Catálogo de Productos de Venta Libre (OTC) Más. nunca! Reciba productos de venta libre cada trimestre.

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1 Más os que Product nunca! 2018 Catálogo de Productos de Venta Libre (OTC) Reciba productos de venta libre cada trimestre. Beneficio especial para planes de salud sin costo alguno para usted. Como afiliado de Molina Dual Options Plan Medicare-Medicaid, cuenta con un beneficio de monto fijo sobre los productos de venta libre (OTC) de este catálogo aprobados por el plan. Puede encontrar su monto de beneficio OTC en su manual de afiliado o comunicándose con su agente de productos OTC. Simplemente realice el pedido en línea en envíe por correo su formulario de pedido completo, o llame al (866) (TTY/TDD 711) de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del este. Su pedido se enviará directamente a su casa. Al dorso del catálogo de productos OTC encontrará información sobre cómo hacer su pedido de estos productos. Recuerde guardar este Catálogo de productos OTC. Deberá utilizar este catálogo como referencia cada vez que realice un pedido. H8046_18_16023_469_ILMMPOTCCatlog es Approved 12/8/2017

2 Alergias, resfríos, gripe, congestión y sinusitis 1361 All-Nite resfrío y gripe 4 oz 6.25 mg, 15 mg, 500 mg $ Gotas para los ojos con antihistamínico 8 ml 0.05% $ Cápsulas para la alergia Benadryl Liqui-Gels sin colorantes mg $ Alivio para la alergia, clorhidrato de cetirizina* mg $ Antihistamínico maleato de clorfeniramina 4 mg $ Medicamento para la tos y el resfrío para pacientes con presión arterial alta 16 - $ Caramelos para la tos, cereza mg $ Jarabe para la tos, expectorante 4 oz 200 mg / 10 ml $ Diabetic Tussin DM 4 oz - $ Diphenhist, antihistamínico 25 mg $ Antihistamínico clorhidrato de difenhidramina mg $ Guaifenesina, expectorante para la tos mg $ Loratadina, alivio para la alergia* 10 mg $ Mucus Relief DM, expectorante y antitusígeno mg, 20 mg $ Fórmula multisíntomas para el resfrío mg, 5 mg, 325 mg $ Nasacort, aerosol 60 aplicaciones - $ Inhalador nasal descongestivo - Levmetamfetamina oz 50 mg $ Aerosol descongestivo nasal, 12 horas 1 oz 0.05% $ Kit de enjuague nasal, solución salina 1 kit 50 sobres $ Aerosol nasal, solución salina 1.5 oz 0.65% $ Inhalador de vapor personal 1 unidad - $ Pastillas para el dolor de garganta, cereza 18 - $ Aerosol para el dolor de garganta, cereza 6 oz - $ Sudogest PE, descongestivo nasal y de los senos nasales mg $ Vapor Rub 3.5 oz 1.3%, 9% $6.50 Antiácidos y reductores de acidez 6 Antiácido/Antigases en líquido 12 oz - $ Catálogo de productos de venta libre (OTC)

3 1346 Antiácidos masticables mg $ Analgésico efervescente 36 - $ Famotidina, reductor de la acidez* mg $ Omeprazol, reductor de la acidez* mg $ Ranitidina, reductor de la acidez* mg $ Simeticona, masticables antigases Anticandidiásico (hongo) 80 mg $ Clotrimazol, crema vaginal (con aplicador), tratamiento de 7 días* 45 g 1% $ Miconazol, tratamiento de 3 días 1 kit 2% $ Tioconazol, crema vaginal (con aplicador), tratamiento de 1 día* 1 unidad 6.5% $18.00 Antidiarreico, laxantes y salud digestiva 1128 Bisacodilo, laxante con recubrimiento entérico 5 mg $ Tabletas masticables Bismatrol mg $ Docusato sódico, ablandador de heces mg $ Enema 4.5 oz - $ Ex-Lax 8 15 mg $ Supositorio de glicerina 25 2 g $ Cápsulas de lactasa de FCC $ Clorhidrato de loperamida, antidiarreico* 12 2 mg $ Leche de magnesia 12 oz 400 mg $ Laxante natural a base de vegetales 13 oz - $ Solución oral de citrato de magnesio, limón 296 ml - $ Bismuto rosa 8 oz 525 mg / 30 ml $ Policarbófilo de fibra en tabletas mg $ Senna Plus, ablandador de heces más laxante mg, 50 mg $5.75 Antimicótico y antipicazón 1142 Bactine en solución 4 oz - $ Loción Caldyphen Clear, analgésico local 6 oz 1% $7.00 * Consulte la página 16 3

