Catálogo de Productos de Venta Libre (OTC)

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1 2019 El plan Blue Shield of California Promise Health Plan es un concesionario independiente de Blue Shield Association Catálogo de Productos de Venta Libre (OTC) Como miembro de Blue Shield Promise Cal MediConnect (Plan Medicare-Medicaid), usted tiene un beneficio de productos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) cada trimestre. Este beneficio le permite obtener los productos OTC que pueda necesitar. Asegúrese de usar sus montos de beneficios antes del final de cada trimestre. Tan solo llame al (TTY: 711) o envíe por correo su formulario de pedido completo. Su pedido se le enviará directamente a su casa. Recuerde conservar este catálogo. Necesitará utilizar este catálogo como referencia cada vez que haga un pedido. En la contraportada del catálogo, encontrará información sobre cómo hacer su pedido. H0148_19_597_CMC_SP_Approved Effective 1/1/2019

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3 1946 Alergias, Resfríos, Gripe, Congestión y Sinusitis Alivio para la Alergia, Aerosol Nasal, 24 horas, Propionato de Fluticasona 120 aplicaciones 50 mcg $ All-Nite Resfriado y Gripe 4 oz 12.5 mg, 30 mg, 650 mg $ Cepacol, Pastillas para el Dolor de Garganta 16 - $ Alivio para la Alergia, Clorhidrato de Cetirizina * mg $ Dimaphen Pediátrico 4 oz 1 mg / 5 ml, 3 mg / 5 ml $ Clorhidrato de Difenhidramina Pediátrico 4 oz 12.5 mg / 5 ml $ Antihistamínico Maleato de Clorfeniramina 4 mg $ Medicamento para la Tos y el Resfriado para Pacientes con Hipertensión 16 - $ Caramelos para la Tos, Cereza mg $ Caramelos para la Tos Sin Azúcar, Cereza mg $ Jarabe para la Tos, Expectorante 4 oz 200 mg / 10 ml $ Cromolín Sódico, Aerosol Nasal para la Alergia 26 ml - $ Diabetic Tussin DM 4 oz - $ Antihistamínico de Difenhidramina mg $ Antihistamínico de Difenhidramina 25 mg $ Fexofenadina, Alivio para la Alergia mg $ Guaifenesina, Expectorante para la Tos mg $ Loratadina, Alivio para la Alergia * 10 mg $ Mucus Relief DM, Expectorante y Antitusígeno mg, 20 mg $ Mucus Relief DM, Expectorante y Antitusígeno, Liberación Prolongada 14 1,200 mg, 60 mg $ Fórmula Multisíntomas para el Resfrío mg, 5 mg, 325 mg $ Aerosol Descongestivo Nasal, 12 Horas 1 oz 0.05% $ Aerosol Nasal, Solución Salina 1.5 oz 0.65% $ Inhalador de Vapor Personal 1 unidad - $ Pastillas para el Dolor de Garganta, Cereza 18 - $ Sudogest PE, Descongestivo Nasal y de los Senos Nasales mg $ Vapor Rub 3.5 oz 4.7%, 1% $7.00 Antiácidos y Reductores de la Acidez 1313 Alka-Seltzer 36 - $ Antiácido/Antigases Líquido 12 oz - $ Antiácidos Masticables mg $ Analgésico Efervescente 36 - $8.00 * Consulte la Página 16 3

