Correlación entre el Ancho Transpalatino con el Ancho Maxilar y Facial en Escolares de 8 a 10 años de edad. Romani Torres, Nelly. III.

Transcripción

1 III. MARCO TEÓRICO 3.1 DEFINICIÓN DE TERMINOS Ancho Transpalatino : Es una medida clínica obtenida de la intersección del surco lingual con el margen gingival entre las primeras molares superiores contralaterales. 57 Fig. N 13 Ancho Maxilar : Es la medida obtenida radiográficamente entre los puntos JR y JL ubicados en la intersección de los contornos de la tuberosidad del maxilar y el pilar zigomático del lado izquierdo y derecho, que nos indica el desarrollo transversal del maxilar. 24 Fig. N11 Ancho Facial : Es la medida obtenida radiográficamente entre los puntos ZA y AZ ubicados en el centro del arco zigomático del lado derecho e izquierdo del análisis Frontal de Ricketts. Es utilizada para la descripción de la morfología facial 24 Fig. N 12 Cefalometría : La cefalometría deriva de dos términos Céfalo: Cabeza y Metría: medida, la cefalometría se define como el conjunto de las mediciones que, sobre radiografías cefálicas de frente o de perfil, hacemos, utilizando una serie de puntos, líneas, planos y ángulos preestablecidos por diversos investigadores. 62

2 Análisis cefalométrico: Es una metodología de interpretación de los valores obtenidos en los cefalogramas. 62 Telerradiografía: Es la radiografía obtenida a distancia, con el haz de Rayos X incidiendo perpendicularmente al plano sagital medio (telerradiografía Lateral) o perpendicular al plano frontal (Telerradiografía frontal). 62 Endoalveolia: Compresión que afecta a la arcada dentaria. 10 Endognacia: Compresión que afecta a la parte esquelética ANTECEDENTES Estudios Cefalométricos PACINI (1921) Fue el iniciador de la cefalometría radiográfica con fines antropométricos, utilizó puntos craneométricos en las mediciones craneofaciales. 22 BROADBENT (1937) Fue el primero que informó el crecimiento del complejo facial desde su emergencia por debajo del cráneo. Realizó registros radiográficos a más de 100 casos de la Bolton Fundation, y recomendó la radiografía cefalométrica como medio diagnóstico. 22 WILYE (1947)

3 Utilizando la cefalometría presentó un método de análisis que permitía verificar la existencia o falta de equilibrio entre los elementos cráneo faciales y dentarios; permitiendo diagnosticar la presencia de una relación armónica o no armónica entre ellas, en sentido anteroposterior. Observó que entre los investigadores, crecía la convicción que no existía una entidad como patrón "normal, y que las anomalías dentofaciales eran en la mayoría de las veces, causadas por la combinación de algunos componentes faciales, nunca eran anormales pos si solas, y que si se relacionaban anormalmente causaban displasias. 22 SCHEIDEMAN(1980) Estudió 55 adultos caucásicos con relación Clase I esquelética y Dental, así como buena proporción facial vertical. Mediante cefalometrías posteroanteriores se investigó los parámetros de proporcionalidad en tejidos blandos y duros. Encontrándose diferencia significativa entre los valores encontrados para hombres y mujeres en cuanto a medidas angulares y lineales. Se concluye que muchos valores que describen proporcionalidad hasta ese entonces son discutibles con los valores encontrados en el presente estudio 51 SHAHEEN(1987) Realizó un estudio con el objetivo de analizar la confiabilidad en la identificación de los puntos cefalométricos de las radiografías cefalométricas posteroanteriores; para tal fin se elaboró un paquete gráfico computarizado denominado: EXAPX ( Error Analysis of Posteroanterior Cephalometric ). Una muestra de 40 Rx posteroanteriores pertenecientes a sujetos entre 18 y 25 años fueron estudiadas. Del Presente estudio se concluyó que los puntos cefalométricos esqueletales son de mayor confiabilidad que los dentales. Así mismo encontró que los puntos cefalométricos más confiables son : mentón y Punto B. Los menos confiables son : los puntos : 1er molar mandibular y el canino maxilar. 51

4 ATHANASIOU(1992) Realizó un estudio de tipo transversal con el objetivo de establecer normas para lo cual seleccionó medidas cefalométricas dentofaciales. Utilizó cefalometrías posteroanteriores de 588 niños(157 mujeres y 431 hombres) comprendidos entre los 6 y 15 años de edad. Para la selección de la muestra se tomó en cuenta que los niños deberían ser saludables, con cualquier tipo de maloclusión y no haber recibido tratamiento ortodóncico u ortopédico previo. Ocho medidas lineales, dos angulares, así como diez radiales fueron analizadas.los resultados del presente estudio revelan que todos los anchos esqueletales mostraron un incremento entre los 6 y 15 años de edad; sin embargo, el ancho intermolar maxilar durante los 9 y 12 años no presentó incremento alguno y el ancho intermolar mandibular fue el mismo en el rango de las edades estudiadas. El autor manifiesta que los datos presentados son valores útiles en el diagnóstico de las diferente anomalías dentofaciales importantes para el monitoreo en el crecimiento, para evaluar diferentes razas y edades. 3 SNODELL Y COL(1993) Realizaron un estudio longitudinal en base a radiografías cefalométricas posteroanteriores con el objetivo de evaluar los cambios en el crecimiento de las dimensiones transversales y verticales en hombres de raza blanca de 4 a 25 años de edad, así como en mujeres de 4 a 20 años de edad de raza blanca. Los sujetos seleccionados eran portadores de clase I dento-esqueletal. Encontrándose los siguientes resultados : El crecimiento para los hombres continuó pasados los 18 años de edad en todas las medidas esqueléticas, con excepción del ancho maxilar. El crecimiento en las mujeres fue completado a los 17 años. A los 6 años de edad las medidas transversales fueron similares a las medidas en la edad adulta, no ocurriendo lo mismo con las medidas verticales. Asì mismo se encontraron diferencias significativas en el ancho facial para cada sexo y edad siendo el ancho facial a los 9 años mm +-1.2/3.1mm por año en varones y con el mismo incremento anual para las mujeres; el valor propuesto por Ricketts fue: mm a la misma edad.

