El papel actual de la cirugía percutánea renal en un Servicio de Urología General.

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1 EL PAPEL ACTUAL DE LA CIRUGÍA PERCUTÁNEA RENAL EN UN SERVICIO DE UROLOGÍA GENERAL endourología y eswl 9 Arch. Esp. Urol., 54, 10 ( ), 2001 El papel actual de la cirugía percutánea renal en un Servicio de Urología General. FRANCISCO JAVIER GALLO ROLANÍA Y M.E. BENEITEZ ÁLVAREZ. Servicio de Urología. Hospital de León. León. España. Resumen.- OBJETIVOS: Poner de manifiesto la utilidad y grado de necesidad de la cirugía percutánea en un Servicio de Urología General, en función de la aplicabilidad de la técnica y grado de eficacia obtenida. MÉTODOS: Se llevaron a cabo 40 casos de cirugía percutánea en 11 años, con una media anual de 3,6 casos/ año, lo que representa el 0,60% de toda la cirugía practicada. Se llevaron a cabo tratamientos de litiasis piélica (10), litiasis calicial (12), litiasis piélica en riñón en herradura (2), litiasis piélica + estenosis de la UPU (4), estenosis de la UPU (7), reestenosis de la UPU tras pieloplastia (1), quistectomías (3), cirugía percutánea diagnóstica (1). RESULTADOS: Los buenos resultados en el tratamiento de la litiasis fueron el 89,2%. Los abandonos del procedimiento en casos de litiasis fueron 3 (10,7%). Las quistectomías se resolvieron bien en el 100% de los casos, persistiendo cavidad residual en todas, pero sin recidiva a los 5 años. Las endopielotomías tuvieron un buen resultado en el 41,6% de los casos, y malos con recidiva de la estenosis en el 58,3%. Las complicaciones observadas en el total de los procedimientos se limitaron a 4 perforaciones piélicas sin consecuencias, aunque en dos casos hubo que abandonar el acto operatorio. Correspondencia Francisco Javier Gallo Rolanía Avda. Padre Isla, 28-4º izda León. España. Trabajo recibido el 7 de mayo de CONCLUSIONES: A pesar de las escasas oportunidades de aplicación de la técnica, hoy día es obligada su práctica, dada la oportunidad de la misma y los resultados incuestionablemente buenos en determinados casos. Palabras clave: Cirugía percutánea renal. Litotricia percutánea. Endopielotomía percutánea. Quistectomía percutánea. Summary.- OBJECTIVE: To evaluate the utility and need for percutaneous surgery in the General Urology Department according to its applicability and efficacy. METHODS: 40 percutaneous surgery procedures were performed over a period of 11 years (average 3.6 procedures/year), which accounts for 0.60% of all surgical procedures performed. These were carried out for pyelic stone (10), caliceal stone (12), pyelic stone in horseshoe kidney (2), pyelic stone + UPJ stricture (4), UPJ stricture (7), UPJ re-stenosis post-pyeloplasty (1), cystectomy (3), diagnostic percutaneous surgery (1). RESULTS: Good results were achieved in 89.2% of the cases with lithiasis and there were 3 failed attempts (10.7%). Cystectomy achieved a 100% success rate; residual cavity persists in all the cases but there has been no recurrence at 5 years. Endopyelotomy was successful in 41.6% of the cases and stricture recurred in 58.3%. Overall, there were 4 complications without major consequences, although the procedure could not be completed in two cases. CONCLUSIONS: Although there is little opportunity to apply the technique, it is currently necessary because it achieves unquestionably good results in specific cases. Keywords: Percutaneous renal surgery. Percutaneous lithotripsy. Percutaneous endopyelotomy. Percutaneous cystectomy.