4 1949 Esomeprazol Magnesio, Reductor de la Acidez de Liberación Retardada de 24 horas * mg $ Famotidina, Reductor de la Acidez * mg $ Omeprazol, Reductor de la Acidez * mg $ Omeprazol, Reductor de la Acidez, Liberación Retardada, Soluble * mg $ Ranitidina, Reductor de la Acidez mg $ Simeticona, Masticables Antigases 80 mg $8.60 Anticandidiásico (hongo) 1115 Clotrimazol, Crema Vaginal (con aplicador), Tratamiento de 7 Días 45 gm 1% $ Miconazol, Crema Vaginal (con aplicador), Tratamiento de 3 Días 1 kit 2% $ Tioconazol, Crema Vaginal (con aplicador), Tratamiento de 1 Día 1 unidad 6.5% $20.00 Antidiarreico, Laxantes y Salud Digestiva 1316 Beano 30 - $ Bisacodilo, Laxante con Recubrimiento Entérico 5 mg $ Pastillas Masticables Bismatrol mg $ Docusato Sódico, Ablandador de Heces mg $ Enema 4.5 oz - $ Ex-Lax 8 15 mg $ Supositorio de Glicerina 25 2 gm $ Cápsulas de Lactasa de FCC $ Clorhidrato de Loperamida, Antidiarreico * 12 2 mg $ Terapia de Fibra de Metilcelulosa 16 oz - $ Leche de Magnesia 12 oz 400 mg $ Laxante Natural a Base de Vegetales 13 oz - $ Laxante Natural a Base de Vegetales 30.4 oz - $ Laxante Natural a Base de Vegetales, Libre de Azúcar 15 oz - $ Pepto-Bismol de Cereza 12 oz 525 mg / 30 ml $ Bismuto Rosa 8 oz 525 mg/30 ml $ Policarbófilo de Fibra en Tabletas mg $ Senna Plus, Ablandador de Heces Más Laxante mg, 50 mg $8.70 Antimicótico y Antipicazón 1142 Bactine en Solución 4 oz - $ Loción Caldyphen Clear, Analgésico Local 6 oz 1% $ Clotrimazol, Crema Antimicótica para el Pie de Atleta 1.5 oz 1% $ Catálogo del Beneficio de Productos de Venta Libre (OTC) de Blue Shield Promise 2019

5 1140 Clorhidrato de Difenhidramina/Acetato de Zinc, Crema contra la Picazón 1 oz - $ Hidrocortisona al 1% en Crema 1 oz 1% $ Polvo con Antimicótico en Aerosol para Pies de Uso Medicinal 4.6 oz - $ Nitrato de Miconazol al 2%, Crema Antimicótica 1 oz 2% $ Clorhidrato de Terbinafina, Crema Antimicótica.5 oz 1% $ Tolnaftato, Crema Antimicótica 1.25 oz 1% $7.00 Productos Medicinales para Labios y para Tratamiento del Herpes 1152 Abreva 2 gm 10% $ Blistex Ungüento Labial 6 gm - $ Carmex 7.5 gm - $ Bálsamo Labial Herpecin-L.1 oz 1% $ Releev Tratamiento del Herpes Labial 6 ml 0.13% $25.00 Cuidado de Dientes y Dentaduras Postizas 1817 Biotene, Enjuague para la Sequedad Bucal 16 oz - $ Comprimidos de Limpieza para Dentadura Postiza 40 - $ Effergrip, Crema Adhesiva para Dentadura Postiza 2.5 oz - $ Fixodent.75 oz - $ Hilo Interdental 90 - $ Analgésico Orajel 7 gm 20% $ Analgésico Oral.5 oz 20% $ Crema para Dentadura Postiza Polident 3.9 oz - $ Reach, Hilo Dental Mentolado Encerado 55 yd - $ Cepillo de Dientes, Colgate, Suave para Adultos 1 unidad - $ Cepillo de Dientes, Recargable 1 unidad - $ Cepillo de Dientes, Tek Pro, Suave, en Ángulo 1 unidad - $ Pasta de Dientes, Pepsodent 5.5 oz - $ Pasta de Dientes, Ultrabrite, Blanqueador Dental 6 oz - $ Irrigador Dental 1 unidad - $ Puntas de Reemplazo para Irrigador Dental 5 - $17.00 Diabetes 1839 Crema para el Pie Diabético que Protege la Piel 3.4 oz - $ Medias para Diabéticos, Negras, Medianas, Paquete de 3 3 pares - $ Medias para Diabéticos, Negras, Grandes, Paquete de 3 3 pares - $ Medias para Diabéticos, Negras, Extra Grandes, Paquete de 3 3 pares - $ Medias para Diabéticos, Blancas, Medianas, Paquete de 3 3 pares - $10.00 * Consulte la Página 16 5