5 El ancho maxilar a los 9 años de edad fue de 58,1mm +- 1,5 por año en mujeres y ,7 por año en varones, El valor según Ricketts es de 61,9+- 0,6mm por año. Los valores para el ancho mandibular no pueden ser comparados puesto que los puntos de referencia tomados por los autores en mención fueron diferentes. 56 GHRAFARI(1995) Realizó un estudio con el objetivo de evaluar el efecto de la distancia objetofilm, así como el efecto en la rotación de la cabeza sobre el plano de Frankfurt en las radiografías posteroanteriores. Diecisiete cráneos con oclusión aceptable fueron seleccionados de un total de 45.Las Radiografías fueros tomadas a 11,12,13 y 15 centímetros de distancia Porion Film; y a 0,-5 y +5 del plano de Frankfurt. No encontró diferencia estadísticamente significativa entre las distancias Porion-Film evaluadas.así mismo las medidas no fueron significativamente afectadas por la rotación en el plano de Frankfurt dentro de los 10 mencionados. El promedio en la distancia Porion-Film fue de 11.53, no encontrando diferencia significativa entre las diferentes edades. Por tal motivo el autor sugiere la distancia porion-film de 13 cms como estándar en la toma de radiografías posteroanteriores. 21 BRUNELLI(1996) Realizó un trabajo con la finalidad de verificar las alteraciones en las medidas cefalométricas con relación a la posición de la cabeza en el plano de Frankfurt. Se obtuvieron 30 radiografías posteroanteriores de pacientes adultos,las cuales fueron analizadas en computador según el patrón de Ricketts. Los resultados fueron estadísticamente significativos para las medidas de dimensión vertical nasal, ancho transversal maxilar, relación molar inferior derecha e izquierda con la mandíbula, relación transversal máxilo mandibular derecha e izquierda ; concluyéndose, que pequeñas alteraciones en la posición de la cabeza del paciente pueden conducir a resultados cefalométricos erróneos. 8 GUIMARAES (1998)

6 Realizó un estudio con el objetivo de establecer e interpretar las correlaciones existentes entre cuatro dimensiones esqueléticas faciales lineales y transversales, obtenidas a partir de un análisis cefalométrico frontal computarizado de Ricketts ; Se utilizó para tal fin una muestra de 40 individuos de raza negra,brasileros, de ambos sexos entre 20 y 40 años dentados y clínicamente simétricos en vista frontal. 26 MAHL (1999) Realizó un Trabajo a partir de 50 telerradiografías en norma frontal en individuos adultos con el objetivo de evaluar si existen diferencias en los valores cefalométricos de las medidas lineales y angulares entre cefalogramas delineados manualmente y por computador ( Utilizando los programas SMTC, ORTO VIEW, RADIOCAT Y ORTO MANAGER ).Sobre cada radiografía fue realizado el trazado manual de Ricketts y fueron marcados los puntos cefalométricos en el computador para cada uno de los programas. De donde se concluyó que para el valor de simetría postural,existen diferencias estadísticamente significativas entre el método computarizado Orto-Manager y los demás, los cuales no difirieron significativamente entre sí.para los valores de las demás medidas lineales y angulares seleccionadas : Línea media máxilo mandibular, ancho nasal, altura nasal, ancho maxilar, ancho mandibular y ancho facial se verificó que no existía diferencias estadísticamente significativas entre los métodos estudiados. 34 ROJAS (2000) Realizó un estudio con el objetivo de determinar la confiabilidad del análisis cefalométrico frontal de Ricketts entre la técnica manual y el programa computarizado JOE 32. Se realizó un estudio de tipo transversal y descriptivo con una muestra aleatoria de 20 pacientes entre 8 y 17 años de edad. Se procedió al trazado manual y al trazado a través del programa computarizado JOE 32 con la calibración previa del autor de este estudio, se analizaron 10 medidas cefalométricas del análisis de Ricketts, comparándose los valores obtenidos por ambas técnicas

7 mediante la prueba t de student. Al analizar los valores promedios de ambas técnicas con un nivel de confianza de 95 por ciento, se determinó que no existe diferencias estadísticamente significativas entre la técnica manual y el programa computarizado JOE 32; concluyéndose en este estudio que ambas técnicas son confiables. 48 MENDOZA Y COL (2000) El estudio se realizó en una muestra de 73 niños peruanos, 37 del Sexo Masculino y 36 del sexo femenino entre las edades de 6 y 13 años, portadores de Maloclusiones, que solicitaron atención en la clínica de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Se hicieron radiografías cefalométricas laterales que fueron analizadas manualmente tomándose los valores angulares SNA, SNB y ANB de Steiner y FMA de Downs. Concluyeron que las maloclusiones fueron más frecuentes entre los niños de 8-9 años de edad sin discriminación de sexo; el ángulo ANB disminuyó con la edad sin variar de sexo; hubo predominio de la Clase II esquelética de las edades 8-9 años en ambos sexos; los pacientes niños que solicitaron atención en la clínica son principalmente del tipo hiperdivergentes sin discriminación de sexo. 38 HUERTAS (2001) Realizó un estudio longitudinal en donde comparó las medidas lineales obtenidas a partir de cefalometrías posteroanteriores en 16 niñas y 14 niños entre los 10 y 14 años de edad. Estos valores fueron comparados con cefalogramas de 24 pacientes pre-tratamiento de distracción palatina a los 10 años de edad aproximadamente y post-tratamiento a los 18 años de edad, de la presente investigación se llego a las siguientes conclusiones : El ancho mandibular (AG-GA) fue semejante en los niños y niñas a los 10 años de edad, más no a los 18 años. El ancho Maxilar fue mayor en los niños que en las niñas en ambas edades.

