpalatino,maxilar y facial de una muestra de 55 niños de 8 a 10 años pertenecientes al Colegio Rafael Belaúnde Diez Canseco. Se encontró que la mayoría de los niños presentaban el ancho transpalatino entre 36 y 38,9 mm lo que representaba el 45,5% ; el 36,4% presentaba el ancho transpalatino entre 39 y 42,5 mms y solo el 18,2% presentaba el ancho transpalatino entre 32 y 35,5mm. Un estudio similar fue realizado en 1989 por Spillane y McNamara 57, ellos analizaron el ancho transpalatino en niños caucásicos a los 9 años de edad, tomando como puntos de referencia los mismos utilizados en el presente estudio, la muestra fue dividida en tres grupos denominados : Angosto,neutral y amplio. El rango de valores que se obtuvieron fueron : < 31mm para el primero ; entre 31 y 35 mm para el segundo y > a 36 mm para el tercero. En la presente investigación no se registró ningún caso en donde el ancho transpalatino fuese menor a 31mm y solo el 10,4% (16 casos ) se encontraron en el rango de 31 a 35 mms. Así mismo la media en el presente estudio fue de 37,75 mms, con una desviación Estándar de 2,42. En el estudio realizado por Spillane y McNamara 57 se obtuvo un valor de 32,2 para la media a la misma edad, dimensión bastante inferior a la determinada en la presente investigación. Ortega y Águila (1986) 2 realizaron un estudio en adultos blancos y cubanos negroides, ellos encontraron diferencias entre ambos grupos estudiados; obteniendo valores superiores para los negroides que para los caucásicos.estos resultados concuerdan con los divulgados por Benjamín (1996) 5 Los negros presentan el ancho de arco mayor en un 10% que los sujetos de raza caucásica. Por los datos encontrados se concuerda con lo preconizado por Bjork (1951), Atemus(1960), Jacobson ( 1970), Kolwaski, Nasleti y Walker (1974), Gormly, Carlo y Reardow (1975),Fonseca y Klein (1978), Bertoz y Martins (1981),Flynn, Ambrosio y Zeichner (1981), Oáloisu y Kulbeish (1992), 55 entre otros ; los cuales

73 comprobaron la existencia de diferencias significativas entre dos o mas grupos raciales. Se coincide con los resultados obtenidos por Ortega & Aguila (1986) 2, y Moyers 42, quienes obtuvieron valores superiores para el ancho transpalatino en el sexo masculino que en el femenino. Los valores promedios del ancho maxilar encontrados por Moyers en niños de 8 a 10 años de raza caucásica fue entre 43,1 y 44,5 mms para el sexo masculino y entre 42,4 y 43,5mms para el sexo femenino. En la presente investigación encontramos que el valor promedio en el grupo masculino fue de 38,22 mms y en el grupo femenino de 37,18mms. Cabe señalar que los puntos de referencia propuestos por Moyers y los realizados en la presente investigación para determinar el ancho transpalatino fueron diferentes, de ahí que los valores obtenidos por Moyers en niños caucásicos son superiores. A pesar que se encontraron valores superiores en los niños que en las niñas, estas diferencias no fueron significativas, esto se debe probablemente al grupo etáreo estudiado, Moyers 42 manifiesta que los incrementos de arco se presentan fundamentalmente durante la erupción activa de los dientes, en el cambio de la dentadura decidua por la permanente. Así mismo, Athanasios 3 manifestó que el ancho intermolar maxilar durante los 9 y 12 años no presenta incremento alguno; Por otra parte, Sinclair 54 confirmó que el aumento del ancho intermolar posterior a los 12 años es estadísticamente diferente entre hombres y mujeres. De Koch 18 apoya a este último manifestando que posterior a los 12 años, el crecimiento de ancho de arco solamente se presenta en individuos de sexo masculino. Algunos estudios por tanto,como el de Scheideman 51 que estudió un grupo de adultos caucásicos, concluye que existe diferencias entre ambos sexos y que estas son significativas. Pese a que con el crecimiento natural ocurren variaciones en el ancho de arco, éstos son mínimos, es poco probable que un arco dentario angosto alcance dimensiones adecuadas a través del mecanismo normal de crecimiento. 58 Estos niños fueron analizados radiográficamente por medio de Cefalometrías Posteroanteriores.

