Litotricia extracorpórea por ondas de choque como tratamiento de la litiasis en riñones en herradura.

Transcripción

1 LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE COMO TRATAMIENTO DE LA LITIASIS EN RIÑONES EN HERRADURA 39 endourología y eswl 10 Arch. Esp. Urol., 56, 1 (39-45), 2003 Litotricia extracorpórea por ondas de choque como tratamiento de la litiasis en riñones en herradura. JOSÉ ÁNGEL GÓMEZ PASCUAL, JORGE SOLER MARTÍNEZ, EMILIO GARCÍA GALISTEO, FRANCISCO DÍAZ RAMÍREZ, ALEJANDRO ALVARADO RODRÍGUEZ, FRANCISCO BLANCO REINA, BLAS LÓPEZ RUEDA Y VICTOR BAENA GONZÁLEZ. Servicio de Urología. Unidad de Litotricia. Hospital Regional de Málaga. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga. España. Resumen.- OBJETIVO: El riñón en herradura es la anomalía congénita renal más frecuente con una prevalencia aproximada en la población de 1 de cada personas. Dicha entidad puede cursar de forma asintomática durante toda la vida o producir sintomatología derivada de complicaciones como litiasis, hidronefrosis e infecciones recurrentes. La incidencia de litiasis oscila entre un 20% y un 80% de pacientes con dicha anomalía. Se trata de un entidad en la que el tratamiento de elección de las litiasis se encuentra aún en controversia debido a los problemas derivados de la propia anatomía del riñón y su drenaje cuando las litiasis son tratadas con litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC). Tratamos de evaluar la efectividad del tratamiento con LEOC estableciendo las condiciones ideales en la que dicha técnica puede ser considerada de elección en el tratamiento de estos casos. Correspondencia José Ángel Gómez Pascual Servicio de Urología Hospital Civil (Complejo Hospitalario Carlos Haya) Plaza Hospital Civil s/n Málaga. España. Trabajo recibido el 26 de junio de MÉTODO Y RESULTADO: Se evaluaron un total de 25 pacientes (17 varones y 8 mujeres) con edades comprendidas entre 8 y 75 años. Tres pacientes presentaron litiasis bilateral. Se trataron 27 unidades renales, de las cuales 18 fueron izquierdas (66,7%) y 7 derechas. El tamaño del cálculo fue medido en cm 2 de superficie. En 13 de los casos (48,1%) la litiasis se localizó a nivel piélico y en 7 casos (25,9%) en cáliz inferior. Cuatro pacientes requirieron la colocación de catéter doble J. El número de ondas medio por sesión fue de 3480 (rango: ). Los generadores utilizados fueron Dornier Lithotripter S y Dornier MFL-5000, utilizando un rango de kilovoltaje de entre en la primera y en la segunda. Se efectuó una evaluación a los 3, 6 y 12 meses del tratamiento mediante radiografía simple de abdomen, objetivando porcentajes de fragmentación y eliminación. En nuestra serie la fragmentación total alcanzó un 85,2%, quedando con fragmentación parcial (fragmentos >6 mm) un 14,8%. Los porcentajes de eliminación fueron satisfactorios con un 37,4% de eliminación total y una eliminación parcial (fragmentos residuales <6 mm) del 48,1%. En un 14,8% de pacientes no se produjo eliminación alguna. CONCLUSIONES: Consideramos la LEOC como la primera maniobra terapéutica a realizar en caso de litiasis con una superficie media menor de 4 cm 2 y localización piélica. En caso de grandes superficies litiásicas deberían considerarse otras opciones terapéuticas (cirugía abierta o nefrolitotomía percutánea) como monoterapia o complementarias al tratamiento con LEOC. Palabras clave: Litotricia extracorpórea por ondas de choque. Riñón en herradura. Tratamiento.

