Reunión Clínica 13 de mayo Dr. Gustavo Orellana Sandoval

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Andrés Domínguez Figueroa
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1 Reunión Clínica 13 de mayo 2015 Dr. Gustavo Orellana Sandoval

2 Puntos a tratar Niveles de Vancomicina Niveles de Amikacina Presentación de Resistencia a antimicrobianos 2010 y 2014 Presentación de Resistencia a antimicrobianos en colonizados 2014 Estudio de ICN y IAAS en neonatología Análisis de peticiones realizadas por neonatología para mejora y control de resistencia antimicrobiana

3 Niveles de Vancomicina Dra Leslie Araya Toma de niveles de vancomicina a todos los pacientes hospitalizados en neonatologia. Esta cotizado y enviada la solicitud del kit de niveles de vancomicina a la dirección del hospital, pendiente la compra Disponible en el hospital para UCI ADULTO, toma sos conversado con QF Ruth Rosales Numero de determinaciones aprox a 60 por mes en la unidad Kit con total 80 determinaciones (uso de un kit mensual) Valor kit y calibrador (ambos + IVA)

4 Niveles de Vancomicina Se dispone de Apoyo de equipo de Infectologia HEGC (Dr Villena, Dra Izquierdo, Dra Piñera) Farmacia Clinica (Claudio Gonzales y Leslie Escobar) Disponibilidad de toma de 6 niveles semanales de Vancomicina en laboratorio HEGC a coordinar con Monica Pulgar (jefe de laboratorio clínico HEGC)

5 Protocolo Propuesto Toma de niveles a los pacientes en UCIN, conversable intermedio según evaluación de equipo investigación y/o IAAS Dosis inicial de 15 mg/kg/dosis Intervalo de dosis según Neofax(r)

6 Protocolo Propuesto Edad Gestacional (semanas) <29 30 a a 44 Edad Postnatal (días) 0 a 14 > 14 0 a 14 > 14 0 a 7 > 7 Intervalo (horas) > 45 Todos 6

7 Protocolo Propuesto Paso de medicamento en bomba de infusión continua en una hora. Toma de niveles posterior correspondiente a la tercera dosis Primer nivel post tercera dosis, 30 min terminada,a infusión de vancomicina (nivel pick) Segundo nivel pre cuarta dosis, 30 min antes del comienzo de la siguiente infusión (nivel valle)

9 Protocolo Propuesto Resultado pick y valle será evaluado con equipo infectologia y farmacia clinica de HEGC, recomendando ajuste de dosis correspondiente.

10 Protocolo Propuesto Solicitud de control de niveles A los que se realice modificación de dosis, para confirmar ajuste de dosis. Teniendo niveles previos en rango adecuado presenten deterioro clínico o condición que altere la farmacocinetica de la vancomicina (falla renal, edema, deshidratación, shock, sospecha clinica de fracaso de tratamiento)

11 Protocolo Propuesto Toma de muestra, ordenes, cambio de dosis sugerida y correlación clinica es responsabilidad del médico tratante Equipo de IAAS y de investigación: registro de datos clínicos, análisis de resultados en conjunto con HEGC y sugerencia de ajuste de dosis.

12 Niveles de Vancomicina Dudas???? Posibilidad de inciar: junio a julio 2015

13 Niveles de Amikacina Dra Cynthia Valenzuela Toma de niveles de Amikacina para los pacientes hospitalizados en servicio de neonatología HBLT, por lo menos por 3 días o más Pacientes con ICN que completen tratamiento Pacientes con IAAS que se manejen con Amikacina (germen gram- comfirmado sensible o sin germen y colonizado por PAE) Cotización también fue realizada en Valor del kit mas elevado, aprox 450 mil pesos + iva, aprox 100 determinaciones Utilización de 30 mediciones mensuales aprox (tres meses)

14 Niveles de Amikacina Apoyo de infectologia y farmacia clinica HEGC Disponibilidad de toma de 6 niveles a la semana, a coordinar con encargada de laboratorio (Monica Pulgar)

15 Protocolo Propuesto Toma de niveles de amikacina, al momento de definir que terapia se completará, o después del tercer día Infusión de Amikacina en una hora Toma de nivel pick 30 minutos post terminada la infusión (nivel pick) Objetivo del nivel, sobre 20 mcg/ml o 8 veces sobre la CIM Necesidad de exigir a laboratorio a realizar CIM a los gram -

16 Protocolo Propuesto EG (semanas) Postnatal Dosis Intervalo 0 a < 29 8 a > a 34 0 a 7 > > 35 Todos 15 24

17 Protocolo Propuesto Toma de niveles valle de Amikacina De la misma dosis, 30 min previo a paso de dosis siguiente Se relaciona con el intervalo de horas a administrar la dosis

18 Protocolo Propuesto Niveles valle Vida media Intervalo sugerido < 5 9 hrs 24 hrs 5,1 a 8,0 12 hrs 36 hrs 8,1 a 10,5 16 hrs 48 hrs > 10,6 Medir niveles en 24 horas

20 Resistencia AMB Presentación de comparación de principales cultivos año 2010 y 2014

21 Hemocultivo Enterobacter cloacae 2010 (2) 2014 (1) Amikacina Ampicilina 0 0 Cefadroxilo 0 0 Ceftriaxona Gentamicina T/S Imipenem Meropenem

22 Hemocultivo E. coli 2010 (4) 2014 (3) Amikacina Ampicilina 50 0 Cefadroxilo ,67 Ceftriaxona Ciprofloxacino ,67 Gentamicina Imipenem Meropenem Pipe/Tazo T/S

