Revista Urología Colombiana ISSN: X Sociedad Colombiana de Urología Colombia

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1 Revista Urología Colombiana ISSN: X Colombia Uribe, Carlos Alberto; Gaviria, Alejandro; Hessén, María Raquel; Velásquez, Diego Alberto; Lopera, Adrián Ramiro Manejo ureteroscópico de cálculos en divertículo calicial: un reto Endourológico Revista Urología Colombiana, vol. XXII, núm. 1, mayo, 2013, pp Disponible en: Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

2 urol.colomb. Vol XXII, No. 1: pp , 2013 Reporte de Caso Manejo ureteroscópico de cálculos en divertículo calicial: un reto Endourológico Carlos Alberto Uribe 1, Alejandro Gaviria 2, María Raquel Hessén 3, Diego Alberto Velásquez 4, Adrián Ramiro Lopera 5 M.D., Endourólogo, Profesor Titular de Endourología y Laparoscopia, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia. uribetrujillo@yahoo.com 1 M.D., Urólogo, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia. jalejog@gmail.com 2 M.D., Residente de Urología. Universidad CES. Medellín, Colombia. raquelhessen@hotmail.com 3 M.D., Residente de Urología. Universidad CES. Medellín, Colombia. diegov125@hotmail.com 4 M.D., Residente de Urología. Universidad CES. Medellín, Colombia. ramilopera@hotmail.com 5 Diseño del estudio: observacional descriptivo Nivel de evidencia: III Los autores declaran que no tienen conflicto de interés Resumen 78 Objetivo: Describir el manejo de cálculos en el divertículo calicial mediante aproximación retrograda con ureteroscopio flexible y láser. Materiales y métodos: Se reporta el caso de paciente masculino de 40 años, con dolor lumbar crónico y episodios de hematuria macroscópica; en estudios de imagen se documenta la presencia de masa litiásica alojada en el divertículo calicial. Resultados: Paciente tratado de manera exitosa con cirugía mínimamente invasiva, libre de cálculos y de manejo ambulatorio. Conclusiones: La ureteroscopia, la cirugía percutánea y la litotricia extracorpórea han sido usadas para eliminar cálculos en divertículos caliciales, con diferentes tasas de éxito reportadas en la literatura. La nefrolitotomía percutánea aparece como la mejor opción de manejo. Sin embargo, existen condiciones en las que se prefiere el abordaje retrógrado ureteroscópico con equipo flexible, como por ejemplo en el caso de divertículos de localización anterior puesto que, ofrece la posibilidad de implementar una neoinfundibulotomía que dará un acceso seguro y simple al divertículo, como primer abordaje, o en los casos en que la nefrolitotomía percutánea no fuese posible. Palabras clave: Nefrostomía percutánea, riñón, cálculo urinario, litotricia láser, ureteroscopia, cólico renal. Ureteroscopic management of stones in caliceal diverticula: an Endourological challenge Abstract Purpose: To report t h e management of calyceal diverticulum stones with retrograde flexible ureteroscope and laser. Methods: A 40 year old patient presents with chronic low back pain and episodes of gross hematuria. Imaging studies showed the presence of lithiasic mass in a calyceal diverticulum. Results: Recibido: 25 de septiembre de Aprobado: 18 de abril de 2013.