2 40 J.A. GÓMEZ PASCUAL, J. SOLER MARTÍNEZ, E. GARCÍA GALISTEO Y COLS. Summary.- OBJECTIVES: Horseshoe kidney is the most frequent renal congenital anomaly, with an estimated general population prevalence of 1/ This entity may be asymptomatic for the entire lifetime, or produce symptoms from associated complications such as lithiasis, hydronephrosis, or recurrent infections. The incidence of lithiasis varies between 20% and 80% of the patients. The treatment of lithiasis in this entity is controversial due to problems derived from the anatomy of the kidney and its drainage when stones are treated with external shock wave lithotripsy (ESWL). We tried to evaluate the efficacy of ESWL treatment and to establish the ideal conditions in which this technique may be considered treatment of choice. METHODS & RESULTS: A total of 25 patients were evaluated (17 males and 8 females). Patient age ranged from 8 to 75 year old. Three patients presented with bilateral lithiasis. 27 renal units were treated, 18 of which were left (66.7%) and 7 right. Stone size was measured in cm 2 of surface. Lithiasis was located at the renal pelvis in 13 cases (48.1%), and lower calyx in 7 (25.9%). Four patients required JJ stent insertion. Mean number of shock waves per session was 3480 (range ). Two Shock wave generators were used for treatment, the Dornier lithotripter S and the Dornier MFL-5000, with a range of KV for the first one and KV for the second. Follow up KUB X-rays were performed at 3, 6 and 12 months to evaluate fragmentation and elimination rates. In our series total fragmentation was 85.2%, and partial fragmentation (fragments > 6 mm) 14.8%. Elimination rates were satisfactory with 37.4% total elimination, and 48.1% partial elimination (Fragments <6 mm). 14.8% of the patients had no elimination at all. CONCLUSIONS: We consider ESWL the first therapeutic option for cases of lithiasis with a mean area 4 cm 2 or less and pelvic location. In case of great lithiasic areas other therapeutic options should be considered (open surgery or percutaneous nephrolithotomy) either in monotheraphy or complementary to ESWL. Keywords: External shock wave lithotripsy. Horseshoe kidney. Treatment. INTRODUCCIÓN Se considera que el riñón en herradura es la anomalía renal congénita más frecuente con una prevalencia en la población de 1 de cada personas. La relación varón: mujer es de 2:1 y podría relacionarse genéticamente (1). A veces se asocia a otras malformaciones congénitas dentro de las cuales el reflujo vésicoureteral es la más frecuente. Hay que tener en cuenta que los riñones en herradura pueden tener una ubicación abdominal mas baja con pelvis malrotadas y extrarrenales, cálices orientados hacia atrás y uréteres más cortos de lo normal. Los riñones tienen un tamaño menor y en un 90% de los casos aproximadamente se encuentran unidos por los polos inferiores mediante el llamado istmo renal, que puede estar constituido únicamente por tejido conectivo o contener parénquima funcionante (2). Habitualmente cursa de forma asintomática durante toda la vida y la aparición de sintomatología se origina de las complicaciones derivadas de la propia anatomía del riñón y su drenaje; entre otras se incluyen hidronefrosis, infecciones recurrentes y litiasis (3-5, 8). Esta última no siempre está presente y según las series publicadas su frecuencia puede oscilar entre el 20 y 80% de los pacientes que presentan esta anomalía (6, 9). La inserción del uréter (alta o baja) y su posición anterior respecto a la zona de fusión de ambos polos podría estar en relación con la ectasia urinaria. En la actualidad es una entidad en la que la terapia de elección de las litiasis se encuentra en controversia dada la peculiar anatomía del riñón y su drenaje cuando las litiasis son tratadas con LEOC. El objetivo de este trabajo es evaluar la efectividad del tratamiento con LEOC estableciendo las condiciones ideales en la que dicha técnica puede ser considerada de elección en el tratamiento de estos casos. MATERIAL Y MÉTODOS Hemos realizado un estudio retrospectivo sobre un total de 25 pacientes con riñón en herradura y litiasis, subsidiarios de tratamiento. Todos los pacientes pudieron ser colocados en posición de decúbito supino. Se realizaron pruebas preoperatorias a todos ellos consistentes en analíticas de sangre (hemograma, bioquímica y coagulación) y electrocardiograma. Así mismo se realizó urografía intravenosa previa al tratamiento en todos los casos (Fig. 1). Es importante destacar que se utilizaron de forma indistinta dos tipos de generadores, concretamente los modelos Dornier Lithotripter S y Dornier MFL-5000, con rangos de kilovoltaje entre y respectivamente.