4 1047 Clotrimazol, crema antimicótica para el pie de atleta 1 oz 1% $ Clorhidrato de difenhidramina/acetato de zinc, crema contra la picazón 1 oz - $ Hidrocortisona al 1% en crema 1 oz 1% $ Polvo con antimicótico en aerosol para pies de uso medicinal 4.6 oz - $ Nitrato de miconazol al 2%, crema antimicótica 1 oz 2% $ Clorhidrato de terbinafina, crema antimicótica 0.5 oz 1% $ Tolnaftato, crema antimicótica 1.25 oz 1% $5.50 Productos medicinales para labios y para tratamiento del herpes 1152 Abreva 2 g 10% $ Blistex ungüento labial 6 g - $ Carmex 7.5 g - $ Releev tratamiento del herpes labial 6 ml 0.13% $22.50 Cuidado de dientes y dentaduras postizas 1817 Biotene, enjuague bucal seco 16 oz - $ Tabletas de limpieza para dentadura postiza 40 - $ Effergrip, crema adhesiva para dentadura postiza 2.5 oz - $ Kit de cuidado bucal 1 kit - $ Analgésico oral 0.5 oz 20% $ Polident, uso nocturno 84 - $ Reach, hilo dental mentolado encerado 55 yd - $ Cepillo de dientes, electrónico profesional 1 unidad - $ Cepillo de dientes, recargable 1 unidad - $ Cepillo de dientes, Tek Pro, suave, recto 1 unidad - $ Crest, pasta de dientes para dientes sensibles 4.1 oz - $ Pasta de dientes, flúor 6.4 oz - $ Pepsodent, pasta de dientes 5.5 oz - $ Ultrabrite, pasta de dientes, blanqueador dental 6 oz - $ Irrigador dental 1 unidad - $ Puntas de reemplazo para irrigador dental 5 - $ Catálogo de productos de venta libre (OTC)

5 Diabetes 1839 Crema para el pie diabético 3.4 oz - $ Medias para diabéticos, negras, medianas 1 par - $ Medias para diabéticos, negras, grandes 1 par - $ Medias para diabéticos, blancas, medianas 1 par - $ Medias para diabéticos, blancas, grandes 1 par - $ Tabletas de glucosa 10 - $5.00 Cuidado del oído 1841 Gotas para alivio del dolor de oído 10 ml - $ Gotas para eliminar la cera del oído 15 ml 6.5% $ Sistema de eliminación de la cera del oído con perilla de goma 15 ml - $ Swim-Ear, gotas para oídos 30 ml - $7.50 Cuidado de la vista 1192 Lágrimas artificiales en gotas 0.5 oz - $ Lágrimas artificiales en ungüento 3.5 g - $ Solución para lentes de contacto de múltiples propósitos 4 oz - $ Gotas oculares para aliviar el enrojecimiento 15 ml 0.05% $ Stye, compresas para ojos 1 unidad - $ Stye, ungüento para ojos 3.5 g - $11.50 Primeros auxilios y suministros médicos 1344 Banditas adhesivas* 60 - $ Banco de transferencia ajustable 1 unidad - $ Toallitas con alcohol* 70% $ Limpiador de piel antiséptico 8 oz - $ Toallitas antisépticas - $ Bacitracina en ungüento 1 oz 500 U / g $ Band-Aid banditas adhesivas flexibles transparentes, tamaños surtidos* 45 - $ Asiento para baño con respaldo 1 unidad - $ Asiento para baño sin respaldo 1 unidad - $35.00 * Consulte la página 16 5

6 1459 Tapete de baño, antideslizante 1 unidad - $ Riel de seguridad para la bañera 1 unidad - $ Aerosol para el alivio de quemaduras 4.5 oz 0.5% $ Gasa estéril, 3 in x 4.1 yd 12 - $ Bolas de algodón 1669 Aplicador con punta de algodón - 6 in $ $ Almohada CPAP rellena con fibra 1 unidad - $ Almohada CPAP de espuma con memoria 1 unidad - $ Almohadón, aro de espuma 1 unidad - $ Almohadón, asiento de gel/espuma 1 unidad - $ Almohadón, lumbar 1 unidad - $ Venda elástica - 4 in x 5 yd* 1 unidad - $ Kit de primeros auxilios, 75 1 kit - $ Kit de primeros auxilios, kit - $ Bastón plegable con mango ergonómico* 1 unidad - $ Compresa frío/calor, 1 pequeña y 1 grande 1 unidad - $ Humidificador ultrasónico de vapor frío 1 unidad - $ Agua oxigenada 16 oz 3% $ Bolsa de hielo - 7 in 1 unidad - $ Aerosol repelente de insectos - Deet 2 oz 30% $ Aerosol repelente de insectos - Deet 8 oz 30% $ Johnson & Johnson Gasa - 2 in x 2 in 25 - $ Barra de seguridad de cromo estriado - 12 in 1 unidad - $ Barra de seguridad de cromo estriado - 24 in 1 unidad - $ Vendaje líquido 0.3 oz - $ Brazalete de identificación médica - personalizable 1 unidad - $ Guantes de examen de nitrilo - $ Máscara de alivio para el dolor 1 unidad - $ Triturador de pastillas con almacenamiento 1 unidad - $ Catálogo de productos de venta libre (OTC)

7 1932 Cortador de pastillas con protector de seguridad 1 unidad - $ Povidona yodada, solución antiséptica 4 oz - $ Mascarillas quirúrgicas con banda para orejas 50 - $ Bastón cuadrípode, base pequeña* 1 unidad - $ Bastón cuadrípode, base grande* 1 unidad - $ Asiento de inodoro elevado 1 unidad - $ Alcohol para uso tópico 16 oz 70% $ Recipiente para objetos filosos, 1 galón 1 unidad - $ Tapete para la ducha, antideslizante 1 unidad - $ Cinta adhesiva quirúrgica de papel - 1 in x 10 yd* 1 unidad - $ Cinta adhesiva quirúrgica de papel - 2 in x 10 yd* 1 unidad - $ Cinta adhesiva quirúrgica de seda - 1 in x 10 yd* 1 unidad - $ Cinta adhesiva quirúrgica de seda - 2 in x 10 yd* 1 unidad - $ Cinta adhesiva quirúrgica transparente - 1 in x 10 yd* 1 unidad - $ Cinta adhesiva quirúrgica transparente - 2 in x 10 yd* 1 unidad - $ Funda de protección para termómetro 30 - $ Termómetro digital, 60 segundos 1 unidad - $ Termómetro digital de oído 1 unidad - $ Termómetro, punta flexible, digital, 10 segundos 1 unidad - $ Termómetro con voz, para la frente y oídos 1 unidad - $ Rieles de seguridad para inodoros 1 juego - $ Ungüento con triple antibiótico 1 oz - $ Tiras antideslizantes para bañera y escaleras 1 paquete - $ Botella de agua caliente o fría, látex de hule 1 unidad - $ Contenedor de píldoras semanal a.m./p.m. 1 unidad - $8.00 Cuidado de los pies 1784 Protección para juanetes 1 unidad - $ Almohadillas para remover callos 6 - $ Almohadillas para remover durezas 9 - $ Protector para dedo en martillo 1 unidad - $12.00 * Consulte la página 16 7

8 1786 Almohadilla de lana de oveja 1 unidad - $ Talco con medicamento para pies 6 oz - $ Láminas de molesquín plus 4 - $ Protector para dedo, pequeño 1 unidad - $ Protector para dedo, grande 1 unidad - $ Separador de dedos 6 - $7.00 Preparaciones hemorroidales 1066 Ungüento hemorroidal 2 oz - $ Supositorio hemorroidal 12 - $ Almohadillas húmedas para hemorroides - $7.25 Reemplazo hormonal 1737 DHEA mg $10.25 Suministros para la incontinencia 1300 Ungüento A & D 2 oz - $ Ropa interior con protección para adultos, mediana - 32 in a 44 in* 12 - $ Ropa interior con protección para adultos, grande - 45 in a 58 in* 12 - $ Ropa interior con protección para adultos, extra grande - 59 in a 64 in* 15 - $ Attends Discreet Guard, protector para hombres 20 - $ Attends Discreet Shield, toalla protectora para hombres 20 - $ Attends Discreet, toallas de control máximo de incontinencia urinaria para mujeres 20 - $ Attends Discreet, toallas de control moderado de incontinencia urinaria para mujeres 20 - $ Attends Discreet, pantiprotector de mujer 28 - $ Attends Discreet, toallas de control máximo de incontinencia urinaria para mujeres 20 - $ Attends Discreet, toalla ultradelgada de control de incontinencia urinaria para mujeres 20 - $ Crema protectora 4 oz - $ Toalla anatómica para la incontinencia urinaria, absorción moderada* 24 - $ Toalla anatómica para la incontinencia urinaria, absorción intensa* 24 - $ Catálogo de productos de venta libre (OTC)

9 1480 Toalla anatómica para la incontinencia urinaria, absorción máxima* 18 - $ Ropa interior desechable, mediana - 34 in a 44 in* 20 - $ Ropa interior desechable, grande - 44 in a 58 in* 18 - $ Ropa interior desechable, extra grande - 58 in a 68 in* 14 - $ Toallas desechables en inodoro 24 - $ Protector desechable - 23 in x 24 in* 50 - $ Protector desechable - 23 in x 36 in* 25 - $ Protector desechable - 30 in x 30 in* 10 - $ Toallas húmedas con lanolina 64 - $7.00 Diagnóstico en casa 1935 Báscula de baño 1 unidad - $ Tensiómetro automático de escritorio 1 unidad - $ Tensiómetro de escritorio con bocina in a 13.4 in 1 unidad - $ Kit de prueba de cáncer de colon EZ Detect 1 kit - $ Oxímetro de pulso 1 unidad - $ Prueba de colesterol Home Access 2 - $ Medidor de flujo máximo 1 unidad - $ Tensiómetro de muñeca 1 unidad - $ Tensiómetro de muñeca con altavoz - 9 in a 14.6 in 1 unidad - $25.00 Mareo por movimiento 1263 Driminate antiemético mg $5.25 Analgésicos y antipiréticos 1 Acetaminofén 325 mg $ Acetaminofén 500 mg $ Crema de calor para aliviar el dolor de la artritis 3 oz - $ Analgésico para aliviar el dolor de la artritis 650 mg $ Aspercreme 1.25 oz - $ Aspirina 325 mg $5.00 * Consulte la página 16 9

10 1096 Aspirina con recubrimiento entérico 2 Aspirina con recubrimiento entérico, dosis baja mg $ mg $ Aspirina de dosis baja, masticable mg $ Bayer, dolor de cuerpo y espalda, extrafuerte mg, 32.5 mg $ Capsaicina, analgésico externo 2 oz 0.025% $ Sal de Epsom 4 lb - $ Almohadilla térmica - 12 in x 15 in* 1 unidad - $ HeatWraps, compresas de calor para espalda y cadera 2 - $ HeatWraps, compresas de calor para cuello, hombro y muñeca 3 - $ Ibuprofeno 200 mg $ Parches de lidocína 5 - $ Gel de mentol 8 oz 2% $ Alivio de la migraña 250 mg, 250 mg, 65 mg $ Naproxeno mg $ Naproxeno 220 mg $ Analgésico p.m. - extrafuerte - $ Pomada analgésica muscular 2 oz 2.5% $ Parches analgésicos Salonpas 5 - $ Thermacare para codos y rodillas 2 - $ Thermacare para zona lumbar y cadera 2 - $ Thermacare, alivio menstrual 3 - $ Wellpatch para la migraña 4 - $8.50 Pediculicida (tratamiento para eliminar los piojos) 1929 Kit para eliminar piojos 1 kit - $ Tratamiento para eliminar piojos, champú 4 oz - $ Tratamiento con permitrina para eliminar piojos 59 ml 1% $13.00 Cuidado personal 1076 Gel para acné, 10% peróxido de benzoilo 1.5 oz 10% $ Funda elástica para colchón - 80 in x 36 in x 6 in 1 unidad - $ Catálogo de productos de venta libre (OTC)

11 1065 Desinfectante para manos 8 oz 62% $5.00 Para dormir 1725 Bandas nasales, grandes 30 - $ Bandas nasales, medianas 30 - $ Comprimidos para dormir mg $5.50 Medicamentos para dejar de fumar 1372 Nicorelief, chicle 50 4 mg $ Pastillas de nicotina 72 pastillas 4 mg $ Parche de nicotina, Paso mg / 24 hr $ Parche de nicotina, Paso mg / 24 hr $ Parche de nicotina, Paso mg / 24 hr $35.00 Artículos de soporte 1765 Guantes de artritis, grandes 1 par - $ Guantes de artritis, medianos 1 par - $ Guantes de artritis, pequeños 1 par - $ Soporte elástico para la espalda - 24 in a 46 in 1 unidad - $ Soporte elástico para la espalda con compresión lumbar 1 unidad - $ Férula para túnel carpiano, grande 1 unidad - $ Férula para túnel carpiano, mediana 1 unidad - $ Férula para túnel carpiano, pequeña 1 unidad - $ Medias de compresión hasta la rodilla para hombre, negras, talla mediana (número de calzado 8-10) 1 par mmhg $ Medias de compresión hasta la rodilla para hombre, negras, talla grande (número de calzado ) 1 par mmhg $ Medias de compresión hasta la rodilla para hombre, blancas, talla mediana (número de calzado 8-10) 1 par mmhg $ Medias de compresión hasta la rodilla para hombre, blancas, talla grande (número de calzado ) 1 par mmhg $ Medias de compresión hasta la rodilla para mujer, negras, talla grande (número de calzado 4-5) 1 par 8-15 mmhg $ Medias de compresión hasta la rodilla para mujer, negras, talla mediana (número de calzado ) 1 par 8-15 mmhg $ Medias de compresión hasta la rodilla para mujer, negras, talla grande (número de calzado ) 1 par 8-15 mmhg $ Medias de compresión hasta la rodilla para mujer, color piel, talla pequeña (número de calzado 4-5) 1 par 8-15 mmhg $14.00 * Consulte la página 16 11

12 1407 Medias de compresión hasta la rodilla para mujer, color piel, talla mediana (número de calzado ) 1 par 8-15 mmhg $ Medias de compresión hasta la rodilla para mujer, color piel, talla grande (número de calzado ) 1 par 8-15 mmhg $ Codera 1 unidad - $ Protector para talón y codo, pequeño 1 unidad - $ Protector para talón y codo, mediano 1 unidad - $ Protector para talón y codo, grande 1 unidad - $ Protector para talón y codo, extragrande 1 unidad - $ Protector para cadera, pequeño 1 unidad - $ Protector para cadera, mediano 1 unidad - $ Protector para cadera, grande 1 unidad - $ Protector para cadera, extragrande 1 unidad - $ Almohada hipoalergénica 1 unidad - $ Estabilizador de rodilla 1 unidad - $ Rodillera, elástica, pequeña 1 unidad - $ Rodillera, elástica, mediana 1 unidad - $ Rodillera, elástica, grande 1 unidad - $ Rodillera, elástica, pequeña con soportes 1 unidad - $ Rodillera, elástica, mediana con soportes 1 unidad - $ Rodillera, elástica, grande con soportes 1 unidad - $ Muñequera nocturna Smart Glove 1 unidad - $ Cinturón torácico femenino (talla única, para casi todas las tallas) 1 unidad - $ Cinturón torácico masculino (talla única, para casi todas las tallas) 1 unidad - $ Soporte para pulgar 1 unidad - $20.00 Cuidado terapéutico de la piel y contra el sol 1070 Crema de aloe vera 8 oz - $ Calamine, loción 6 oz - $ Loción humectante corporal con aloe 8 oz - $ Gel para cicatrices 52 g - $ Loción protectora solar FPS oz - $ Catálogo de productos de venta libre (OTC)

