Tratamiento de litiasis infantil mediante litotricia extracorpórea por ondas de choque.

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1 TRATAMIENTO DE LITIASIS INFANTIL MEDIANTE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE 927 endourología y eswl 10 Arch. Esp. Urol., 56, 8 ( ), 2003 Tratamiento de litiasis infantil mediante litotricia extracorpórea por ondas de choque. JOSÉ ÁNGEL GÓMEZ PASCUAL, BLAS LOPEZ RUEDA, JORGE SOLER MARTÍNEZ, MARIANO LLERENA HOYOS, EMILIO GARCÍA GALISTEO, FRANCISCO DÍAZ RAMÍREZ, JOSÉ MARÍA DEL ROSAL SAMANIEGO Y VICTOR BAENA GONZÁLEZ. Servicio de Urología. Unidad de Litotricia. Hospital Regional de Málaga. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga. España. Resumen.- OBJETIVOS: Tratamos de evaluar la efectividad del tratamiento con litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) en la litiasis infantil, analizando los resultados y complicaciones de nuestra serie. MÉTODO/RESULTADOS: Se evaluaron un total de 20 pacientes (16 varones y mujeres) con edades comprendidas entre2y17años. Doce pacientes presentaron litiasis en el lado izquierdo (60%). El tamaño del cálculo fue medido en cm 2 de superficie. En 6 de los casos (30%) la litiasis se localizó a nivel calicial inferior y en 5 casos (25,9%) a nivel de uréter pelviano. Dos pacientes requirieron la colocación de catéter doble J. El número de ondas medio por sesión fue de 2650 (rango: ). Los litotriptores utilizados fueron Dornier Lithotripter S y Dornier MFL-5000, utilizando un rango de kilovoltaje de entre en la primera y en la segunda. Se efectuó una evaluación a la semana y a los 3 meses del tratamiento mediante radiografía simple de abdomen, obteniendo porcentajes de fragmentación y eliminación. En nuestra serie la fragmentación total alcanzó un 100% de los casos, no objetivando ningún paciente con fragmen- Correspondencia José Ángel Gómez Pascual Servicio de Urología Hospital Civil (Complejo Hospitalario Carlos Haya) Plaza Hospital Civil s/n Málaga. España. Trabajo recibido el 23 de mayo de tación parcial (fragmentos >5 mm). Los porcentajes de eliminación fueron satisfactorios con un 65% de eliminación total y una eliminación parcial (quedando fragmentos residuales <5 mm) del 30% en la primera semana. En 1 paciente no se produjo eliminación alguna. CONCLUSIONES: Tras los resultados obtenidos en nuestra serie, consideramos la LEOC como la primera opción terapéutica a realizar en caso de litiasis infantil. Palabras clave: Litotricia extracorpórea por ondas de choque. Niños. Litiasis. Tratamiento. Summary.- OBJECTIVES: We evaluated the efficiency of extracorporeal shock wave lithotripsy(eswl) in the treatment of pediatric urolithiasis, analyzing results and complications in our series. METHODS / RESULTS: 20 patients (16 males and 4 females) with ages from 2 to 17 years were evaluated. Twelve patients presented left side lithiasis (60%). The size of the stone was measured in cm 2 areas. 6 cases (30%) presented with lower calyx stones and 5 cases (25.9%) with stones in the pelvic ureter. 2 patients required JJ catheter insertion. Mean number of shock waves per session was 2,650 (range: 1,000-3,800). The Dornier Lithotripter S and Dornier MFL-5000 lithotripsy machines were used in the range of Kv and 14-23Kv respectively. Followup evaluation was performed at one week and three months from treatment, including abdomen x-ray to obtain fragmentation and elimination percentages. In our series total fragmentation was achieved in 100% of the cases, without any patient with partial fragmentation (fragments > 5 mm). Elimination percentages were satisfactory, with a 65% total elimination and 30% partial elimination (residual fragments <5 mm) within one week. One patient had no elimination at all.

2 928 J.Á. GÓMEZ PASCUAL, B. LOPEZ RUEDA, J. SOLER MARTÍNEZ Y COLS. CONCLUSIONS: After the results obtained in our series, we consider external shock wave lithotripsy the first treatment option in cases of pediatric urolithiasis. Keywords: Extracorporeal shock wave lithotripsy. Children. Lithiasis. Treatment. INTRODUCCIÓN Desde que en 1980 Chaussy (1) realizase en Alemania el primer tratamiento en adultos con LEOC nadie se cuestiona hoy día el papel preponderante de esta modalidad de tratamiento de la enfermedad litiásica, siendo de elección en mas del 90% de los casos. Su uso en pacientes pediátricos ha sido sustancialmente inferior debido a la menor incidencia de esta enfermedad en este grupo de edad y las posibles consecuencias a largo plazo sobre un organismo en desarrollo, tales como alteraciones del crecimiento óseo, cambios histológicos en el riñón, hipertensión arterial (2) e incluso exposición a radiaciones (11). El objetivo de este trabajo es evaluar la efectividad del tratamiento con LEOC en pacientes pediátricos realizado hasta la fecha en nuestro centro, analizando las características de los pacientes, procedimiento de la LEOC, complicaciones y resultados. MATERIAL Y MÉTODOS Hemos realizado un estudio retrospectivo sobre un total de 20 pacientes pediátricos con enfermedad litiásica subsidiarios de tratamiento con litotricia. Todos los pacientes pudieron ser colocados en posición de decúbito supino. En algunos casos en que los pacientes son muy pequeños utilizamos un suplemento para mejor contacto en el cabezal de disparo. Se realizaron pruebas preoperatorias a todos ellos consistentes en analíticas de sangre (hemograma, bioquímica y coagulación) y electrocardiograma. Así mismo se realizó urografía intravenosa previa al tratamiento en todos los casos (Fig. 1) y ultrasonografía en otros. Es importante destacar que se utilizaron de forma indistinta los dos tipos de generadores con los que actualmente contamos en nuestro Servicio; esto es, los modelos Dornier Lithotripter S y Dornier MFL-5000, con rangos de kilovoltaje entre Fig. 1: Imagen de paciente con litiasis en cáliz inferior izquierdo previa al tratamiento y respectivamente. La focalización del cálculo se llevó a cabo mediante fluoroscopia en todos los casos. Todos los tratamientos excepto uno fueron realizados bajo anestesia general por parte del Servicio de Anestesiología y Reanimación de nuestro Hospital. En el caso del paciente de 17 años se utilizó analgesiasedación con meperidina intramuscular e intravenosa. La evaluación de los pacientes se realizó en base a diferentes categorías: A.- Existencia de litiasis postleoc?: Si / No.* B.- Fragmentación: Total / Parcial con fragmentos >5 mm / Ausencia completa de fragmentación.** C.- Eliminación: Total /Parcial (quedan fragmentos residuales <5 mm)/ Ausencia completa de eliminación. *La existencia o no de litiasis se objetivó a la semana del tratamiento. **En esta clasificación, la fragmentación parcial con fragmentos <5 mm se considera fragmentación total.

3 TRATAMIENTO DE LITIASIS INFANTIL MEDIANTE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE 929 RESULTADOS Se trataron 20 unidades renales correspondientes a un total de 20 pacientes. La distribución por sexos fue de 16 varones y 4 hembras con edades comprendidas entre los2y17años, siendo la mediana de edad de 9.8 años. Doce unidades renales fueron izquierdas (60%), 6 derechas (30%) y en 2 casos la litiasis fue bilateral, tratándose sólo un lado. La localización original de los cálculos antes de ser tratados fueron: cáliz inferior en 6 casos lo que constituye un total del 30%; el resto de litiasis se refieren según la Tabla I. El tamaño de los cálculos fue medido en cm2 de superficie, oscilando entre un rango de 0,04 cm² y 9 cm² de superficie con una media de 1,22 cm². Hay que resaltar que tan sólo 1 paciente presentó una masa litiásica importante, consideradas a partir de 5 cm 2, localizada a nivel multicalicial y piélica. Fueron necesarias un total de 29 sesiones de litotricia, con un índice sesiones / riñón de 1,45. El número de ondas por sesión osciló entre 1000 y 3800 ondas, con una media de En 8 de los pacientes fue necesaria la administración de una segunda sesión y en tan sólo uno se dieron tres sesiones para completar la fragmentación. Con respecto a las medidas auxiliares utilizadas hay que destacar que en dos casos (10%) fue necesaria la colocación de catéter doble J como medida preventiva previa al tratamiento. No ha sido necesaria la realización de tratamientos alternativos (cirugía y nefrolitotomía percutánea) hasta la fecha. Con respecto a los resultados tras LEOC, los pacientes fueron evaluados según la clasificación anteriormente expuesta y son los siguientes: se objetivó existencia de litiasis residual postleoc en 7 de las 20 unidades renales tratadas (35% de los casos); en 13 unidades renales (65%) la litiasis desapareció por completo a la semana de tratamiento tras completar todas las sesiones de LEOC. En referencia a la fragmentación, consideramos que la fragmentación total (fragmentos < 5 mm) se alcanzó en todas las unidades renales tratadas (100% de los casos). Globalmente, evaluada la eliminación de los fragmentos litiásicos a los tres meses del tratamiento se obtuvieron unos resultados de eliminación total de los fragmentos en 13 de las 20 unidades renales (65% de los casos); quedaron fragmentos residuales considerados expulsables (tamaño < 5 mm) en 6 de los 20 pacientes (30% de los casos). Sólo un paciente no consiguió eliminar fragmento litiásico alguno tras el tratamiento (5%). Las complicaciones postleoc fueron prácticamente inexistentes, siendo necesaria la hospitalización del paciente mas pequeño (24 meses de edad) para evitar posibles complicaciones derivadas de la propia anestesia y tratamiento administrado. DISCUSIÓN TABLA I Localización Pacientes Porcentaje Piélica 4 20% Cáliz superior 2 10% Cáliz medio 1 5% Cáliz inferior 6 30% Uréter lumbar 1 5% Uréter pelviano 5 25% Multicalicial 1 5% Total % Antes de la introducción de la LEOC en 1982 como tratamiento estándar de la enfermedad litiásica, la mayoría de los casos se resolvían mediante cirugía abierta o nefrolitotomía percutánea (1-2, 6). Hoy día sabemos que la LEOC constituye el tratamiento de elección en la mayoría de las litiasis. La realización de esta modalidad de tratamiento en pacientes pediátricos ha sido motivo de controversia debido a varios factores. En primer lugar la menor experiencia de tratamiento en este grupo de edad debido a su menor incidencia (1-3% de la población con litiasis) ha sido una de las principales razones de su limitada aplicación (6, 7, 11). En segundo lugar la posibilidad de originar un potencial daño sobre órganos en desarrollo tanto a corto como a largo plazo también constituyó un freno a su utilización (8). Es de resaltar el trabajo de

4 930 J.Á. GÓMEZ PASCUAL, B. LOPEZ RUEDA, J. SOLER MARTÍNEZ Y COLS. TABLA II Enfermedad Nª de pacientes Porcentaje Infecciones urinarias de repetición. 3 15% Doble sistema izquierdo. Mielomeningocele. 1 5 Estenosis unión pieloureteral. 1 5 Hipospadias balánico 1 5 Megacaliosis. Hidronefrosis congénita. 1 5 Panhipopituitarismo 1 5 limitan el mejor conocimiento sobre los efectos de las ondas de choque en niños a corto y largo plazo (2, 3). No podemos olvidar la importante relación existente entre la génesis de la litiasis y los trastornos metabólicos de base y/o malformaciones anatómicas (4, 6, 10, 13). En nuestro estudio tan solo 6 niños fueron sometidos a estudio metabólico, debido al carácter de centro de referencia que en la actualidad nos permite tratar pacientes de diferentes zonas geográficas sin posterior seguimiento a largo plazo en la mayoría de los casos. Según varios autores se ha sugerido que en el estudio metabólico podría ser suficiente la detección de calcio, oxalato y ácido úrico en orina (4). La incidencia de patología asociada fue del 55% (11 de los 20 pacientes) con un predominio de la infección del tracto urinario (15%). Las demás se refieren en la Tabla II. Parece obvio que para el tratamiento de la litiasis en niños dispongamos de las mismas opciones de tratamiento que en adultos (19). Ureterorrenoscopia (URS) y LEOC constituyen principalmente la base del trata- Pielonefritis. Parálisis facial. 1 5 Riñones en herradura. Parálisis cerebral. 1 5 Ureterohidronefrosis 1 5 Ninguna 9 45% Total % Villányi y cols. (2) en los que tras evaluar 65 niños sometidos a LEOC durante 5 años, el análisis de diferentes sustancias enzimáticas en sangre derivadas del tratamiento reveló un daño transitorio de la función tubular que aumentaba conforme el número de ondas era mayor y el kilovoltaje aplicado también. No es de extrañar que los autores recomienden un intervalo mínimo de dos semanas entre sesiones de LEOC para minimizar los posibles daños renales y asegurar la normalización de la función renal. Lottmann y cols. (5) analizaron 23 pacientes pediátricos sometidos a LEOC y tras seguimientos de incluso 9 años no encontraron alteraciones en el parénquima ni cambios en las cifras de presión arterial. La falta de estudios randomizados Fig. 2: Tras el tratamiento con LEOC sobre litiasis en cáliz inferior izquierdo se aprecia una ausencia total de litiasis en la radiografía simple realizada a los tres meses.

5 TRATAMIENTO DE LITIASIS INFANTIL MEDIANTE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE 931 población pediátrica en comparación con los adultos cuando es sometida a un tratamiento con LEOC (7, 15, 16). En concreto la mayor efectividad de las ondas en los niños debido a su especial anatomía y la precoz movilización postleoc de estos pacientes se consideran las causas mas importantes (6). CONCLUSIONES Fig. 3: Modelo Dornier Lithotripter S utilizado en la actualidad en nuestro Servicio con el nuevo generador 220F-XXP. miento, aunque no podemos olvidar la nefrolitotomía percutánea (12, 18) y la cirugía abierta cuando los cálculos son de gran tamaño o existen anormalidades anatómicas (15). El papel de la URS ha sido aceptado por numerosos autores (6, 7, 10, 14, 18) sin olvidar que cuando aplicamos esta modalidad de tratamiento a veces se necesita la dilatación endoscópica del meato ureteral exponiendo al niño a un potencial reflujo vésicoureteral, así como a un riesgo de daño uretral en pacientes varones (7). La utilización de ureterorrenoscopios de menor tamaño (6.9 Fr) ha minimizado estas posibles complicaciones (4, 6). Sería conveniente realizar tratamientos mínimamente invasivos debido a la mayor probabilidad de recurrencia de las litiasis en comparación con los adultos (10). La LEOC es técnicamente mucho mas simple aunque no exenta de complicaciones (1, 6) como hematomas renales, contusión pulmonar, daño potencial sobre células germinales ováricas en niñas, etc.. De los 20 pacientes el 100% alcanzó una fragmentación total y el 65% quedaron libres de litiasis tras las primera sesión de LEOC coincidiendo con el resto de series publicadas hasta ahora en los que la fragmentación total alcanzada osciló entre un 50-90% (7, 17, 20). La expulsión de los fragmentos evaluada a la semana y a los tres meses fue satisfactoria (65% de eliminación total) con una fácil salida incluso para fragmentos mayores de 4 mm. Diversos factores son tenidos en cuenta para explicar el alto índice de fragmentación y expulsión que tiene la Según nuestra opinión y a la vista de los resultados obtenidos en nuestra serie consideramos la LEOC como la primera maniobra terapéutica a realizar en caso de enfermedad litiásica subsidiaria de tratamiento en pacientes pediátricos. Son así mismo tratamientos alternativos válidos la pielolitotomía abierta, nefrolitotomía, nefrolitotomía percutánea y ureterorrenoscopia. Estos procedimientos invasivos conllevan asociados una mayor morbilidad y pueden comprometer la función renal. Es conveniente realizar estudios de imagen para la detección de posibles malformaciones anatómicas asociadas. Así mismo pensamos que el estudio metabólico debe realizarse en todos los casos, dada la fuerte asociación con diferentes trastornos cuya detección temprana ayudaría a establecer unas pautas diagnóstico-terapéuticas de forma precoz. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) 1. ALAPONTALACREU,J.M.;QUEIPOZARAGOZA,J.P.; BURGUÉSGASIÓN, E. ycols.:"tratamientoconlitotricia extracorpórea por ondas de choque en niños: Nuestra experiencia." Actas Urol. Esp., 26: 15, *2. VILLÁNYIKINGA,K.;SZÉKELYJOSEPG,G.;FARKAS LÁSZLÓ, M. y cols.:"short-term changes in renal function after extracorporeal shock wave lithotripsy in children". J. Urol., 166: 222, SHUKLA, A.R.; HOOVER, D.L.; HOMSY, Y.L. y cols.: "Urolithiasis in the low birth weight infant: the role and efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy". J. Urol., 165: 2320, *4. LANDAUEZEQUIEL,H.;GOFRITOFER,N.;SHAPIRO, A. y cols.:"extracorporeal shock wave lithotripsy is highly effectiveforureteralcalculiinchildren". J. Urol., 165: 2316, LOTTMANN, H.B.; TRAXER, O.; ARCHAMBAUD, F. y cols.:"monotherapy extracorporeal shock wave lithotripsy for the treatment of staghorn calculi in children". J. Urol., 165: 2324, 2001.

6 932 J.Á. GÓMEZ PASCUAL, B. LOPEZ RUEDA, J. SOLER MARTÍNEZ Y COLS. **6. SCHULT-LAMPETL, D.; LAMPEL, A.: "The surgical management of stones in children". BJU Int., 87: 732, **7. CUEVA MARTÍNEZ, A.; PETER-MARTIN, B.; MARTINEZ PORTILLO, F.J. y cols.: "Tratamiento de la urolitiasis en niños y adolescentes mediante litotricia extracorpóreayprocedimientosurológicosauxiliares".arch. Esp. Urol., 54: 45, TRAXER, O.; LOTTMAN, H.; VAN KOTE, G.: "Extracorporeal lithotripsy in children." Prog. Urol., 10: 1245, KUDRIAVTSEV, I.V.; PUGACHEV, A.G.; DZERANOV, N.K. y cols.: "Effects of focused shock waves on children's kidney: experimental study." Urologia, 4: 6, CHOONG, S.; WHITFIELD, H.; DUFFY, P. y cols.: "The management of paediatric urolithiasis." BJU Int., 86: 857, ELSOBKY E.; SHEIR KZ.; MADBOULY K. y cols.: "Extracorporealshockwavelithotripsyinchildren:experience using two second-generation lithotripters." BJU Int 86(7): , BADAWY, H.; SALAMA, A.; EISSA, M. y cols.: "Percutaneous management of renal calculi: Experience withpercutaneousnephrolithotomyin60children." J. Urol., 162: 1710, TEKIN, A.; TEKGUL, S.; NECMETTIN, A. y cols.: "A study of the etiology of idiopathic calcium urolithiasis in children: hypocitraturia is the most important risk factor." J. Urol., 164: 162, VANSAVAGE,J.G.;PALANCALUCIO,G.;ANDERSEN ROBERT, D. y cols.:"treatment of distal ureteral stones in children: similarities to the american urological association guidelines in adults." J. Urol., 164: 1089, ÖGE,Ö.;TEKGÜLL,S.;SAHIN,A.ycols.:"Extracorporeal shock wave lithotripsy in children: report of a large series of 126 patients." BJU Int., 83: 76, ORHAN, I.; ONUR, R.; ARDIÇOGLU, A. y cols.: "Extracorporealshockwavelithotripsytreatmentinchildren with stone disease." BJU Int., 83: 105, ÖGE,Ö.;TEKGÜLL,S.;SAHIN,A.ycols.:"Extracorporeal shock wave lithotripsy in children: report of a large series of 126 patients." J. Urol., 161: 201, FRASER, M.; JOYCE, A.D.; THOMAS, D.F.M. y cols. "Minimally invasive treatment of urinary tract calculi in children." BJU Int., 84: 339, JAYANTHIVENKATA, R.; ARNOLDPAUL, M.; KOFF STEPHEN, A.:"Strategies for managing upper tract calculi in young children." J. Urol., 162: 1234, BRINKMANN, O.A.; GRIEHL, A.; KUWERTZ- BROKING,E.ycols.:"Extracorporealshockwavelithotripsy in children. Efficacy, complications and long-term followup." Eur. Urol., 39: 591, COMENTARIO EDITORIAL Totalmente de acuerdo en cuanto a las conclusiones del artículo. En nuestra Unidad, la litiasis urinaria del niño se trata mediante Litotricia Extracorpórea con Ondas de Choque (ESWL) como primera opción, como ya expusimos en su momento (1, 2), y en la misma línea de tratamiento que otros grupos de trabajo (3, 4). Personalmente, no comparto la necesidad obligada de dilatar el uréter intramural para la realización de la ureteroscopia en el infante, de la misma forma que no la considero obligada en la ureteroscopia del adulto (5-9). En el momento actual, tras 177 sesiones de litotricia en pacientes en edad pediátrica, mantenemos los mismos métodos de tratamiento que hace años, con la tranquilidad que da la ausencia de complicaciones propias y en otras unidades de litotricia. BIBLIOGRAFÍA 1. PEREZ-CASTRO ELLENDT, E.; MINUZZI, S.; MAN- CEBO, J.Mª. y cols.: "Litotricia Extracorpórea (ESWL) en niños (HM3)." Arch. Esp. Urol., 40: 343, BUTORI, G.; IGLESIAS, J.I.; MANCEBO, J.M. y cols.: "Litotricia Extracorporea por Ondas de Choque(ESWL) en niños : nuestra experiencia en 1995." Arch. Esp. Urol., 49: ALAPONTALACREU,J.M.;QUEIPOZARAGOZA,J.A.; BURGUESGASION,J.P.ycols.:"Tratamientoconlitotricia extracorporea por ondas de choque en niños : nuestra experiencia." Actas Urol. Esp., 26: 15, CUEVA MARTINEZ, A.; BRAUN, M.M.; MARTINEZ PORTILLO; F.J. y cols.: "Tratamiento de la urolitiasis en niños y adolescentes mediante litotricia extracorpórea y procedimientos urologicos auxiliares"." Arch. Esp. Urol., 54: 45, IGLESIAS PRIETO, J.I.; MANCEBO GOMEZ, J.M.; MASSARRA HALABA, J. y cols.: "Tecnicas de acceso endoscopico ureteral." Arch. Esp. Urol., 48: 813, IGLESIAS PRIETO, J.M.; MANCEBO GOMEZ, J.; MASSARRA HALABI y cols.: "La ureteroscopia en el tratamiento de la litiasis ureteral." Urol. Integr. Invest., Vol. 2, pp PEREZ-CASTRO, E. y IGLESIAS, J.I.:"Ureteraldilatation withthehydraulicpump: UROMAT." ProblemsinUrology, Vol.6. nº2, PEREZ-CASTRO, E. y IGLESIAS, J.I.: "Dilatation of the ureteral orifice for ureteroscopy." Controversias in Endourology. A. D. Smith. 324, 328, PEREZ-CASTRO,E. yiglesias,j.i.:"ureteraldilatation: indicationsandtechniques". TexbookofEndouroloy, Chap. 29, Dr.Jose Ignacio Iglesias Prieto. Unidad de Urología. Clínica La Luz. Madrid.