3 LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE COMO TRATAMIENTO DE LA LITIASIS EN RIÑONES EN HERRADURA 41 TABLA I LOCALIZACIÓN EN LA VÍA URINARIA Localización Frecuencia Porcentaje Piélica 13 48,1% Ureteral 1 3,7% Cáliz medio 3 11,1% Cáliz inferior 7 25,9% Multicalicial 3 11,1% TOTAL % RESULTADOS Fig. 1: Urografía intravenosa de un paciente con riñones en herradura donde se aprecia una ubicación mas baja de los mismos, así como una distribución hacia atrás de los cálices. La sedación utilizada en todos los pacientes adultos fue meperidina con dosis de 75 mg intramuscular previos al inicio del tratamiento mas 100 mg intravenosos durante la realización del mismo. En el caso del paciente de 8 años de edad se practicó una anestesia general por parte del Servicio de Anestesiología. La evaluación de los pacientes se realizó en base a diferentes categorías: A.- Existencia de litiasis postleoc?: Si / No. B.- Fragmentación: Total / Parcial con fragmentos >6 mm / Ausencia completa de fragmentación. C.- Eliminación: Total / Parcial (asintomáticas <6 mm; sintomáticas <6 mm) / Ausencia completa de eliminación. *En esta clasificación, la fragmentación parcial con fragmentos >6 mm se considera en principio no expulsable. Se trataron 27 unidades renales tratadas correspondientes a un total de 25 pacientes. La distribución por sexos fue de 17 varones y 9 mujeres con edades comprendidas entre los 8 y 75 años, siendo la media de edad de 45 años. Sólo un paciente pertenecía al grupo de edad pediátrico. 18 unidades renales fueron izquierdas (78,5%) y 9 derechas. En tres pacientes la litiasis fue bilateral, tratándose sólo un caso. La localización original de los cálculos antes de ser tratados fueron: piélica en 13 casos, lo que constituye un total del 48,1%; el resto de litiasis se refieren según la Tabla I. El tamaño de los cálculos fue medido en cm 2 de superficie, oscilando entre un rango de 0,64 cm 2 y 12 cm 2 de superficie con una media de 2,9 cm 2. Hay que resaltar que tan sólo 5 pacientes presentaron masas litiásicas importantes, consideradas a partir de 6 cm 2, siempre localizadas a nivel multicalicial y piélica (Fig. 2). Fueron necesarias un total de 68 sesiones de litotricia, con un índice sesiones / riñón de 2,5. El número de ondas por sesión osciló entre 1000 y 4000 ondas, con una media de 3480 ondas/sesión. Hay que destacar que en cuatro casos (14,8%) fue necesaria la colocación de catéter doble J; dos de estos pacientes eran los que presentaban mayores masas litiásicas y en otro de los casos su colocación se debió a una fístula postlitotomía

4 42 J.A. GÓMEZ PASCUAL, J. SOLER MARTÍNEZ, E. GARCÍA GALISTEO Y COLS. la fragmentación total se alcanzó en casi todas las unidades renales tratadas, concretamente en 23 de las 27 (85,2%); las 4 restantes (14,8%) también se fragmentaron aunque de forma parcial, quedando con fragmentos considerados en principio no expulsables >6 mm (Fig. 3). Ninguna de las litiasis quedó sin ser fragmentada. El mayor problema de estas litiasis es la eliminación de las mismas tras su fragmentación. La eliminación total de los fragmentos se produjo en 10 de las 27 unidades renales (37,4% de los casos); los fragmentos residuales considerados expulsables (tamaño < 6 mm) no se clasificaron en este grupo y sí catalogados como eliminación parcial, dentro de la cual incluimos las sintomáticas y asintomáticas < 6 mm. En 12 unidades (44,4%) los pacientes no presentaban síntomas y sólo 1 caso (3,7%) se manifestó con dolor. Las 4 unidades (14,8%) cuyos fragmentos fueron >6 mm y que antes Fig. 2: Paciente con riñones en herradura y litiasis bilateral de gran tamaño con una superficie total en cm 2 mayor de 6. La imagen muestra una localización piélica en ambos riñones. cuya colocación resolvió de manera conservadora dicha complicación. Los tratamientos alternativos (cirugía y nefrolitotomía percutánea) se utilizaron en 4 pacientes, concretamente la nefrolitotomía percutánea (3 pacientes) se realizó en otro centro antes de ser tratados con LEOC. La cirugía, en particular la pielolitotomía se practicó a un paciente que tras fístula urinaria resuelta con medidas conservadoras, eliminó por completo la litiasis. Con respecto a los resultados tras LEOC, los pacientes fueron evaluados según la clasificación anteriormente expuesta y son los siguientes: se objetivó existencia de litiasis residual postleoc en 17 de las 27 unidades renales tratadas (63% de los casos); sólo en 10 unidades renales (37%) la litiasis desapareció por completo tras completar todas las sesiones de LEOC. En referencia a la fragmentación, consideramos que Fig. 3: Radiografía simple de abdomen tras primera sesión de LEOC sobre litiasis piélica derecha previa colocación de catéter doble J. Este paciente presentaba una gran masa litiásica que pudo ser fragmentada pero no eliminada.

