CATÁLOGO DEL BENEFICIO DE PRODUCTOS DE VENTA LIBRE 2019

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1 CATÁLOGO DEL BENEFICIO DE PRODUCTOS DE VENTA LIBRE 2019 Haga su pedido por Internet! otc.scanhealthplan.com $ cada trimestre para OTC! Incluido en su beneficio! 3 Como miembro de SCAN Health Plan, usted 3 Simplemente haga su pedido por Internet tiene un beneficio de productos de venta libre en otc.scanhealthplan.com, llame al (OTC, por sus siglas en inglés) cada trimestre (TTY: 711), o envíe su formulario de pedido completo por 3 Este beneficio le proporciona los correo postal. medicamentos y productos OTC que pueda necesitar. 3 Su pedido se le enviará directamente a su casa. 3 Y, recuerde que debe conservar su catálogo para utilizarlo cada trimestre. Y0057_SCAN_10977_2018_C IA DHCS Approved

2 Los siguientes artículos (páginas 2-15) son parte de su Beneficio OTC Complementario y están disponibles sin receta médica a través de SCAN OTC Home Delivery. N. de Artículo Producto Embalaje Concentración Precio 1946 Alergias, resfriado, gripe, congestión y sinusitis Alivio para la alergia, aerosol nasal, 24 horas, propionato de fluticasona 120 aplicaciones 1361 All-Nite resfriado y gripe 4 oz 50 mcg $ mg, 30 mg, 650 mg $ Cepacol, pastillas para el dolor de garganta 16 - $ Alivio para la alergia, clorhidrato de cetirizina mg $ Medicamento para la tos y el resfriado para pacientes con hipertensión 16 - $ Caramelos para la tos, cereza mg $ Caramelos para la tos sin azúcar, cereza mg $ Caramelos para la tos de miel y limón 30 - $ Caramelos para la tos de mentol 30 - $ Jarabe para la tos, expectorante 4 oz 200 mg / 10 ml $ Diabetic Tussin DM 4 oz - $ Antihistamínico de difenhidramina 25 mg $ Guaifenesina, expectorante para la tos mg $ Gotas para aliviar la irritación de los ojos 15 ml - $ Mucus Relief DM, expectorante y antitusígeno mg, 20 mg $ Mucus Relief DM, expectorante y antitusígeno, liberación prolongada Fórmula multisíntomas para el resfrío Nasacort, aerosol 60 aplicaciones 1,200 mg, 60 mg 10 mg, 5 mg, 325 mg $15.00 $ $ Kit de enjuague nasal, solución salina 1 kit - $ Aerosol nasal, solución salina 1.5 oz 0.65% $ Inhalador de vapor personal 1 unidad - $ Pastillas para el dolor de garganta, cereza 18 - $ Aerosol para el dolor de garganta, cereza 6 oz - $ Haga su pedido en Internet: otc.scanhealthplan.com

3 N. de Artículo Producto Embalaje Concentración Precio 1352 Sudogest PE, descongestivo nasal y de los senos nasales mg $ Vapor Rub 3.5 oz 4.7%, 1% $ Antiácidos y reductores de la acidez Esomeprazol magnesio, reductor de la acidez de liberación retardada de 24 horas * mg $ Famotidina, reductor de la acidez * mg $ Omeprazol, reductor de la acidez * mg $ Omeprazol, reductor de la acidez, liberación retardada, soluble * mg $ Ranitidina, reductor de la acidez mg $ Simeticona, masticables antigases Antidiarreico, laxantes y salud digestiva 80 mg $ Beano 30 - $ Bisacodilo, laxante con recubrimiento entérico 5 mg $ Polvo sin sabor ClearLax 8.3 oz 17 g $ Docusato sódico, ablandador de heces mg $ Enema 4.5 oz - $ Ex-Lax 8 15 mg $ Supositorio de glicerina 25 2 gm $ Clorhidrato de loperamida, antidiarreico * 12 2 mg $ Terapia de fibra de metilcelulosa 16 oz - $ Leche de magnesia 12 oz 400 mg $ Laxante natural a base de vegetales 30.4 oz - $ Senna Plus, ablandador de heces más laxante mg, 50 mg $7.00 Antimicótico y antipicazón 1046 Clorhidrato de terbinafina, crema antimicótica.5 oz 1% $11.50 Productos medicinales para labios y para tratamiento del herpes 1152 Abreva 2 gm 10% $ Blistex ungüento labial 6 gm - $ Bálsamo labial Herpecin-L.1 oz 1% $ Releev tratamiento del herpes labial 6 ml 0.13% $22.50 * Consulte la Página 17 3

4 N. de Artículo Producto Embalaje Concentración Precio Cuidado de dientes y dentaduras postizas 1817 Biotene, enjuague para la sequedad bucal 16 oz - $ Biotene, aerosol para la sequedad bucal 1.5 oz - $ Cepillo para dentadura postiza 1 unidad - $ Comprimidos de limpieza para dentadura postiza 40 - $ Pastillas de menta Efferdent Plus 36 - $ Effergrip, crema adhesiva para dentadura postiza 2.5 oz - $ Fixodent.75 oz - $ Hilo interdental 90 - $ Cepillos interdentales Gum 8 - $ Analgésico Orajel 7 gm 20% $ Kit de cuidado bucal 1 unidad - $ Analgésico oral.5 oz 20% $ Crema para dentadura postiza Polident 3.9 oz - $ Polident, uso nocturno 84 - $ Reach, hilo dental encerado - canela 55 yd - $ Reach, hilo dental mentolado encerado 55 yd - $ Reach, hilo dental encerado - sin sabor 55 yd - $ Limpiador de lengua 1 unidad - $ Cepillo de dientes, Colgate, mediano para adultos 1 unidad - $ Cepillo de dientes, Colgate, suave para adultos 1 unidad - $ Cepillo de dientes, recargable 1 unidad - $ Cepillo de dientes, suave, paquete de $ Cepillo de dientes, Tek Pro, suave, en ángulo 1 unidad - $ Pasta de dientes, Colgate 4 oz - $ Pasta de dientes, Crest para dientes sensibles 4.1 oz - $ Pasta de dientes, flúor 6.4 oz - $ Pasta de dientes, Pepsodent 5.5 oz - $ Pasta de dientes, dientes sensibles 4.3 oz - $ Pasta de dientes, Ultrabrite, blanqueador dental 6 oz - $ Irrigador dental 1 unidad - $ Haga su pedido en Internet: otc.scanhealthplan.com

