Juan Vicente García Cardoso Servicio de Urología Fundación Jiménez Díaz Avda. Reyes Católicos, Madrid (España) Correspondencia

Transcripción

1 Endourología y ESWL Arch. Esp. Urol., 57, 7 ( ), 2004 INDICACIONES ACTUALES DE LA NEFROSTOMIA PERCUTANEA ASOCIADA A LA LITOTRICIA EXTRACORPOREA POR ONDAS DE CHOQUE EN EL TRATAMIENTO DE LA LITIASIS RENO URETERAL. Juan Vicente García Cardoso, Carmen González Enguita, Jose Luis Rodriguez Miñón Cifuentes, Javier Cabrera Perez, Francisco Javier Calahorra Fernández y Remigio Vela Navarrete. Servicio de Urología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. España. Resumen.- OBJETIVO: Evaluar la utilidad de la PCN como derivación urinaria en el tratamiento de la litiasis renoureteral mediante LEOC. METODOS: Entre Abril de 1996 y Junio 2003 se han realizado 9554 LEOC en la unidad de litiasis de la Fundación Jiménez Díaz, el 0.91% precisaron previamente colocación de PCN. Realizamos un análisis retrospectivo de 49 pacientes diagnosticados de cáculos renoureterales que precisaron tratamiento mediante LEOC asociada a PCN. Las indicaciones de PCN fueron: Obstrucción ureteral por fragmentos (calle litiasica) 6%, tratamiento de litiasis residual postnefrolitectomía percutánea 6%, obstrucción ureteral por pig tail calcificado 5%, sepsis urinaria 75% y anuria obstructiva en riñón solitario 8%. RESULTADOS: Se realizaron un total de 87 sesiones en 49 pacientes. Nº ondas 3996, Kv 7,69. Se comparan los resultados en función del tamaño y composición de los cálculos. 57% de los pacientes estaban libres de cálculos en la primera sesión, el 24% en la segunda y el 19% precisaron más sesiones. En 2 pacientes fracasaron y requirieron tratamiento quirúrgico. CONCLUSION: Aunque la LEOC in situ es el tratamiento de elección de la litiasis renoureteral, cuando la obstrucción ureteral requiere tratamiento, la PCN es un procedimiento complementario, poco invasivo y que se puede asociar con éxito a la LEOC. Palabras clave: Litotricia extracorpórea por ondas de choque. Nefrostomía Percutánea. Correspondencia Juan Vicente García Cardoso Servicio de Urología Fundación Jiménez Díaz Avda. Reyes Católicos, Madrid (España) Trabajo recibido: 28 de mayo 2004 Summary.- OBJECTIVES: To evaluate the usefulness of PN as urinary diversion in the treatment of urinary stones by ESWL. METHODS: Between April 1996 and June ESWL were performed at the lithiasis unit of the Fundación Jiménez Díaz; 0.91% required previous insertion of a PN. We performed a retrospective analysis of the 49 patients with the diagnosis of upper urinary tract stones who require treatment by ESWL associated with PN. Indications for PN were: ureteral obstruction by fragments 6%, treatment of residual stones after percutaneous nephrolithectomy 6%, ureteral obstruction by a calcified double J stent 5%, urinary sepsis

2 726 J. V. García Cardoso, C. González Enguita, J. L. Rodriguez Miñón Cifuentes y cols. 75%, and obstructive anuria in a solitary kidney 8%. RESULTS: Overall, 87 sessions were performed in 49 patients. Number of shock waves 3996, Kv Results where comparable in terms of stone size and composition. 