Cómo mitigar o eliminar riesgos fatales en una organización

Transcripción

1 Seminario-Taller Riesgo Estratégico Modalidad: Presencial Cómo mitigar o eliminar riesgos fatales en una organización Conducirías tú un carro valioso de alta gama sin tener un seguro de accidentes? Yo no lo haría, ya que el seguro me protege ante eventuales riesgos que podrían llegar a ocurrir. Conducir o gerenciar una organización con un modelo de gestión de riesgos también es tener un seguro para protegerse y prevenir eventuales riesgos que podrían llegar a ocurrir. Sabemos que el gerenciamiento de las actividades que provocan riesgos en las clínicas médicas está evolucionando. Hoy, en algunas clínicas avanzadas se adopta una actitud más preventiva y anticipativa, que supone la colaboración con todos los profesionales en el desarrollo de programas de prevención de riesgos. Y es razonable que así sea, ya que los errores tienen un costo cada vez más importante, erosionan la confianza de los clientes y dañan tanto a la organización como a los mismos profesionales que trabajan en ella. El gran desafío es proteger los activos más valiosos de la organización frente a posibles amenazas que ofrece permanentemente el medio en el cual desarrolla sus actividades. Es por eso que cada vez más las clínicas requieren profesionales y directivos conscientes de la importancia de la gestión de riesgos, que asuman posturas proactivas frente al manejo de los riesgos en lugar de reactivas, lo que pone en peligro la estabilidad empresarial. Desde este punto de vista, el adecuado manejo de los diferentes tipos de riesgos que pueden afectar una organización, se convierte en uno de los factores críticos de éxito. Es conocido que toda empresa tiene como fin aumentar las ganancias. Sin embargo, incurrir en riesgo operativo pueden ocasionar pérdidas en las utilidades e inclusoperjudicar la reputación de la institución y de sus profesionales. Debido a esto, hoy es importante comprender cada uno de los riesgos que se asume en cada una de las áreas y administrarlos de forma sistemática.

2 Errar es Humano El primer concepto que debemos considerar es que el error es un fenómeno inherente a la naturaleza humana y que ocurre incluso en los sistemas más perfectos. Es decir, es necesario asumir que -independientemente de la capacitación y del cuidado de las personas- los errores pueden ocurrir e, invariablemente, ocurrirán en cualquier proceso humano. Teniendo en cuenta que no es posible modificar la condición humana, para mejorar la seguridad de una clínica, lo realista será modificar las condiciones en que las personas trabajan y generan situaciones de riesgo. Para eso, es necesario crear sistemas seguros que sean resistentes a los errores humanos. Es decir, que ayuden a prevenir los errores, a identificarlos y/o a minimizar sus consecuencias. La práctica médica es una actividad DE riesgo y CON riesgo Esto nos ha llevado a introducir programas de gestión de riesgos centrados en identificar los problemas existentes en áreas clínicas específicas y trabajar conjuntamente con los equipos de profesionales en el control y mejora de la seguridad para disminuir los riesgos. Vamos a lograr el triple objetivo de incrementar la seguridad de los pacientes, de los profesionales y reducir o contener los costos de los siniestros. La gestión de riesgos tiene una metodología bien establecida, existiendo distintos modelos que se pueden aplicar a cualquier sector de actividad. El Australian-New Zealand Standard estableció un modelo conceptual para un programa de gestión de riesgos que fue propuesto para la gestión de riesgos clínicos por la Australian Patient Safety Foundation. Y éste es el modelo que presentaremos en el Seminario-Taller. Algunos de los riesgos en una clínica La gestión de riesgos en una clínica se basa en la identificación, el análisis y la corrección de las causas que originan daño al paciente.