23 Hemocultivos PAE: dos hemo (+) 2010, 0 en Sensible (amikacina, ceftazidima, ciprofloxacino, imipenem, meropenem, pipe/tazo) Klebsiella pneumoniae: 1 (+) 2014 Sensible (amikacina, cefadroxilo, ciprofloxacino, gentamicina, T/S) Staf aureus: 2014 (+) 3, Sensible a Cloxacilina, clindamicina, eritromicina, vancomicina

24 Hemocultivos Coagulasa (-) 2010 (6) 2014 (6) Clindamicina 0 33,3 Cloxacilina 0 0 Eritromicina 0 16,67 Rifampicina 33,3 66,67 Tetraciclina ,33 T/S 0 16,67 Vancomicina

25 Hemocultivos Staf epidermidis 2010 (2) 2014 (6) Clindamicina 50 33,3 Cloxacilina 0 0 Eritromicina 0 16,67 Rifampicina 50 66,67 Tetraciclina ,3 T/S 50 16,76 Vancomicina

26 Hemocultivos Strepto agalactie 2010 x x 2. Sensible a cefotaxima, clindamicina, eritromicina, vancomicina y penicilina

27 Hemo Cateter Staf coag (-) 2010 (1) 2014 (2) Clindamicina Cloxacilina 0 50 Eritromicina Rifampicina Tetraciclina T/S 0 50 Vancomicina

28 Hemo Cateter Staf epidermidis 2010 (1) 2014 (4) Clindamicina 0 25 Cloxacilina 0 0 Eritromicina 0 0 Rifampicina 0 75 Tetraciclina T/S 0 75 Vancomicina

29 Hemo Cateter 2014: E. coli (1) resistente a cefadroxilo Sensible amikacina, ceftriaxona, gentamicina, imipenem, meropenem 2014: Klebsiella pneumoniae (2) sensible a amikacina, imipenem meropenem. Resistencia 50%: cefadroxilo, ceftriaxona, ciprofloxacino, gentamicina.

30 LCR E. coli 2010 (1) Amikacina 100 Cefadroxilo 100 Ceftazidima 100 Ciprofloxacin o 100 Imipenem 100 Meropenem 100

31 LCR E. cloacae 2014 (1) Amikacina 100 Cefadroxilo 100 Ceftriaxona 100 Ciprofloxacin o 100 Gentamicina 100 T/S 100 Staf epidermidis 2014 (2) Clindamicina 100 Cloxacilina 50 Eritromicina 50 Rifampicima 50 Tetraciclina 100 T/S 50 Vancomicina 100

32 Orina E. coli 2010 (6) 2014 (9) Amikacina Cefadroxilo 83,3 77,78 Ceftriaxona 83,3 100 Ciprofloxacino 83,3 100 Ertapemen Gentamicina 83,3 100 Imipenem Meropenem

33 Hisopados rectal 2014 Enterococo faecium 5 Ampicilina 0 PAE 33 Amikacina 100 Ceftazidima 100 CAF 100 Ciprofloxacin o 100 Linezolid 100 Teicoplanina 0 Vancomicina 0 Gentamicina 96,97 Imipenem 81,82 Meropenem 93,94 Pipe/Tazo 96,97

34 Secreción Faríngea 2014 PAE 15 Amikacina 100 Ceftazidima 100 Ciprofloxacino 93,3 Gentamicina 93,3 Imipenem 53,3 Meropenem 53,3

35 Impresiones En Hemocultivos, perfil de resistencia de gram negativo se mantiene constante, sensibilidad adecuada a amikacina, cefotaxima e imipenem. En hemocultivos, staf aureus, sensibilidad adecuada a cloxacilina Perfil de coagulasa negativo y epidermidis resistencia a cloxacilina y clindamicina, justifica uso de vancomicina a todas las IAAS?

36 Impresiones En hemo cateter, predominan staf coagulasa negativo, resistencia a cloxacilina alta, justifica uso de vancomicina

37 Impresiones En LCR gram negativos con sensibilidad adecuada a amikacina, cefotaxima Staf coagulasa negativo resistencia a cloxacilina, justifica vancomicina

38 Impresiones En orina, leve aumento de resistencia a cefadroxilo, pero resto de atb, amikacina cefotaxima con buena sensibilidad

39 Impresiones Enterococo vancomicina resistente extranjeros, sin episodios detectados como patogenos. Opción terapeutica licomicina

40 Impresiones PAE con comportamiento con buena sensibilidad a amikacina y ceftazidima, resistencia alta a imipenem y meropenem, con resistencia intratratamiento descrita

41 Estudio de ICN e IAAS Realizar estudio prospectivo descriptivo de las ICN y IAAS Análisis de datos y seguimiento Incluir evolución clínica y describir curso y clinica les las infecciones sin germen identificado Formar un equipo de monitorización e investigación Completado tiempo predefinido (1 a 2 años) para reevaluar y definir la mejor terapia antimicrobiana para cada paciente.

42 Carta Petitorio Comité de Resistencia AMB HBLT Necesidad de Infectólogo para el servicio, con cargo de 11 horas o interconsultor oficial Apoyo de Químico farmacéutico o farmacia clínica

43 Mejoras de Laboratorio Niveles de vancomicina y amikacina CIM en informe de cultivos PCR viral respiratoria, germenes atipicos, PCR en LCR (panel neuroinfeccioso) Procalcitonina

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