57% of the patients were stone-free after one session,24% after 2, and 19% required more than 2 sessions. There were two failures requiring surgery. CONCLUSIONS: Although in-situ ESWL is the treatment of choice for renoureteral lithiasis, the PN is a complementary procedure when ureteral obstruction requires treatment; it is non invasive and may be successfully associated to ESWL. Keywords: Extracorporeal shock wave lithotripsy. Percutaneous nephrostomy. INTRODUCCIÓN El tratamiento de la litiasis renoureteral ha evolucionado en las últimas décadas debido a los avances técnicos que han permitido sustituir la cirugía convencional por alternativas menos invasivas y plenamente resolutivas. Así, la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) y las técnicas endoscópicas han pasado a ser las alternativas terapeúticas que resuelven la práctica totalidad de los casos, dejando una escasa representación a la cirugía abierta y recientemente a la laparoscopia. En nuestra institución, la LEOC in situ, inmediata, sin instrumentación (1), es el tratamiento de elección para la litiasis ureteral. Para la litiasis renal, según los casos se indica previamente colocación de de doble J o nefrostomía precutánea (PCN) y, en el resto de los caos cirugía. Existen factores que pueden afectar al éxito de la fragmentación: Derivados del cálculo (tamaño y composición), factores técnicos derivados del litotritor y factores físicos (presencia de líquido y cámara de expansión alrededor del cálculo, grado de impactación y obstruccción y presión externa). Una vez aplicado el procedimiento pueden surgir complicaciones, siendo la más frecuente la obstrucción ureteral por fragmentos litiásicos, relacionada con el tamaño y la composición del cálculo, el grado de fragmentación y el volumen de la columna litiásica, que determinan el grado de obstrucción ureteral y la atonía dificultando la progresión de los fragmentos. En estas circunstancias, o en aquellas que llevan asociadas infección urinaria o sepsis, debe plantearse una derivación urinaria temporal previa y durante el procedimiento de LEOC, bien mediante catéter ureteral doble J o PCN (2). El uso de estas derivaciones previo a la LEOC o ante complicaciones, puede afectar a la efectividad de las ondas de choque, circunstancia controvertida, existiendo argumentos en la literatura a favor y en contra de cada uno de los sistemas derivativos. En este artículo realizamos una revisión bibliográfica y aportamos nuestra experiencia en las indicaciones de la nefrostomía percutánea como sistema derivativo urinario temporal. MATERIAL Y METODOS Se ha realizado un estudio retrospectivo de 49 pacientes diagnosticados de litiasis renoureteral, 26 varones y 23 mujeres, de edades comprendidas entre años, que recibieron tratamiento, mediante LEOC previa colocación de PCN como sistema derivativo temporal, entre Abril 1996 y Septiembre Supusieron un 0.91% de las 9554 sesiones realizadas en nuestra institución durante ese periodo. Todos los pacientes fueron tratadas mediante LEOC con el equipo Modulith SL710/SL20 Storz, con localización radiológica o ecográfica de la litiasis. La LEOC fue realizada de forma ambulatoria, con analgesia intravenosa. Posteriormente al paciente se le cita a las tres semanas para la realizazión de Rx simple, ecografía u opacificación de la vía a través de la nefrostomía, según cada caso. El tamaño de las litiasis se determinaron calculando la superficie mediante los diámetros de la misma en Rx o ecografía. 25 cálculos estaban localizadas en uréter lumbar, 8 en pelvis renal, 8 en uréter ilíaco y 8 en uréter pelviano. Las indicaciones para la colocación de PCN fueron: Anuria obstructiva en 4 pacientes monorrenos secundaria a litiasis con imposibilidad de colocación de doble J, obstrucción ureteral por calle litiásica (3 pacientes), anuria en riñón solitario (4 pacientes), obstrucción por calcificación de doble J (2 pacientes), restos postnefrolitectomía percutanea (3 pacientes) y en 37 casos por sepsis secundaria a litiasis con imposibildad de colocación de doble J (Figura 1). El 33% de la litiasis era menor de 1 cm2 y el 18% mayores de cm2. El 57,5% de los cálculos eran de OxCa y el 24,5% de ácido úrico. (Figura 2).