3 Manejo ureteroscópico de cálculos en divertículo calicial: un reto Endourológico. Reporte de un caso Patient was successfully treated with minimally invasive surgery. He is stone free. No hospitalization was required. We had no complications. Conclusions: Ureteroscopy, percutaneous surgery and extracorporeal lithotripsy have been used for the treatment of stones in caliceal diverticula, with different success rates. Percutaneous nephrolithotomy appears to be the best management option, however there are cases where ureteroscopic retrograde approach with flexible equipment is preferred, such as when anterior diverticula are found, because this approach offers the possibility of performing a neoinfundibulotomy to give and easy and safe access to the diverticulum. This approach should be the first in anterior diverticula, and is an alternative when as percutaneous nephrolithotomy was not possible. Key words: kidney; urinary calculi; nephrostomy percutaneous; lithotripsy laser, ureteroscopy, renal colic. INTRODUCCIÓN Los divertículos caliciales son cavidades lisas de epitelio no secretor en el parénquima renal que se comunican con los cálices normales a través de un cuello diverticular (1). La orina llega al divertículo por flujo pasivo retrogrado del sistema colector adyacente. Son raros y pueden encontrarse entre 0,21 y 0,6% de los pacientes a quienes se les realiza imágenes renales. Pueden ser bilaterales en sólo un 3% de los casos. Los cálculos surgen entre un 9 y un 50% de los divertículos caliciales. Aunque la gran mayoría son asintomáticos, pueden estar asociados a dolor, hematuria e infecciones urinarias recurrentes. La obstrucción completa del cuello del divertículo puede asociarse, además, con sepsis, abscesos o hipertensión. La causa de los cálculos en divertículos es controversial pero se ha demostrado que el mayor componente es estasis urinaria además de alteraciones metabólicas existentes (2, 3). Se han descrito múltiples opciones de tratamiento para el manejo de estos cálculos: históricamente se ha usado la cirugía abierta con nefrectomía parcial, diverticulectomía o destechamiento. Con el surgimiento de las técnicas mínimamente invasivas, como la ureteroscopia, la litotripsia extracorpórea, la laparoscopia y la cirugía percutánea, estos procedimientos se imponen para el manejo de esta patología. La nefrolitotomia percutánea es ahora bastante frecuente como tratamiento de elección; el desarrollo de la ureteroscopia flexible asociada al holmium láser ha hecho de este un método eficiente, con menor morbilidad. Nuestro objetivo es reportar el caso de un paciente sintomático con cálculos en divertículo caliceal manejado de manera exitosa con ureteroscopio flexible y láser. MATERIALES Y MÉTODOS Se reporta caso de paciente masculino de 40 años, con dolor lumbar crónico y episodios de hematuria macroscópica. En una urografía excretora en la placa simple se identificó la presencia de múltiples imágenes litíasicas en la topografía renal, llamando la atención unas organizadas formando un conglomerado en lo que parece ser un divertículo, esta imagen se corrobora en la fase excretora (figuras 1 y 2). Con estos hallazgos se decide programar al paciente para procedimiento mínimamente invasivo con el uso de ureteroscopio flexible y láser. Adicionalmente se determinó dar tratamiento al resto de cálculos presentes en las cavidades renales. Figura 1. Cálculos en topografía renal en la placa simple de la urografía excretora. 79 Revista Urología Colombiana

4 Uribe C.; Gaviria A.; Hessén M.; Velásquez D.; Lopera A. Figura 2. Fase excretora de urografía con cálculo en divertículo. Figura 3. Identificacion del orificio del divertículo calicial. 80 RESULTADO Bajo anestesia general el procedimiento inició con ureteroscopia flexible. Una vez en cavidades renales, se procedió a la fragmentación de otros cálculos renales descritos en la placa simple de abdomen. Luego de la inspección general de las cavidades renales, no se alcanzó a identificar el orificio del divertículo. Se procedió entonces a realizar la inyección selectiva de medio de contraste en cada uno de los infundíbulos observando por fluoroscopia el llenado del divertículo. Se implementó un paso de guía a través del orificio identificado y se corroboró también mediante fluroscopia (figuras 3 y 4); con láser holmium se realizó la apertura de cuello de divertículo, se identificaron múltiples cálculos en su interior, se realizó la fragmentación de los mismos y extracción con canastilla (figuras 5 y 6). Finalmente, se procedió al paso de catéter doble J. En rayos X de control se valoró que el catéter ureteral se hallaba en posición adecuada y constató la ausencia de litiasis en la topografía del divertículo (figura 7). Procedimiento quirúrgico realizado de manera exitosa con extracción de la masa litiásica y sin sangrado intraoperatorio; el paciente fue manejado de manera ambulatoria. MARCO TEóRICO Los divertículos caliciales fueron inicialmente descritos en 1941 como un defecto de la em- Figura 4. Paso de guía al divertículo calicial. Figura 5. Apertura del infundíbulo.

