NEFROLITOTRICIA PERCUTANEA DR. GONZALO RIOJA M. CIRUJANO UROLOGO

Transcripción

1 NEFROLITOTRICIA PERCUTANEA DR. GONZALO RIOJA M. CIRUJANO UROLOGO

2 INDICACIONES Factores determinantes : Características del cálculo. ( tamaño, composición, densidad, ubicación). Características del paciente. ( hábito corporal, anomalías renales). Falla previa de otras modalidades de tratamiento (LEC, ureteroscopía flexible o cirugía abierta).

3 INDICACIONES Factor principal : TAMAÑO Es el que más influencia los resultados. Tasas de estado libre de cálculos. Necesidad de procedimientos secundarios. Tasa de complicaciones.

4 INDICACIONES Cálculos coraliformes, que puedan ser tratados con un número prudente de accesos percutáneos. Cálculos piélicos y de cálices medio y superiores de 2 o más centímetros de diámetro mayor.

5 INDICACIONES Cálculos en cálices inferiores de 1.5 cm o mas de diámetro mayor. Cálculos de menor tamaño a los descritos, pero con condiciones desfavorables para LEC. (cálculos de brushita, cistina u oxalato de calcio monohidrato). (cáliz de polo inferior de más de 10 milímetros de largo, infundíbulo angosto menor a 5 milímetros o ángulo infundíbulo - piélico muy agudo). Manual de Endourología Edición 2016 Dr. Fernando Marchant, Hospital Clínico Universidad de Chile.

6 Embarazo. CONTRAINDICACIONES Desórdenes de la coagulación. Infección urinaria no tratada. Sospecha de tumor en el trayecto de punción o en el riñón. Interposición anómala de asas intestinales. Manual de Endourología Edición 2016 Dr. Fernando Marchant, Hospital Clínico Universidad de Chile.

7 Imagenología Preoperatoria TAC CONTRASTADA O SIMPLE SI CONTRAINDICACIONES. Manual de Endourología Edición 2016 Dr. Fernando Marchant, Hospital Clínico Universidad de Chile.

8 POSICION PRONO VS SUPINO Ambas posiciones decúbito prono y supino son igualmente seguras. DECUBITO PRONO La nefrolitotomía percutánea generalmente se ha realizado con el paciente en decúbito prono a través de un cáliz posteroinferior. Esta técnica está bien establecida, con altas tasas de éxito y morbilidad aceptada. Percutaneous Stone Removal Manuel Ritter. EUROPEAN UROLOGY SUPPLEMENTS 1 0 ( )

9 DECUBITO PRONO Ventajas Exposición amplia de la zona de punción lumbar segura con posibilidad de múltiples accesos Tanto la punción, dilatación como la manipulación endoscópica del cálculo se hacen en forma descendente, quedando los instrumentos alineados con las manos y antebrazos del cirujano, garantizando comodidad y precisión de las maniobras. Percutaneous Stone Removal Manuel Ritter. EUROPEAN UROLOGY SUPPLEMENTS 1 0 ( )

10 DECUBITO SUPINO Valdivia et al describen por primera vez la posición supina, considerando ventajas anestesiológicas para pacientes con mayor riesgo de complicaciones cardiopulmonares. Ventajas Facilidad de colocación del paciente. La capacidad de realizar PNL y procedimientos ureteroscópicos simultáneos Un mejor control de las vías respiratorias. Drenaje de la vaina Amplatz dependiente que facilita la evacuación de fragmentos de cálculos, evita migración de fragmentos, menores presiones menos absorción y sepsis. Reducción de la exposición a la radiación Percutaneous Stone Removal Manuel Ritter. EUROPEAN UROLOGY SUPPLEMENTS 1 0 ( )

11 DECUBITO SUPINO Los meta-análisis de Liu et al sugiere que PCNL en decúbito supino es tan segura y eficaz como en posición prona sin ninguna evidencia de superioridad. La única diferencia encontrada es un tiempo quirúrgico significativamente más corto para la posición supina. Percutaneous Stone Removal Manuel Ritter. EUROPEAN UROLOGY SUPPLEMENTS 1 0 ( )

12 PUNCION Acceso percutáneo realizado por urólogos (90.1%) 62 % de las punciones se realizan con guía radiográfica. 10.1% con guía de ultrasonido. 14.6% usa combinación de ambos. 10.8% usan otras técnicas como acceso guiado por TC, guía endoscópica o cualquier combinación de las técnicas mencionadas. Percutaneous Stone Removal Manuel Ritter. EUROPEAN UROLOGY SUPPLEMENTS 1 0 ( )

13 PUNCION Aunque la fluoroscopia es el método de imagen intraoperatoria más común, el uso de ecografía reduce la exposición a la radiación. Ecografía intraoperatorio permite la identificación del tejido entre la piel y el riñón y disminuye la incidencia de la lesión intestinal. En centros experimentados, el acceso guiado por ecografía es seguro y eficiente, con una baja tasa de complicaciones, especialmente cuando se utiliza un equipo de punción con una guía de aguja. EAU Guidelines on Urolithiasis European Association of Urology 2017.