6 1954 Medias para Diabéticos, Blancas, Grandes, Paquete de 3 3 pares - $ Medias para Diabéticos, Blancas, Extra Grandes, Paquete de 3 3 pares - $ Medias para Diabéticos de Acolchado Ultrasuave, Negras, Medianas, Paquete de 2 2 pares - $ Medias para Diabéticos de Acolchado Ultrasuave, Negras,Grandes, Paquete de 2 2 pares - $ Medias para Diabéticos de Acolchado Ultrasuave, Negras, Extra Grandes, Paquete de 2 2 pares - $ Medias para Diabéticos de Acolchado Ultrasuave, Blancas, Medianas, Paquete de 2 2 pares - $ Medias para Diabéticos de Acolchado Ultrasuave, Blancas, Grandes, Paquete de 2 2 pares - $ Medias para Diabéticos de Acolchado Ultrasuave, Blancas, Extra Grandes, Paquete de 2 2 pares - $12.00 Cuidado del oído 1742 Hisopos con Punta de Algodón $ Gotas para Eliminar la Cera del Oído 15 ml 6.5% $ Sistema de Eliminación de la Cera del Oído con Pera de Goma 15 ml 6.5% $9.50 Cuidado de la Vista 1192 Lágrimas Artificiales en Gotas.5 oz - $ Lágrimas Artificiales en Ungüento 3.5 gm - $ Gotas para los Ojos Clear Eyes.2 oz - $ Colirio en Solución 4 oz - $ Solución para Lentes de Contacto de Múltiples Propósitos 4 oz - $ Gotas Oculares para Aliviar el Enrojecimiento 15 ml 0.05% $6.00 Primeros Auxilios y Suministros Médicos 1344 Banditas Adhesivas * 60 - $ Banco de Transferencia Ajustable 1 unidad - $ Toallitas con Alcohol * 70% $ Toallitas Antisépticas - $ Bacitracina en Ungüento 1 oz 500 U / gm $ Band-Aid, Banditas Adhesivas Flexibles Transparentes, Tamaños Surtidos * 45 - $ Asiento para Baño con Respaldo 1 unidad - $ Asiento para Baño sin Respaldo 1 unidad - $ Tapete de Baño, Antideslizante 1 unidad - $ Riel de Seguridad para Bañera 1 unidad - $ Vendas de Gasa Estéril Estirables - 3 x 4.1 yd * 12 - $ Catálogo del Beneficio de Productos de Venta Libre (OTC) de Blue Shield Promise 2019

7 1836 Almohada CPAP Rellena de Fibra 1 unidad - $ Almohada CPAP de Espuma con Memoria 1 unidad - $ Almohadón, Aro de Espuma 1 unidad - $ Almohadón, Asiento de Gel/Espuma 1 unidad - $ Almohadón, Lumbar 1 unidad - $ Venda Elástica - 2 x 4.5 yd * 1 unidad - $ Venda Elástica - 3 x 5 yd * 1 unidad - $ Venda Elástica - 4 x 5 yd * 1 unidad - $ Venda Elástica - 6 x 5 yd * 1 unidad - $ Fast Freeze, Aerosol Analgésico 4 oz - $ Botiquín de Primeros Auxilios, 20 piezas 1 unidad - $ Botiquín de Primeros Auxilios, 75 Piezas 1 unidad - $ Botiquín de Primeros Auxilios, 175 Piezas 1 unidad - $ Bastón Plegable con Mango Ergonómico * 1 unidad - $ Compresa Frío/Calor, 1 pequeña y 1 grande 1 unidad - $ Humidificador Ultrasónico de Vapor Frío 1 unidad - $ Agua Oxigenada 16 oz 3% $ Aerosol Repelente de Insectos - Deet 4 oz 30% $ Alcohol Isopropílico con Gaulteria 16 oz 70% $ Lantiseptic, Ungüento Protector de la Piel 4 oz 50% $ Neosporin Plus.5 oz - $ Guantes de Examen de Nitrilo - $ Povidona Yodada, Solución Antiséptica 4 oz - $ Asiento Elevado de Inodoro 1 unidad - $ Asiento Elevado de Inodoro con Brazos 1 unidad - $ Tapete para la Ducha, Antideslizante 1 unidad - $ Cinta Adhesiva Quirúrgica de Papel - 1 x 10 yd * 1 unidad - $ Cinta Adhesiva Quirúrgica de Papel - 2 x 10 yd * 1 unidad - $ Cinta Adhesiva Quirúrgica de Seda - 1 x 10 yd * 1 unidad - $ Cinta Adhesiva Quirúrgica de Seda - 2 x 10 yd * 1 unidad - $ Cinta Quirúrgica Transparente - 1 x 10 yd * 1 unidad - $ Cinta Adhesiva Quirúrgica Transparente - 2 x 10 yd * 1 unidad - $ Termómetro digital, 60 segundos 1 unidad - $ Termómetro Digital de Oído 1 unidad - $ Termómetro con Voz, para la Frente y Oídos 1 unidad - $ Rieles de Seguridad para Inodoros 1 juego - $ Ungüento con Triple Antibiótico 1 oz - $8.00 Cuidado de los Pies 1238 Almohadillas para Remover Callos 6 - $ Almohadillas para Remover Durezas 9 - $ Talco con Medicamento para Pies 5 oz - $6.00 * Consulte la Página 16 7

8 Preparaciones Hemorroidales 1066 Ungüento Hemorroidal 2 oz - $ Supositorio Hemorroidal 12 - $ Almohadillas Húmedas para Hemorroides - $ Crema Preparation H 26 gm - $13.00 Suministros para la Incontinencia 1300 Ungüento A & D 2 oz - $ Ropa Interior con Protección para Adultos, Mediana - 32 a 44 * 12 - $ Ropa Interior con Protección para Adultos, Grande - 45 a 58 * 12 - $ Ropa Interior con Protección para Adultos, Extra Grande - 59 a 64 * 15 - $ Attends Discreet, Protector para Hombres 20 - $ Attends Discreet, Paños para Hombres 20 - $ Attends Discreet, Almohadillas de Control Máximo de Incontinencia Urinaria para Mujeres 20 - $ Attends Discreet, Almohadillas de Control Moderado de Incontinencia Urinaria para Mujeres 20 - $ Attends Discreet, Protector de Ropa Interior para Mujeres 28 - $ Attends Discreet, Almohadillas de Control Extremo de Incontinencia Urinaria para Mujeres 20 - $ Attends Discreet, Almohadillas Ultradelgadas para Mujeres 20 - $ Crema Protectora 4 oz - $ Toalla Anatómica para la Incontinencia Urinaria, Absorción Moderada * 24 - $ Toalla Anatómica para la Incontinencia Urinaria, Absorción Intensa * 24 - $ Toalla Anatómica para la Incontinencia Urinaria, Absorción Máxima * 18 - $ Ropa Interior Desechable Mediana - 34 a 44 * 20 - $ Ropa Interior Desechable Grande - 44 a 58 * 18 - $ Ropa Interior Desechable, Extra Grande - 58 a 68 * 14 - $ Toallas Desechables en Inodoro 24 - $ Protector Desechable - 23 x 24 * 50 - $ Protector Desechable - 23 x 36 * 25 - $ Protector Desechable - 30 x 30 * 10 - $ Toallas Húmedas con Lanolina 64 - $ Báscula de Baño 1 unidad - $ Tensiómetro Automático de Escritorio 1 unidad - $ Tensiómetro de Escritorio con Altavoz 1 unidad - $ Catálogo del Beneficio de Productos de Venta Libre (OTC) de Blue Shield Promise 2019