5 Manejo ureteroscópico de cálculos en divertículo calicial: un reto Endourológico. Reporte de un caso Figura 6. Identificación de múltiples cálculos en divertículo calicial. Figura 7. Cateter doble J y ausencia de litiasis. briogénesis; la mayoría son hallados de manera accidental en estudios de imagen renal y su incidencia es escasa, del orden del 0,45% de la población en general (4). Mientras que la mayoría de los divertículos caliciales son asintomáticos, algunos pacientes pueden presentar dolor en el flanco, hematuria, infecciones urinarias recurrentes y, comúnmente, cálculos sintomáticos. La mayoría de los divertículos caliciales se localizan en los polos renales, siendo la localización en polo superior la más común en las series reportadas en la literatura. El diagnóstico y visualización de los divertículos se hacen por ayudas de imagen como la tomografía y la urografía excretora. El objetivo del tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo, además de la extracción de los cálculos, debe ser lograr exponer el cuello diverticular y ampliarlo para evitar la recurrencia de la enfermedad litiásica. Los tratamientos iniciales descritos para el manejo de cálculos de divertículo calicial fueron la nefrolitotomía y la nefrectomía parcial abierta. Gracias al avance en la endourología, el manejo quirúrgico de esta patología también ha sufrido cambios. Por un lado, la litotricia extracorpórea se ha utilizado como tratamiento, con tasas de éxito muy pobres para remoción de cálculos en divertículo calicial, exhibiendotasas libres de cálculo que llegan a ser inferiores al 20% (5). Cuando los estudios intentan comparar la litotricia extracorpórea con la nefrolitotomía percutánea en estos pacientes, las tasas libres de cálculos y la duración de la resolución de la sintomatología resulta muchísimo más alta en el grupo de la nefrolitotomía percutánea (6). La nefrolitotomía percutánea ha demostrado una tasa de éxito que se expresa mediante una tasa libre de cálculo de más del 90%; es técnicamente demandante y en contraste con un abordaje retrogrado, tiene una mayor tasa de complicaciones. Cuando el divertículo es anterior, por ejemplo, se requiere un tracto que compromete una porción mayor de parénquima renal, aumentando con ello el riesgo de hemorragia, los requerimientos de transfusión, con aumento de la estancia hospitalaria, entre otras complicaciones (7). El abordaje laparoscópico para los casos de divertículos de localización anterior, aunque tiene indicación, son pocas las series que lo utilizan en la era de la cirugía endourológica. En 1990, Fush y colaboradores (8) describen por primera vez la técnica endoscópica retrograda para el manejo de cálculos en divertículo calicial; ellos expusieron la dificultad para introducir un balón de dilatación ureteral estándar en divertículos del polo inferior. Esto ha ido cambiando con los avances en los equipos flexibles. Sejini y colaboradores (9) reportan su serie con 38 casos, tasa de éxito comparable con la ne- 81 Revista Urología Colombiana

6 Uribe C.; Gaviria A.; Hessén M.; Velásquez D.; Lopera A. 82 frolitotomía percutánea, demostrando además ser más eficaz que la litotricia extracorpórea y menos invasiva que el abordaje percutáneo. Mostraron una tasa libre de cálculos del 81% sin complicaciones asociadas al procedimiento. El uso del láser holmium para incidir el cuello del divertículo, provee una mayor exposición al cálculo y mejora la expulsión espontánea de fragmentos en el postoperatorio. Para ellos continúa siendo un reto importante el manejo de divertículos en polo inferior, pero logran manejarlos con éxito. En el seguimiento promedio de 6 meses, los