5 N. de Artículo Producto Embalaje Concentración Precio 1743 Puntas de reemplazo para irrigador dental 5 - $17.00 Diabetes 1856 Tabletas de glucosa 10 - $ Crema para el pie diabético que protege la piel 3.4 oz - $ Medias para diabéticos, negras, medianas, paquete de 3 Medias para diabéticos, negras, grandes, paquete de 3 Medias para diabéticos, negras, extra grandes, paquete de 3 Medias para diabéticos, blancas, medianas, paquete de 3 Medias para diabéticos, blancas, grandes, paquete de 3 Medias para diabéticos, blancas, extra grandes, paquete de 3 Medias para diabéticos de acolchado ultrasuave, negras, medianas, paquete de 2 Medias para diabéticos de acolchado ultrasuave, negras, grandes, paquete de 2 Medias para diabéticos de acolchado ultrasuave, negras, extra grandes, paquete de 2 Medias para diabéticos de acolchado ultrasuave, blancas, medianas, paquete de 2 Medias para diabéticos de acolchado ultrasuave, blancas, grandes, paquete de 2 Medias para diabéticos de acolchado ultrasuave, blancas, extra grandes, paquete de Hisopos con punta de algodón Cuidado del oído 3 pares - $ pares - $ pares - $ pares - $ pares - $ pares - $ pares - $ pares - $ pares - $ pares - $ pares - $ pares - $ $ Gotas para alivio del dolor de oído 10 ml - $ Gotas para eliminar la cera del oído 15 ml 6.5% $ Sistema de eliminación de la cera del oído con pera de goma Cuidado de la vista 15 ml 6.5% $ Lágrimas artificiales en gotas.5 oz - $ Lágrimas artificiales en ungüento 3.5 gm - $9.00 * Consulte la Página 17 5

6 N. de Artículo Producto Embalaje Concentración Precio 1199 Gotas para los ojos Clear Eyes.2 oz - $ Solución para lentes de contacto de múltiples propósitos 4 oz - $ Gotas oculares para aliviar el enrojecimiento 15 ml 0.05% $5.00 Primeros auxilios y suministros médicos 1344 Banditas adhesivas * 60 - $ Banco de transferencia ajustable 1 unidad - $ Tratamiento para picaduras de insectos.5 oz - $ Toallitas con alcohol * 70% $ Limpiador de piel antiséptico 8 oz - $ Toallitas antisépticas - $ Asiento para baño con respaldo 1 unidad - $ Asiento para baño sin respaldo 1 unidad - $ Tapete de baño, antideslizante 1 unidad - $ Riel de seguridad para bañera 1 unidad - $ Vendas de gasa estéril estirables - 3 x 4.1 yd * 12 - $ Bolas de algodón 1669 Aplicador con punta de algodón $ $ Almohadón, aro de espuma 1 unidad - $ Almohadón, asiento de gel/espuma 1 unidad - $ Almohadón, lumbar 1 unidad - $ Venda elástica - 2 x 4.5 yd * 1 unidad - $ Venda elástica - 3 x 5 yd * 1 unidad - $ Venda elástica - 4 x 5 yd * 1 unidad - $ Venda elástica - 6 x 5 yd * 1 unidad - $ Fast Freeze, aerosol analgésico 4 oz - $ Botiquín de primeros auxilios, 75 piezas 1 unidad - $ Botiquín de primeros auxilios, 175 piezas 1 unidad - $ Bastón plegable con mango ergonómico * 1 unidad - $ Compresa frío/calor, 1 pequeña y 1 grande 1 unidad - $ Agua oxigenada 16 oz 3% $ Haga su pedido en Internet: otc.scanhealthplan.com

7 N. de Artículo Producto Embalaje Concentración Precio 1796 Aerosol repelente de insectos - Deet 4 oz 30% $ Alcohol isopropílico con gaulteria 16 oz 70% $ Barra de agarre de cromo estriado unidad - $ Barra de agarre de cromo estriado unidad - $ Lantiseptic, ungüento protector de la piel 4 oz 50% $ Guantes de examen de nitrilo - $ Povidona yodada, solución antiséptica 4 oz - $ Bastón cuadrípode, base pequeña * 1 unidad - $ Bastón cuadrípode, base grande * 1 unidad - $ Asiento elevado de inodoro 1 unidad - $ Asiento elevado de inodoro con brazos 1 unidad - $ Alcohol para uso tópico 16 oz 70% $ Tapete para la ducha, antideslizante 1 unidad - $ Cinta adhesiva quirúrgica de papel - 1 x 10 yd * 1 unidad - $ Cinta adhesiva quirúrgica de papel - 2 x 10 yd * 1 unidad - $ Cinta adhesiva quirúrgica de seda - 1 x 10 yd * 1 unidad - $ Cinta adhesiva quirúrgica de seda - 2 x 10 yd * 1 unidad - $ Cinta quirúrgica transparente - 1 x 10 yd * 1 unidad - $ Cinta adhesiva quirúrgica transparente - 2 x 10 yd * 1 unidad - $ Funda de protección para termómetro 30 - $ Termómetro digital, 60 segundos 1 unidad - $ Termómetro digital de oído 1 unidad - $ Termómetro, punta flexible, digital, 10 segundos 1 unidad - $ Termómetro con voz, para la frente y oídos 1 unidad - $ Rieles de seguridad para inodoros 1 juego - $ Tiras antideslizantes para bañera y escaleras 1 paquete - $ Bolsa de agua caliente o fría, látex de hule 1 unidad - $9.00 Cuidado de los pies 1784 Protección para juanetes 1 unidad - $ Almohadillas para remover callos 6 - $ Almohadillas para remover durezas 9 - $ Protector para dedo en martillo 1 unidad - $10.00 * Consulte la Página 17 7

8 N. de Artículo Producto Embalaje Concentración Precio 1786 Almohadilla de lana de oveja 1 unidad - $ Talco con medicamento para pies 5 oz - $ Láminas de molesquín plus 4 - $ Protector para dedo, pequeño 1 unidad - $ Protector para dedo, grande 1 unidad - $10.00 Preparaciones hemorroidales 1066 Ungüento hemorroidal 2 oz - $ Supositorio hemorroidal 12 - $ Almohadillas húmedas para hemorroides - $ Crema Preparation H 26 gm - $ Preparation H, paños con medicamento 48 - $11.00 Reemplazo hormonal 1737 DHEA mg $12.00 Suministros para la incontinencia 1300 Ungüento A & D 2 oz - $ Ropa interior con protección para adultos, mediana - 32 a 44 * Ropa interior con protección para adultos, grande - 45 a 58 * Ropa interior con protección para adultos, extra grande - 59 a 64 * 12 - $ $ $ Attends Discreet, protector para hombres 20 - $ Attends Discreet, paños para hombres 20 - $ Attends Discreet, almohadillas de control máximo de incontinencia urinaria para mujeres Attends Discreet, almohadillas de control moderado de incontinencia urinaria para mujeres Attends Discreet, protector de ropa interior para mujeres Attends Discreet, almohadillas de control extremo de incontinencia urinaria para mujeres Attends Discreet, almohadillas ultradelgadas para mujeres 20 - $ $ $ $ $ Haga su pedido en Internet: otc.scanhealthplan.com

9 N. de Artículo Producto Embalaje Concentración Precio 1302 Crema protectora 4 oz - $ Toalla anatómica para la incontinencia urinaria, absorción moderada * Toalla anatómica para la incontinencia urinaria, absorción intensa * Toalla anatómica para la incontinencia urinaria, absorción máxima * 24 - $ $ $ Ropa interior desechable mediana - 34 a 44 * 20 - $ Ropa interior desechable grande - 44 a 58 * 18 - $ Ropa interior desechable, extra grande - 58 a 68 * 14 - $ Toallas desechables en inodoro 24 - $ Gel para baño sin enjuague 8 oz - $ Protector desechable - 23 x 24 * 50 - $ Protector desechable - 23 x 36 * 25 - $ Protector desechable - 30 x 30 * 10 - $ Toallas húmedas con lanolina 64 - $8.50 Diagnóstico en casa 1935 Báscula de baño 1 unidad - $ Tensiómetro automático de escritorio 1 unidad - $ Tensiómetro de escritorio con altavoz 1 unidad - $ Tensiómetro de muñeca 1 unidad - $ Tensiómetro de muñeca con altavoz 1 unidad - $ Kit de prueba de cáncer de colon EZ Detect 1 unidad - $ Oxímetro de pulso 1 unidad - $ Reloj para medir el ritmo cardíaco 1 unidad - $ Prueba de colesterol Home Access 1 kit - $ Medidor de flujo máximo 1 unidad - $ Paracetamol 1600 Paracetamol 1104 Aleve Analgésicos y antipiréticos 325 mg $ mg $ mg $17.25 * Consulte la Página 17 9

10 N. de Artículo Producto Embalaje Concentración Precio 1809 Crema de calor para aliviar el dolor de la artritis 1311 Analgésico para aliviar el dolor de la artritis 3 oz 10% $ mg $ Capsaicina, analgésico externo 2 oz 0.025% $ Parche medicinal con mentol frío/caliente 5 5% $ Almohadilla térmica - 12 X 15 * 1 unidad - $ HeatWraps, compresas de calor para espalda y cadera HeatWraps, compresas de calor para cuello, hombro y muñeca 4 Ibuprofeno 2 - $ $ mg $ Parches de lidocaína 5 4% $ Gel de mentol 8 oz 2% $ Alivio de la migraña 1097 Naproxeno 1332 Analgésico p.m. extrafuerte 250 mg, 250 mg, 65 mg $ mg $ $ Pomada analgésica muscular 2 oz 2.5% $ Parches analgésicos Salonpas 5 - $ WellPatch para la migraña 4 - $10.00 Cuidado personal 1368 Loción humectante de lactato de amonio 8 oz 12% $ Desinfectante para manos 8 oz - $4.50 Ayuda para dormir 1724 Bandas nasales, medianas 30 - $ Bandas nasales, grandes 30 - $ Pastillas para dormir mg $7.50 Artículos de apoyo 1225 Tobillera 1 unidad - $ Guantes de artritis, pequeños 1 par - $ Guantes de artritis, medianos 1 par - $ Guantes de artritis, grandes 1 par - $ Haga su pedido en Internet: otc.scanhealthplan.com