74 Las radiografías fueros obtenidas con la cabeza del paciente posicionada en el cefalostato. La cabeza fue posicionada de manera que el plano horizontal de Frankfurt quedase paralelo al piso y el plano medio sagital perpendicular al suelo conforme a lo expuesto por Ricketts 45, es importante señalar que las variaciones en la orientación de la toma radiográfica pueden determinar alteraciones en el análisis según lo expresado por, Brunelli (1996) 8, Gafhari (1995) 21, Youg (2001) 65. Utilizando el análisis cefalométrico Frontal de Ricketts, se analizó el Ancho Maxilar,se observó que el mayor porcentaje de niños presentaba el ancho maxilar entre 64,5 y 67,1mms, el valor promedio para este mismo grupo de niños fue de 66,19 mm. Los valores encontrados difieren de los obtenidos por Ricketts en en una población de niños caucásicos de la misma edad. Ricketts presento como norma clínica para el ancho maxilar el valor de 61,9mm +- 0,6 mm. Snodell, Nanda & Currier 56 estudiaron los cambios longitudinales en sujetos caucásicos, ellos encontraron que el ancho maxilar en niñas fue de 58,1mm y en niños de 60,00mm +- 0,5mm. Ambos resultados muestras valores inferiores a los determinados en el presente estudio. Cabe señalar, que en la presente investigación, el valor promedio fue mayor en el sexo masculino que en el femenino coincidiendo con lo manifestado por Snodell, Nanda & Currier (1993) 56 y Huertas (2001) 31. Así mismo, se encontró que las diferencias entre ambos sexos no fue significativa. Vigorito & Sato (1982) 63 estudiaron a un grupo de adolescente brasileros, los resultados obtenidos para el ancho maxilar fueron similares a los obtenidos en el presente estudio. Vigorito & Sato manifestaron que el valor promedio del ancho maxilar para el sexo femenino fue de 64 y 67 mm para el sexo masculino. También fue analizado el ancho facial, la media para el ancho facial fue de 122,22mm. El mayor porcentaje de niños presento el ancho facial entre 122,4 y 126,2 mms, Igualmente, los valores para el sexo masculino fueron superiores que los valores para el sexo femenino ; sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos.

75 Los valores obtenidos son inferiores a los descritos por Vigorito & Sato, en una población de adolescente brasileros ; Ellos determinaron el valor medio para el sexo masculino de 133mm y 128 mm para el sexo femenino. En los estudios realizados en niños caucásicos, tanto Ricketts 45 como Snodell, Nanda & Curnier 56 determinaron valores promedios inferiores a los manifestados en la presente investigación. En el estudio realizado por Ricketts en la media para el ancho facial fue de 115,7 mm +-2,4 mm, por otra parte en el estudio realizado por Snodell, Nanda & Curnier 56 los valores promedios fueron de 114,17 mm +- 1,4 mm para el sexo femenino y 117,1+ 1,2 mm en el sexo masculino. Al realizar el estudio de correlación se puede apreciar que el grado de correlación lineal de Pearson fue Alto y estadísticamente significativo al 99% para el ancho transpalatino y el ancho maxilar ; así como para el ancho transpalatino y el ancho facial. Se concuerda con lo expresado por Canut 10, él manifiesta que las alteraciones dento-óseas están relacionadas y que la disminución en la medida de los anchos interdentales (endoalveolia), están acompañadas con la disminución de la medida en el ancho maxilar(endognacia), manifestando de esta manera correlación entre ancho transpalatino y ancho maxilar. También se concuerda con lo manifestado por Chaconas 16, él encuentra relación entre las características faciales y los arcos dentales los arcos dentales de un paciente dolicofacial también son angostos, manifestando de esta manera correlación entre ancho transpalatino y ancho facial. Se está en desacuerdo con lo expuesto por Moyers 42, él refiere que hay poca correlación entre anchos de arco y cualesquiera mediciones de ancho esquelético y facial.