2 1.112 F.J. GALLO ROLANÍA Y M.E. BENEITEZ ÁLVAREZ INTRODUCCIÓN El tratamiento de la litiasis renal ha cambiado drásticamente en los últimos 25 años. Hoy día es inusual el tratamiento de la litiasis renal con cirugía convencional (~ 5%) tal como apreciamos en nuestra experiencia y en la literatura consultada (1, 2, 3). La cirugía percutánea renal tiene sus indicaciones en el tratamiento de la litiasis, siendo el tamaño, la dureza, la situación, la obstrucción asociada, las infecciones y el fallo del tratamiento con ESWL (litotricia extracorpórea por ondas de choque), aspectos que determinarán la oportunidad de su aplicación. Tamaño: Por encima de 2 cm de diámetro, el índice de buenos resultados con ésta técnica suele ser del 84% frente al 51% con ESWL (4). Otra situación extrema la constituyen los cálculos coraliformes, en los que la opción de la cirugía abierta puede ser una elección acertada cuando se domina la técnica, o bien, la combinación de NLP (nefrolitotomía percutánea) y ESWL (5). Dureza: Los cálculos de extrema dureza (cistina, oxalato cálcico monohidrato y brusita) suelen ser resistentes al tratamiento con ESWL, siendo esta circunstancia determinante para la elección de la cirugía percutánea como método para resolver el problema, dados los buenos resultados obtenidos (6). La composición de los cálculos no siempre se conoce antes de decidir el procedimiento, pero hay buenas perspectivas al respecto, dados los buenos resultados que se están obteniendo con el TAC helicoidal (7). La localización en cáliz inferior es otro factor a tener en cuenta para la indicación de NLP frente a ESWL, dados los mejores resultados obtenidos con la primera técnica (8), por la dificultad que entraña la evacuación de fragmentos debido a la angulación del cáliz inferior. La asociación de litiasis a obstrucción de la UPU es una indicación clara de NLP por la misma causa. Otra indicación de la cirugía percutánea renal es la endopielotomía (9). Esta técnica fue introducida por Wickham en 1983, y se fundamenta en la ureterostomía intubada de Davis (10). Aunque la técnica es elegida a menudo como primera opción quirúrgica en la estenosis de la UPU (unión pieloureteral), está especialmente indicada (11) en casos en los que fracasó la cirugía abierta previa o en los que se asocia una litiasis piélica, que puede ser resuelta simultáneamente. Como contraindicaciones de la técnica se consideran las estenosis largas (> 2 cm) y la infección activa. Más controvertida es la contraindicación por vaso polar (12). Los buenos resultados varían según los autores entre un 57% y 100% (13), siendo estos en general algo peores que con cirugía abierta. Las complicaciones son similares a las de la NLP (14), siendo las hemorragias las más frecuentes. La tercera indicación de cirugía percutánea renal sería la quistectomía. Los quistes renales no precisan necesariamente tratamiento, salvo en determinadas circunstancias en que causen dolor, hipertensión u obstrucción de la vía urinaria. Habitualmente se han utilizado diversas técnicas, tanto la punción e introducción de sustancias esclerosantes (15, 16, 17), como la cirugía convencional. Recientemente la cirugía mínimamente invasiva en sus modalidades de Resección percutánea y laparoscopia está formando parte de la lista de opciones terapéuticas (18, 19, 20, 21, 22). Una de las razones de buscar alternativas a la punción y esclerosis, son las complicaciones que con relativa frecuencia aparecen en esas técnicas (15, 23). MATERIAL Y MÉTODOS Se revisa la cirugía percutánea realizada en este Servicio desde el año 1987 al 1995 y del 1997 al En un total de 11 años, se realizaron 40 casos, lo que representa el 0,60% de toda la cirugía practicada en ese periodo. La media anual es de 3,6 casos y la distribución de las patologías tratadas con esta técnica fue de la siguiente forma: Litiasis piélica = 10 Litiasis calicial = 12 Litiasis piélica en riñón en herradura = 2 Litiasis piélica + estenosis UPU = 4 Estenosis de la UPU = 7 Reestenosis de la UPU tras pieloplastia = 1 Quistectomías = 3 Diagnóstica = 1