11 N. de Artículo Producto Embalaje Concentración Precio 1487 Soporte elástico para la espalda - 24 a 46 1 unidad - $ Soporte elástico para la espalda con compresión lumbar 1 unidad - $ Férula para túnel carpiano, pequeña 1 unidad - $ Férula para túnel carpiano, mediana 1 unidad - $ Férula para túnel carpiano, grande 1 unidad - $ Medias de compresión hasta la rodilla para hombre, color negro, talla mediana (número de calzado 8 a 10) Medias de compresión hasta la rodilla para hombre, color negro, talla grande (número de calzado 10.5 a 12) Medias de compresión hasta la rodilla para hombre, blancas, talla mediana (número de calzado 8 a 10) Medias de compresión hasta la rodilla para hombre, blancas, talla grande (número de calzado 10.5 a 12) Medias de compresión hasta la rodilla para mujer, color negro, talla pequeña (número de calzado 4 a 5) Medias de compresión hasta la rodilla para mujer, color negro, talla mediana (número de calzado 5.5 a 7.5) Medias de compresión hasta la rodilla para mujer, color negro, talla grande (número de calzado 8 a 10.5) Medias de compresión hasta la rodilla para mujer, color piel, talla pequeña (número de calzado 4 a 5) Medias de compresión hasta la rodilla para mujer, color piel, talla mediana (número de calzado 5.5 a 7.5) Medias de compresión hasta la rodilla para mujer, color piel, talla grande (número de calzado 8 a 10.5) Soporte para espalda entrecruzado Deluxe, pequeño - 28 a 32 Soporte para espalda entrecruzado Deluxe, mediano - 33 a 37 1 par mmhg $ par mmhg $ par mmhg $ par mmhg $ par 8-15 mmhg $ par 8-15 mmhg $ par 8-15 mmhg $ par 8-15 mmhg $ par 8-15 mmhg $ par 8-15 mmhg $ unidad - $ unidad - $24.00 * Consulte la Página 17 11

12 N. de Artículo Producto Embalaje Concentración Precio 1758 Soporte para espalda entrecruzado Deluxe, grande - 38 a 42 1 unidad - $ Codera 1 unidad - $ Protector para talón y codo, pequeño 1 unidad - $ Protector para talón y codo, mediano 1 unidad - $ Protector para talón y codo, grande 1 unidad - $ Protector para talón y codo, extra grande 1 unidad - $ Protector de cadera, pequeño 1 unidad - $ Protector de cadera, mediano 1 unidad - $ Protector de cadera, grande 1 unidad - $ Protector de cadera, extra grande 1 unidad - $ Almohada hipoalergénica 1 unidad - $ Estabilizador de rodilla 1 unidad - $ Rodillera, elástica, pequeña 1 unidad - $ Rodillera, elástica, mediana 1 unidad - $ Rodillera, elástica, grande 1 unidad - $ Rodillera, elástica, pequeña con soportes 1 unidad - $ Rodillera, elástica, mediana con soportes 1 unidad - $ Rodillera, elástica, grande con soportes 1 unidad - $ Muñequera nocturna Smart Glove 1 unidad - $ Manga protectora, pequeña 1 par - $ Manga protectora, grande 1 par - $ Manga protectora, extra grande 1 par - $ Cinturón torácico femenino (talla única que se adapta a la mayoría) Cinturón torácico masculino (talla única que se adapta a la mayoría) 1 unidad - $ unidad - $ Soporte para pulgar 1 unidad - $ Compresión para muñeca - pequeña 1 unidad - $ Compresión para muñeca - mediana 1 unidad - $ Compresión para muñeca - grande 1 unidad - $ Compresión para muñeca - extra grande 1 unidad - $ Férula para muñeca 1 unidad - $ Muñequera 1 unidad - $ Haga su pedido en Internet: otc.scanhealthplan.com

13 N. de Artículo Producto Embalaje Concentración Precio Cuidado terapéutico de la piel y contra el sol 1893 Loción humectante corporal con aloe 8 oz - $ Gel para cicatrices 50 gm - $ Loción protectora solar FPS oz - $ Airborne, masticable para reforzar el sistema inmunitario Vitaminas y minerales 32 - $ Biotin Gummy 60 5,000 mcg $ Calcio + Vitamina D mg / 400 u $ Calcio + vitamina D en gomitas Calcio masticable, chocolate mg, 0 UI 500 mg, 0 UI $13.00 $ Masticables Centrum Silver 60 - $ Picolinato de cromo 0 mcg $ Coenzima Q mg $ Coenzima Q mg $ Pastillas multivitamínicas con minerales de uso diario 1393 Multivitaminas diarias 1972 Gomitas de multivitaminas diarias $ $ $ Fibra, pastillas mg $ Aceite de pescado, cápsulas blandas 60 0 mg $ Linaza 3 Glucosamina/condroitina 60 0 mg $ mg, 200 mg $ Glucosamina articulaciones/músculos mg $ Ojos saludables con luteína 60 - $ Masticables para reforzar el sistema inmunitario Cápsulas para aliviar el dolor de los calambres en las piernas 50 - $ $14.00 * Consulte la Página 17 13

14 N. de Artículo Producto Embalaje Concentración Precio 1418 Magnesio 1377 Óxido de magnesio 1879 Melatonina 1971 Gomitas de melatonina 1976 Gomitas de omega y DHA 1886 One Daily, multivitaminas para hombres 1887 One Daily, multivitaminas para mujeres 1395 Rena-Vite mg $ mg $ mg $ mg $ mg, 50 mg $ $ $ $ Multivitaminas para adultos mayores 90 - $ Fórmula para el estrés en pastillas con zinc 60 - $ Vitamina A 1016 Vitamina B Vitamina B-12 10,000 ui $8.00 mg $ mcg $ Vitamina B-12, sublingual mcg $ Complejo de vitamina B - $ Complejo de vitamina B, gomitas 70 - $ Vitamina C 1706 Vitamina C 500 mg $ mg $ Vitamina C, gomitas mg $ Vitamina D 1973 Vitamina D 1978 Vitamina D, gomitas ui $ ui $ ui $ Haga su pedido en Internet: otc.scanhealthplan.com