8 El aumento en el ancho mandibular fue mas de dos veces al del ancho maxilar con la edad. El ancho de arco fue casi estable con la edad indicando adaptación oclusal compensatoria. A los 18 años la distancia entre los centros de las orbitas ( una medida sustituta al ancho craneal, era casi igual al ancho maxilar en niñas y significativamente correlativo con el ancho mandibular en niñas y niños. La mayoría de los niños tratados presentaban los anchos esqueléticos y dentoalveolares más estrechos que los valores controles. 31 YOUNG y JOOH (2001) Realizó un estudio con el propósito de identificar alteraciones en las medidas de las cefalometrías posteroanteriores por rotación de la cabeza en el eje vertical, para la presente investigación, veinte cráneo humanos con dentición permanente fueron recolectados los cuales no presentaban asimetrías aparentes. Cada cráneo fue rotado en el rango de +-10 grados en intervalos de un grado en el eje vertical de donde se obtuvieron 420 radiografías posteroanteriores. Del presente trabajo se concluyó: que existían diferencias significativas en los valores encontrados en los diferentes ángulos de rotación,por lo cual se concluye que las radiografías cefalométricas posteroanteriores es una herramienta de mayor valor diagnostico cuando no es expuesta a rotación en el eje vertical. 65 SÁ- LIMA (2001) Estudió la correlación entre la dimensión maxilar y diversas dimensiones faciales (ancho orbicular interno-externo; ancho nasal ; ancho condilar y ancho antegonial ) obtenidas a partir de radiografías cefalométricas en norma frontal. El estudio se realizó en una muestra de 140 brasileros de 20 años de edad promedio; quienes fueron distribuído en dos grupos : Un grupo Control y el otro que presentaba labio paladar fisurado unilateral.de donde se concluyó : Que los pacientes del grupo control, en ambos sexos,presentaban un alto grado de correlación,

9 estadísticamente significativa al 90% entre todas las dimensiones estudiadas. El grupo masculino de pacientes labio paladar fisurado presento un alto grado de correlación, estadísticamente significativa en un 99 % para las dimensiones del ancho orbicular externo, ancho zigomático, ancho nasal y condilar. La excepción se presento en el ancho orbicular interno y ancho antegonial. Para los pacientes femeninos del grupo labio paladar fisurado solamente la dimensión del ancho nasal presentó un grado de correlación estadísticamente significativo al 99 % Estudios Clínicos MILLS(1964) Encontró que los arcos dentarios de aquellos individuos sin apiñamiento fueron 4 mm mas anchos que en los arcos con apiñamiento. 39 MOORREES(1969) En la revisión que realizó del Estudio del crecimiento de la dentición, reporta que con el crecimiento natural, ocurren variaciones en la forma del arco, en general con la tendencia a favor de un aumento del ancho intermolar durante el cambio de la dentadura decidua por la permanente. 40 STALEY (1985) Realizó un estudio comparativo entre el ancho del arco dental en 36 adultos con oclusión normal (19 hombres y 17 mujeres) y 39 adultos con maloclusión clase II división I (20 varones y 30 mujeres).ninguno de los sujetos tuvo tratamiento ortodóncico previo. El análisis de la varianza demostró que en los sujetos con oclusión normal el ancho molar maxilar, el ancho canino maxilar y el ancho maxilar alveolar es mayor que en los sujetos con maloclusión Clase II; solamente los sujetos varones con oclusión normal tuvieron el ancho molar mandibular y el ancho mandibular alveolar de mayor tamaño que los sujetos con maloclusión; así mismo las distancias caninas mandibulares entre ambos grupos fue similar. El autor

10 manifiesta una tendencia a la mordida cruzada posterior en el grupo de pacientes portadores de maloclusión clase II. 59 SPILLANE Y MCNAMARA(1989) Realizaron un estudio longitudinal, evaluaron 209 individuos entre los 7 y 15 años de edad, encontrando que el aumento promedio de la dimensión transpalatina entre los primeros molares superiores fue de 2.6 mm. Posteriormente dividieron la muestra en 3 subgrupos : Grupo angosto ( dimensión transpalatina DT: mm entre los 8 y 10 años) Grupo neutral(dt: mm) ; y el grupo amplio (DT: ). El autor concluye que dentro de la muestra total, el grupo angosto presentó un aumento de la dimensión transpalatina de 3.3mm entre los 7 y 15 años; este aumento fue mayor que el presentado por el grupo neutral (2.5mm) y amplio (1.7mm).Un hallazgo favorable fue que el grupo angosto se expandió sin tratamiento en mayor extensión que el grupo amplio; Sin embargo, el descubrimiento desfavorable fue la observación que aún con esta expansión, el grupo angosto alcanzó una dimensión transpalatina promedio de 32.7mm, por lo tanto es se concluye que es poco probable que un arco dentario angosto alcance dimensiones adecuadas a través del mecanismo de crecimiento normal. 58 BETANCUR Y COL(1994) Para realizar el estudio se escogieron 101 individuos, 45 niños y 56 niñas del Corregimiento de Damasco( Antioquia), con características socioeconómicas bajas. Se tomó un modelo seriado anualmente y se obtuvieron mediciones del ancho intercanino maxilar y mandibular, longitud del arco maxilar y mandíbula horizontal y vertical e índice de irregularidad. Se encontró que el ancho intercanino aumentó durante la dentición mixta y luego comenzó a disminuir. La amplitud molar presentó una tendencia a aumentar y luego permaneció estable. La longitud del arco aumentó hasta los 11 años y luego comenzó a disminuir sin presentar diferencias por sexo. La sobremordida horizontal y vertical aumento progresivamente durante la etapa de dentición mixta y posteriormente disminuyó.