3 Ejemplo: Identificación inadecuada del paciente Utilizaremos el Diagrama de Ishikawa -también llamado Diagrama de causa-efectopara representar la situación. Es una herramienta para facilitar el análisis de problemas y sus soluciones que permite establecer una visión de los motivos de falla. Acompañamos esta presentación con la Matriz de Factores de Riesgo en la cual (al igual que en el Diagrama de Ishikawa) se estandarizaron los colores de las casillas que marcan las causas y se definieron en un mismo orden a saber: los factores relacionados con los trabajadores de la salud los factores administrativos los relacionados con el paciente los relacionados con la infraestructura o ambientales los relacionados con la técnica los relativos a los recursos materiales

4 Durante el Seminario los participantes realizarán un workshop taller- en base a Ishikawa y la Matriz de factores de riesgo. Otro ejemplo: Cirugía incorrecta (lugar, procedimiento y paciente) Esta línea de acción corresponde a una de las metas internacionales de seguridad del paciente definidas por la OMS: garantizar las cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto. El concepto de cirugía equivoca, errónea o incorrecta se utiliza indistintamente con el enfoque que se refiere al marcaje del sitio quirúrgico, lugar anatómico, procedimiento a efectuar y paciente correcto. Está comprendida también dentro de los parámetros que promueve la lista de verificación de cirugía segura salva vidas y es uno de los puntos donde el liderazgo del cirujano y la participación de enfermería son de primer orden. A continuación, se detallan -en el cuadro descriptivo de motivos de falla o de riesgo en la Cirugía Incorrecta- aquellos señalados como más frecuentes o de mayor impacto. Cabe señalar que estos listados son solo una posibilidad a la que se le pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario y sistema de salud, sirva al final solo como referencia.

5 Otros riesgos que se pueden mitigar o eliminar Infecciones asociadas a la atención médica - Inadecuada higiene de manos - Infecciones del sitio quirúrgico - Infecciones relacionadas a catéteres intravasculares Ulceras por presión Lesiones con punzocortantes Inadecuado manejo de medicamentos de alto riesgo Comunicación inefectiva Enfermedad tromboembólica Caída de pacientes Etc. Los participantes del seminario van a identificar los 10 riesgos internos y externos específicos de su principal actividad y que revisten la categoría de riesgos inaceptables e intolerables Luego, realizaremos un workshop para mitigar o eliminar esos riesgos, que serán resueltos por cada profesional con la metodología que les presentaremos. Concretamente, vamos a presentar en el seminario las principales estrategias de mejora de la seguridad de la clínica para mitigar o eliminar riesgos y presentar un programa de gestión de riesgos aplicado específicamente a la Clínica Médica. Objetivos del Seminario Taller 1. Aprender a identificar los componentes de riesgo clínico 2. Aprender a diferenciar las etapas de la gestión del riesgo 3. Aprender a planificar el análisis del riesgo clínico 4. Aprender a definir indicadores estándar y de monitorización de riesgos en un área en particular 5. Aprender a construir indicadores de seguridad de los servicios clínicos 6. Aprender a diagnosticar un riesgo en función de su magnitud, trascendencia y evitabilidad 7. Aprender a situar los riesgos existentes en los servicios de la clínica en una matriz de gestión del riesgo Beneficios de realizar este seminario-taller 1. Identificarán los riesgos internos y externos permite definir acciones que ayudan a minimizar el impacto y la probabilidad de que un evento se materialice 2. Dimensionarán el impacto de los riesgos que puedan poner en riesgo la viabilidad y la continuidad de una organización 3. Localizarán, clasificarán y priorizarán los riesgos observados, teniendo en cuenta la globalidad del mapa de riesgos 4. Obtendrán las respectivas matrices de riesgo que servirán para diagnosticar la situación actual y definir las medidas de prevención y protección que permitan llevar a feliz término el proyecto 5. Involucrarán al personal profesional, asistencial y administrativo para que sean conscientes de los riesgos que existen en la atención, para promover atenciones seuras, prevenir incidentes y minimizar las consecuencias.