76 VII. CONCLUSIONES 1- Los niños mestizos peruanos estudiados en la presente investigación presentan el ancho facial mayor que los caucásicos y menor que los niños brasileros. 2- El desarrollo transversal del maxilar es mayor en los niños mestizos peruanos que participaron en el estudio que en los caucásicos y fue muy similar a la de los niños brasileros. 3- Los niños mestizos presentan el ancho transpalatino mayor que los niños caucásicos. 4- El ancho transpalatino, maxilar y facial fue mayor en los niños de sexo masculino que en los de sexo femenino; Sin embargo, la diferencia entre ambos sexos no fue significativa. 5- Existe correlación lineal de Pearson altamente significativa al 99% entre el ancho transpalatino y el ancho Maxilar 6- Existe correlación lineal de Pearson altamente significativa al 99% entre el ancho transpalatino y el ancho facial. 7- Por la existencia de un alto grado de correlación entre el ancho maxilar y transpalatino, este trabajo se presenta como una ayuda diagnóstica en la elección del tratamiento de displasias transversales.

77 VIII. RECOMENDACIONES 1- En la presente investigación se trabajo con una muestra de niños de 8 a 10 años, por lo que se recomienda realizar otros trabajos en los diferentes grupos etáreos. 2- Realizar investigaciones en individuos de ambos sexos y diferentes edades para establecer patrones de normalidad para nuestra población en las diferentes etapas. 3- El análisis cefalométrico en norma frontal ha sido poco utilizado hasta la actualidad, por lo que recomendamos se continúen las investigaciones por medio de cefalometrías posteroanteriores. 4- Continuar con los estudios de Correlación entre las diferentes medidas transversales dentarias y esqueléticas. 5- Ampliar los estudios especificando biotipo facial y clases de maloclusiones. 6- Realizar estudios considerando los diferente grupos étnicos de nuestro país. 7- Utilizando este estudio como base, realizar otros estudios donde se puedan comparar la existencia de esta correlación, posterior a tratamientos ortodóncicos u ortopédicos.

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79 12 CIONI, Beatriz Correlación entre las dimensiones de la morfología palatina y el balance cráneo-facial 54avo Bolletino di Información Ortodontiche, CORTELLA S, SHOFER FG, GHAFARI, J. Transverse development Of the Jaw: Norms for the posteroanterior Cephalometric Analysis American Journal Of Orthodontics, 113(3): 299 May COTRIN FERREIRA, Flavio Augusto Disfunción maxilar precoz, 1 er Encuentro Internacional de Especialistas en Ortodoncia y Especialistas en Desórdenes Miofuncionales Bucofaciales Lima-Perú CURRIER, A Longitudinal Cephalometric Study of transverse And vertical Craniofacial Grownth American Journal Of Orthodontics, 471:483, CHACONAS, Spiro, Ortodoncia editorial El manual Moderno, 1era edición, México DA SILVA CARVALHO, Luciano Prevención de las Maloclusiones 1 er Encuentro Internacional de Especialistas en Ortodoncia y Especialistas en Desórdenes Miofuncionales Bucofaciales Lima-Perú DE KOCH, W.H Dental Arch depth and width studied continually from 18 years to adulthood. American journal of Orthodontic Vol 62 ; 56-66, ENLOW, Donald Handbook Of facial Growth Philadelphia, W.B. Saunders, ENLOW, Donald Crecimiento máxilofacial editorial Interamericana 3era. edición, México GHAFARI, Joseph, Effect of film Object distance on Posteroanterior Cephalometric Mesurements: suggestions For standardizes cephalometric methods, American Journal Of orthodontics, 30:37, Jul GIBILISCO, Joseph A, Diagnóstico Radiológico en Odontología, Editorial Panamericana 5ta. Edición, Buenos Aires, Argentina GRABER, Thomas;SWAIN, Brainerd Ortodoncia principios Generales y técnicas Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires Argentina.1988

80 24 GREGORET, Jorge Ortodoncia y Cirugía Ortognática, Diagnóstico y Planificación del tratamiento Editorial Publicaciones Médicas Barcelona, GRUMMONS, Duane.C, A Frontal asymetry análisis, JCO 448:465, Jul GRUMMONS y Kappeyne Cefalometría Anteroposterior y de Perfil 27 GUIMARAES Neto y Col Correlacoes matemáticas entre dimensoes esqueléticas lineares transversais, obtidas a partir de analise cefalométrico computarizada frontal de Ricketts, Revista Odontológica Cienc; 13(25): , Jun HIGLEY, L.B., Lateral head Roentgenograms and their relation to the orthodontic problem American Journal Of Orthodontics, 26(8): , Aug HORCH, Cirugía Oral y máxilo facial Ed Masson 2da. Edición Barcelona HSIAO Tin-Hsiny Col A Meted of Magnification Correction for Posteroanterior Radiographic Cephalometry Angle Orthodontics 1967; Vol 67, HUERTAS, David; GHAFARI, Joseph, New Posteroanterior Cephalometric Norms: A comparison with Craneofacial Measurres of children with palatal expansion, Angle Orthodontics, Vol 71, N4, 285:292, KNOTT,V.B longitudinal study of dental arch width at four stages of dentition. Angle orthodontics,vol42 ; 387:395, LEE, Robert Arch Width and Form: A review American journal of Orthodontics Vol 115 ; , MAHL WINCK, Celia Regina e Col, Estudo comparativo entre medidas cefalométricas frontais delineadas manualmente e computarizadas Revista Facultad de odontología de Porto Alegre; 40 (1): 41-8 Set 1999.

81 35 MCNAMARA, JA Orthodontics and Ortopedic Treatment in the Mixed dentition Needham press Inc, USA, MCNAMARA, James Tratamiento Ortodóncico y Ortopédico en la Dentición Mixta Editorial Needham Press, 2da edición, Jun MEL L. Cantor, Normal Radiographic Anatomy and common anormaliesn Cephalometric Films American Journal of Orthodontics, , jun MENDOZA, Janet; PERALES ZAMORA Segundo: ORELLANA, Oriel; BINDA Duilio, Estudio Dento-Antropológico de una Población Infantil De 6 a 13 años en la clínica Odontológica de la U.N.M.S.M Odontología San Marquina, Vol 1 N 6 Julio Dic MILLS, LF Arch width, Arch Length and Tooth size in Young adult males Angle Orthodontics, 34: , MOORREES, C.F.A ; LEBRET,L.M.N ; JEN, P.K; FROHLINCH, F, J Growth Studies of the dentition : A review American journal of Orthodontic Vol 55 ; 600:616, MOREIRA, Márcia Cancado Figuereido. Avaliacäo da profundidade e dimensöes transversais do palato em individuos respiradores bucais, na denticäo decídua. Säo Paulo; Tesis presentada en Universidades de Säo Paulo. Faculdade de Odontología para obtención del grado Mestre. 42 MOYERS, Manual de ortodoncia Editorial medica panamericana, 4ta. Edición Buenos Aires, MUCLICK, J.F Clinical Use of the frontal Headfilm Angle Orthodontics, 34(4): , Oct PROFFIT, William Ortodoncia teoría y práctica Editorial Mosby, 1era Edición, España RICKETTS, R M 2 perspectives in The Clinical applicaton of cephalometrics Angle Orthod, 51(2): , April 1981.

82 46 RIVERA, René Consideraciones Preliminares en la Digitalización de un software Cefalométrico, Clínica Odontológica de Acatlan ROBINSON, McClinton Relationship of skeletal Patter and Nasal form American Journal Of Orthodontics, 1986, Junio/ ). 48 ROJAS Zelaya, Silva Elizabeth Determinación de la confiabilidad del análisis cefalométrico de Ricketts mediante la técnica Manual y el programa computarizado JOE 32 Tesis Bachiller UPCH Lima Perú RUNE LINDSTEN, Björn Ögaard, Eric Larsson, and Krister Bjerklin. Transverse Dental and Dental Arch Depth Dimensions in the Mixed Dentition in a Skeletal Sample from the 14th to the 19th Century and Norwegian Children and Norwegian Sami Children of Today The Angle Orthodontics 2000 Vol.72, No. 5, pp SA- LIMA, José Roberto Estudo da correlacao linear entre a dimensao da largura maxilar e as dimensoes das larguras de outras grandezas lineales transversas da face, em portadores de fisura tranforame incisivo unilateral, a traves da cefalometría radiographic, em norma frontal. Mundo Bucal, Brasil Julho SHAHEEN,EL-Mangoury, Landmark identification in computerized posteroanterior cephalometrics American Journal of Orthodontics, 57-61, Jan SCHEIDEMAN, Cephalometric Analysis of dentofacial normals American Journal of Orthodontics, 1980, Oct ( ) 53 SILLMAN,J.H Dimension changes of the dental arches : Longitudinal study from birth to 25 years American journal of orthodontics Vol 50 ; 824:842, SINCLAIR, P.M; LITTLE,R.M Motivation of Untreated Normal Occlusions American Journal Of Orthodontics Vol 83 ; 114:124, SILVA, Hose Mario Joao da, Estudio cefalométrico Computarizado, em norma frontal, de dimensioes lineares e angulares em individuos de raca