13 Vitaminas y minerales 1373 Calcio + vitamina D mg / 400 u $ Calcio + vitamina D, gomitas mg, 0 IU $ Suplemento, tabletas de carbonato de calcio mg $ Hígado de bacalao - $ Coenzima Q mg $ Coenzima Q mg $ Tabletas multivitaminícas con minerales de uso diario - $ Multivitaminas diarias - $ Gluconato ferroso, suplemento de hierro 240 mg $ Sulfato ferroso, suplemento de hierro 325 mg $ Fibra, tabletas mg $ Aceite de pescado, cápsulas blandas 60 0 mg $ Linaza 0 mg $ Ácido fólico 800 mcg $ Glucosamina/Condroitina mg, 200 mg $ Glucosamina articulaciones/músculos mg $ Masticables para reforzar el sistema inmunitario 50 - $ Hierro mg $ Cápsulas para aliviar el dolor de los calambres en las piernas 50 - $ Cápsulas para aliviar el dolor de los calambres en las piernas - $ Magnesio mg $ Óxido de magnesio 250 mg $ Melatonina 5 mg $ Niacina mg $ Niacina 500 mg $ Niacina, no causa enrojecimiento de la piel mg $11.00 * Consulte la página 16 13

14 1886 One Daily, multivitaminas para hombres 1887 One Daily, multivitaminas para mujeres 1274 Vitaminas prenatales 1395 Rena-Vite - $ $ $ $ Multivitaminas para adultos mayores 90 - $ Fórmula para el estrés en tabletas con Zinc 60 - $ Vitamina A 1016 Vitamina B Vitamina B Vitamina B Vitamina B Vitamina B Complejo de vitamina B 10 mu $6.50 mg $ mcg $ mcg $ mg $6.00 mg $ $ Complejo de vitamina B, gomitas 70 - $ Vitamina C 1706 Vitamina C 500 mg $ mg $ Vitamina C, gomitas mg $ Vitamina D 1384 Vitamina E, cápsulas blandas 1391 Vitamina E, cápsulas blandas 1419 Zinc quelado Eliminador de verrugas 400 iu $ iu $8.50 iu $ mg $ Eliminador de verrugas, líquido 9 ml 17% $ Sistema de eliminación de verrugas Wartners 1 unidad - $18.00 Pérdida de peso 1756 Báscula con aguja 1 unidad - $ Vitafusion Fiber, control de peso 90 - $ Catálogo de productos de venta libre (OTC)

15 GUÍA PARA REALIZAR PEDIDOS PEDIDOS POR INTERNET PEDIDOS POR CORREO PEDIDOS POR TELÉFONO Puede realizar el pedido en línea en el sitio Recuerde guardar su nombre de usuario y contraseña para realizar un nuevo pedido. Para realizar su pedido, complete y envíe por correo el formulario de pedido que se adjunta con su catálogo de productos OTC. Si se esta acercando el final del período de beneficios OTC y cree que su formulario de pedido no llegará a tiempo, puede hacer dicho pedido por Internet o por teléfono. Si tiene alguna pregunta o desea realizar un pedido por teléfono, los agentes de OTC se encuentran disponibles de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del este, llamando al (866) (TTY/TDD 711). Puede acceder a servicios de asistencia lingüística, cuando los necesite. Para realizar un pedido, simplemente necesita su número de ID de afiliado. Puede encontrar este número en su tarjeta de ID de afiliado del plan. Si en su casa hay más de un afiliado, tenga en cuenta que cada pedido de productos OTC debe realizarse y procesarse por separado. Al realizar un pedido por teléfono, asegúrese de hacer una lista de los artículos que desea solicitar antes de llamar para realizar su pedido. Espere de 7 a 10 días laborables después de realizar el pedido para recibirlo. El monto total de su pedido no debe exceder el monto de su beneficio OTC. Puede elegir usar el total o parte de su monto de beneficio OTC trimestral al realizar su pedido. El monto total en dólares de su pedido se aplicará al período de beneficios OTC en el cual recibió su pedido. Los períodos trimestrales de beneficio OTC son: enero-marzo, abril-junio, julio-septiembre y octubre-diciembre. Si no usa todo el monto de beneficios OTC, el saldo restante se acumulará para el próximo trimestre, lo cual le permitirá gastar más el trimestre siguiente. Cualquier beneficio que no se use vencerá el 31 de diciembre del año del beneficio. Los productos OTC tienen como finalidad brindar asistencia a una necesidad médica o de salud y son únicamente para afiliados. CMS prohíbe el uso de este beneficio para comprar artículos OTC para familiares y amigos de los afiliados. Debido a que estos productos son de carácter personal, no se aceptan devoluciones. Los artículos que aparecen en el Catálogo de Productos OTC 2018 pueden cambiar en el transcurso del año. Para acceder a la lista actualizada de los productos OTC, visite Los artículos OTC están disponibles únicamente a través de pedidos con entrega a domicilio. No puede comprar artículos OTC en una farmacia local o en otro sitio y recibir un reembolso a través de su beneficio OTC. * Consulte la página 16 15

