La solicitud del registro de cubierta especial debe enviarse a la dirección electrónica o por fax (787)

Transcripción

1 CARTA CIRCULAR #M de julio de 2015 A TODO MÉDICO PRIMARIO, ADMINISTRADOR DE GRUPO MÉDICO PRIMARIO, ESPECIALISTAS Y SUBESPECIALISTAS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD PARA LOS ASEGURADOS DEL PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO Este documento describe la actualización de los criterios y el proceso a seguir para la solicitud de registro en la cubierta especial para niños con condiciones especiales. Este documento está relacionado con la carta normativa emitida por la Administración de Seguros de Salud (ASES) con fecha del 17 de junio de 2015 y la cual se incluye como anejo para referencia. Todo médico especialista o médico primario que haya evaluado el paciente, podrá realizar la solicitud de registro siempre y cuando cuente con toda la documentación requerida para la misma. Si la solicitud de registro en la cubierta especial se realiza dentro de los primeros 60 días de efectuada la(s) prueba(s) y procedimientos que confirmaron el diagnóstico, la efectividad de la cubierta será a la fecha en que se confirmó el diagnóstico. Si la solicitud ocurre posterior a los 60 días de confirmado el diagnóstico, la retroactividad de la fecha de efectividad será de 60 días previa a la solicitud. La solicitud del registro de cubierta especial debe enviarse a la dirección electrónica cubiertasespeciales@ssspr.com o por fax (787) A continuación se detallan los criterios de diagnóstico para la inclusión en la cubierta y el procedimiento a seguir para incluir un asegurado en la Cubierta Especial. Como parte de este documento se incluye el formulario a completarse en todas sus partes. El no proveer la información completa puede afectar la otorgación del registro. Enid Mateo Reyes, MD Principal Oficial Médico, Interino Asuntos Médicos y Dentales Triple-S Salud, Inc. Adaliz Carmona Rivera, MD Directora Cuidado Clínico División Gerencia Clínica Triple-S Salud, Inc. AC/rg Anejos

2 Procedimiento para registrar asegurados en cubierta especial, en vigor a partir del 22 de junio de 2015 para los asegurados del Plan de Salud del Gobierno Niños con Condiciones Especiales El médico primario será responsable de proveerle al niño: el cuidado preventivo de acuerdo a la edad, recetas y pre-certificaciones. Estos asegurados no requieren referido para visitar a los especialistas. Sin embargo en caso de que el especialista, laboratorio o facilidad así lo requiera, el médico primario será responsable de brindárselo. Para incluir al niño en el registro de la condición se requiere completar, en todas sus partes, el Formulario de Registro de Niños con Necesidades Especiales de Salud con la siguiente información: Evidencia de condición médica de acuerdo a la lista de diagnósticos de niños con necesidades especiales de salud Laboratorios pertinentes a la condición Cirugías pendientes para corregir la condición Tratamiento farmacológico actual La determinación de incluir al niño en el registro se realizará tomando en consideración la edad (hasta los 21 años) y diagnósticos. La vigencia de la cubierta especial dependerá de si la condición es permanente o temporera, limitándose a que el asegurado no sea mayor de 21 años. La vigencia de la cubierta especial se mantendrá efectiva mientras el asegurado se mantenga elegible al Plan de Salud del Gobierno. Si el asegurado pierde su elegibilidad y vuelve a certificarse como elegible en un periodo no mayor de seis (6) meses, entonces la cubierta especial será reactivada sin necesidad de realizarse nuevas pruebas diagnósticas, evaluaciones o sin en el envío de documentos según establecidos en el protocolo clínica aprobado por ASES. Cuando el período sin elegibilidad exceda los seis (6) meses, el PCP o médico especialista tratante que le provee servicios al beneficiario, estará obligado a enviar a la aseguradora una certificación del tratamiento actual

3 REGISTRO DE NIÑOS CON NECESIDADES ESPECIALES INFORMACIÓN DEL SUSCRIPTOR Y MEDICOS QUE LE ATIENDEN Nombre del suscriptor: Número de contrato: Teléfono del suscriptor: Núm. de GMP: Fecha de Nacimiento Edad Nombre del PCP: Núm. de Proveedor: Dirección postal del suscriptor: Tel. PCP: Fax PCP: Núm. de Expediente: Nombre del Especialista: Núm. de Proveedor Tel. Especialista Fax Especialista Núm. de Expediente: HISTORIAL MÉDICO Diagnóstico (ICD9) DIAGNÓSTICOS Fecha Diagnóstico: DIAGNÓSTICOS INDIQUE TRATAMIENTO Diagnóstico (ICD9) Mes / Día / Año Fecha Diagnóstico: Diagnóstico (ICD9) Mes / Día / Año Fecha Diagnóstico: Mes / Día / Año INDIQUE CLÍNICAS ESPECIALIZADAS QUE VISITA Y LA FRECUENCIA DE LAS VISITAS FECHA INDIQUE HOSPITALIZACIONES RECIENTES (SI ALGUNA) HOSPITAL INDIQUE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS RECIENTES Y/O PENDIENTES (SI ALGUNO) PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DESCRIPCION FECHA CODIGO DE CPT LUGAR DE SERVICIO Nombre y firma de persona que completa este formulario: Fecha: Nota: Favor de enviar este formulario acompañado de toda la información pertinente, por fax al o vía correo electrónico a la siguiente dirección: cubiertasespeciales@ssspr.com. IMPORTANTE: Este documento es para uso de individuos o entidades a las que se le envía y puede contener información que es CONFIDENCIAL y libre de divulgaciones bajo la ley. Si no es el receptor correcto, se le notifica que cualquier distribución, divulgación o copia de este documento está estrictamente prohibido. Si recibe este documento por equivocación, favor notifíquelo inmediatamente por teléfono y devuelva el original por correo a la dirección arriba mencionada. Revisado: Nov

4 Resumen Niños con Condiciones Especiales para Registro de Cubierta Especial Condición Requisitos para evaluación Especialista que Certifica Efectividad Duración Niños con Necesidades Especiales 1. Evidencia de la condición médica 2. Laboratorios pertinentes según la condición 3. Cirugías pendientes 4. Tratamiento farmacológico actual 5. Para el listado de condiciones referirse a la carta de riesgo. Médico Primario Especialista a cargo del tratamiento Fecha de certificación (si se realiza dentro de los 60 días previos, a partir de recibida la solicitud de registro ) Mientras el asegurado se mantenga elegible en el plan, hasta los 21 años de edad o hasta que termine el tratamiento activo de la condición, lo que ocurra primero

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