11 Como conclusión general el estudio mostró una tendencia de crecimiento y desarrollo dentoalveolar diferentes a otras partes en el mundo. De esta manera es posible identificar los patrones de crecimiento de nuestra investigación. 6 STANLEY (1996) Estudió la forma del arco dental humano ; por medio de 44 modelos de estudio : 15 clase I; 16 Clase II y 9 Clase III. Del presente estudio se concluyó que la profundidad del arco maxilar fue similar en los tres grupos ; Sin embargo, el ancho maxilar en los pacientes Clase III cuantificado a nivel de premolares y canino fue mayor que los pacientes de clase I, y éste a su vez mayor que los pacientes de clase II. 58 BENJAMIN(1996) Realizó un trabajo con el objetivo de evaluar la forma y tamaño del arco maxilar en blancos y negros americanos, para ello 322 sujetos con dentición permanente fueron analizados y 18 variables fueron estudiadas. Los resultados mostraron que los negros Americanos presentan dientes mas grandes que los blancos Americanos; Sin embargo, se observó mayor prevalencia de apiñamiento dental en los blancos americanos, esto se explicaría puesto que los negros americanos presentan el ancho de arco mayor en un 10% en lo que respecta a la distancia intercanina e intermolar,así mismo el perímetro de arco fue mayor en un 8%. Estos resultados tienen relevancia puesto que permitiría realizar el tratamiento de acuerdo a las características individuales del paciente en vez de hacerlo con un único estándar. 5 RUNE (2002) Estudió los cambios en las dimensiones transversales y profundidad del arco dental entre un grupo de cráneos del siglo XIV al XIX pertenecientes al departamento de Anatomía de la universidad de Oslo y dos grupos de niños de los años 60 y 80.Toda la muestra estudiada se caracterizaba por presentar dentición

12 mixta. Los resultados muestran una distancia intercanina mandibular y maxilar mayor en los cráneos comparados con los grupos modernos. Así mismo la profundidad del arco fue más pequeño en el grupo de cráneos comparado con los grupos modernos. Del presente estudio se concluyó que los niños nacidos en los años 80 tienen mayor riesgo de desarrollar mordida cruzada posterior que los niños nacidos entre los siglos XIV y XIX BASES TEÓRICAS MALOCLUSIONES DENTO-ESQUELETICAS GENERALIDADES La ortodoncia y la ortopedia Máxilo-Facial (denominación actual de la especialidad) tienen como desafío, en cualquier fase de la evolución de la maloclusión, obtener un diagnóstico preciso. Por tanto, en el periodo de dentición decidua como en el de dentición mixta, la documentación ortodóncica es de gran valía, siendo fundamental para visualizar al paciente como un todo y así obtener un diagnóstico lo más preciso posible. Ella está compuesta de fotografías, radiografías periapicales, panorámicas, telerradiografías (cefalométricas) y modelos de estudio, que serán auxiliares en la visualización, tanto de los problemas dentarios como esqueléticos CLASIFICACIÓN Los problemas de maloclusiones pueden ser divididos en dos grandes grupos: un grupo de problemas dentarios, tanto en relación al número, tamaño y desarrollo, y un segundo grupo de problemas esqueléticos en que podemos identificar alteraciones del desarrollo de las bases esqueléticas, tanto en discrepancias anteroposteriores, transversales como verticales PROBLEMAS DENTARIOS

13 Los problemas del desarrollo dentario Están asociados a disturbios en la odontogénesis, en el cual se verifica una mala formación del elemento dentario, tanto en la fase de la dentinogénesis como en la de amelogénesis y este cuadro afectará la relación entre los arcos, siendo algunas veces necesaria una intervención ortodóncica previa al tratamiento estético Pérdida precoz de dientes deciduos, Es considerada como uno de los factores más frecuentes en el disturbio del desarrollo de la oclusión normal. Si consideramos al diente deciduo como un mantenedor de espacio transitorio, podemos establecer que la pérdida precoz de éste, podría ocasionar alteraciones en el plano estético, funcional y del desarrollo de la oclusión. Esta pérdida prematura puede proporcionar una secuencia asimétrica de erupción, (seis meses o más de diferencia entre la pérdida del deciduo y la erupción del diente permanente) requiriendo una intervención precoz por parte del clínico, de modo que se puede lograr un desarrollo más simétrico de los arcos dentarios. 10,16, Caries dental en la dentición decidua Es un asunto de suma importancia cuando nos referimos a la salud bucal. La caries dental puede ocasionar la pérdida de la pieza dentaria, ocasionando el cuadro de pérdida prematura de dientes deciduos. 10,16, Dientes supernumerarios Son encontrados generalmente en grupos familiares, siendo la herencia un factor importante Agenesia Tiene como uno de los factores principales a la herencia, y es definida como la ausencia congénita de uno o más dientes permanentes y/o deciduos. La agenesia trae una gran preocupación con relación a la asimetría del arco dentario. Los dientes

14 permanentes afectados con mayor frecuencia son los segundos premolares inferiores y los incisivos laterales superiores. 10,16, Diastema de los incisivos superiores Dependiendo de sus proporciones y de la fase de desarrollo dentario, está presente en la mayoría de los niños, más no es necesariamente un indicador para el tratamiento ortodóncico. 10,16, PROBLEMAS ESQUELÉTICOS Los problemas en las bases óseas dependen del patrón genético del individuo, de los hábitos deletéreos o de problemas dentarios, siendo capaces de modificar el normal desarrollo de las arcadas. Por tanto, observamos que si el problema dentario se hace permanente, y no fuese tratado, éste puede dar origen a un problema esquelético. Un ejemplo de este cuadro sería una mordida cruzada posterior generada por inclinaciones dentarias que podrá acarrear en el futuro, una asimetría de la cara debido a la falta de tratamiento precoz. Sin embargo, podemos decir que algunas veces el problema esquelético y dentario están asociados, y uno es el responsable por el surgimiento del otro. Algunas veces es difícil distinguir cuál de ellos es el origen del problema. Estas alteraciones pueden proporcionar problemas en el sentido antero posterior, transversal o vertical, perjudicando una buena relación entre las bases óseas y consecuentemente, entre los arcos dentarios. Niños que presentan discrepancias de bases óseas (maxilar, mandibular) pueden ser favorecidos por la utilización de técnicas que modifican y orientan el sentido del crecimiento. La principal regla en el tratamiento de modificación del crecimiento, es que éste sea realizado en el período que aún exista potencial de crecimiento. Lo ideal sería comenzar el tratamiento un poco antes del pico del crecimiento puberal, ya que la mayoría de los casos corresponde al período de