16 NOTIFICACIONES Si deja de pertenecer a Molina Dual Options, su beneficio OTC finalizará automáticamente. No se necesita receta, derivación no autorización alguna para realizar un pedido. Pero siempre recomendamos que consulte a su médico antes de usar cualquier producto OTC nuevo. Si lo necesita, un agente de OTC puede incluir en la llamada a una persona que hable su mismo idioma. Para asistencia, simplemente llame al (866) (TTY/TDD 711) de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del este. La información de salud provista en el catálogo de productos OTC es general. No es una recomendación médica ni sustituye la atención de un profesional de la salud. Molina Dual Options Plan Medicare-Medicaid es un plan de salud que contrata tanto a Medicare como a Medicaid Illinois para proporcionar beneficios de ambos programas a los afiliados. Producto ofrecido por Molina Healthcare of Illinois., subsidiaria de propiedad absoluta de Molina Healthcare, Inc. Puede obtener este documento sin cargo en otros formatos, como en letra grande, braille o audio. Llame al (877) TTY/TDD: 711, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., horario local. La llamada es sin cargo. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos, y restricciones. Para obtener más información, llame a servicios al afiliado de Molina Dual Options MyCare Ohio o lea el manual del afiliado de Molina Dual Options. Los beneficios y/o los copagos podrían cambiar el 1 o de enero de cada año. La lista de medicamentos cubiertos o redes de farmacia y proveedores puede cambiar en el transcurso del año. Le enviaremos un aviso antes de realizar un cambio que pueda afectarlo. Para obtener más información sobre Molina Dual Options, y otras opciones para su atención médica, llame al Servicios de inscripción del cliente de Illinois al (TTY: ), o visite * Bajo ciertas circunstancias, algunos artículos pueden estar cubiertos bajo la Parte B o la Parte D. Al recibir estos artículos bajo la Parte B o D, no podrá adquirir estos artículos a través de su beneficio OTC complementario bajo la Parte C. Los artículos de doble acción son medicamentos y productos que se pueden utilizar tanto para una afección médica como para la salud y bienestar generales. Debe pedir estos productos únicamente después de hablar con su proveedor de atención médica para saber si recomienda el artículos para una afección diagnosticada específica. Hable con su médico antes de solicitar estos artículos. Las básculas solo están disponibles para afiliados con insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedades hepáticas para poder monitorear los cambios de peso. Las básculas no están disponibles para otras afecciones ni enfermedades. Hable con su proveedor de atención médica antes de hacer un pedido Catálogo de productos de venta libre (OTC)

17 PRODUCTOS DE VENTA LIBRE (OTC) 2018 FORMULARIO DE PEDIDO PASO 1 - COMPLETE SU INFORMACIÓN A CONTINUACIÓN ID del afiliado (encuéntrelo en su tarjeta de identificación del afiliado del Plan) Fecha de nacimiento Nombre Apellido Segundo nombre Número de calle Nombre de calle #Dtpo/Of Cuidad Estado Código postal Marque la casilla si es una Teléfono de día Correo electrónico (opcional) dirección PASO 2 - SELECCIÓN DEL PRODUCTO No se aceptan dinero en efectivo, cheques, tarjetas de crédito ni giros postales bajo este beneficio de compra de productos OTC. N o de artículo Descripción del producto Cantidad Precio por unidad TOTAL 1 $. $. 2 3 $. $. $. $. 4 $. $. 5 $. $. Subtotal del reverso $. Total del pedido $. Envíe este formulario completo a la siguiente dirección: OTC Servicing Center, PO Box , Weston, FL Para solicitar más productos, vea el reverso. Devuélvanos por correo postal el formulario completo en el sobre con franqueo postal pago que le proporcionamos. Si usted hace su pedido utilizando un formulario de compra, el total de su orden se aplicará al trimestre en el que recibamos su formulario. Por ejemplo, si usted envía su formulario de pedido por correo el 29 de junio pero lo recibimos el 1 de julio, el total de su pedido se aplicará a su beneficio de julio y no al del junio. H8046_18_16023_469_ILMMPOTCCatlog es Approved 12/8/2017