9 1501 Tensiómetro de Muñeca 1 unidad - $ Tensiómetro de Muñeca con Altavoz 1 unidad - $ Kit de Prueba de Cáncer de Colon EZ Detect 1 unidad - $ Oxímetro de Pulso 1 unidad - $ Reloj para Medir el Ritmo Cardíaco 1 unidad - $ Prueba de Colesterol Home Access 1 kit - $30.00 Mareo por Movimiento 1264 Dramamine, Masticables de Naranja 8 50 mg $ Dimenhidrinato Antiemético mg $ Clorhidrato de Meclizina Antiemético 12.5 mg $11.00 Analgésicos y Antipiréticos 1 Paracetamol 325 mg $ Paracetamol mg $ Paracetamol 500 mg $ Aleve 220 mg $ Analgésico para Aliviar el Dolor de la Artritis 650 mg $ Aspirina 325 mg $ Aspirina con Recubrimiento Entérico 325 mg $ Aspirina con Recubrimiento Entérico, Dosis Baja mg $ Aspirina de Dosis Baja, Masticable mg $ Capsaicina, Analgésico Externo 2 oz 0.025% $ Paracetamol Pediátrico, Masticable mg $ Ibuprofeno Pediátrico 4 oz mg/5 ml $ Parche Medicinal con Mentol Frío/Caliente 5 5% $ Almohadilla Térmica - 12 x 15 * 1 unidad - $ Almohadilla Térmica, Extra Grande, 12 x 24 * 1 unidad - $ Envoltura con Almohadilla Térmica para Hombro, Cuello y Espalda, 25 x 26 * 1 unidad - $ HeatWraps, Compresas de Calor para Espalda y Cadera 2 - $ HeatWraps, Compresas de Calor para Cuello, Hombro y Muñeca 3 - $ Ibuprofeno 200 mg $ Parches de Lidocaína 5 4% $17.00 * Consulte la Página 16 9

10 1257 Alivio Menstrual 24 - $ Alivio de la Migraña 250 mg, 250 mg, 65 mg $ Naproxeno 220 mg $ Analgésico p.m. Extrafuerte 500 mg $ Pomada Analgésica Muscular 2 oz 2.5% $ Parches Analgésicos Salonpas 5 - $ WellPatch para la Migraña 4 - $9.00 Pediculicida (tratamiento para eliminar los piojos) 1271 Tratamiento para Eliminar Piojos, Champú 4 oz - $ Tratamiento con Permetrina para Eliminar Piojos 59 ml 1% $13.00 Cuidado Personal 1076 Gel para el Acné, 10% Peróxido de Benzoilo 1.5 oz 10% $ Loción Humectante de Lactato de Amonio 8 oz 12% $ Desinfectante para Manos 8 oz - $5.00 Ayuda para Dormir 1724 Bandas Nasales, Medianas 30 - $ Bandas Nasales, Grandes 30 - $ Pastillas para Dormir mg $7.10 Medicamentos para Dejar de Fumar 1372 Chicle Nicorelief 50 4 mg $ Parche de Nicotina, Paso mg/24 horas $ Parche de Nicotina, Paso mg/24 horas $ Parche de Nicotina, Paso mg/24 horas $39.00 s de Apoyo 1225 Tobillera 1 unidad - $ Guantes de Artritis, Pequeños 1 par - $ Guantes de Artritis, Medianos 1 par - $ Guantes de Artritis, Grandes 1 par - $ Soporte Elástico para la Espalda - 24 a 46 1 unidad - $ Soporte Elástico para la Espalda con Compresión Lumbar 1 unidad - $ Férula para Túnel Carpiano, Pequeña 1 unidad - $ Férula para Túnel Carpiano, Mediana 1 unidad - $ Férula para Túnel Carpiano, Grande 1 unidad - $ para Hombre, Color Negro, Talla Mediana 1 par mmhg $17.50 (Número de Calzado 8-10) 1399 para Hombre, Color Negro, Talla Grande (Número de Calzado ) 1 par mmhg $ Catálogo del Beneficio de Productos de Venta Libre (OTC) de Blue Shield Promise 2019