15 N. de Artículo Producto Embalaje Concentración Precio 1384 Vitamina E, cápsulas blandas 1419 Zinc quelado Eliminador de verrugas 400 ui $ mg $ Sistema de eliminación de verrugas Dr. Scholl's 20 - $ Eliminador de verrugas, líquido 9 ml 17% $ Sistema de eliminación de verrugas Wartners 1 unidad - $19.00 Pérdida de peso 1735 Vitafusion Fiber, control de peso 90 - $17.50 * Consulte la Página 17 15

16 GUÍA PARA HACER PEDIDOS Puede pedir sus productos OTC utilizando los siguientes métodos: PEDIDOS POR INTERNET Usted puede hacer su pedido por Internet en la página web de OTC de su SCAN Health Plan en otc.scanhealthplan.com Recuerde guardar su nombre de usuario y su contraseña para cuando haga otro pedido en el siguiente trimestre. PEDIDOS POR CORREO Para hacer su pedido, envíe por correo postal el formulario de pedido que se adjunta con su catálogo. Si se está acercando el final del trimestre y cree que su formulario de pedido no llegará a tiempo, puede hacer el pedido por Internet o por teléfono. PEDIDOS POR TELÉFONO Si tiene alguna pregunta o desea hacer un pedido por teléfono, los Agentes de OTC se encuentran disponibles de Lunes a Viernes, de 5 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico) en el (TTY: 711). Permita un plazo de entre 7 y 10 días hábiles, desde el momento de hacer su pedido, para recibirlo. Usted puede hacer hasta dos pedidos por trimestre. El total combinado no puede exceder el monto de sus beneficios OTC trimestrales. No se acepta dinero en efectivo ni cheques, tarjetas de crédito o giros postales para este beneficio OTC. Los beneficios sin usar no serán transferidos al siguiente trimestre. El monto total de su compra se aplicará al trimestre en el cual recibamos su pedido. Los productos OTC tienen como finalidad brindar asistencia para una necesidad médica o de salud, y son únicamente para el uso de los miembros. SCAN Health Plan prohíbe el uso de este beneficio para comprar artículos OTC para los familiares o amigos de los miembros. Debido a que estos productos son de carácter personal, no se aceptan devoluciones. Los artículos que aparecen en el catálogo OTC pueden cambiar en el transcurso del año. Para obtener la lista actualizada de los productos OTC disponibles, visite otc.scanhealthplan.com. Los productos OTC están disponibles únicamente a través de pedidos con entrega a domicilio. Para tener derecho al beneficio OTC, no se pueden comprar los productos en una farmacia local o en otro sitio que no sea a través de la entrega a domicilio del beneficio OTC de SCAN Health Plan. Para obtener información sobre los productos adicionales que aparecen en las páginas 19-24, consulte a su médico para obtener una receta y súrtala en una farmacia de la red de SCAN. 16 Haga su pedido en Internet: otc.scanhealthplan.com

17 AVISOS Si deja de pertenecer a SCAN Health Plan, su beneficio OTC terminará automáticamente. Esta información está disponible de manera gratuita en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de servicio al cliente al (TTY: 711), de Lunes a Viernes de 5 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico). La información de salud presentada en el catálogo es de carácter general. No es una recomendación médica ni sustituye la atención de un profesional de la salud. * Estos artículos pueden estar cubiertos por sus beneficios de Medicare Parte D o Parte B en lugar de su beneficio OTC si su proveedor de atención médica determina que son médicamente necesarios. Los artículos con doble propósito son medicamentos y productos que se pueden utilizar tanto para un problema médico como para la salud y el bienestar en general. Para pedir estos artículos a través de su plan, debe habérselos recomendado su médico, para un problema de salud específico que le haya diagnosticado. Por favor, hable con su médico antes de ordenar estos artículos. Las básculas solo están disponibles para los miembros que sufran insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedades hepáticas, para poder monitorear los cambios de peso. No se permite pedir básculas para otros problemas médicos o enfermedades. Hable con su proveedor de atención médica antes de hacer el pedido. SCAN Health Plan es un plan HMO con un contrato de Medicare y un contrato con el programa Medi- Cal de California (Medicaid). La inscripción en SCAN Health Plan depende de la renovación del contrato. SCAN Connections es un Plan de Atención Coordinada. SCAN Connections está disponible para cualquier persona que tenga tanto Asistencia Médica del Estado como de Medicare. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Llame al (TTY:711) para más información. * Consulte la Página 17 17

18 LISTADO ADICIONAL DE MEDICAMENTOS PARA MIEMBROS DE MEDICARE Y MEDI-CAL! Por favor, lea atentamente! 3 Las siguientes páginas incluyen medicamentos adicionales que se le podrían cubrir con la receta de su médico a través de Medi-Cal (Medicaid). NO PUEDE ordenar estos medicamentos en el Centro de Atención Telefónica para OTC de SCAN, por Internet, o utilizando el formulario de pedido OTC. 3 Debe llevar su receta a una farmacia de la red de farmacias de SCAN para obtener estos productos adicionales que podrían estar disponibles bajo su beneficio de Medi-Cal (Medicaid). NO envíe su receta por correo postal al Centro OTC. 3 Para encontrar una farmacia de la red, consulte su directorio de Proveedores y Farmacias de SCAN en o comuníquese con su SCAN PAL en el número que aparece a continuación. 3 Para preguntas o asistencia por favor contacte a su SCAN PAL en el: (Usuarios de TTY: 711) Del 1 de Octubre al 31 de Marzo de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Del 1 de Abril al 30 de Septiembre de 8 a.m. a 8 p.m., de Lunes a Viernes. Responderemos los mensajes recibidos durante los días festivos y fuera de nuestro horario de oficina a más tardar al siguiente día hábil. Consulte a su médico para obtener una receta y súrtala en una farmacia de la red de SCAN. 18