5 LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE COMO TRATAMIENTO DE LA LITIASIS EN RIÑONES EN HERRADURA 43 TABLA II RELACIÓN ENTRE TAMAÑO Y RESPUESTA RADIOLÓGICA POSTLEOC Superficie Nº de Eliminación Eliminación Eliminación No eliminación de litiasis Unidades TOTAL parcial parcial (fragmentación en cm 2 renales (LRA < 6 mm) (LRS < 6 mm) parcial con litiasis >6 mm) > TOTAL (37,4%) 12 (44,4%) 1 (3,7%) 4 (14,8%) LRA: Litiasis Residuales Asintomáticas LRS: Litiasis Residuales Sintomáticas consideramos como no expulsables se clasificaron como ausencia completa de eliminación. Las complicaciones postleoc fueron muy escasas, en concreto 3 pacientes sufrieron dolor lumbar; 1 paciente dolor lumbar y hematuria y otro paciente un cuadro de pielonefritis. Todas éstas se resolvieron con tratamiento conservador. DISCUSIÓN Antes de la introducción de la LEOC en 1982, la mayoría de las litiasis subsidiarias de ser tratadas se resolvían mediante cirugía abierta o nefrolitotomía percutánea (1-2, 7). Hoy día sabemos que la LEOC constituye el tratamiento de elección en la mayoría de las litiasis. El mayor problema que plantea el tratamiento de las mismas en riñones en herradura es conseguir la eliminación completa de las litiasis tras su fragmentación. Son las características anatómicas anteriormente expuestas, en concreto la inserción anterior y alta del uréter, así como la especial disposición de la pelvis, las que dificultan la expulsión de los fragmentos, comportándose como una verdadera estenosis de la unión pieloureteral (12), de ahí la alta frecuencia de hidronefrosis y formación de litiasis (3). En nuestro caso todos los riñones en herradura incluidos en esta serie presentaban una fusión de polo inferior, lo que significa uréteres internos y anteriores. Algunos autores, incluso son partidarios de cirugía abierta previa al tratamiento con LEOC en caso de objetivar obstrucción en la unión uretero-piélica (2), aunque no todos consideran la hidronefrosis sinónimo de la misma (4). La frecuente recidiva de las litiasis en este tipo de riñones (14) hace que sea conveniente plantearse el momento de aplicación de estos tratamientos alternativos, sobre todo la cirugía abierta, ya que la alteración del sustrato anatómico, conllevaría a una dificultad creciente conforme mas intervenciones terapéuticas necesite el paciente. Hemos observado que el promedio de ondas por sesión utilizado en nuestra serie, en concreto 3450 ondas/sesión, es más alta que en el resto de series consultadas (3-5, 8). Los resultados respecto a fragmentación y eliminación son parecidos a los referidos en otras series (15). Lo que no parece ofrecer dudas es que el tamaño del

6 44 J.A. GÓMEZ PASCUAL, J. SOLER MARTÍNEZ, E. GARCÍA GALISTEO Y COLS. cálculo es uno de los factores mas importantes en el éxito/fracaso de este tipo de tratamiento (3, 6). Normalmente una superficie litiásica < 4 cm 2 (2-4, 9) asegura un éxito elevado cuando utilizamos la LEOC en forma de monoterapia. En nuestra serie, de las 19 unidades renales cuya superficie litiásica fue menor de 4 cm 2, en sólo 1 caso no se produjo eliminación alguna tras la fragmentación; concretamente en 8 de los 19 casos (42%) la eliminación fue total