Electrocardiografía clínica Modelo de aprendizaje

Transcripción

1 Electrocardiografía clínica

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3 ELECTROCARDIOGRAFÍA CLÍNICA MODELO DE APRENDIZAJE A los estudiantes de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad del Magdalena. A nuestros profesores. ABRAHAM KATIME ZÚÑIGA GUILLERMO TROUT GUARDIOLA MARVIN ROMERO POSADA MARÍA DEL MAR CASTRO

4 ELECTROCARDIOGRAFÍA CLÍNICA MODELO DE APRENDIZAJE Autores: Abraham Katime Zúñiga, Guillermo Trout Guardiola, Marvin Romero Posada y María Del Mar Castro Edición: Primera - Diciembre de Santa Marta D.T.C.H. - Colombia Reimpresión 1: Diciembre de 2016 ISBN: Revisión de Estilo: Álvaro González Uribe Diseño Editorial: Luis Felipe Marquez Lora Diagramación, diseño de portada e ilustraciones: Andrés Felipe Moreno Toro Impresión: Digiprint Editores S.A.S. Calle 63 Bis No Bogotá D.C. - Colombia El contenido de esta obra está protegido por las leyes y tratados internacionales en materia de Derecho de Autor. Queda prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio impreso o digital conocido o por conocer. Queda prohibida la comunicación pública por cualquier medio, inclusive a través de redes digitales, sin contar con la previa y expresa autorización de la Universidad del Magdalena. EDITORIAL DE LA UNIVERSIDAD DEL MAGDALENA 2014 Las opiniones expresadas en esta obra son responsabilidad del autor. Catalogación en la fuente - Martha Lucia Ruiz Arango, P.E. Grupo Biblioteca Germán Bula Meyer. Katime Zúñiga, Adriana; Abraham [et. al] Electrocardiografía clínica : modelo de aprendizaje / Abraham Katime Zúñiga, Guillermo Trout Guardiola, Marvin Romero Posada y María Del Mar Castro 1a. ed. -- Santa Marta, Universidad del Magdalena, p. : il. Incluye bibliografía ISBN: Electrocardiografía. 2. Electrocardiograma. 3. Hipertrofias cardiovasculares.. 4. Arritmias cardíacas 5. Síndrome coronario agudo 6. Pericarditis. I. Trout Guardiola, Guillermo. II. Romero Posada, Marvin. III Castro; María Del Mar. V. Título CDD ed 20 Depósito Legal: Se cumplió con la reglamentación existente. UNIVERSIDAD DEL MAGDALENA Rector: Ruthber Escorcia Caballero Vicerrector de Investigación: José Henry Escobar Acosta Directora de Transferencia de Conocimiento y Propiedad Intelectual: Diana Milena González Gélvez Servicio de Canje: canjebiblioteca@unimagdalena.edu.co biblioteca@unimagdalena.edu.co

5 AGRADECIMIENTOS A Dios, hacedor de todo cuanto hizo posible este proyecto A nuestros padres, por su apoyo sincero y entusiasta

6 ÍNDICE DE AUTORES Abraham Enrique Katime Zúñiga. Médico internista, Infectólogo. Profesor asociado del postgrado de Medicina Interna de la Universidad Metropolitana de Barranquilla. Guillermo Orlando Trout Guardiola. Médico internista, cardiólogo, epidemiólogo, ecocardiografista. MSc. en Salud Pública. Miembro de la Asociación Colombiana de Medicina Interna. Miembro de la Asociación Colombiana de Cardiología. Miembro de la Asociación Colombiana de Infectología. Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Magdalena. Profesor asociado del Programa de Medicina de la Universidad del Magdalena. Marvin Rafael Romero Posada. Médico. Universidad del Magdalena. Médico hospitalario. Clínica El Prado. María del Mar Castro Noriega Médico. Universidad del Magdalena. Candidato a Maestría en Epidemiología. Universidad del Valle.

7 TABLA DE CONTENIDO 1. PRINCIPIOS BÁSICOS Conducción eléctrica del corazón Vectores cardiacos Principios de electrocardiografía El papel Derivadas eléctricas Protocolo de lectura Ritmo Ritmo Sinusal Ritmo auricular por foco ectópico o del seno coronario Ritmo de la unión Ritmo idioventricular Frecuencia cardiaca Eje eléctrico Referencias bibliográficas: EL ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL ONDAS, SEGMENTOS E INTERVALOS NORMALES La onda P Intervalo PR El complejo QRS La onda Q La onda R La onda S El segmento ST El intervalo QT La onda T La onda U Onda J Deflexión intrinsecoide o tiempo de activación ventricular (TAV) o R Peak Time ARTEFACTOS DEL ELECTROCARDIOGRAMA... 43

8 Electrocardiografía clínica Tabla de contenido Interferencia de la corriente Mal contacto de los electrodos con la piel Línea plana Masaje cardiaco externo Pulsos de calibración Errores en la colocación de los electrodos Referencias bibliográficas: EJE ELÉCTRICO Referencias bibliográficas: BLOQUEOS Bloqueos sinusales Bloqueos auriculoventriculares Bloqueos de rama y hemibloqueos Hemibloqueos Bloqueos bifasciculares Bloqueos trifasciculares (Síndrome de Rosenbaum) Referencias bibliográficas: HIPERTROFIAS Y SOBRECARGAS Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) Hipertrofia vs.dilatación ventricular izquierda Hipertrofia ventricular derecha (HVD) Hipertrofia vs. Dilatación ventricular derecha Hipertrofia biventricular (ventricular combinada) Sobrecargas ventriculares Sobrecarga sistólica ventricular izquierda Sobrecarga diastólica ventricular izquierda Sobrecarga sistólica ventricular derecha Sobrecarga diastólica ventricular derecha Sobrecarga biventricular (ventricular combinada) Hipertrofias atriales Hipertrofia atrial izquierda... 84

9 Tabla de contenido Electrocardiografía clínica Hipertrofia atrial derecha Hipertrofia/Sobrecarga atrial combinada o biatrial Casos especiales Referencias bibliográficas: ARRITMIAS I GENERALIDADES ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES Referencias bibliográficas: ARRITMIAS II: ARRITMIAS VENTRICULARES Referencias bibliográficas: SÍNDROME CORONARIO AGUDO Arterias coronarias Manifestaciones electrocardiográficas de la cardiopatía isquémica Fases evolutivas del infarto de miocardio Enfoque electrocardiográfico del síndrome coronario agudo Localización del infarto, vaso culpable y derivadas Aproximación electrocardiográfica del vaso culpable en un infarto agudo del miocardio Casos especiales en síndrome coronario agudo Referencias bibliográficas: PERICARDITIS Casos especiales Pericarditis postinfarto Derrame pericárdico/taponamiento cardiaco Referencias bibliográficas: MIOCARDITIS Referencias bibliográficas: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Referencias bibliográficas: VALVULOPATÍAS Estenosis tricuspídea Estenosis pulmonar

10 Electrocardiografía clínica Tabla de contenido 12.3 Estenosis mitral Estenosis aórtica Insuficiencia tricuspídea Insuficiencia pulmonar Insuficiencia mitral Insuficiencia aórtica Prolapso de la válvula mitral Referencias bibliográficas: TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS Potasio Hipokalemia Hiperkalemia Calcio Hipocalcemia Hipercalcemia Magnesio Hipomagnesemia Hipermagnesemia Referencias bibliográficas: FÁRMACOS Y TÓXICOS Adenosina Adrenérgicos Alcohol Amiodarona Antidepresivos tricíclicos Antihistamínicos (Anti-H1) y anticolinérgicos Bloqueadores beta-adrenérgicos Calcioantagonistas Carbamazepina Cocaína Digitálicos

11 Tabla de contenido Electrocardiografía clínica Envenenamiento por escorpiones Envenenamiento por hongos Fenitoina Fenotiazinas Intoxicación por monóxido de carbono Lidocaína Litio Metilxantinas Metoclopramida Narcóticos Nicotina Opioides Procainamida Propafenona Quinidina Ranitidina y cimetidina (Anti-H2) Sildenafil Referencias bibliográficas:...211