3 EL PAPEL ACTUAL DE LA CIRUGÍA PERCUTÁNEA RENAL EN UN SERVICIO DE UROLOGÍA GENERAL PROCEDIMIENTOS Las indicaciones de cirugía percutánea se hicieron en lo que respecta a la patología litiásica por razón del tamaño de la piedra o piedras (excesiva masa litiásica para tratamiento exclusivo con ESWL), por la dureza de las mismas (fracaso de ESWL), asociación a obstáculo para la evacuación (estenosis de la UPU o riñón en herradura), litiasis en cálices inferiores de difícil evacuación. Otras indicaciones de cirugía percutánea fueron las estenosis de la UPU sin tratamiento previo o después de fracaso con cirugía abierta, y quistes simples renales de gran tamaño; o bien se utilizó como procedimiento diagnóstico en caso de duda no aclarada con otros medios. En todos los casos se procedió a la punción previa del riñón, 24 horas antes, eligiendo siempre el cáliz más idóneo para el procedimiento planeado por el cirujano, que siempre fue el mismo. La posición del enfermo en la mesa de quirófano siempre fue en decúbito prono, salvo en los últimos casos en que elegimos la posición intermedia entre lumbotomía y decúbito supino, mucha más cómoda para el anestesista y sin inconvenientes para el cirujano, como hemos podido comprobar. Habitualmente elegimos los dilatadores metálicos de Alken para el proceso de dilatación, y posteriormente introducimos a través de una vaina de Amplatz 30 Ch el instrumento adecuado al caso que pretendemos resolver: Nefroscopio + ultrasonidos en litiasis, resector con asa de Collins en las estenosis de la UPU, o resector con asa convencional en los quistes renales. Excepcionalmente hemos tenido que utilizar el litotritor de Mauermayer en dos casos de litiasis de extremada dureza. En todos los casos, salvo en uno, se utilizó un único trayecto para acceder al riñón. En el caso citado se hicieron dos trayectos para acceder a sendos cálices contiguos con litiasis. Siempre se dejó sonda de nefrostomía 20 Ch con balón, aunque el alta hospitalaria se diera entre 24 y 72 horas, según el sangrado. Todos los enfermos abandonaron el Hospital con catéter ureteral doble Pig-tail. En todos los casos de estenosis de la UPU se colocó un catéter ureteral externo previamente al procedimiento quirúrgico. En la resolución de dichas estenosis utilizamos siempre el asa de Collins para corte eléctrico, procediendo posteriormente a la intubación del uréter durante cuatro semanas con catéter ureteral de doble calibre (14 7 Ch) en cuatro casos y Pig-tail 7 Ch en otros 8. En las quistectomías se procedió siempre a la punción en quirófano y dilatación del trayecto lumbar como en cualquier procedimiento percutáneo. Posteriormente, a través de una vaina de Amplatz 30 Ch se introduce el resector, explorando la cavidad quística inicialmente, disecando externamente el contorno quístico con la misma presión del líquido de irrigación, y procediendo finalmente a resecar la pared del quiste. Dejamos siempre un drenaje percutáneo durante 24 horas. Los quistes seleccionados para su resección percutánea tenían entre 10 y 15 cm y estaban situados en polo inferior y cara externa de riñón. La indicación se estableció de acuerdo con la sintomatología dolorosa en tres casos y como diagnóstico en uno, ante la imposibilidad de aclarar etiología con TAC y Eco. RESULTADOS Litiasis renal. Todas las litiasis piélicas se resolvieron satisfactoriamente, quedando los riñones limpios de litiasis o con fragmentos mínimos que se eliminaron espontáneamente. Los casos de litiasis múltiple y pequeña se pudieron extraer sin fragmentación previa, utilizando en caso de necesidad los ultrasonidos. En dos casos, dada la excesiva dureza de las piedras, utilizamos el litotritor mecánico de Mauermayer que resolvió el problema satisfactoriamente sin complicaciones. Los dos casos de litiasis en riñón en herradura no presentaron problemas de fragmentación, aunque sí de punción en uno de ellos. En las litiasis caliciales se resolvieron completamente con la NLP 5 casos, mientras que en 3 hubo que abandonar el procedimiento por salida de la guía y pérdida del trayecto en uno, y por perforación de la pelvis renal con reacción peritoneal en dos; otros 4 se completaron con ESWL, limitándonos a disminuir la masa litiásica. No hubo problemas de sangrado postoperatorio que requirieran transfusión, ni problemas sépticos o fistulosos. Hubo cuatro perforaciones de pelvis renal, sin consecuencias, aunque en dos de ellas hubo que abandonar el procedimiento por reacción peritoneal.