18 PASO 2 - SELECCIÓN DEL PRODUCTO (continuación) No se aceptan dinero en efectivo, cheques, tarjetas de crédito ni giros postales bajo este beneficio de compra de productos OTC. N o de artículo Descripción del producto Cantidad Precio por unidad TOTAL 6 $. $. 7 $. $. 8 $. $. 9 $. $. 10 $. $. 11 $. $. 12 $. $. 13 $. $. 14 $. $. 15 $. $. 16 $. $. 17 $. $. 18 $. $. 19 $. $. 20 $. $. Subtotal $. Envíe este formulario completo a la siguiente dirección: OTC Servicing Center, PO Box , Weston, FL Para solicitar más productos, vea el reverso. Devuélvanos por correo postal el formulario completo en el sobre con franqueo postal pago que le proporcionamos. Si usted hace su pedido utilizando un formulario de compra, el total de su orden se aplicará al trimestre en el que recibamos su formulario. Por ejemplo, si usted envía su formulario de pedido por correo el 29 de junio pero lo recibimos el 1 de julio, el total de su pedido se aplicará a su beneficio de julio y no al del junio. H8046_18_16023_469_ILMMPOTCCatlog es Approved 12/8/2017

19 Molina Healthcare of Illinois (Molina) complies with all Federal civil rights laws that relate to healthcare services. Molina offers healthcare services to all members without regard to race, color, national origin, age, disability, or sex. Molina does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. This includes gender identity, pregnancy and sex stereotyping. To help you talk with us, Molina provides services free of charge: Aids and services to people with disabilities Skilled sign language interpreters Written material in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, Braille) Language services to people who speak another language or have limited English skills o Skilled interpreters o Written material translated in your language o Material that is simply written in plain language If you need these services, contact Molina Member Services at (877) ; TTY/TDD: 711, Monday Friday, 8 a.m. to 8 p.m., local time. If you think that Molina failed to provide these services or treated you differently based on your race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a complaint. You can file a complaint in person, by mail, fax, or . If you need help writing your complaint, we will help you. Call our Civil Rights Coordinator at (866) , or TTY, 711. Mail your complaint to: Civil Rights Coordinator 200 Oceangate Long Beach, CA You can also your complaint to civil.rights@molinahealthcare.com. Or, fax your complaint to (562) You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights. Complaint forms are available at You can mail it to: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C You can also send it to a website through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at If you need help, call ; TTY

20 English ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). Spanish ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). Chinese 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY:711). Tagalog PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 711). French ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS : 711). Vietnamese CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: 711). German ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (TTY: 711). Korean 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. Russian ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: 711). Arabic ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم (رقم ھاتف الصم والبكم: 711). H8046_17_16035_471_ILMMPMultiLang Accepted 9/5/ MMP0917

21 Hindi य न द : य द आप ह द ब लत ह त आपक लए म त म भ ष सह यत स व ए उपल ध ह (TTY: 711) पर क ल कर Italian ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: 711). Portugués ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para (TTY: 711). French Creole ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: 711). Polish UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: 711). Japanese 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY: 711 ) まで お電話にてご連絡ください Greek ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε (TTY: 711). Gujarati ચન : જ તમ જર ત બ લત હ, ત ન: ક ભ ષ સહ ય સ વ ઓ તમ ર મ ટ ઉપલ ધ છ. ફ ન કર (TTY: 711). Urdu خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہيں تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت ميں دستياب ہيں کال کريں (TTY: 711) H8046_17_16035_471_ILMMPMultiLang Accepted 9/5/ MMP0917