83 negra, Pontificia Universidad Católica do Río Grande do sul. Facultade de odontología para obtencao do grado de Maestre, SNODELL,NANDA Y CURRIER Longitudinal Cephalometric study of Transverse and vertical craniofacial Growth American Journal Of orthodontics, 1993, Nov ( ) 57 SPILLANE L. M, y McNAMARA, Arch Width Development Relative to Inicial Transpalatal Width Inter. Journal Research pp 374 N 1538, STANLEY, Braun, The Form of the Human Dental Arch The Angle Orthodontics: Vol 68, No 1, pp STALEY, Robert N A Comparison of Arch Width in Adults with Normal Oclusion and Adults with Clase li división 1 Maloclusión, American Journal Of Orthodontics, 1985 Aug ( ) 60 TIMOTHY F. Foley Facial Growth in Females 14 to 20 years old of Age American Journal Of orthodontics, , March TOYGAR MEMIKOGLU, T. Ufuk y Col Effect of Rotation on Posteroanterior Cephalometric Radiographs. Angle Orthodontics Vol 72, N! 36:42 Julio VELLINI FERREIRA, Flavio, Ortodoncia Diagnóstico y Planificación Clínica Editorial Artes Médicas latinoamericana, 1era edición, Sao Paulo, VIGORITO, Julio; DA SILVA, Carvalho, Luciano; Sato Kikuo; Análise Cefalométrica em norma frontal, Instituto Metodista de Encino Superior, Curso de Pos-Graduacao en ortodontia. 64 W.SCHMID A Computer Based Assessment of Structural and Displacement Asymmetries of the Mandible American Journal Of orthodontics, 9-34, Jul YOUNG, Jooh y Col, Effect of the Head Rotation on Posteroanterior Cephalometric Radiographs Angie Orthodontics Vol 72, N1, 36: 42 Jul 2001

84 ANEXOS ANEXO N o 1 N... FICHA CLÍNICA PREVIA Grado...Sección... I. FILIACIÓN 1.1Nombre: Edad :...años...meses Sexo : M... F... II. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS GENERALES 2.1 Estado de Salud General del paciente ABESG... ARESG...AMESG 2.2 Enfermedad Sistémica, genética, Otras Si...No... Presenta Paladar hendido si...no...especificar : Ha recibido tratamiento ortodóncico previo si...no Ha recibido tto Quirúrgico maxilar si... no... III. CARACTERÍSTICAS CLINICAS EXTRAORALES 3.1Aparente Simetría Si...No... IV. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS INTRAORALES 4.1 Presenta Aparente Simetría del paladar Si...No Otras características : Piezas Dentales Características En Proceso de erupción Ausente Erupción ectópica Piezas con marcada giroversión Completamente erupcionada 4.5 Ancho Transpalatino en mms (solo para aquellos pacientes que presenten las piezas

85 completamente erupcionadas y posicionadas según los criterios de inclusión) ANEXO N 2 TABLA DE REGISTRO DE ANCHO TRANSPALATINO NOMBRE SEXO ANCHO TRASPALATINO mms