12 1. PRINCIPIOS BÁSICOS 1.1 Conducción eléctrica del corazón: Nódulo Sinoatrial Keith - Flack Largo: mm Ancho: 2-5 mm P Q R /min S T Haz de Bachman Ramificación izquierda del Haz de His Tracto internodural anterior (James) Tracto internodural medio (Wenckebach) 40-60/min Tracto internodural posterior (Thorel) 15-40/min Nódulo Atrioventricular Triángulo de Koch (Aschoff - Tawara) Ramificación derecha del Haz de His Figura 1.1. Conducción eléctrica del corazón. Viás de conducción 1.2 Vectores cardiacos: Vector cardíaco Un vector es una cantidad que tiene una magnitud y una dirección(2). Las ondas de activación cardiaca tienen estas dos propiedades, por lo cual se denominan vectores. Los vectores cardiacos tienen una longitud que corresponde a la magnitud de la corriente eléctrica; una orientación que indica la dirección de su flujo; y una polaridad en cuya punta se encuentra el polo positivo de la corriente y en la cola el negativo. El vector cardiaco se define como la suma de todos los vectores individuales durante el ciclo cardiaco (2, 4). Un vector cardíaco, dibujado como una flecha, tiene: polo negativo magnitud dirección polaridad Figura1.2. Vector cardíaco polo positivo 12

13 PRINCIPIOS BÁSICOS Electrocardiografía clínica En el electrocardiograma los electrodos registran como ondas la orientación de los vectores; es decir, si el estímulo eléctrico se acerca al electrodo se registra una deflexión positiva, y si se aleja es negativa. En caso intermedio se registra una onda bifásica (1, 5). La amplitud de la onda varía de acuerdo con la magnitud del vector que se registra. Tabla 1.1. Vectores cardiacos y su relación con el ECG. Imágenes 1 y 3 modificadas de LINDNER, U.; DUBIN, D. Introducción a la Electrocardiografía. Editorial Springer España complejo positivo 1 3 complejo negativo 3 2 vector cardíaco eje QRS complejo QRS *Los números indican la secuencia de la despolarización ventricular 3 Vectores cardiacos y su relación con el ECG: 1. Orientación del vector y deflexiones de la onda 2. Vectores y ondas del ECG 3. Deflexiones de las ondas y posición de los electrodos onda de despolarización 1 4 Activación auricular 2 Activación septal 20 mseg Activación paredes ventriculares libres Figura 1.3. Vectores cardiacos. 4 Activación ventricular 3 5 Representación de los vectores cardiacos: 1. Activación auricular: Onda P (6). 2. Activación septal: Onda Q en derivadas DI avl V5 V6 (7). 3. Vector que inicialmente corresponde a la activación conjunta de los dos ventrículos y posteriormente a la activación de las regiones central y apical del ventrículo izquierdo, ya estando el ventrículo derecho despolarizado: Onda R(6). 4. Activación de la parte basal y posterior del ventrículo izquierdo: Onda S(6). 5. Repolarización ventricular: Onda T (6). 13

14 Electrocardiografía clínica PRINCIPIOS BÁSICOS 1.3 Principios de electrocardiografía Qué conceptos debemos definir antes de iniciar la lectura del electrocardiograma? Para iniciar el estudio del electrocardiograma es preciso tener en cuenta las denominaciones de cada una de las deflexiones que se registran en el papel, tales como: -- Onda: deflexión negativa o positiva sobre la línea basal. Los tipos de ondas pueden ser: Monofásica: la deflexión tiene un pico en una dirección, toda positiva o toda negativa. Bifásica: la deflexión tiene un pico positivo y un pico negativo. Equifásica: es una onda bifásica cuyas deflexiones, positiva y negativa, son de igual magnitud (ver Tabla 1.1; figura 3). -- Segmento: distancia entre dos ondas (ver figura 1.4). -- Intervalo: comprende la duración de una onda más un segmento. -- Complejo: grupo de ondas sin intervalos o segmentos entre ellas. Estos son los conceptos básicos. Adicionalmente podemos incluir(1): -- Zona de transición: derivadas precordiales donde la amplitud de la onda R y la amplitud de la onda S se equiparan, normalmente se encuentra entre V3 y V4. -- Concordancia eléctrica: existe concordancia eléctrica cuando las ondas y complejos tienen la misma polaridad. Voltaje (mv) Onda R Onda Q Onda S Onda T Onda P Onda U Segmento PR Intervalo P-Q Complejo QRS Segmento S-T Intervalo Q-T Figura 1.4. Ondas, complejos, segmentos e intervalos del ECG. 14