15 dentición mixta. Generalmente el tratamiento en las niñas ocurre más precozmente que en los niños, pues éstas presentan al período de pubertad más tempranamente. La modificación del crecimiento, tanto en aparatos funcionales como aparatos extraorales, normalmente alcanza el cóndilo de la mandíbula y/o las suturas maxilares, debido a la aplicación de la fuerza indirectamente en las estructuras esqueléticas o la aplicación directa de fuerza sobre los dientes CLASIFICACIÓN DE LAS MALOCLUSIONES ESQUELÉTICAS A continuación se dividen didácticamente los problemas esqueléticos en tres grandes grupos, pudiendo ellos estar asociados :Problemas de orden anteroposterior, Transversal y Vertical Displasias anteroposteriores Problemas de orden anteroposterior; son frecuentemente observados en las denticiones deciduas o al inicio de la dentición mixta. Un ejemplo encontrado en la infancia son las mordidas cruzadas anteriores, causadas por inclinaciones dentarias incorrectas Displasias Verticales Son en su mayoría originados en niños por hábitos deletéreos (succión del pulgar, posicionamiento de la lengua, respiración bucal). Estos problemas pueden ser alteraciones dentarias y/o esqueléticas, como las mordidas abiertas o profundas, o alteraciones en el patrón del crecimiento del individuo. Como las discrepancias citadas anteriormente, si el problema dentario se mantiene, probablemente llevará a un compromiso esquelético. 17 No se tratará en profundidad las displasias mencionadas anteriormente por no ser tema de estudio en la presente investigación Displasias Transversales.- Este punto por ser motivo de estudio será abordado con mayor detalle a continuación.

16 3.3.4 MALOCLUSIONES TRANSVERSALES Como resultado de una alteración genética o ambiental, las anomalías transversales maxilares están presentes en un alto porcentaje de jóvenes 14; Este índice tiende a crecer en las grandes ciudades, en donde la alta frecuencia de problemas respiratorios y la consecuente respiración bucal llevan a una atresia del arco dentario superior. 14 McNamara pondera que la dimensión transpalatina ideal para el adulto portador de una oclusión normal está entre 36 y 38 mm, y en un joven con dentición mixta y dientes bien posicionados debe estar entre 34 y 35 mm, según estudios realizados en niños de raza caucásica. 58 Corresponde al ortodoncista clínico, la constante verificación de normalidad de esta dimensión y, si es necesario, su corrección CONCEPTO Y CLASIFICACION Se conoce como Maloclusiones transversales a las alteraciones de la oclusión en el plano horizontal o transversal que son independientes de la relación que existe en los planos sagital y vertical. Por lo tanto, se pueden encontrar maloclusiones transversales con una relación dental y esquelética de clase I, clase II o clase III; y también con un grado normal de sobremordida, una mordida abierta anterior o una sobremordida profunda. 10 Se considera como oclusión normal en el plano horizontal la situación en la cual las cúspides palatinas de los molares y premolares superiores ocluyen en las fosas principales y triangulares de los molares y premolares inferiores. Así pues, existe un resalte posterior, ya que las piezas posteriores desbordan a las inferiores. Hay dos tipos de anomalías transversales: la mordida cruzada posterior y la mordida en tijera. Se habla de mordida cruzada posterior (Fig N 1) cuando las cúspides vestibulares de los premolares y molares superiores ocluyen en las fosas de los premolares y

17 molares inferiores. Las piezas inferiores desbordan lateralmente a las superiores. Existe una situación intermedia entre la oclusión normal y la mordida cruzada que es la oclusión cúspide a cúspide. Esta relación en que no hay una oclusión cúspide fosa se considera una mordida cruzada incompleta. Una mordida cruzada posterior puede afectar a: 1.- Ambas hemiarcadas = mordida cruzada posterior bilateral. 2.- Una hemiarcada = mordida cruzada posterior unilateral, derecha o izquierda. 3.- Alguna pieza aislada. Fig N 1 Mordida Cruzada Posterior Se habla de mordida en tijera(fig N 2) cuando las caras palatinas de los molares y premolares superiores están en contacto con la cara vestibular de las piezas inferiores. Del mismo modo que las mordidas cruzadas, una mordida en tijera puede afectar: 1. Ambas hemiarcadas = mordida en tijera posterior bilateral o síndrome de Brodie. 2. Una hemiarcada = mordida en tijera posterior unilateral (derecha o izquierda).

18 Fig N 2 Mordida en Tijera Síndrome de Brodie Estas dismorfías transversales son provocadas a menudo por falta de desarrollo y son más raras las que son consecuencia de un exceso de desarrollo transversal. Esta mordida cruzada posterior suele originarse en una compresión maxilar superior. Se debe diferenciar la compresión maxilar que afecta a la arcada dentaria (dentoalveolar) de la propiamente ósea (de la base apical o endognacia) Son poco frecuentes las alteraciones puras; en general hay parte de endognacia y endoalveolia.las mordidas cruzadas posteriores originadas por una dilatación mandibular (exognatia o exoalveolia) son cuadros muy poco frecuentes. 10, ETIOPATOGÉNIA Los factores etiológicos más importantes son: 1.Factores genéticos que condicionan : a) Hipoplasia maxilar. b) Hiperplasia mandibular c) Asociación de ambas. 2.Hábitos a) Respiración oral b) Deglución infantil, hábito lingual

19 c) Succión anómala DIAGNÓSTICO El plan de tratamiento está condicionado por un correcto diagnóstico etiológico que deberá hacerse mediante la anamnesis, exploración clínica del paciente y análisis de los modelos de estudio, telerradiografías frontales ya que en la telerradiografía lateral de cráneo no es posible analizar alteraciones transversales. 10 La preocupación principal del examinador será localizar de forma precisa donde radica la anomalía, si está confinada sólo al maxilar superior, a la mandíbula o a ambos: si la afectación es solamente alveolodentaria o existe una marcada discrepancia en el tamaño de los huesos maxilares. 10 Schwarz nos ha legado un sistema muy gráfico para relacionar la anchura de la base apical con la anchura de la arcada dentaria examinando los modelos de estudio. 10 Si las tangentes a las superficies bucales de los premolares superiores son convergentes hacia la línea media, la base apical maxilar es amplia y la compresión está localizada a nivel alveolodentario (Ver Figura N 3); si ambas tangentes son divergentes, indica una hipoplasia de base apical (Ver Figura N 4 )y finalmente, si son paralelas, la afectación es apical y alveolar. 10 Fig N 3 Tangentes convergentes en el