19 LISTADO ADICIONAL DE MEDICAMENTOS PARA MIEMBROS DE MEDICARE Y MEDI-CAL Consulte a su médico para obtener una receta y súrtala en una farmacia de la red de SCAN. Descripción Concentración Descripción Concentración Alergias, resfriado, gripe, congestión y sinusitis Cápsulas de benzonatato mg Cápsulas de benzonatato 200 mg Aerosol nasal de cloruro de sodio Aerosol nasal de cloruro de sodio 0.65% 0.90% Tabletas de maleato de clorfeniramina 4 mg Aerosol nasal de cloruro de sodio 2.65% Líquido de fosfato de codeína / guaifenesina Líquido de fosfato de codeína / guaifenesina Líquido de fosfato de codeína / guaifenesina Líquido de fosfato de codeína / guaifenesina Líquido de fosfato de codeína / guaifenesina Aerosol de cromolín sódico Aerosol de propionato de fluticasona Líquido de loratadina Tabletas de loratadina Tabletas de liberación prolongada de pseudoefedrina Líquido de pseudoefedrina Líquido de pseudoefedrina Tabletas de pseudoefedrina Tabletas de pseudoefedrina Aerosol nasal de cloruro de sodio / aloe vera Gotas nasales de cloruro de sodio 6.3- mg / 5 ml 10- mg / 5 ml mg / 5 ml mg / 5 ml mg / 10 ml 5.2 mg 50 mcg 5 mg / 5 ml 10 mg 120 mg 15 mg / 5 ml 30 mg / 5 ml 30 mg 60 mg % Antiácidos y reductores de la acidez Líquido de hidróxido de aluminio y magnesio Líquido de hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio y simeticona Tabletas de hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio y simeticona Tabletas de cimetidina Tabletas de famotidina Tabletas de famotidina Tabletas de omeprazol con recubrimiento entérico Tabletas de ranitidina Tabletas de ranitidina Antihelmíntico mg 10 mg 20 mg 20 mg 75 mg 150 mg Líquido de pirantel pamoato - Anticandidiásico (hongo) Clotrimazol, crema vaginal 1% Miconazol, crema vaginal 2% Miconazol, supositorios vaginales mg Consulte a su médico para obtener una receta y súrtala en una farmacia de la red de SCAN. 19

20 LISTADO ADICIONAL DE MEDICAMENTOS PARA MIEMBROS DE MEDICARE Y MEDI-CAL Consulte a su médico para obtener una receta y súrtala en una farmacia de la red de SCAN. Descripción Concentración Descripción Concentración Antidiarreico, laxantes y salud digestiva Tabletas de senósidos 25 mg Tabletas de bisacodilo con recubrimiento entérico Supositorios de bisacodilo Tabletas de bisacodilo Pastillas masticables de subsalicilato de bismuto Líquido de subsalicilato de bismuto Líquido de subsalicilato de bismuto Tabletas de subsalicilato de bismuto Cápsulas de docusato sódico Cápsulas de docusato sódico Líquido de docusato sódico Jarabe de docusato sódico Jarabe de docusato sódico Tabletas de docusato sódico Solución oral de citrato de magnesio Cápsulas de cáscara de psilio Cápsulas de cáscara de psilio Polvo de cáscara de psilio Polvo de cáscara de psilio Tabletas de senósidos / docusato sódico Jarabe de senósidos Tabletas de senósidos 5 mg 10 mg 5 mg 262 mg 262 mg / 15 ml 525 mg / 15 ml 262 mg mg 250 mg 50 mg / 5 ml 50 mg / 15ml 60 mg / 15ml mg g 0.52 g 3.4 g / 5.4 g 6 g / 6 g mg 8.8 mg / 5 ml 8.6 mg Masticables de simeticona Cápsulas de simeticona Cápsulas de simeticona Masticables de simeticona Suspensión de simeticona Antimicóticos 80 mg 125 mg 180 mg 125 mg 40 mg / 0.6 ml Crema tópica de clotrimazol 1% Crema tópica de miconazol 2% Crema de tolnaftato 1% Solución de tolnaftato 1% Anti-picazón Crema de hidrocortisona 0.5% Crema de hidrocortisona 1% Loción de hidrocortisona 1% Ungüento de hidrocortisona 0.5% Ungüento de hidrocortisona 1% Productos medicinales para labios y para tratamiento del herpes Crema de docosanol 10% Anticonceptivos Tabletas de levonorgestrel 1.5 mg Espuma de nonoxinol % Gel de nonoxinol 9 4% 20 Consulte a su médico para obtener una receta y súrtala en una farmacia de la red de SCAN.