14 Acceso renal percutáneo guiado por ureteroscopía Puede ser ventajoso: Para sistemas caliciales no dilatados. Cargas de cálculos complejos. Riñones ectópicos o mal rotados Para pacientes con obesidad mórbida. EAU Guidelines on Urolithiasis European Association of Urology 2017

15 PUNCION El general el sitio de acceso usado es el cáliz posteroinferior del polo inferior. Se recomienda la punción transpapilar siguiendo el eje del infundíbulo calicial para evitar lesión vascular. EAU Guidelines on Urolithiasis European Association of Urology 2017

16 Consecuencias de la punción intrarrenal a través del infundíbulo Polo superior: La punción, a través del infundíbulo, es muy peligrosa, ya que esta región esta completamente rodeada por grandes vasos, tanto venosos como arteriales. En los moldes, el 67% de los casos presentaron lesión vascular, 26% arterial. La lesión mas seria es de la arteria segmentaria posterior, o retropiélica (esta arteria cruza la superficie posterior del infundíbulo en el 57% de los casos ).

17 Consecuencias de la punción intrarrenal a través del infundíbulo Riñón medio: La punción a través del infundíbulo lesionó vasos en un 23% de los casos. Polo inferior: Con punción a través del infundíbulo, lesión vascular en 13%.. La punción a través del infundíbulo no constituye una vía segura, ya que existe un alto riesgo de lesionar un vaso interlobular

18 Consecuencias de la punción intrarrenal a través del fórnix El acceso a través del fórnix demostró lesión venosa en el 8% de los casos (independientemente del cáliz elegido) y en ningún caso hubo lesión arterial. Consecuencias de la punción a través de la pelvis renal Según Sampaio, la punción directa a través de la pelvis renal debe ser absolutamente evitada, ya que un tubo nefrostómico colocado de esta manera, puede salirse con facilidad y ser difícil de recolocar, y además, aumenta enormemente el riesgo de lesionar la arteria retropiélica.

19 Conclusiones de la anatomía Teniendo en cuenta la localización retroperitoneal de los riñones, su ubicación tridimensional y sus relaciones con los órganos vecinos, el acceso percutáneo más seguro es a través de su cara posteroinferior. Para ello, la punción deberá realizarse en la región lumbar del paciente, próxima a la línea axilar posterior, entre la 12ª costilla y la cresta ilíaca. (La punción entre la 11ª y 12ª costilla también es segura). Teniendo en cuenta la constitución interna del riñón, para evitar lesiones vasculares, deberá intentarse una punción transpapilar del cáliz elegido (preferentemente el posteroinferior) siguiendo el eje del infundíbulo calicial (ya que la distribución arterial sigue un parámetro bastante constante y fiable). NEFROLITOTRICIA PERCUTÁNEA Dr. Francisco Daels P ROGRAMA DE A CTUALIZACION CONTINUA Y A DISTANCIA EN UROLOGIA SAU Módulo

20 DILATACION Aunque la dilatación también se puede lograr de manera efectiva con dilatadores Amplatz o Alken, la dilatación con balón ha demostrado ser más rápida y se asocia con menos hemorragia que otros métodos. Con el objetivo de una reducción del tiempo de dilatación, exposición a la radiación y costos se introduce la técnica '' one-shot ' 30 FR. EAU Guidelines on Urolithiasis European Association of Urology 2017

21 LITOFRAGMENTACION Dispositivos ultrasónicos, neumáticos, electrohidráulicos y láser. En general, los dispositivos ultrasónicos y neumáticos son más eficientes en el tratamiento de los cálculos grandes que se manejan en PCNL. Se desarrolló un nuevo dispositivo combinado de litotritor ultrasónico / neumático (Lithoclast Ultra ; EMS, Nyon, Suiza) para una fragmentación más rápida de cálculos grandes. El tiempo de fragmentación de litotricia combinada fue tres veces más rápido que el neumático y el 57% de los ultrasonidos. EAU Guidelines on Urolithiasis European Association of Urology 2017