20 Diagrama de Schwarz Fig N 4 Tangentes Divergentes en el Diagrama de Schwarz El limitado uso de la telerradiografía frontal antes de los años 80 hace que este registro tenga poco valor a la hora de interpretar las compresiones maxilares, sobre todo por la falta de normas cefalométricas útiles clínicamente. Por ello, este método quedó relegado para el estudio de las asimetrías faciales, sin embargo en la actualidad el importante aporte de Ricketts en cuanto a normas clínicas en la cefalometría frontal, hace posible poder llegar a un diagnóstico más preciso. 63 MEDIOS DE DIAGNÓSTICO Análisis de las características Extraorales e Intraorales Podemos llegar a un diagnóstico adecuado analizando en cada uno de nuestros pacientes las Características Faciales y de los Arcos Dentales. Mesiofacial.- En una oclusión Clase I, la musculatura es normal y la apariencia facial ovoide es agradable. La cara no es ni demasiado larga ni demasiado ancha y la estructura de la mandíbula y la configuración de los arcos dentales es similar. 16 Dolicofacial. Este tipo de cara es larga y angosta y está asociada a maloclusiones clase II, división 1, o clase III. Los arcos dentales de estas relaciones también son angostos y pueden estar asociados a una bóveda palatina alta 16

21 Braquifacial. Esta estructura facial es corta y ancha, y por lo general se observa en maloclusiones clase II, división 2. La configuración del arco asociada a esta estructura facial también es relativamente ancha y cuadrada Análisis de los modelos de estudio Valoración de las relaciones esqueléticas dentales en el plano transversal del espacio. En esta fase se ponen los modelos en oclusión y se analizan las relaciones oclusales, comenzando por el plano transversal (mordida cruzada posterior). El objetivo de este estudio es describir la oclusión y diferenciar los factores esqueléticos que puedan contribuir a la maloclusión de los arcos dentales. La mordida cruzada posterior se describe en función de la posición de los molares superiores. Por ejemplo, una mordida cruzada lingual (o palatina maxilar bilateral significa que los molares superiores ocupan a ambos lados una posición lingual con respecto a su posición normal, mientras que una mordida cruzada bucal mandibular unilateral supondría que el molar inferior ocupa una posición bucal. 44 También es importante valorar las relaciones esqueléticas subyacentes para averiguar por qué aparece una mordida cruzada, en función de dónde se localice la anomalía anatómica. Por ejemplo, si existe una mordida cruzada palatina maxilar bilateral el problema básico radica en qué el mismo maxilar superior es muy estrecho, proporcionando la base esquelética para la mordida cruzada, o bien se ha estrechado el arco dental, a pesar de que el hueso tiene la anchura adecuada.? 44 No es frecuente que los molares inferiores se desplacen transversalmente en la mandíbula, de manera que la cuestión de si el arco mandibular es muy ancho se puede utilizar para saber si la mandíbula o el maxilar superior están alterados en una mordida cruzada y también para achacarlo al desarrollo mandibular óseo si la respuesta es positiva. Si existe una mordida cruzada y las mediciones de los arcos demuestran que la mandíbula es ancha y el arco superior es normal, es probable que se trate de una discrepancia mandibular esquelética. 44

22 Valoración de los Cambios Dimensionales en los Arcos Dentarios Con frecuencia se confunden tres grupos de mediciones: (1) los anchos combinados de los dientes; (2) las dimensiones del arco en el que los dientes están ordenados; y (3) las dimensiones de la mandíbula o el maxilar superior propiamente dichos, esto es, llamado hueso basal. Puede parecer paradójico que durante el crecimiento estos valores cambien en diferente forma (los anchos de los dientes siguen siendo los mismos y la circunferencia del arco, donde están ubicados los dientes disminuyen) mientras la longitud de los huesos mandibular y maxilar aumentan. El tamaño y la forma de los arcos están determinados al principio por el esqueleto cartilaginoso del maxilar y la mandíbula fetal. Luego se desarrolla una estrecha relación entre los gérmenes dentarios y los huesos maxilares en crecimiento, pero el tamaño del arco no correlaciona bien con los tamaños de los dientes contenidos en él. 42 Las dimensiones del arco habitualmente medidas son (1) en anchos en los caninos, molares primarios (premolares), y primeros molares permanentes; (2) longitud (o profundidad) ; y (3) circunferencia. Es importante, cuando se estudian los cambios en anchos de los arcos dentarios, tener en mente tres hechos importantes. a) El incremento dimensional en ancho involucra casi totalmente el crecimiento del proceso alveolar ya que hay poco aumento en el ancho esquelético en esta época (ninguno en la mandíbula) y contribuye poco al cambio del arco. b) Existen diferencias significativas clínicamente importantes en la magnitud y manera de los cambios en ancho en el maxilar superior y en la mandíbula. Los incrementos en el ancho del arco se correlacionan mucho con el crecimiento vertical del proceso alveolar, cuya dirección es diferente en el arco superior que en el inferior. Los procesos alveolares superiores divergen, mientras que los mandibulares son mas paralelos. Como resultado directo, lo aumentos de los anchos en el maxilar superior son mas grandes y, un punto clínico muy importante, pueden ser más fácilmente modificados en el tratamiento. 42

23 El crecimiento del ancho del arco superior es mayor que el inferior; este crecimiento ocurre principalmente entre los 7 y 12 años de edad, y es de aproximadamente 2mm en el arco inferior y de 3 mm en el arco superior. 18 Es importante anotar las razones de estas diferencias bastante marcadas en los aumentos en ancho entre los dos arcos. El único mecanismo postnatal para el aumento del ancho óseo basal de la mandíbula es el depósito en los bordes laterales del cuerpo mandibular. Este depósito se produce, pero sólo en pequeñas cantidades, y ofrece poca ayuda al clínico que desea ensanchar el arco dentario inferior. El maxilar superior en marcado contraste, se ensancha con el crecimiento vertical, sencillamente porque los procesos alveolares divergen; por lo tanto, se ve más aumento en el ancho y se puede lograr más durante el tratamiento Además, la sutura palatina media puede ser reabierta con disyunción palatina para adquirir cantidades sorprendentemente grandes de ensanchamiento verdadero del maxilar. c) Los aumentos del arco están estrechamente relacionados con los eventos del desarrollo dentario, menos a los del crecimiento esquelético total mediados endocrinológicamente como el brote adolescente en estatura 42 También hay diferencias importantes en el crecimiento del ancho de arco. Los arcos del género masculino aumentan más que los de género femenino. Sillman estudió 65 niños de raza blanca desde el nacimiento hasta los 25 años de edad, verificó un aumento progresivo en el ancho maxilar especialmente en hombres. Sinclair confirmó que el aumento en el ancho molar posterior a los 12 años es estadísticamente diferente entre hombres y mujeres. 53,54