11 1400 para Hombre, Blancas, Talla Mediana 1 par mmhg $17.50 (Número de Calzado 8-10) 1401 para Hombre, Blancas, Talla Grande 1 par mmhg $17.50 (Número de Calzado ) 1409 para Mujer, Color Negro, Talla Pequeña 1 par 8-15 mmhg $17.50 (Número de Calzado 4 a 5) 1410 para Mujer, Color Negro, Talla Mediana 1 par 8-15 mmhg $17.50 (Número de Calzado 5.5 a 7.5) 1411 para Mujer, Color Negro, Talla Grande 1 par 8-15 mmhg $17.50 (Número de Calzado 8 a 10.5) 1406 para Mujer, Color Piel, Talla Pequeña 1 par 8-15 mmhg $17.50 (Número de Calzado 4 a 5) 1407 para Mujer, Color Piel, Talla Mediana 1 par 8-15 mmhg $17.50 (Número de Calzado 5.5 a 7.5) 1408 para Mujer, Color Piel, Talla Grande 1 par 8-15 mmhg $17.50 (Número de Calzado 8 a 10.5) 1224 Codera 1 unidad - $ Protector de Cadera, Pequeño 1 unidad - $ Protector de Cadera, Mediano 1 unidad - $ Protector de Cadera, Grande 1 unidad - $ Protector de Cadera, Extra Grande 1 unidad - $ Estabilizador de Rodilla 1 unidad - $ Rodillera, Elástica, Pequeña 1 unidad - $ Rodillera, Elástica, Mediana 1 unidad - $ Rodillera, Elástica, Grande 1 unidad - $ Muñequera Nocturna Smart Glove 1 unidad - $ Cinturón Torácico Femenino (talla única que se adapta a la mayoría) 1 unidad - $ Cinturón Torácico Masculino (talla única que se adapta a la mayoría) 1 unidad - $ Férula para Muñeca 1 unidad - $ Muñequera 1 unidad - $13.50 Cuidado Terapéutico de la Piel y Contra el Sol 1070 Crema de Aloe Vera 8 oz - $ Loción Humectante Corporal con Aloe 8 oz - $ Gel para Cicatrices 50 gm - $ Loción Protectora Solar FPS oz - $8.00 * Consulte la Página 16 11

12 Vitaminas y Minerales 1820 Biotin Gummy 60 5,000 mcg $ Calcio + Vitamina D mg/400 u $ Calcio + Vitamina D en Gomitas mg, 0 UI $ Suplemento, Tabletas de Carbonato de Calcio mg $ Masticables Centrum Silver 60 - $ Multivitaminas Masticables Pediátricas - $ Coenzima Q mg $ Pastillas Multivitamínicas con Minerales de Uso Diario - $ Multivitaminas Diarias - $ Gomitas de Multivitaminas Diarias $ Gluconato Ferroso, Suplemento de Hierro 240 mg $ Sulfato Ferroso, Suplemento de Hierro 325 mg $ Aceite de Pescado, Cápsulas Blandas 60 0 mg $ Linaza 0 mg $ Ácido Fólico 800 mcg $ Glucosamina/Condroitina mg, 200 mg $ Glucosamina Articulaciones/Músculos mg $ Hierro mg $ Cápsulas para Aliviar el Dolor de los Calambres en las Piernas 50 - $ Magnesio mg $ Óxido de Magnesio 250 mg $ Niacina mg $ Niacina 500 mg $ Niacina, No Causa Enrojecimiento de la Piel mg $ Gomitas de Omega y DHA mg, 50 mg $ One Daily, Multivitaminas para Hombres - $ One Daily, Multivitaminas para Mujeres - $ Catálogo del Beneficio de Productos de Venta Libre (OTC) de Blue Shield Promise 2019