6 Capacitador Prof. Mario Héctor Vogel Fundador y Director del. Creador de los sistemas FODA Matemático e Ishikawa Matemático. Director Académico en Foros Internacionales, brinda capacitaciones permanentemente en organizaciones públicas, universidades, industrias y empresas en distintos países de América. Coaching personalizado Finalizado el seminario-taller, cada participante dispondrá de 60 (sesenta) días para ampliar sus consultas o dudas en forma personal con el Prof. Mario Héctor Vogel. Software Cada participante recibirá una versión demo del programa desarrollado en Excel. Se sugiere asistir al seminario-taller con una laptop para poder participar de los talleres y ejercicios prácticos. Formación intermitente Sabemos que algunos de los participantes por sus compromisos profesionalestendrán la necesidad de asistir parcialmente al evento. Otros podrán entrar, salir y regresar. Esta modalidad está justificada. Por eso, cada participante recibirá la presentación completa en Power Point y la demo del software para practicar en su tiempo libre.

7 Agenda y Contenidos Son 2 (dos) días - 16 hs. Día 1: Registro de participantes Introducción al concepto y análisis de riesgo e incertidumbre Definición de riesgo y estudio de su impacto. Elementos y factores de riesgo: acontecimiento futuro, probabilidad, impacto. Tipos de riesgo. Componentes de la gestión de riesgos: identificación, cuantificación, desarrollo y control de respuestas. Metodologías a presentar: - Identificación de riesgos - Análisis de riesgos - Evaluación de riesgos - Elaboración del mapa de riesgos Coffee Break Planificación de la gestión de riesgos Modelo de planificación de riesgos. Tipos de indicadores. Indicadores de riesgos. Claves de la identificación de riesgos Riesgos internos y externos, inaceptables e intolerables. Investigación de las causas del riesgo. Ishikawa o Espina de Pescado. Matriz de factores de riesgo. Estudio de la probabilidad y el impacto. Presentación de información descriptiva, cualitativa y cuantitativa del riesgo Almuerzo er. Workshop Ejercicio para la identificación de los 10 riesgos internos y externos, inaceptables e intolerables en la Organización Coffee Break Análisis cualitativo de riesgos Medición cualitativa de riesgos. Determinación de las tolerancias al riesgo. Herramientas y técnicas para el análisis del impacto del riesgo en la planificación y el control. Determinación de la prioridad de los riesgos. 2do. Workshop Análisis cualitativo de cada uno de los 10 riesgos internos y externos preseleccionados.

8 Día 2: Análisis cuantitativo del riesgo Modelo Matemático Medición cuantitativa de riesgos. Modelo matemático. Estudio de la situación real de la organización. 3er. Workshop Análisis cuantitativo de cada uno de los 10 riesgos internos y externos preseleccionados. Se aplicará la fórmula de la esperanza matemática para determinar científicamente los resultados cuantitativos deseados Coffee Break Monitorización y control de riesgos Cómo ejecutar estrategias de riesgo. Cómo controlar y evaluar los resultados. Cómo documentar los resultados del riesgo. Valoración final del riesgo. 4to. Workshop Matriz para el seguimiento, monitoreo y control de los riesgos. Riesgos internos y externos preseleccionados para la organización Almuerzo Documentación de riesgos Apreciación sobre el valor de documentar todas las estrategias de respuestas a riesgos. 5to. Workshop Tablas para almacenar la información y documentar los riesgos y el proceso para mitigarlos o eliminarlos Coffee Break Estudio de casos Entrega de material de apoyo a cada participante. Anexo Indicadores de seguridad del paciente. Indicadores para el monitoreo de riesgos. Glosario de Riesgos

9 Imágenes del software desarrollado en Excel que utilizarán los participantes para identificar riesgos Matriz de seguimiento de cada uno de los riesgos Plan de Acción Ishikawa o Espina de pescado para identificar Riesgos (caso de una Clínica Médica) Matriz de Factores de Riesgos (caso de una Clínica Médica)