24 3.3.5 CRECIMIENTO DEL ESQUELETO FACIAL El crecimiento de los huesos que componen el esqueleto facial es extremadamente complejo, no sólo por los factores que lo controlan y modifican, sino también por la concomitancia de los mecanismos que rigen este proceso. Realmente las intrincadas combinaciones de desplazamiento primario y secundario y remodelación ósea dificultan el entendimiento y la interpretación del patrón de crecimiento de cada pieza del esqueleto individualmente y de todas conjuntamente Crecimiento de la Maxila La maxila crece en modelo intramembranoso, por aposición y resorción en casi toda su extensión y por proliferación del tejido conjuntivo sutural en los puntos en que este hueso se une a piezas vecinas (frontal, zigomáticos, palatino) El área principal o centro de crecimiento de la maxila se sitúa en la región de la tuberosidad. tuberosidad proceso alveolar región de la espina nasal anterior suturas frontomaxilar - cigomaticomaxilar - pterigopalatina - superficie bucal del paladar. Areas de Aposición Porción nasal del proceso palatino del maxilar área de resorción - superficie vestibular de la maxila anterior al proceso cigomático. - región del seno maxilar.

25 En el crecimiento de la maxila se tiene que ponderar que, debido a sus conexiones con la base del cráneo, el desarrollo de ésta, que es de origen cartilaginoso influye en la maxila que es de origen membranoso. Además, todo indica que el septo nasal cartilaginoso es el orientador del crecimiento hacia abajo y adelante del complejo maxilar. Por causa del dominio de los huesos de origen cartilaginoso sobre los de origen membranoso, el crecimiento a lo ancho de la maxila termina tempranamente siguiendo la curva del crecimiento neural de la base del cráneo. Este hecho contrasta con el crecimiento de la maxila hacia abajo y adelante que sigue la curva general del crecimiento. Es necesario aclarar que la maxila tiene un trayecto predominante de crecimiento hacia atrás y hacia arriba; sin embargo, su desplazamiento se hace hacia delante y hacia abajo. El crecimiento del proceso alveolar se hace en función de las diferentes piezas dentarias que aloja; podemos realmente decir que nace, vive y desaparece con los dientes. 62 Desde el punto de vista anatómico la maxila se origina de tres masas tisulares en que se aproximan a partir de la quinta semana de vida intrauterina. Son los procesos palatinos derecho e izquierdo y la premaxila primordial que entre la 7ª y 12ª semana, se funden, dividiendo definitivamente la cavidad nasal de la cavidad bucal, dando al paladar su conformación definitiva. Como continuidad a esta unión de los procesos embrionarios, se sigue la osificación de las estructuras que conforman la maxila, hecho que se prolonga a lo largo del desarrollo del niño. El rafe palatino ya está a los 18 años de edad, con el 57.6 % de su fusión ósea completa. Esta unión de las piezas óseas por la interdigitación sutural dificulta año tras año, los tratamientos ortodóncicos que tienen como objetivo, por medio de aparatos disyuntores, corregir la arquitectura palatal. 14

26 3.3.6 ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO FRONTAL DE RICKETTS Generalidades El análisis de la cefalometría Frontal de Ricketts hasta antes de 1968 tuvo muy poca o ninguna aplicación clínica, esto debido a las dificultades en la orientación de la posición de la cabeza, el tiempo de exposición, puntos de referencia y/o falta de datos clínicos en pacientes con oclusión normal y tratados ortodóncicamente que permitan el establecimiento de patrones para uso clínico. 63 Nuevos horizontes en la terapéutica vieron la necesidad de analizar al paciente en sentido transversal. El estudio de la disyunción maxilar, técnicas ortopédicas funcionales, cambios característicos que ocurren en esta dimensión con la tracción extrabucales, y la concientización de la relación entre respiración y crecimiento total expandieron esta necesidad. 45 En la actualidad, el análisis frontal esta ampliamente difundido en la clínica ortodoncica; varios investigadores la describen, entre ellos podemos citar: Gugino & Langlade INDICACIONES La cefalometría frontal se utiliza: Para el estudio de la simetría de los componentes del complejo dentomaxilofacial. Para el diagnóstico diferencial en los casos de latero desviaciones mandibulares y desviaciones de líneas medias dentarias. Para la indicación y posterior evaluación de tratamientos de expansión o disyunción del Maxilar Superior. Para el diagnóstico de malformaciones que pueden afectar distintas estructuras.

27 Para la determinación del espesor de las ramas ascendentes mandibulares, dato de suma utilidad en los casos quirúrgicos que no se puede obtener en las radiografías laterales. Clasificación del Biotipo Facial. Diagnóstico de estrechamiento de las vías aéreas superiores 24 ENLOW describe que las radiografías frontales son útiles en la determinación de los anchos y simetría de las estructuras cráneo-faciales. 20 MUCLICK Recomendó a los ortodoncistas el uso rutinario de el film frontal para validar: desvíos de línea media maxilar y mandibular; disturbios del plano oclusal, angulación de raíces y coronas; asimetría facial; inclinación funcional de la mandíbula; tipos morfológicos MÉTODO DE LA TOMA RADIOGRÁFICA En proyección frontal el tubo productor de Rayos X debe colocarse a una distancia de 5 pies (1.52 mts). 4 El posicionamiento del paciente para la obtención de la Radiografía frontal obedece a las normas descritas por Ricketts. En donde: El Plano de Frankfurt debe estar paralelo al piso; para ello posicionamos al paciente con ayuda del cefalostato de manera que el Canto Externo Lateral del ojo y un punto ubicado a 1.5 cms por encima el posicionador auricular formen una línea paralela al plano de Frankfurt y por ende paralela al piso. 45 (Ver Fig N 5) Asimismo Ricketts describe que el paciente debe posicionarse de manera que la nariz tenga contacto con el Film.