13 1274 Vitaminas Prenatales - $ Rena-Vite - $ Multivitaminas para Adultos Mayores 90 - $ Vitamina A 10,000 ui $ Vitamina B-1 mg $ Vitamina B mcg $ Vitamina B-12 0 mcg $ Vitamina B-12, Sublingual mcg $ Vitamina B-6 50 mg $ Vitamina B-6 mg $ Complejo de Vitamina B - $ Vitamina C 500 mg $ Vitamina C, Gomitas mg $ Vitamina D 400 ui $ Vitamina D 0 ui $ Vitamina D, Gomitas ui $ Vitamina E, Cápsulas Blandas ui $ Vitamina E, Cápsulas Blandas 400 ui $ Zinc Quelado 50 mg $7.40 Eliminador de Verrugas 1288 Sistema de Eliminación de Verrugas Dr. Scholl s 20 - $ Eliminador de Verrugas, Líquido 9 ml 17% $ Sistema de Eliminación de Verrugas Wartners 1 unidad - $18.00 * Consulte la Página 16 13

14 Notas 14 Catálogo del Beneficio de Productos de Venta Libre (OTC) de Blue Shield Promise 2019

15 Guía para Realizar Pedidos Puede hacer su pedido de productos OTC de Blue Shield Promise usando uno de los métodos siguientes: Pedidos por Correo Pedidos por Teléfono Para hacer su pedido, envíe por correo postal el formulario de pedido que se adjunta a su catálogo. Si se está acercando el final del período del beneficio y cree que su formulario de pedido no llegará a tiempo, puede hacer el pedido por teléfono. Si tiene alguna pregunta o desea hacer un pedido por teléfono, los Agentes de OTC se encuentran disponibles de Lunes a Viernes de 8:00am a 8:00pm Hora Estándar del Pacífico llamando al (TTY: 711). Recibirá su pedido en un plazo de entre 7 y 10 días hábiles desde el momento en que hace su pedido. Debe usar el monto total de su beneficio en un solo pedido. Los beneficios sin usar no se transferirán al siguiente trimestre. El monto total de su pedido no debe exceder el monto de su beneficio. No se acepta dinero en efectivo, cheques, tarjetas de crédito o giros postales para este beneficio OTC. El monto total de su pedido se aplicará al período del beneficio en el cual recibamos su pedido. Los productos OTC están diseñados solamente para el uso de los miembros para ayudarlos con una necesidad médica o de salud. Blue Shield of California Promise Health Plan prohíbe el uso de este beneficio para comprar artículos OTC para los familiares o amigos. Debido a que estos productos son de carácter personal, no se aceptan devoluciones. Los artículos que aparecen en el Catálogo de Beneficios de Productos OTC 2019 de Blue Shield Promise pueden cambiar en el transcurso del año. También hay una copia de este catálogo disponible en la página web de Blue Shield of California Promise Health Plan en Para obtener información actualizada, llame a nuestros Agentes de OTC de Lunes a Viernes de 8:00am a 8:00pm Hora Estándar del Pacífico al (TTY: 711). Los productos OTC están disponibles únicamente a través de pedidos con entrega a domicilio. No se pueden comprar los productos en una farmacia local o en otro sitio que no sean los canales del beneficio de Blue Shield of California Promise Health Plan arriba indicados. * Consulte la Página 16 15