21 LISTADO ADICIONAL DE MEDICAMENTOS PARA MIEMBROS DE MEDICARE Y MEDI-CAL Consulte a su médico para obtener una receta y súrtala en una farmacia de la red de SCAN. Descripción Concentración Descripción Concentración Cuidado del oído Tabletas de meclizina 25 mg Gotas óticas de peróxido de carbamida Electrolitos 6.50% Analgésicos y antipiréticos Paracetamol líquido 160 mg / 5 ml Líquido de electrolitos (Pedialyte) Cuidado de la vista Colirio en solución - Gotas oftálmicas de fumarato de ketotifeno % Aspirina con recubrimiento entérico, dosis baja Aspirina con recubrimiento entérico Tabletas de aspirina Cápsulas de ibuprofeno 81 mg 325 mg 325 mg 200 mg Gotas oftálmicas de propilenglicol - Suspensión de ibuprofeno mg / 5 ml Gotas oftálmicas de cloruro de sodio 2% Tabletas de ibuprofeno 200 mg Gotas oftálmicas de cloruro de sodio 5% Cápsulas de naproxeno sódico Tabletas de naproxeno sódico 220 mg 220 mg Ungüento oftálmico de cloruro de sodio 5% Pediculicida (tratamiento para eliminar los piojos) Primeros auxilios Bacitracina en ungüento - Bacitracina zinc en ungüento - Ungüento de polimixina B y bacitracina zinc Mareo por movimiento Masticables de meclizina Tabletas de meclizina - 25 mg 12.5 mg Tratamiento con permetrina para eliminar piojos Champú para eliminar los piojos de butóxido de piperonilo / piretrinas Cuidado personal Gel para el acné de peróxido de benzoilo Gel para el acné de peróxido de benzoilo 1% - 5% 10% Consulte a su médico para obtener una receta y súrtala en una farmacia de la red de SCAN. 21

22 LISTADO ADICIONAL DE MEDICAMENTOS PARA MIEMBROS DE MEDICARE Y MEDI-CAL Consulte a su médico para obtener una receta y súrtala en una farmacia de la red de SCAN. Descripción Concentración Descripción Concentración Medicamentos para dejar de fumar Tabletas de ácido ascórbico 0 mg Goma de mascar de nicotina 2 mg Tabletas de ácido ascórbico 250 mg Goma de mascar de nicotina 4 mg Tabletas de ácido ascórbico 500 mg Pastillas de nicotina 2 mg Oblea de ácido ascórbico 500 mg Pastillas de nicotina 4 mg Cápsulas de betacaroteno unidad Parche de nicotina Parche de nicotina 7 mg / 24 horas 14 mg / 24 horas Tabletas de carbonato de calcio Tabletas de carbonato de calcio Tabletas de gluconato de calcio 600 mg 1250 mg 648 mg Parche de nicotina 21 mg / 24 horas Cápsulas de cianocobalamina (vitamina B-12) 0 mcg Cuidado terapéutico de la piel Calamine, loción - Vitaminas y minerales Masticables de ácido ascórbico Masticables de ácido ascórbico 250 mg 500 mg Cristales de ácido ascórbico - Cápsulas de liberación prolongada de ácido ascórbico Tabletas de liberación prolongada de ácido ascórbico Tabletas de liberación prolongada de ácido ascórbico Pastillas de ácido ascórbico 500 mg 0 mg 500 mg 60 mg Polvo de ácido ascórbico - Jarabe de ácido ascórbico Tabletas de ácido ascórbico 500 mg / 5 ml mg Gotas de cianocobalamina (vitamina B-12) Tabletas de liberación prolongada de cianocobalamina (vitamina B-12) Tabletas de liberación prolongada de cianocobalamina (vitamina B-12) Líquido de cianocobalamina (vitamina B-12) Pastillas de cianocobalamina (vitamina B-12) Pastillas de cianocobalamina (vitamina B-12) Pastillas de cianocobalamina (vitamina B-12) Tabletas sublinguales de cianocobalamina (vitamina B-12) Tabletas sublinguales de cianocobalamina (vitamina B-12) 3000 mcg / ml 0 mcg 2000 mcg 0 mcg / 15 ml 250 mcg 500 mcg 0 mcg 500 mcg 0 mcg 22 Consulte a su médico para obtener una receta y súrtala en una farmacia de la red de SCAN.

23 LISTADO ADICIONAL DE MEDICAMENTOS PARA MIEMBROS DE MEDICARE Y MEDI-CAL Consulte a su médico para obtener una receta y súrtala en una farmacia de la red de SCAN. Descripción Concentración Descripción Concentración Tabletas sublinguales de cianocobalamina (vitamina B-12) Tabletas sublinguales de cianocobalamina (vitamina B-12) Tabletas de cianocobalamina (vitamina B-12) Tabletas de cianocobalamina (vitamina B-12) Tabletas de cianocobalamina (vitamina B-12) Tabletas de cianocobalamina (vitamina B-12) Tabletas de cianocobalamina (vitamina B-12) Tabletas de cianocobalamina (vitamina B-12) 2500 mcg 5000 mcg 50 mcg mcg 250 mcg 500 mcg 0 mcg 2500 mcg Tabletas de magnesio Cápsulas de liberación prolongada de niacina Cápsulas de liberación prolongada de niacina Tabletas de liberación prolongada de niacina Tabletas de liberación prolongada de niacina Tabletas de liberación prolongada de niacina Tabletas de niacina Tabletas de niacina Tabletas de niacina Tabletas de niacina 250 mg 250 mg 500 mg 250 mg 500 mg 750 mg 50 mg mg 250 mg 500 mg Gotas de ergocalciferol (vitamina D2) 8000 unidad / ml Cápsulas de ácidos grasos omega-3 / DHA / EPA mg Tabletas de ergocalciferol (vitamina D2) 400 Cápsulas de ácidos grasos omega-3 / Aceite de pescado mg Tabletas de ergocalciferol (vitamina D2) Gotas de sulfato ferroso, suplemento de hierro Líquido de sulfato ferroso, suplemento de hierro Tabletas de sulfato ferroso, suplemento de hierro Tabletas de ácido fólico Tabletas de magnesio 2000 unidad 15 mg / ml mg 400 mcg 30 mg Cápsulas de ácidos grasos omega-3 / Aceite de pescado Cápsulas de ácidos grasos omega-3 / Aceite de pescado Cápsulas de ácidos grasos omega-3 / Aceite de pescado Cápsulas de ácidos grasos omega-3 / Aceite de pescado Cápsulas de ácidos grasos omega-3 / Aceite de pescado mg mg mg mg mg Tabletas de magnesio 200 mg Cápsulas de ácidos grasos omega-3 / Aceite de pescado mg Consulte a su médico para obtener una receta y súrtala en una farmacia de la red de SCAN. 23