28 FIG N TRAZADO DEL CEFALOGRAMA Se trazan las órbitas derecha e izquierda. Se localizan las suturas frontocigomáticas en ambas órbitas, que están aproximadamente en la ubicación de 10 hs. en la órbita izquierda y 2 hs. en la órbita derecha. 24,45 Se traza el contorno del hueso malar hasta el arco zigomático: luego el contorno de los huesos parietales y las apófisis mastoides.(ver Figura N 6) 24. Se calca las apófisis Crista Galli del etmoides, que es útil para la determinación del plano medio sagital; por debajo de ella el septum nasal y se completan las cavidades nasales derecha e izquierda. (Ver Figura N 7) 24 Por debajo del septum nasal se localiza la espina nasal anterior, también en el plano medio sagital. Para completar la cara media se calca el contorno externo del maxilar superior por encima de los molares, continuando por el malar hasta la apófisis zigomática.(ver figura N 7) 24 Se traza la mandíbula incluyendo las apófisis coronoides y los cóndilos, cuidando en señalar bien la escotadura antegonial. En la parte anterior se ubican la prominencia

29 del mentón y las apófisis geni, que nos indicarán la línea media mandibular.(ver figura N 6) 24 Para completar el trazado frontal se dibujan, a mano o con plantilla, las incisivos centrales superiores, incisivos centrales inferiores, caninos superiores e inferiores y los primeros molares superiores e inferiores.(ver figura N 7) 24 ESTRUCTURAS ANATÓMICAS DE INTERES EN EL ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO FRONTAL DE RICKETTS FIGURA N 6 1. Orbitas 6.- Base media de la fosa craneana 2. Hueso frontal 7.- Mandíbula 3. Sutura Fronto Zigomática 8.- Cóndilo 4. Arco Zigomático 9.- Trígono Mentoniano. 5. Asa menor del Hueso esfenoides.

30 ESTRUCTURAS ANATÓMICAS DE INTERES EN EL ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO FRONTAL DE RICKETTS - FIGURA N Cavidad Nasal. 2.- Bordes laterales de cráneo y Proceso mastoides. 3.- Tuberosidad de la Maxila. 4.- Espina Nasal Anterior. 5.- Dientes.

31 DISEÑO ANATOMICO EN EL ANÁLISIS CEFALOMETRICO FRONTAL DE RICKETTS FIGURA N 8

32 Cinco campos relacionados a los problemas dentales y esqueléticos fueron estudiados por Ricketts ; de todos ellos se evaluaron los correspondientes al ancho maxilar y facial por ser tema de interés en el presente trabajo PUNTOS DEL CEFALOGRAMA FRONTAL DE RICKETTS ANALIZADOS EN EL PRESENTE ESTUDIO JL/JR Maxilar: JL Izquierdo / JR Derecho. Puntos bilaterales ubicados en la intersección de los contornos de la tuberosidad y pilar zigomático. 24 (Fig N 9) Fig N 9 Puntos JL Y JR MAXILAR ZA/AZ Zigomático Puntos ubicados en el centro de la raíz del arco zigomático. ZA Izquierdo / AZ Derecho. 24 (Fig N 10)

33 Fig N 10 Puntos ZA y AZ ZIGOMÁTICO PLANOS DEL ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO FRONTAL EN EL ESTUDIO Ancho maxilar Es la distancia entre los puntos JL y JR del análisis frontal de Ricketts.(Ver Fig N 11) Valor nominal: 62 mm a los 81/2 años. Aumenta 0,6 mm por año. D.S. + 3 mm. Interpretación: Indica el desarrollo transversal del maxilar. Debe ser tenido en cuenta para la planificación y la evaluación de la disyunción palatina. 24

34 Fig N 11 ANCHO MAXILAR Ancho Facial Distancia entre los puntos ZA y AZ del análisis frontal de Ricketts. ( Ver Fig N 12) Valor normal: 116 mm a los 81/2 años. Aumenta 2,4 mm por año. D.S. + 3 mm Interpretación: Se utiliza para la descripción de la morfología facial. 24

35 3.4 HIPÓTESIS Fig N 12 ANCHO FACIAL Hipótesis general Existe correlación entre el ancho transpalatino con el ancho maxilar y facial en los niños de 8 a 10 años de edad. 3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES VARIABLE : Ancho Transpalatino Concepto: Es la medida obtenida clínicamente de la intersección del surco lingual con el margen gingival entre las primeras molares superiores permanentes contralaterales. 24

36 Dimensiones Indicadores Escala Ancho Transpalatino Distancia entre la intersección del surco lingual con el margen gingival entre las primeras molares superiores permanentes (medidas en mm) Intervalo 30,...45 mms. VARIABLE : Ancho Maxilar. Concepto: Es distancia entro los puntos JR y JL ubicados en la intersección de los contornos de la tuberosidad y el pilar zigomático del lado izquierdo y derecho del análisis cefalométrico frontal de Ricketts, que nos indica el desarrollo transversal del maxilar. 24 Dimensiones Indicadores Escala Ancho Maxilar Distancia entre los puntos JL y JR del análisis frontal de Ricketts (medida en mm) Intervalo 50,...80 mms. VARIABLE : Ancho Facial. Concepto: Distancia entre los puntos ZA y AZ ubicados en el centro de la raíz del arco zigomático derecho e izquierdo del análisis Frontal de Ricketts. Se utiliza para la descripción de la morfología facial. 24 Dimensiones Indicadores Escala Ancho Facial Distancia entre los puntos ZA y AZ del análisis de Ricketts (medida en mm). Intervalo 100, mms.

37 VARIABLE : Sexo. mujer. Concepto: Conjunto de Características físicas que diferencian al hombre de la Dimensiones Indicadores Escala Características Anatómicas Características sexuales propias de cada individuo Nominal Femenino-Masculino Edad : Grupo 8 a 10 años (constante)