16 Avisos Si deja de pertenecer a Blue Shield of California Promise Health Plan, su beneficio de OTC terminará automáticamente. La información de salud presentada en el catálogo es de carácter general. No es una recomendación médica ni sustituye la atención de un profesional de la salud. Blue Shield of California Promise Health Plan es un plan de salud que tiene contrato tanto con Medicare como con Medi-Cal para ofrecer a los miembros beneficios de ambos programas. If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., seven days a week. The call is free. Español (Spanish): ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al Cal-MediConnect (TTY: 711) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. 繁體中文 (chino): 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 Cal-MediConnect (TTY: 711) 每週七天辦公, 早上 8:00 點至晚上 8:00 點或 Puede obtener este documento gratis en otros formatos, como letra grande, Braille y/o audio. Llame al (TTY: 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. La llamada es gratis. Blue Shield of California Promise Health Plan cumple con todas las leyes federales y estatales de derechos civiles aplicables y no discrimina por linaje, religión, estado civil, raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad, sexo/género, identidad de género u orientación sexual. * Parte B/D - En determinadas circunstancias, algunos artículos pueden estar cubiertos por la Parte B o la Parte D. Si usted tiene derecho a recibir estos artículos a través de la Parte B o la Parte D, no podrá adquirir estos artículos a través de su beneficio de OTC complementario de la Parte C. Para su comodidad, hemos marcado dichos artículos con un (*). Los artículos con doble propósito son medicamentos y productos que se pueden utilizar tanto para un problema médico como para la salud y el bienestar en general. Para pedir estos artículos a través de su plan, debe habérselos recomendado su médico personal para un problema médico específico que le hayan diagnosticado. Por favor hable con su médico antes de ordenar estos artículos. Las básculas solo están disponibles para los miembros que sufran insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedades hepáticas, para poder monitorear los cambios de peso. No se permite pedir básculas para otros problemas médicos o enfermedades. Hable con su proveedor de atención médica antes de hacer el pedido. Blue Shield of California Promise Health Plan es un concesionario independiente de Blue Shield Association. 16 Catálogo del Beneficio de Productos de Venta Libre (OTC) de Blue Shield Promise 2019

17 PRODUCTOS DE VENTA LIBRE (OTC) 2019 FORMULARIO DE PEDIDO PASO 1 - COMPLETE SU INFORMACIÓN A CONTINUACIÓN ID de Miembro (se encuentra en su tarjeta de identificación de miembro del Plan) Fecha de Nacimiento Inicial del Nombre Apellido 2. Nombre Número de Calle Nombre de Calle N. de Apto./Of. Ciudad Estado Código Postal Teléfono de Día Correo Electrónico (Opcional) Marque la casilla si esta es una dirección PASO 2 - SELECCIÓN DE PRODUCTOS No se acepta dinero en efectivo ni cheques, tarjetas de crédito o giros postales para este beneficio de productos de venta libre (OTC). N. de Producto Cantidad Precio por Unidad TOTAL Subtotal del Reverso $ Total del Pedido $.. Para pedir más productos, por favor use el reverso. Envíenos el formulario completo por correo postal en el sobre con franqueo pagado que le proporcionamos. Si hace su pedido utilizando un formulario de pedido, el total de su pedido se aplicará al mes en el que recibamos su formulario. Por ejemplo, si usted envía su formulario de pedido por correo postal el 29 de junio, pero lo recibimos el 1 de julio, el monto total de su pedido se aplicará a su beneficio de julio y no al de junio. H0148_19_597_CMC_SP

18 PASO 2 - SELECCIÓN DE PRODUCTOS (Continuación) No se acepta dinero en efectivo, cheques, tarjetas de crédito o giros postales para este beneficio de productos de venta libre (OTC). N. de Producto Cantidad Precio por Unidad TOTAL Subtotal $. Envíenos el formulario completo por correo postal en el sobre con franqueo pagado que le proporcionamos. Si hace su pedido utilizando un formulario de pedido, el total de su pedido se aplicará al mes en el que recibamos su formulario. Por ejemplo, si usted envía su formulario de pedido por correo postal el 29 de junio, pero lo recibimos el 1 de julio, el monto total de su pedido se aplicará a su beneficio de julio y no al de junio. H0148_19_597_CMC_SP