3 INDICACIONES ACTUALES DE LA NEFROSTOMIA PERCUTANEA ASOCIADA A LA LITOTRICIA EXTRACORPOREA RESULTADOS Se realizaron un total de 86 sesiones de LEOC de forma ambulante en 49 pacientes que precisaron previamente la colocación de PCN como sistema derivativo temporal. El nº de ondas medio fue 3996 y una media de 7,69 KW. Se trataron un total de 49 cálculos. Los resultados estaban determinados por el tamaño y la composición del cálculo y nº de sesiones. El tamaño medio de las litiasis antes de comenzar el procedimiento eran de 1,62 cm2. El 37% tenían un tamaño comprendido entre 1-2 cm2. El nº de LEOC en relación a su tamaño está desglosado en la tabla 1. El 57% de los casos se resolvieron en una sesión (Figura 3). Se describen 2 fracasos (4%), por no efectividad en su fragmentación. Se trataba de 2 litiasis de ureter iliaco muy impactadas mayores de 3 cm2. Ambos casos requirieron tratamiento quirúrgico mediante cirugía abierta. La nefrostomía en todos los casos fue bien tolerada y no se describió ninguna complicación. Resultó especialmente útil la opacificación de la vía en el seguimiento de los cálculos radiotransparentes y para la realización de quimiolisis local con alcalinizantes. DISCUSIÓN LEOC es el procedimiento menos invasivo y ampliamente aceptado para el tratamiento de la litiasis renoureteral. Los objetivos del tratamiento son resolver la obstrucción, solucionar la sepsis si está presente, y la desintegración y expulsión del cálculo. LEOC in situ muestra una amplia eficacia en todos los trayectos del tracto urinario. Hay múltiples factores derivados de las características del cálculo y del grado de obstrucción, que pueden determinar el éxito del procedimiento. La alternativa, en esta situación, podría ser la utilización de un sistema derivativo temporal (PCN o doble J) durante la desintegración del cálculo. La colocación de nefrostomía percutánea fue descrita por Godwin en 1955 (3) pero permaneció poco difundida debido a la falta de sistemas sencillos y de fácil manejo. En la década de los 80 aparecen estos sistemas que facilitaron la difusión de la técnica. En la actualidad es un procedimiento que se realiza bajo anestesia local, poco invasivo, de baja morbilidad y que permite un drenaje urinario o de colecciones purulentas, si están presentes. Por otra parte, permite otros objetivos como la opacificación de la vía permitiendo la visualización de cálculos radiotransparentes, la realización de quimiolisis local y la posibilidad de confirmar la fragmentación completa de los fragmentos (4), en los casos de difícil visualización. Las potenciales desventajas serían la obstrucción del tubo de drenaje, la salida del mismo o la posibilidad de sepsis. La alternativa, la colocación de catéter doble J, puede ser un procedimiento más invasivo, requiriendo, en no pocos casos, anestesia regional. Puede ser técnicamente difícil sobre todo en situaciones de obstrucción completa de la vía y no está exenta de complicaciones como la perforación ureteral o el aumento de riesgo de sepsis (5). No obstante, si es exitoso resuelve la obstrucción y si ha recolocado el cálculo en la pelvis renal (push-up) puede mejorar el éxito FIGURA 1. Indicación de colocación de nefrostomía percutánea FIGURA 2. Composición de las litiasis tratadas

4 728 J. V. García Cardoso, C. González Enguita, J. L. Rodriguez Miñón Cifuentes y cols. TABLA I. RESULTADO EN FUNCIÓN DEL TAMAÑO DE LA LITIASIS Y NÚMERO DE LEOC REALIZADAS. Tamaño Nº DT 1ª LEOC 2ª LEOC 3ª LEOC 4ª LEOC 5ª LEOC <1cm % 19% 16% 1-2cm % 28% 5% 2-3cm % 33% 17% >3cm % 45% 11% DT: Destrucción total. de la LEOC (6). Aunque según nuestra experiencia hemos defendido siempre el éxito de la LEOC in situ, con un éxito del 94% en litiasis ureteral. Además, puede ayudar a la localización del cáculo para la LEOC (7). Por otra parte, existen dudas sobre la eficacia de la descarga de la vía y la dificultad de la progresión de los fragmentos en relaciçon a la PCN (5). En relación al éxito de la LEOC se ha postulado que la cámara de expansión y la capilaridad es importante para la fragmentación durante el procedimiento de LEOC (8). Esto se puede lograr con la colocación de doble J, pero comparando series entre doble J previo y LEOC in situ no hay diferencias significativas (9,10). Además se considera que la presencia del doble J podría causar vasoconstricción ureteral y edema de pared disminuyendo la eficacia de las ondas de choque. Otros autores indican que el catete- rismo favorece la fragmentación y eliminación post LEOC ya que permite una columna hídrica que favorece la presencia de una interfase para una mayor eficacia (11), resultados que no comparten otros autores (12,13) La nefrostomía percutánea no produce efectos deletereos añadidos en el sitio del cálculo, aunque la presencia de aire en la vía, absorve o refleja o desvía la trayectoria de las ondas pudiendo disminuir su eficacia (11). Hasta la fecha, las ventajas entre la colocación de stent versus LEOC in situ no ha sido claramente demostrada. No hay estudios prospectivos comparando ambas situaciones. Hay una serie randomizada (14) en la que no objetivan diferencias significativas,83% en los casos de colocación de doble J vs 60% en los de nefrostomía. En este estudio se concluye que el éxito después de LEOC in situ (81%) era mayor que después de colocar stent (doble J o PCN), aunque las diferencias eran significativas solo cuando se comparaban con PCN. Aunque el éxito tras la colocación de doble J (70%) era mayor que con PCN (54%) las diferencias no eran significativas. CONCLUSIONES FIGURA 3. Nº de LEOC en función del tamaño de la litiasis. Por lo tanto, la indicación de la colocación de PCN, bajo nuestra experiencia es útil y tiene unas indicaciones muy precisas. Las experiencias publicadas no ayudan a discernir si como sistema derivativo temporal ofrece más ventajas el doble J o la PCN. La PCN en nuestra experiencia no interfiere con la efectividad de las ondas de choque ni con la progresión de los fragmentos, y es especialmente útil en casos de litiasis úrica al permitir la realización de quimiolisis local y un mejor control sobre la eliminación de los fragmentos.

5 729 BIBLIOGRAFIA y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) *1. *2. 3. * *9. ** * **14. GONZALEZ ENGUITA, C.; CABRERA PEREZ, J.; CALAHORRA FERNANDEZ, F.J. y cols.: LEOC eficaz, inmediata o de urgencia: Una atractiva alternativa estratégica a considerar en el tratamiento del cólico renal. Act. Urol. Esp 9: 721, JOSHI, H.B.; OBADEYI, O.O., RAO, P.N.: A comparative analysis of nephrostomy, JJ stent and urgent in situ extracorporeal sock wave lithotripsy for obstructing ureteric stones. BJU International 84: 264, GOODWIN, W.E.; CASEY, W.C.; WOOLF, W.: Percutaneous trocar (needle) nephostomy in hydronephrosis. J. Amer. Med. Ass. 157, 891, YING-HUEI, H.L.; LUKE, SCh.; MING-TSUN, Ch. y cols.: Experience with percutaneous nephrostomy, extracorporeal schock lithotripsy and chemolisis in the treatment of obstructive uric acid stones. Eur. Urol. 19: 209, WATSON, G. JJ.: Stent versus nephrostomy tube drainage. Urology News 1: 11, GRAF, J.; PASTOR, J.; FUNKE, P.J. y cols.: ESWL for ureteral stones: a retrospective analysis of 417 cases. J. Urol. 139: 513, ROBERT, M.; DELBOS, O.; GUIFER, J. y cols.: In situ piezoelectric estracorporeal shock wave lithotripsy of ureteric stones. Br. J. Urol. 76: 435, MULLER, S.C.; WILBERT, D.; THUROFF, J. y cols.: Extracorporeal shock wave litotripsy of ureteral stones: Clinical experience an experimental findings. J. Urol. 135: 831,1986. CASS, A.S.: Do upper ureteral stones need to be manipulated into the kidney before extracorporeal shock wave lithotripsy. J. Urol. 147: 349, NAKADA, S.Y.; PEARLE, M.S.; SOBLE, J.J. y cols.: Extracorporeal shock wave lithotripsy of middle ureteral stones: Are ureteral stents necessary?. Urology 46: 649, MULLER, S.C.; WILBERT, D.; THUROFF, J. y cols.: Extracorporeal shock wave lithotripsy of ureteral stones: Clinical experience findings. J. Urol. 135: 831, PAREJA VILCHES, M.; ARRABAL MARTIN, M.; MIJAN ORTIZ, J.L. y cols.: Litotricia extracórporea en la litiasis de uréter lumbar. Es necesario el catéter ureteral?. Arch. Esp. Urol. 55: 1251, TORRECILLA ORTIZ, C.; CONTRERAS GARCIA, J.; VIGUES JULIA, F. y cols.: Tratamiento ambulatorio de la litiasis ureteral mediante litotricia extracorporea por ondas de choque. Act Urol Esp. 22:236, JHOSI, H.B.; OBADEYI, O.; RAO, P.N.: A comparative analysis of nephrostomy, JJ stent and urgent in situ extracorporeal shock wave lithotripsy for obstructing ureteric stones. BJU International 84: 264, 1999.