22 DRENAJE Nefrostomía y stents La decisión de colocar o no un tubo de nefrostomía al final del procedimiento PNL depende de varios factores, que incluyen: Presencia de cálculos residuales. Probabilidad de un procedimiento de segunda mirada. Pérdida significativa de sangre intraoperatoria Extravasación de orina. Obstrucción ureteral. Posible bacteriuria persistente debido a cálculos infectados. Riñón solitario. Diátesis hemorrágica. Quimiolitólisis percutánea planificada. EAU Guidelines on Urolithiasis European Association of Urology 2017

23 Nefrostomia Generalmente se usa sonda Foley con el fin de favorecer la hemostasia en el trayecto de punción, proveer un buen drenaje para evitar la filtración urinaria y mantener el trayecto para una segunda revisión en caso de ser necesario Bellman et al. introdujeron el término de NLP Tubeless en 1997 externo. sin drenaje Últimamente ha surgido el concepto de NLP Totalmente Tubeless, lo que implica no utilizar drenaje urinario interno ni externo. Se ha descrito que esta estrategia podría tener resultados comparables a las estrategias más convencionales en casos sin sangrado significativo y sin evidencia de cálculos residuales. EAU Guidelines on Urolithiasis European Association of Urology 2017

24 NPL TUBELESS A pesar de que actualmente no hay consenso sobre la necesidad de drenaje renal después de PCNL, los datos publicados sugieren la NLP tubeless como el método de elección cuando se cumplen seis criterios : 1.- Menos de dos tractos de accesos. 2.- Ninguna perforación significativa del sistema colector. 3.- No hay necesidad de un procedimiento de segunda mirada. 4.- no significativo sangrado intraoperatorio. 5.- Un procedimiento sin complicaciones. 6.- Ninguna violación intratorácica. EAU Guidelines on Urolithiasis European Association of Urology 2017

25 IMAGENOLOGIA POSTOPERATORIA OBJETIVO Descartar la presencia de complicaciones, evaluar el drenaje anterógrado y la presencia de fragmentos residuales. El método estándar de oro para la detección de fragmentos residuales es una TC espiral sin contraste postoperatoria. Portis et al, evaluaron el uso de fluoroscopia rotacional de alta magnificación combinada con nefroscopia agresiva con nefroscopio flexible para la detección de fragmentos intraoperatorios durante PNL. EAU Guidelines on Urolithiasis European Association of Urology 2017

26 Endoscopic combined intrarenal surgery Indicaciones Litiasis ureteral simultanea a la litiasis renal. Migración de fragmentos litiasicos a uréter durante cirugía percutánea. Extracción de catéteres ureterales olvidados, con litiasis incrustada. Litiasis en calices que no permitan fácil acceso desde el campo percutáneo (fundamentalmente aquellos paralelos al trayecto de punción). Litiasis en divertículos caliciales. EAU Guidelines on Urolithiasis European Association of Urology 2017

27 Endoscopic combined intrarenal surgery Ventajas Tratamiento simultáneo delas litiasis renoureterales complejas Permite llegar a determinados cálices no abordables desde el campo percutáneo, fundamentalmente a aquellos contiguos al de acceso. Seevita la realización de trayectos múltiples, minimizando el desarrollo de complicaciones. Al favorecer una valoración y limpieza integral de todo el tracto urinario, se aumenta el porcentaje de pacientes libres de litiasis. EAU Guidelines on Urolithiasis European Association of Urology 2017

28 Endoscopic combined intrarenal surgery Cirugía combinada con ureteroscopio semirrígido. The pass-the-ball technique. EAU Guidelines on Urolithiasis European Association of Urology 2017

29 Endoscopic combined intrarenal surgery Abordaje combinado con ureteroscopia flexible para el tratamiento de litiasis alojada en un cáliz paralelo al de acceso percutáneo. EAU Guidelines on Urolithiasis European Association of Urology 2017

30 Mini-Perc En un esfuerzo por reducir la morbilidad relacionada con PNL en casos con cálculos renales de carga simple o pequeña y cálculos ubicados en el polo inferior, se desarrolló una PNL realizada con instrumentos de menor calibre y se denominó nefrolitotomía minipercutánea (miniperc). 12 A 20 FR. Requiere el uso de un nefroscopio pequeño o un ureteroscopio rígido o flexible y fibras de láser de holmio. Ningún estudio ha demostrado un beneficio claro del mini-perc sobre el PNL estándar. EAU Guidelines on Urolithiasis European Association of Urology 2017

31 Micro-Perc La Micro-Perc sería aplicable a cálculos en divertículos caliceales, en riñones ectópicos y en herradura. Se necesitan más estudios para definir su seguridad, eficacia y aplicabilidad. EAU Guidelines on Urolithiasis European Association of Urology 2017

32 FRAGMENTOS RESIDUALES Retratamiento a 5 años las tasas equivalentes para los pacientes con RF <2 y> 2 mm (30-33%) Pacientes que quedan completamente libres tasa de retratamiento solo 4%. Residuales con mayores consecuencias son cálculos del polo inferior, pelvis, de infección asociado a intervenciones previas, anomalias metabolicas e insuficiencia renal. Mayor tasa de retratamiento urico. en cálculos de estrubita y acido EAU Guidelines on Urolithiasis European Association of Urology 2017

33 FRAGMENTOS RESIDUALES Mejorar resultados Rutina nefroscopia flexible, fluoroscopia de alta resolución y TC perioperatoria Procedimiento Second-look en los pacientes con FR> 4 mm resultaron ser rentables cuando se compara con una estrategia de observación. EAU Guidelines on Urolithiasis European Association of Urology 2017

34 Fragmentos residuales Procedimientos complementarios Nefrolitotomía secundaria, ureteroscopía, LEC. Procedimientos auxiliares 9% a 33%. Curva de aprendizaje Competencia con 60 casos Excelencia 115 casos Punción exitosa después de 40 casos. EAU Guidelines on Urolithiasis European Association of Urology 2017

35 Complicaciones

36 Presión de irrigación intraoperatoria <30 mm Hg y el drenaje urinario postoperatorio sin obstrucción pueden ser factores importantes en la prevención sepsis postoperatoria. Complications in Percutaneous Nephrolithotomy Maurice Stephan Michel European urology 51 ( )

37 HEMORRAGIA FACTORES DE RIESGO PARA HEMORRAGIA GRAVE Punción calix superior Riñón solitario Calculo coraliforme Punciones múltiples Cirujano inexperto., Percutaneous nephrolithotomy: Current concepts Fabio C.Vicentini. Indian J. Urol Jan-Mar; 25(1): 4 10.

38 HEMORRAGIA Sangrado leve medidas conservadoras Sangrado moderado transfusión Inestabilidad hemodinámica angiografía selectiva y embolizacion El sangrado severo puede controlarse en hasta el 92% de los pacientes con embolización superselectiva El tiempo medio para la aparición de hemorragia postoperatoria debido a pseudoaneurismas o fístulas arteriovenosas ocurre a los 8 días. Percutaneous nephrolithotomy: Current concepts Fabio C.Vicentini. Indian J. Urol Jan-Mar; 25(1): 4 10.

39 LESION COLONICA Menor a 1 % Colon retrorenal población general 0.6 % En decúbito supino 1.9 % En decúbito prono 4.7 % Negrete-Pulido OR, et al. Perforación colónica durante una nefrolitotomía percutánea; prevención, diagnóstico y tratamiento Rev Mex Urol 2010;70(1):44-47

40 LESION COLONICA Negrete-Pulido OR, et al. Perforación colónica durante una nefrolitotomía percutánea; prevención, diagnóstico y tratamiento Rev Mex Urol 2010;70(1):44-47

41 Assessment of the Effects of Access Count in Percutaneous Nephrolithotomy on Renal Functions by Technetium-99m-Dimercaptosuccinic Acid Scintigraphy Clinical Study Assessment of the Effects of Access Count in Percutaneous Nephrolithotomy on Renal Functions by Technetium-99m- Dimercaptosuccinic Acid Scintigraphy Abdullah DemirtaG, Hindawi Publishing Corporation ISRN Urology Volume 2013, Article ID , 5 pages

42 Clinical Study Assessment of the Effects of Access Count in Percutaneous Nephrolithotomy on Renal Functions by Technetium-99m-Dimercaptosuccinic Acid Scintigraphy Es un hecho que hay un pérdida transitoria de funciones renales en las primeras horas después cirugía pero después de un tiempo se recupera. PCNL no causa ningún daño al riñón localmente o en general. Clinical Study Assessment of the Effects of Access Count in Percutaneous Nephrolithotomy on Renal Functions by Technetium-99m- Dimercaptosuccinic Acid Scintigraphy Abdullah DemirtaG, Hindawi Publishing Corporation ISRN Urology Volume 2013, Article ID , 5 pages

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