24 LISTADO ADICIONAL DE MEDICAMENTOS PARA MIEMBROS DE MEDICARE Y MEDI-CAL Consulte a su médico para obtener una receta y súrtala en una farmacia de la red de SCAN. Descripción Concentración Descripción Concentración Cápsulas de ácidos grasos omega-3 0 mg Pastillas de vitamina A / vitamina C / zinc / propóleo 15 mg Tabletas de fitomenadiona (vitamina K1) mcg Cápsulas de vitamina A / vitamina D Tabletas de fitomenadiona (vitamina K1) 5 mg Vitaminas prenatales - Cápsulas de vitamina A Cápsulas de vitamina A Tabletas de piridoxina (vitamina B6) 25 mg Tabletas de palmitato de vitamina A / betacaroteno Tabletas de piridoxina (vitamina B6) 50 mg Tabletas de palmitato de vitamina A / Vitamina D2 00 Tabletas de piridoxina (vitamina B6) mg Cápsulas de palmitato de vitamina A 00 Tabletas de riboflavina (vitamina B2) 25 mg Tabletas de palmitato de vitamina A 00 Tabletas de riboflavina (vitamina B2) Tabletas de riboflavina (vitamina B2) 50 mg mg Cápsulas de vitamina E Cápsulas de vitamina E Cápsulas de vitamina E Tabletas de tiamina 50 mg Cápsulas de vitamina E 0 Tabletas de tiamina mg Pérdida de peso Tabletas de tiamina 250 mg Tabletas de lorcaserina (Belviq) 10 mg Cápsulas de vitamina A / vitamina C / vitamina E / selenio - Tabletas de lorcaserina (Belviq XR) 20 mg 24 Consulte a su médico para obtener una receta y súrtala en una farmacia de la red de SCAN.

25 LISTADO ADICIONAL DE MEDICAMENTOS PARA MIEMBROS DE MEDICARE Y MEDI-CAL 33 Medi-Cal (Medicaid) le podría cubrir productos adicionales (que aparecen en las páginas 19 a 24) través de sus beneficios con la receta de su médico en nuestras farmacias de la red. 33 Es posible que se apliquen limitaciones/restricciones. 33 Algunos productos o fabricantes podrían estar cubiertos. Por favor contacte a su SCAN PAL (al número de teléfono que aparece a continuación) o visite para obtener información adicional sobre qué productos están cubiertos bajo su beneficio de Medi-Cal (Medicaid). 33 La lista de medicamentos está vigente al mes de Octubre de 2018 y está sujeta a cambios. 33 Para información más reciente u otras preguntas, por favor contacte a su SCAN PAL en el: (Usuarios de TTY: 711) Del 1 de Octubre al 31 de Marzo 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Del 1 de Abril al 30 de Septiembre 8 a.m. a 8 p.m., de Lunes a Viernes. Responderemos los mensajes recibidos durante los días festivos y fuera de nuestro horario de oficina a más tardar al siguiente día hábil. Consulte a su médico para obtener una receta y súrtala en una farmacia de la red de SCAN. 25

26 otc.scanhealthplan.com 19C-SCANOTC_CN

27 BENEFICIO DE PRODUCTOS DE VENTA LIBRE (OTC) 2019 FORMULARIO DE PEDIDO PASO 1 - COMPLETE SU INFORMACIÓN A CONTINUACIÓN ID de Miembro (se encuentra en su tarjeta de identificación de miembro del Plan) Fecha de Nacimiento Inicial del Nombre Apellido 2. Nombre Número de Calle Nombre de Calle N. de Apto./Of. Ciudad Estado Código Postal Teléfono de Día Correo Electrónico (Opcional) Marque la casilla si esta es una dirección PASO 2 - SELECCIÓN DE PRODUCTOS No se acepta dinero en efectivo ni cheques, tarjetas de crédito o giros postales para este beneficio de productos de venta libre (OTC). N. de Precio por Artículo Producto Cantidad Unidad TOTAL Subtotal del Reverso $ Total del Pedido $.. Para pedir más productos, por favor, use el reverso. Envíenos el formulario completo por correo postal en el sobre con franqueo pagado que le proporcionamos. Si hace su pedido utilizando un formulario de compra, el monto total de su pedido se aplicará al mes en el que recibamos el formulario. Por ejemplo, si usted envía su formulario de pedido por correo postal el 29 de Junio pero lo recibimos el 1 de Julio, el monto total de su orden se aplicará a su beneficio de Julio y no al de Junio. Y0057_SCAN_10977_2018_C IA DHCS Approved

28 PASO 2 - SELECCIÓN DE PRODUCTOS (Continuación) No se acepta dinero en efectivo ni cheques, tarjetas de crédito o giros postales para este beneficio de productos de venta libre (OTC). N. de Precio por Artículo Producto Cantidad Unidad TOTAL Subtotal $. Envíenos el formulario completo por correo postal en el sobre con franqueo pagado que le proporcionamos. Si hace su pedido utilizando un formulario de compra, el monto total de su pedido se aplicará al mes en el que recibamos el formulario. Por ejemplo, si usted envía su formulario de pedido por correo postal el 29 de Junio pero lo recibimos el 1 de Julio, el monto total de su orden se aplicará a su beneficio de Julio y no al de Junio. Y0057_SCAN_10977_2018_C IA DHCS Approved