síntomas de los pacientes permanecían resueltos completamente. Una combinación de abordaje anterogrado y retrogrado también ha sido descrita en pacientes con masas litiásicas mayores de 1 cm y cuello del divertículo muy largo y estrecho; este abordaje combinado logra reducir tiempo operatorio comparado con la monoterapia (10). La evidencia entonces propone el abordaje ureteroscópico con altas posibilidades de éxito en casos de masas litiásicas pequeñas y en divertículos de localización en polo superior y en tercio medio renal y, principalmente, anteriores (11). En otros casos este abordaje también puede ser ofrecido en pacientes con comorbilidades importantes como disfunción cardiaca y obesidad, donde el riesgo sea mayor que el beneficio en realizar un abordaje percutáneo (12). En nuestro caso reportado, el abordaje con ureteroscopia flexible y fragmentación con láser fue exitoso, logrando que el paciente esté libre de cálculos y con resolución de los síntomas. CONCLUSIÓN La ureteroscopia, cirugía percutánea y la litotricia extracorpórea han sido usadas en cálculos en divertículos caliciales, con diferentes tasas de éxito reportadas en la literatura. La nefrolitotomía percutánea aparece como la mejor opción de manejo, sin embargo existen casos en los que se prefiere el abordaje retrógrado ureteroscópico con equipo flexible, como por ejemplo, en el caso de divertículos de localización anterior; además, ofrece la posibilidad de crear una neoinfundibulotomía que dará un acceso seguro y simple al divertículo, como primer abordaje o en los casos en que la nefrolitotomía percutánea no fuese posible. La realización de la ureteroscopia flexible para manejo de cálculos en divertículo caliceal es efectiva, segura, muy buena opción mínimamente invasiva. Se trata de una técnica reproducible con una tasa libre de cálculos bastante satisfactoria. ReferenciaS 1. Shalhav AL, Soble JJ. Nakada Sy, et al. Long-term outcome of caliceal diverticula following percutaneous endosurgical management. J Urol 1998; 160: Matlaga BR, Miller NL, Terry C, et al. The pathogenesis of calyceal diverticular calculi. Urol Res 2007; 35: Auge BK, Maloney ME, Mathias BJ, et al. Metabolic abnormalities associated with calyceal diverticular stones. BJU Int. 2006; 97: Kottazs S, Hamvas A. Review of the literature on calycela diverticula, a hypothesis concerning its etiology and report of 17 cases. Int Urol Nephrol. 1976; 8: Streem SB, Yost A. Treatment of caliceal diverticular calculi with extracorporeal shock wave lithotripsy: Patient selection and extended followup. J Urol. 1992; 148: Jones JA, Lingeman JE, Steidle CP. The roles of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy inthe management of pyelocaliceal diverticula. J Urol. 1991; 146: Prolost CE, Denstedt JD, Razvi H. Preoperative indications for percutaneous nephrolithotipsy in J Endourol. 2009; 23: Fuchs GJ, David R. Flexible ureterorenoscopy, dilatation of narrow calicela neck and ESWL: A new, minimally invasive approach to stones in caliceal diverticula. J Endourol. 1989; 3: Mejd S. Saeed A. Abdel E, et al. Efficacy of flexible ureterorenoscopy with holmium laser in the management of Stone bearing caliceal diverticula. J Endourol. 2009; 24: Grasso M, Lang G, Loisides P, Bagley D, Taylor F. Endoscopic management of the symptomatic caliceal diverticular calculus. J Urol. 1995; 153: Al-Basam S, Bennett JD, Layton ZA, Denstedt JA, Razvi H. Treatment of caliceal diverticular stones: Transdiverticular percutaneous nephrolithotomy with creation of a neoinfundibulum. J Vasc Intervent Radiol. 2000; 11: Gross AJ, Hermann TR. Management of stones in calyceal diverticulum. Curr Opin Urol. 2007; 17: