Evaluación radiológica de las complicaciones derivadas del tratamiento de las litiasis urinarias con litotrica extracorpórea por ondas de choque

Transcripción

1 Evaluación radiológica de las complicaciones derivadas del tratamiento de las litiasis urinarias con litotrica extracorpórea por ondas de choque Poster no.: S-1534 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: J. A. Merino Bonilla, H. Guerra Perez, E. Navarro Cantarero, R. Alvarez Rabanal, J. L. Carvajal Ledesma; Miranda de Ebro/ES Palabras clave: Calcificaciones / Cálculos, Litotricia, Ultrasonidos, TC, Radiografía simple, Vía urinaria, vegija, Riñón DOI: /seram2012/S-1534 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 29

2 Objetivo docente 1. Describir las potenciales complicaciones derivadas del tratamiento de las litiasis del tracto urinario con litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOCH). 2. Ilustrar con imágenes representativas de diversos casos recogidos en nuestro hospital. Revisión del tema Introducción: El diagnóstico de las urolitiasis, tanto en pacientes asintomáticos como en aquellos que presentan clínica aguda debido a obstrucción del tracto urinario, se realiza habitualmente mediante diversas técnicas de imagen entre las que se incluyen la radiografía simple, urografía intravenosa, ecografía y tomografía computarizada (TC). Éstas aportan información relevante sobre su tamaño, composición y localización, que son datos de gran valor pronóstico y que permiten al urólogo seleccionar la estrategia terapéutica más adecuada en cada caso, con el objetivo de aumentar la probabilidad de éxito y disminuir el riesgo de complicaciones. Litiasis en el aparato urinario La urolitiasis es un problema médico frecuente cuya prevalencia está aumentando en los países industrializados. Se estima que hasta el 14% de los hombres y el 6% de las mujeres desarrollarán litiasis en el aparato urinario durante su vida. Además, las tasas de recurrencia son muy altas (hasta el 50% a los 5-10 años y 75% a los 20 años). La Tabla 1 recoge los diferentes tipos de litiasis del tracto urinario y sus principales características. El manejo intervencionista de las urolitiasis está indicado cuando falla el abordaje conservador tras 4-6 semanas, dolor intratable, evidencia de infección u obstrucción persistente. En tales casos, existen varios factores que influyen en la selección de la modalidad más adecuada son: - Localización. - Composición. Página 2 de 29

3 - Tamaño y número. - Manifestaciones clínicas y evolución. En las Figuras 1, 2 y 3 se describe el abordaje terapéutico en función del tamaño, localización y composición de la urolitiasis. Es importante descatar que, además de una completa valoración pretratamiento para conocer de manera precisa las características de la litiasis, es necesario realizar un seguimiento de imagen tras el tratamiento con LEOCH con los siguientes objetivos: - Confirmar la ausencia de urolitiasis. - Identificar la presencia de litiasis residuales. - Descartar obstrucción del tracto urinario. Litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOCH): La LEOCH es una técnica no invasiva ampliamente utilizada para el tratamiento de las litiasis renales y ureterales. Se realiza de forma ambulatoria y consiste en la fragmentación de las litiasis (fragmentos < 1 mm) mediante ondas de choque con el objetivo de que puedan ser eliminadas de forma espontánea con la orina. Se han publicado tasas de éxito del %. Algunos pacientes pueden requerir más de una sesión de tratamiento en función del tamaño y la dureza de la litiasis, mientras que en otras ocasiones está indicado colocar un catéter previo a la LEOCH. Se recomienda profilaxia antibiótica. Indicaciones: - Litiasis renales < 2 cm de tamaño. Los resultados son peores en el polo inferior. - Litiasis > 10 mm en el uréter proximal y distal. - Litiasis ureterales < 10 mm en pacientes que presentan un cólico resistente al tratamiento, nauseas o vómitos, así como cuando falla la terapia médica expulsiva o tras catéter o nefrostomía urgente en caso de fiebre. - Litiasis de ácido úrico (< 400 UH) cuando fracasa la terapia oral y el paciente presenta síntomas u obstrucción urinaria. - Litiasis de entre UH de densidad. Página 3 de 29

4 Contraindicaciones: Las contraindicaciones absolutas de la LEOCH son escasas: - Embarazo. - Infección del tracto urinario. - Trastornos hemorrágicos. En cuanto a las contraindicaciones relativas, destacan: - Riñón único. - Aneurisma de aorta abdominal. - Anomalía vascular renal. Probabilidades de éxito: La predicción de los resultados de la LEOCH se realiza en base al análisis de distintas características de la litiasis, que tienen un valor predictor estadísticamente significativo de fallo cuando presentan los siguientes resultados: - Forma: no redonda u oval. 3 - Volumen: > 700 mm. - Densidad: > 900 UH. Población de estudio: La población de estudio está formada por siete pacientes con litiasis del tracto urinario que presentaron diversas complicaciones derivadas del tratamiento con LEOCH valoradas en nuestro hospital durante los tres últimos años. Complicaciones tras LEOCH en nuestra serie: Página 4 de 29

5 - Paciente 1: cólico renal (Figuras 4 y 5). - Paciente 2: obstrucción ureteral por calle litiásica (Figuras 6, 7 y 8). - Paciente 3: sepsis de origen urinario (Figuras 9, 10 y 11). - Paciente 4: pielonefritis (Figuras 12, 13, 14 y 15). - Paciente 5: hematoma renal subcapsular (Figuras 16 y 17). - Paciente 6: rotura ureteral (Figuras 18, 19 y 20). - Paciente 7: estenosis secundaria a rotura ureteral (Figuras 21, 22 y 23). Otras complicaciones tras LEOCH: En general, se describen tasas de compliaciones agudas con LEOCH del 3-7%, la mayoría de ellas menores, representando los efectos adversos serios aproximadamente el 1% del total. En la bibliografía médica se han publicado un amplio espectro de complicaciones ocurridas tras el uso de LEOCH, que se dividen en secundarias a la onda de choque acústica, infección y relacionadas con la litiasis. Entre ellas destacan: - Ruptura esplénica. - Hematoma hepático subcapsular. - Hematoma renal. - Hematuria. - Hematoma cutáneo y cambios en la piel. - Perforación del tracto intestinal (intestino delgado y grueso). - Erosiones gástricas o duodenales. - Fístula ureterocólica. - Dehiscencia de anastomosis gastroyeyunal. - Pancreatitis aguda. - Hematoma pancreático. - Absceso pancreático. Página 5 de 29

6 - Pseudoquiste pancreático. - Arritmia cardíaca durante el procedimiento. - Infecciones del aparato urinario (pielonefritis, absceso perinéfrico y sepsis). - Fiebre. - Cólico renal. - Obstrucción urinaria por fragmentos (calle litiásica). - Insuficiencia renal e hipertensión arterial. - Ruptura ureteral con absceso retroperitoneal. - Disección de la aorta abdominal con ruptura diferida. - Trombosis venosa profunda en la extremidad inferior. - Contusión pulmonar con hemoptisis. - Absceso en la pared abdominal. Images for this section: Table 1: Litiasis del tracto urinario y sus principales características. UH = Unidades Honsfield. Página 6 de 29

7 Fig. 1: Algoritmo terapéutico de las litiasis renales basado en su tamaño. Fig. 2: Algoritmo terapéutico de las litiasis ureterales basado en su localización y tamaño. Página 7 de 29

8 Fig. 3: Algoritmo terapéutico basado en la composición de la litiasis. Página 8 de 29

9 Fig. 4: Paciente 1. UroTC con CIV en fase excretora (reconstrucción MIP coronal). Litiasis ureteral obstructiva bilateral (marcas) y litiasis renal bilateral. Flebolitos en la pelvis menor. Página 9 de 29

10 Fig. 5: Paciente 1. Radiografía simple. Cólico renal tras LEOCH no eficaz con persistencia de las litiasis renal y ureteral izquierdas (marcas). Página 10 de 29

11 Fig. 6: Paciente 2. Radiografía simple. Litiasis en el uréter derecho proximal (marca). Página 11 de 29

12 Fig. 7: Paciente 2. Radiografía simple. Persistencia de múltiples fragmentos litiásicos (marca) en el uréter derecho distal -calle litiásica- tras LEOCH. Página 12 de 29

13 Fig. 8: Paciente 2. US Doppler Color sagital. Calle litiásica parcialmente obstructiva en el uréter derecho distal que produce artefacto de centelleo. Página 13 de 29

14 Fig. 9: Paciente 3. TC axial con CIV en fase portal. Hidronefrosis izquierda (marca) en paciente con sepsis de origen urinario debido a litiasis obstructiva en la unión ureterovesical ipsilateral tras LEOCH. Página 14 de 29

15 Fig. 10: Paciente 3. TC axial con CIV en fase portal. Dilatación y engrosamiento ureteral izquierdo (marca) en paciente con sepsis de origen urinario debido a litiasis obstructiva en la unión ureterovesical ipsilateral tras LEOCH. Página 15 de 29

16 Fig. 11: Paciente 3. US Doppler Pulsado sagital. Dilatación ureteral izquierda en paciente con sepsis de origen urinario con litiasis obstructiva en la unión ureterovesical tras LEOCH que produce artefacto de ruido. Página 16 de 29

17 Fig. 12: Paciente 4. Radiografía simple. Litiasis ureterales izquierdas proximales y distales (marcas) en paciente con catéter doble J. Página 17 de 29

18 Fig. 13: Paciente 4. US axial del riñón izquierdo. Foco hiperecogénico (marca) en el polo superior del riñón izquierdo en paciente con criterios de pielonefritis tras LEOCH de litiasis ureterales ipsilaterales. Página 18 de 29

19 Fig. 14: Paciente 4. TC axial con CIV en fase portal. Foco hipodenso (marca) en el polo superior del riñón izquierdo en paciente con criterios de pielonefritis tras LEOCH de litiasis ureterales ipsilaterales. Página 19 de 29

20 Fig. 15: Paciente 4. TC axial con CIV en fase portal. Foco hipodenso en el polo inferior del riñón izquierdo (asterisco) y litiasis ureteral izquierda residual parcialmente obstructiva con estriación periureteral (flecha) en paciente con criterios de pielonefritis tras LEOCH. Página 20 de 29

21 Fig. 16: Paciente 5. Radiografía simple. Litiasis en el uréter izquierdo proximal. Página 21 de 29

22 Fig. 17: Paciente 5. TC axial con CIV en fase portal. Extenso hematoma subcapsular izquierdo (asterisco) con rotura de la cápsula renal y persistencia de la litiasis ureteral izquierda proximal (flecha) tras LEOCH. Página 22 de 29

23 Fig. 18: Paciente 6. Radiografía simple. Aumento de partes blandas (marca) que borra el psoas izquierdo tras LEOCH de litiasis ureteral izquierda. Página 23 de 29

24 Fig. 19: Paciente 6. TC axial con CIV en fase excretora. Urinoma (asterisco) debido a extravasación del medio de contraste en el uréter izquierdo (flecha) tras LEOCH. Página 24 de 29

25 Fig. 20: Paciente 6. Reconstrucción 3D de TC con CIV en fase excretora. Urinoma debido a extravasación del medio de contraste en el uréter izquierdo (marcas) tras LEOCH. Página 25 de 29

26 Fig. 21: Paciente 7. Radiografía simple. Litiasis en el uréter derecho proximal (marca). Página 26 de 29

27 Fig. 22: Paciente 7. TC axial sin CIV. Persistencia de litiasis ureteral derecha (flecha) y urinoma (asterisco) secundario a rotura ureteral tras LEOCH. Página 27 de 29

28 Fig. 23: Paciente 7. Urografía intravenosa a los 15 min. Estenosis ureteral derecha proximal (marca) con leve dilatación de la vía excretora proximal secundaria a rotura ureteral previa tras LEOCH. Página 28 de 29

29 Conclusiones 1. La LEOCH es un procedimiento de uso frecuente para el tratamiento de las litiasis del tracto urinario, bien tolerado en la mayoría de los casos. Sin embargo, no está libre de efectos adversos. En general, se describen tasas de complicaciones del 3-7%, mientras que las complicaciones mayores son raras y afectan a menos del 1% de los pacientes. 2. A todos los pacientes que presentan dolor súbido incontrolado tras ser sometidos a LEOCH se les debe realizar una minuciosa evaluación médica que incluya alguna técnica de imagen para descartar una complicación secundaria. BIBLIOGRAFÍA: 1. Doran O, Foley B. Acute complications following extracorporeal shock-wave lithotripsy for renal and ureteric calculi. Emerg Med Australas. 2008;20: Kambadakone AR, Eisner BH, Catalano OA, Sahani DV. New and evolving concepts in the imaging and management of urolithiasis: urologists' perspective. Radiographics. 2012;30: Wang LJ, Wong YC, Chuang CK, Chu SH, Chen CS, See LC, et al. Predictions of outcomes of renal stones after extracorporeal shock wave lithotripsy from stone characteristics determined by unenhanced helical computed tomography: a multivariate analysis. Eur Radiol. 2005;15: Gayer G, Hertz M, Stav K, Zissin R. Minimally invasive management of urolithiasis. Semin Ultrasound CT MR. 2006;27: Pastor Navarro H, Carrión López P, Martínez Ruiz J, Pastor Guzmán JM, Martínez Martín M, Virseda Rodríguez JA. Hematomas renales tras litotricia extracorpórea por ondas de Choque (LEOCH). Actas Urol Esp. 2009;33: Sayed MA, el-taher AM, Aboul-Ella HA, Shaker SE. Steinstrasse after extracorporeal shockwave lithotripsy: aetiology, prevention and management. BJU Int. 2001;88: Rodriguez Alonso A, Suárez Pascual G, González Blanco A, Bonelli Martín C, Lorenzo Franco J, Cuerpo Pérez MA, et al. Rotura yatrógena de uréter secundaria a litotricia extracorpórea por ondas de choque. Actas Urol Esp : Página 29 de 29