86

87 ANEXO N 3 FICHA RADIOGRÁFICA I. FILIACIÓN 1.1 Nombre : Edad : Sexo : M...F... Ancho Maxilar Distancia entre los puntos JL y JR del análisis frontal de Ricketts (mm) Medida en mms Ancho Facial Distancia entre los puntos ZA y AZ del análisis frontal de Ricketts (medida en mm). Medida en mms

88 ANEXO N 4 TABLA DE REGISTRO DE VALORES CEFALOMÉTRICOS NOMBRE SEXO A. MAXILAR mms A. FACIAL mms

89

90 ANEXO N 5 REGISTRO DE DATOS CLÍNICOS Y CEFALOMÉTRICOS PCT SEXO Ancho E Transpalatino Ancho Maxilar Ancho Facial 1 F M M M F F F F M F F F M M M F F F F F M M F F F F M M M M M F M M

91 35 M F F M F M M M M M M M F M M M F F M F M

92 ANEXOS N 6 TABLA DE FRECUENCIA DE ANCHO TRANSPALATINO ANCHO FRECUIENCIA % %VALIDO %ACUMULADO TRANS.mm

93 Total ANEXO N 7 TABLA ANCHO TRANSPALATINO(Media Aritmética, Desviación estándar,mediana, Moda,Varianza,Rango,Valores mínimos y Máximos) Análisis estadísticos de la Muestra Total Media Error Estándar Media.3260 Mediana Moda Desv.Estandar Varianza Kurtosis Error Est. de Kurtosis.634 Rango Valor Mínimo Valor Máximo ANEXO N 8 TABLA ANCHO TRANSPALATINO SEGÚN SEXO GRUPO FEMENINO GRUPO MASCULINO Media Error Estándar Media Mediana Moda Desv.Estandar Varianza Kurtosis Error Est.de Kurtosis Rango

94 ANEXO N 9 TABLA DE FRECUENCIA DELANCHO MAXILAR Ancho Frecuencia Porcentaje Porcentaje Porcentaje Maxilar valido acumulado

95 Total ANEXO N 10 ANCHO MAXILAR(Media Aritmética, Desviación estándar,mediana, Moda,Varianza,Rango,Valores mínimos y Máximos) Análisis estadísticos de la Muestra Total Media Error Estándar Media.3621 Mediana Moda Desv.Estandar Varianza Kurtosis Error Est.de Kurtosis.634 Rango 9.90 Media Error Estándar Media 70.60

96 ANEXO N 11 ANCHO MAXILAR SEGÚN SEXO GRUPO FEMENINO GRUPO MASCULINO Media Error Estándar Media Mediana Moda Desv.Estandar Varianza Kurtosis Error Est.de Kurtosis Rango

97 ANEXOS N 12 ANCHO FACIAL Ancho Facial Frecuencia Porcentaje Porcentaj e valido Porcentaje acumulado

98 Total ANEXO N 13 ANCHO FACIAL Aritmética, Desviación estándar,mediana, Moda,Varianza,Rango,Valores mínimos y Máximos) Análisis estadísticos de la Muestra Total Media Error Estándar Media.5357 Mediana Moda Desv.Estandar Varianza Kurtosis Error Est.de Kurtosis.634 Rango Media Error Estándar Media

99 ANEXO N 14 ANCHO FACIAL SEXO GRUPO FEMENINO GRUPO MASCULINO Media Erros stand. Media Mediana Moda Desviación Estándar Varianza Rango Mínimo Máximo

100 ANEXO N 15 CALIBRADOR MASEL DENTAL DIAL CALIPER (lectura mínima 0,1mm)

101 ANEXO 16 Equipo Telerradiográfico (INSTRUMENTARIUM ORTHOPANTOMOGRAPH OC100) chasis 8*10 vertical con películas AGFA

102 ANEXO 17 POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE El Plano de Frankfurt debe estar paralelo al piso

103 Anexo 18 TOMA RADIOGRAFICA

104 ANEXO 19 TRAZADO DE ESTRUCTURAS ANATÓMICAS ANCHO MAXILAR ANCHO FACIAL PUNTOS Y PLANOS EN EL ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO FRONTAL DE RICKETTS

105 ANEXO 20 TRANSLADO DE LOS ALUMNOS PARA LA EVALUACIÓN CEFALOMÉTRICA