y en 10 de 19 (52%) quedaron fragmentos residuales < 6 mm considerados, en principio, expulsables sin repercusión clínica alguna (Tabla II). Hemos de considerar así mismo que, de todos los pacientes con masas litiásicas > 4 cm 2 (8 unidades renales), dos completaron una eliminación total de los fragmentos ayudados por técnicas como nefrolitotomía percutánea (NLP) y cirugía, quedando el resto, excepto uno, formando parte del grupo de pacientes pertenecientes al apartado de No eliminación. CONCLUSIONES Según nuestra opinión y a la vista de los resultados obtenidos en nuestra serie consideramos la LEOC como la técnica de elección en casos de litiasis en riñones en herradura, siempre que la superficie litiásica no exceda los 4 cm 2 y la litiasis tenga una localización piélica. La inserción alta del uréter, lo que no siempre es fácil de observar, así como la disposición aberrante de los cálices se consideran factores perjudiciales en el tratamiento. Los tratamientos alternativos, como NLP y cirugía abierta, deberían ser tenidos en cuenta en casos de grandes superficies litiásicas, utilizados de forma individual o como tratamiento adyuvante de la LEOC, incluso si ésta hubiese fracasado. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) 1. ESUVARANATHAN, K.; TAN, E.C.; TUNG, K.H. y cols.: "Stones in horseshoe kidneys: Results of treatment by extracorporeal shock wave lithotripsy and endourology." J. Urol., 146: 1213, LAMPEL, A.; HOHENFELLNER, M.; SCHULTZ- LAMPEL, D. y cols.: "Urolithiasis in horseshoe kidneys: therapeutic management." Urol., 47: 182, **3. TORRECILLA ORTIZ, C.; PONCE CAMPUZANO, A.; CONTRERAS GARCIA, J. y cols.: "Treatment of lithiasis in horseshoekidney with extracorporeal shock-wave lithotripsy." Actas Urol Esp., 25: 50, *4. BLASCO CASARES, F.J.; IBARZ SERVIO, L.; RAMON DALMAU, M. y cols.: "Extracorporeal shock-wave lithotripsy in horseshoekidney." Actas Urol. Esp., 18 (Suppl.) 417, **5. IGLESIAS, J.I.; MANCEBO, J.M.; MASSARRA, J. y cols.: "Treatment of kidney lithiasis with extracorporeal shockwave lithotripsy in horseshoekidney." Arch. Esp. Urol., 42 (Suppl. 1): 13, OHYAMA, A.; ASAI, Y.; AMENO, Y. y cols.: "Experience of extracorporeal shock-wave lithotripsy for the urolithiasis in horseshoe kidney." Act. Urol. Jap., 37: 1627, TAKAO, M.; KIMURA, F.; MATSUZAKI, S. y cols.: "Percutaneous nephrolithotomy in horseshoe kidney." Jap. J. Nephrol., 33: 321, DORE, B.; AUBERT, J.; CUKIER, J.: "Lithiasis in horseshoe kidney in children. A propos of 6 cases." J. Urologie, 94: 375, *9. SERRATE, R.; REGUE, R.; PRATS, J. y cols.: "ESWL as the treatment for lithiasis in horseshoe kidney." Eur. Urol., 20: 122, PEARTREE, R.J.; RUOTOLO, R.A.; KHURI, F.J. y cols.: "Percutaneous stone removal in horseshoe kidney." Urol., 28: 41, CUSSENOT, O.; DESGRANDCHAMPS, F.; OLLIER, P. y cols.: "Anatomical bases of percutaneous surgery for calculi in horseshoe kidney." Surg. Rad. Anat., 14: 209, WILLIAM, P.; EVANS, I.; RESNICK, M. y cols.: "Horseshoe kidney and urolithiasis." J. Urol., 125: 620, LOCKE, D.R.; NEWMAN, R.C.; STEINBOCK, G.S. y cols.: "Extracorporeal shock-wave lithotripsy in horseshoe kidneys." Urol., 25: 407, GALLUCI, M.; VINCENZONI, A.; SCHETTINI, M. y cols.: "Extracorporeal shock wave lithotripsy in ureteral and kidney malformations." Urol. Int., 66: 61, **15. CASTILLO, R.; LARREA, M.; GARCIA, S. y cols.: "Staghorn calculi. Combined treatment with percutaneous nephrolithotripsy and extracorporeal lithotripsy." Arch. Esp. Urol., 46: 699, SMITH, J.E.; VAN ARSDALEN, K.N.; HANNO, P.M. y cols.: "Extracorporeal shock wave lithotripsy treatment of calculi in horseshoe kidneys." J. Urol., 142: 683, **17. RUIZ MARCELLAN, F.J.; IBRAZ SERVIO, L.; RAMON DALMAU, M. y cols.: "Controversies on extracorporeal shockwave lithotripsy." Arch. Esp. Urol., 42: 24, COMENTARIO EDITORIAL En 1989 publicamos la experiencia inicial de nuestro grupo con el uso de la Litotricia extracorpórea por ondas de choque (ESWL) en el tratamiento de la litiasis en riñón en herradura (5); desde entonces hemos tenido la oportunidad de seguir valorando y tratando pacientes con esta doble patología asociada con frecuencia e incidencia similar.

7 LITOTRICIA LITOTRICIA EXTRACORPÓREA EXTRACORPÓREA POR ONDAS POR DE ONDAS CHOQUE DE... CHOQUE COMO TRATAMIENTO DE LA LITIASIS EN RIÑONES EN HERRADURA 45 En la actualidad seguimos con las mismas opciones de tratamiento y con las mismas dudas del resultado a obtener que en Coincidimos con los autores en el uso de la ESWL como tratamiento mínimamente invasivo, a pesar de las dudas de expulsión de los restos, por la gran frecuencia de recidiva litiásica; asimismo también creemos que la morfología infundibulocalicial y su distribución anómala es el "quiz" de la indicación terapéutica por encima del volumen y composición litiásica. Comparando la tasa de eliminación de los fragmentos residuales (37,4 vs 45,4), nos reafirmamos en el comentario ya expuesto en 1989 en cuanto a que el tratamiento del paciente con litiasis con riñón en herradura no debemos decantarnos explícitamente por un tipo exclusivo de terapia (NLP, ESWL, cirugía abierta), pero consideramos que la ESWL por su enfoque conservador ocupa un importante lugar. Llama la atención -por lo elevado- que se haya tomado como punto de corte de fragmento residual expulsable 6 mm. Nos felicitamos de seguir un esquema terapéutico similar al de otros grupos de trabajo. José Ignacio Iglesias Unidad de Urología. Clínica La Luz Madrid. CONTESTACIÓN AL COMENTARIO EDITORIAL Efectivamente no se ha avanzado mucho en el tratamiento ideal de la litiasis en riñones en herradura; quizá porque no existe una terapia "ideal". Pensamos que cada caso debe ser individualizado a la hora de proporcionar el mejor tratamiento. Sería muy interesante determinar el grado de anormalidad anatómica existente (grado de estenosis de la unión, hidronefrosis, orfología infundibulocalicial, etc...) pensando en una eliminación total o parcial de los fragmentos. Pensamos que el tamaño de la masa litiásica es también un factor muy importante a tener en cuenta, ya que 3 de los 4 pacientes que no eliminaron fragmento alguno tenían una superficie litiásica 4cm 2. Para nosotros sigue siendo un reto encontrar el patrón "golden" en la terapéutica de estos pacientes. Por otra parte siempre es gratificante trabajar en la misma línea que las unidades de litotricia más importantes de nuestro país. Dr. Gómez Pascual.