4 1.114 F.J. GALLO ROLANÍA Y M.E. BENEITEZ ÁLVAREZ Los casos de quistectomía se resolvieron satisfactoriamente mediante resección percutánea con resector. No obstante observamos en todos los casos dificultad para cortar la pared del quiste con el asa eléctrica, dando la impresión de tratarse de una falta de eficacia por falta de corriente en el tejido a resecar. El efecto de corte se recuperaba cuando nos acercábamos al parénquima renal (borde de la pared quística). Ninguno de los quistes recidivó a los cinco años de su resección, aunque persistió la cavidad residual que permaneció estable todo el tiempo y asintomática. Tampoco hubo complicaciones de sangrado, infección o síndrome de reabsorción. Las endopielotomías por estenosis de la UPU tuvieron resultados diferentes, no siempre satisfactorias. Obtuvimos buen resultado estable en 5 casos (41,6%) y malos en 7 casos (58,3%), con reestenosis de la zona operada, precisando cirugía abierta. Uno de los casos que se resolvió satisfactoriamente fue el operado previamente por cirugía abierta y reestenosis tras dicha cirugía. Los buenos resultados con la endopielotomía representaron el 41,6%. No observamos ninguna relación entre el resultado obtenido y el tipo de tutor empleado, de doble o único calibre. Ninguno de los casos operados presentaba una mala función renal ni una dilatación excesiva de la pelvis. Tampoco se eligió para ésta técnica ningún caso con una excesiva longitud de la estenosis, siendo todas menores de 2 cm. En las cirugías abiertas practicadas después de los fallos con endopielotomía se apreció una ligera fibrosis que no supuso un gran inconveniente para realizar la pieloplastia. No se evidenciaron vasos polares a los que achacar el fracaso. No hubo complicaciones en las endopielotomías. DISCUSIÓN Uno de los objetivos de este trabajo era mostrar la frecuencia de utilización de las técnicas de cirugía percutánea dentro de un Servicio de Urología General en los últimos años del siglo XX, dada la variedad de opciones terapéuticas existentes para los casos susceptibles de dicho tratamiento. La escasa utilización de la técnica en nuestro caso (3,6 casos/año) nos sorprendió en un principio por considerarla excesivamente parca. Sin embargo, los resultados observados en la bibliografía consultada, no son muy lejanos de los nuestros, salvo casos extremos (24) que solo se explicarían hoy día por la falta de máquinas para ESWL. Publicaciones más recientes arrojan cifras más acordes con lo que hoy día es razonable (+/- 7/ año) (25). Esta escasa frecuencia de la práctica de la cirugía percutánea tiene, a nuestro modo de ver, el mismo origen que la escasa práctica de la cirugía abierta en los casos de litiasis, que se viene a cifrar en torno al 5% en todos los casos de litiasis, según diversos autores (26, 27), siendo incluso menos frecuente para otros (28) que la utilizan solo en el 0,3%. Sin embargo, a pesar de esta evidente escasa utilización de la técnica, consideramos que hay situaciones claras en las que la NLP (nefrolitotomía percutánea) debe ser la técnica de elección, por ofrecer mejores resultados. Es el caso de la litiasis de cáliz inferior de > 10 mm, en las que los buenos resultados superan a los obtenidos con ESWL (29, 30, 31). Nuestra opinión en el caso de riñón en herradura es favorable a la utilización de la NLP, si falla la ESWL, dado el factor obstructivo que suele acompañar a dicha entidad y la buena experiencia que hemos tenido en esos casos. No obstante sorprende ver en la literatura consultada, opciones tan dispares como el anteponer la cirugía abierta a la NLP (32, 33) o el practicar múltiples trayectos percutáneos y varias sesiones, antes de indicar un procedimiento abierto ( 34). Otro asunto diferente es la indicación de la NLP en el cálculo coraliforme. Aquella tendría, a nuestro modo de ver y de otros, una indicación clara en el caso del coraliforme incompleto, asociada a la ESWL (35, 36), mientras que esta (ESWL) sería muy oportuna como monoterapia, en el caso de coraliforme de estruvita, teniendo un lugar incuestionable la cirugía abierta en el caso del coraliforme completo, siempre que se realice con técnicas de preservación renal (37, 38, 39). Respecto a determinados aspectos técnicos somos partidarios de la punción renal un día antes de la cirugía, evitando pérdidas de tiempo en el quirófano, donde procedemos de inmediato a la dilatación y rotura de la litiasis. Los ultrasonidos han sido el medio de fragmentación que nos ha ofrecido mayor eficacia, teniendo que recurrir en dos ocasiones a la tenaza manual de Maurmayer, que resultó muy eficaz, usándose con extrema prudencia. La corta experiencia con la endopielotomía ha sido desalentadora, obteniendo unos resultados que consi-

5 EL PAPEL ACTUAL DE LA CIRUGÍA PERCUTÁNEA RENAL EN UN SERVICIO DE UROLOGÍA GENERAL deramos malos, dada la diferencia existente con los otros autores (41,6% de buenos resultados frente al 77,89%) (40, 41, 42). Sabida es la influencia negativa de la mala función renal o la excesiva dilatación pélvica o de la longitud de la estenosis (40, 43), pero no podemos decir que nuestros casos presentaran alguno de estos factores negativos. Tampoco parecen tener gran importancia los vasos polares como se deduce de la opinión de otros autores con dilatada experiencia (43). Sin embargo parece haber acuerdo en la oportunidad y buen resultado de la endopielotomía en los casos de pieloplastias fallidas (44), donde además se ve uno animado a realizarla por el beneficio de la vía de abordaje que evita un campo quirúrgico complicado. La resección percutánea de los quistes renales ofrece una posiblidad técnica más, para resolver un problema que también tiene otras vías de solución. La realización de la técnica no ofrece dificultades y tampoco debe tener complicaciones. Puede mejorar el índice de infecciones que pueden aparecer con las punciones esclerosantes y compartiría con la laparoscopia la eficacia y escasa agresividad. Como conclusión diríamos que la cirugía percutánea es una modalidad quirúrgica muy útil, pero con escasas oportunidades de aplicación por el abundante abanico de opciones terapéuticas que ofrece hoy día la Urología. No obstante consideramos imprescindible su práctica en un Servicio de Urología, dadas las posibilidades de eficacia y oportunidad terapéutica que ofrece en determinados casos. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) 1. WEBB, D.R.; WICKHAM, J.E.A.: "The management of urinary calculi in a stone centre." Med. J. Aust., 143: 539, ERRANDO, C.; HUGUET, J.; REGALADO, R. y cols.: "Open surgery of calculus of the kidney pelvis. Results and complications in the era of extracorporeal lithotripsy." Ann. Urol., 29: 378, PAIK, M.L.; RESNICK, M.I.: "The role of open stone surgery in the management of urolithiasis." Tech. Urol., 3: 96, LAM, H.S.; LINGEMAN, J.E.; BARRON, M. y cols.: "Staghorn calculi: analysis of treatment results between initial percutaneous nephrostolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy with reference to surface area." J. Urol., 147: 1219, *5. STREEM, S.B.: "Sandwich therapy (review)." Urol. Clin. North Am., 24: 213, KNOLL, L.D.; SEGURA, J.W.; PATTERSON, D.E. y cols.: "Long-term follow-up in patients with cystine urinary calculi treated by percutaneous ultrasonic lithotripsy." J. Urol., 140: 246, MOSTAFAVI, M.R.; ERUST, R.D.; SALTZMAN, B.: "Accurate determination of chemical composition of urinary calculi by spiral computerized tomography.". J. Urol., 159: 673, LINGEMAN, J.E.; SIEGEL, Y.I.; STELLE, B. y cols.: "Management of lower-pole nephrolithiasis: a critical analysis." J. Urol., 151: 663, *9. WICKHAM, J.E.A.; KELLET, M.J.: "Percutaneous pyelolysis." Eur. Urol., 9: 122, DAVIS, D.M.: "Intubated ureterostomy: a new operation for ureteral and ureteropelvic strictures." Surg. Gynecol. Obstet., 76: 513, JABBOUR, M.E.; GOLDFISCHER, E.R.; KLIMA, W.J. y cols.: "Endopyelotomy after failed pyeloplasty: the long-term results." J. Urol., 160: 690, *12. STREEM, S.B.: "Percutaneous endopyelotomy." Urol. Clin. North Am., 27: 685, GERBER, G.S.; LYON, E.S.: "Endopyelotomy: patient selection, results and complications." Urology, 43: 1, BELLMAN, G.C.: "Complications of endopyelotomy." J. Endourol., 10: 177, GELET, A.; SAUSEVERINO, R.; MARTIN, X. y cols.: "Percutaneous treatment of benign renal cysts." Eur. Urol., 18: 248, SANZ, S.; BORONAT, F.; MARTINEZ, J.M. y cols.: "Tratamiento percutaneo de quistes renales con inyección de povidona yodada. Evolución a largo plazo." Actas Urol. Esp., 21: 662, FONTANA, D.; PORPLIGLIA, F.; MORVA, I. y cols.: "Treatment of simple renal cysts by percutaneous drainage with three repeated alcohol injection." Urology, 53: 904, EICKENBERG, H.U.: "Perkutane operation von nierencysten." Urolge, 23: 298, HÜBNER, W.A.; PFAB, R.; PORPAEZY, P. y cols.: "Renal cysts: percutaneous resection with standard urologic instruments." J. Endourol., 4: MARTINEZ-SAGARRA, J.M.; AMON SESMERO, J.H.: "Quistes serosos renales: Resección percutánea translumbar." Arch. Esp. Urol., 44: VALDIVIA-URIA, J.G.; ABRIL BAQUERO, G.; MONZÓN ALEBESQUE, F. y cols.: "Extirpación laparoscópica de quistes renales." Arch. Esp. Urol., 47: 246, PLAS, E.G.; HUBNER, W.A.: "Percutaneous resection of renal cysts: a long-term follow-up." J. Urol., 149: 703, LANG, E.K.: "Renal cyst puncture and aspiration: a survey of complications." AJR, 128: 723, *24. EL-KENAWY, M.R.; EL-KAPPANY, H.A.; EL- DIASTY, T.A. y cols.: "Percutaneous nephrolithotripsy for renal stones in over 1000 patients." Br. J. Urol., 69: 470, 1992.

6 1.116 F.J. GALLO ROLANÍA Y M.E. BENEITEZ ÁLVAREZ 25. ELKADER, K.; KAVMOUNI, T.; TAZI, K. y cols.: "Our experience with percutaneous nephrolithotomy. Report on a series of 61 cases." Ann. d Urol., 24: PARK, M.L.; RESNICK, M.I.: "The role of open stone surgery in the management of urolithiasis." Tech. Urol., 3: 96, WEBB, D.R.; WICKHAM, J.E.A.: "The management of urinary calculi in a stone centre." Med. J. Aust., 143: 539, ERRANDO, C.; HUGUET, J.; REGALADO, R. y cols.: "Open surgery of calculus of the kidney pelvis. Results and complications in the era of extracorporeal lithotripsy." Ann. Urol., 29: 378, HAVEL, D.; SANSSINE, C.; FATH, C. y cols.: "Single stones of the lower-pole of the kidney. Comparative results of extracorporal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy." Eur. Urol., 33: 396, ARRABAL MARTIN, M.; LANCINA MARTIN, A.; GARCÍA PÉREZ, M. y cols.: "Litiasis renal crónica obstructiva. Litotricia extracorporea o cirugía percutánea renal? Análisis de 2 series." Arch. Esp. Urol., 42: 448, PUPPO, P.: "Percutaneous nephrolithotripsy." Curr. Opin. Urol., 9: 325, COLLADO SERRA, A.; PARADA MORENO, R.; ROUSAUD BARON, F. y cols.: "Current management of calculi in horseshoe kidneys." Scand. J. Urol. Nephrol., 34: 114, LAMPEL, A.; HOHENFELLNER, M.; SCHULTZ- LAMPEL, D. y cols.: "Urolithiasis in horseshoe kidneys: therapeutic management." Urology, 47: 182, AL OTAIBI, K.; HOSKING, DH.: "Percutaneous stone removal in horseshoe kidneys." J. Urol., 162: 674, CASTILLO RODRIGUEZ, M.; LARREA MASVIDAL, E.; GARCÍA SERRANO, C. y cols.: "Litiasis coraliforme. Tratamiento combinado con nefrolitotomía percutánea y litotricia extracorpórea." Arch. Esp. Urol., 46: 699, DICKINSON, I.K.; FLETCHER, M.S.; BAILEY, M.J. y cols.: "Combination of percutaneous surgery and extracorporeal shockwave lithotripsy for the treatment of large renal calculi." Br. J. Urol., 58: 581, GALLO ROLANÍA, F.J.; MATALLANA HERNÁNDEZ, A.; BONILLA RODRIGUEZ, J.A. y cols.: "Experiencia clínica con inosina en la cirugía de la litiasis renal compleja con isquemia en normotermia." Arch. Esp. Urol., 40: 33, GALLO ROLANÍA, F.J.: "Cirugía conservadora del carcinoma renal en un caso de afectación bilateral sincrónica con tumoraciones de gran tamaño y extirpe histológica diferente." Arch. Esp. Urol., 53: 673, TAZI, K.; KARMOUMI, T.; JANANE, A. y cols.: "Treatment of staghorn calculi: 71 cases." Ann. d Urol., 34: 365, DANUSER, H.; ACKERMANN, D.K.; BOHLEN, D. y cols.: "Endopyelotomy for primary ureteropelvic junction obstruction: risk factors determine the success rate." J. Urol., 159: 56, BERNARDO, N.; SURITH, A.D.: "Endopyelotomy review." Arch. Esp. Urol., 52: 541, AMON SESMERO, J.H.; ESTEBANEZ ZARRANZ, J.; MARTINEZ-SAGARRA, J.M.: "Endopielotomía. Alternativa definitiva a la pieloplastia?" Actas Urol. Esp., 18 (Suppl): 351, GUPTA, M.; TUNCAY, O.L.; SMITH, A.D.: "Open surgical exploration after failed endopyelotomy: a 12 years perspective." J. Urol., 157:1613, JABBOUR, M.E.; GOLDFISCHER, E.R.; KLIMA, W.J. y cols.: "Endopyelotomy after failed pyeloplasty: the long-term results." J. Urol., 160: 690, 1998.