15 PRINCIPIOS BÁSICOS Electrocardiografía clínica Cómo se expresa lo que se dijo anteriormente en el electrocardiograma? En el electrocardiograma, tal como lo muestra la figura 1.4, todas las ondas, segmentos, intervalos y demás, tienen un nombre y representan una parte de la dinámica cardiaca. Todos estos se describen más detalladamente en la siguiente tabla(4): Tabla 1.2. Definiciones básicas del ECG. DEFINICIONES BÁSICAS DEL ECG Hallazgos Definición Qué representa? Ondas P Es la primera deflexión del electrocardiograma (Figura 1.5) La despolarización de las dos aurículas, la parte inicial corresponde a la aurícula derecha y la final a la izquierda T Es la última deflexión del ECG Representa la repolarización ventricular U Es una deflexión seguida de la Onda T. Rara vez se encuentra Representa la despolarización de las fibras de Purkinje Q Es la primera onda del complejo QRS, corresponde a una deflexión negativa Representa el inicio de la despolarización ventricular (despolarización septal) COMPLEJO R Es la segunda onda del complejo QRS, corresponde a una deflexión positiva Representa parte de la despolarización ventricular (despolarización ventricular temprana) S Es la tercera onda del complejo QRS, corresponde a una deflexión negativa Representa el final de la despolarización ventricular (despolarización ventricular tardía) Segmento PR Comprende desde el final de la onda P hasta el inicio del complejo QRS Representa un periodo de transición entre el final de la despolarización auricular y el comienzo de la despolarización ventricular ST Comprende desde el final del complejo QRS hasta el inicio de la onda T Representa el inicio de la repolarización ventricular 15

16 Electrocardiografía clínica PRINCIPIOS BÁSICOS DEFINICIONES BÁSICAS DEL ECG Hallazgos Definición Qué representa? PQ o PR Intervalo Comprende desde el inicio de la Onda P hasta el inicio del complejo QRS El tiempo que tarda el estímulo desde que activa las aurículas hasta que empieza a despolarizar los ventrículos QT Comprende desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T Representa la despolarización y repolarización ventricular Onda P II 0,25 V1 AD AI 0,11 Figura 1.5. Características de la onda P. Exitación del nodo sinual Conducción sino-atrial Inicio de la despolarización auricular LLegada de la onda al nodo AV Despolarización auricular completa La onda alcanza el Haz de His Llegada de la onda a las ramas del Haz de His Llegada de la onda a las fibras de Purkinje Inicio de la despolarización ventricular Despolarización ventricular completa Figura 1.6. Correlación electrofisiológica del ECG. 16

17 PRINCIPIOS BÁSICOS Electrocardiografía clínica 1.4 El papel El registro del ECG se hace sobre papel milimetrado, a una velocidad de 25mm/s (también puede ser de 50mm/s) donde cada cuadro pequeño mide 0,04s (Figuras 1.7 y 1.8). La amplitud (altura) de las ondas se mide en mm, por lo general se calibra a razón de 10mm = 1mV (Figura 1.9). Unidad de Ashman 0,04 sg 0,2 sg 0,1 mv 0,5 mv 25 mm/sg Nota: Si la velocidad es de 50mm/s, cada unidad de Ashman equivale a 0,02s y cada cuadro grande a 0,1s(1). Figura 1.7. Medidas del papel, unidades de Ashman. 1 mm 0,2 sg (200 m sg) Intervalo P-R 0,04 sg (40 m sg) 1 sg (1000 m sg) Velocidad del Papel = 25mm/seg Intervalo Q-T 5 mm R 1 mv P T U S Q Complejo QRS Figura 1.8. Medidas de velocidad y amplitud en el papel a velocidad de 25mm/s. 17

18 Electrocardiografía clínica PRINCIPIOS BÁSICOS Calibración del papel: N/2 1mV 2N Figura 1.9. Barra calibradora: N/2 (5mm), 1mV (10mm), 2N(20mm). Nota: Antes de leer el electrocardiograma hay que mirar la calibración y la velocidad del papel. 25 mm/seg 10 mm/mv Figura Papel calibrado. 1.5 Derivadas eléctricas a) De los miembros o del plano frontal: Bipolares o de Einthoven(4, 6). Estas derivadas expresan el potencial eléctrico del plano frontal, miden la diferencia de potencial entre dos miembros; para ello los electrodos son aplicados en los brazos derecho e izquierdo y en la pierna izquierda. Se coloca un electrodo en la pierna derecha que sirve como polo a tierra. Cuáles son? DI DII DIII 18

19 PRINCIPIOS BÁSICOS Electrocardiografía clínica DI DII DIII Figura Derivadas bipolares. Ubicación de los electrodos. DI: MSD MSI, DII: MII MSD, DIII: MSI MII. Abreviaturas: MSD (miembro superior derecho), MSI (miembro superior izquierdo), y MII ( miembro inferior izquierdo). Monopolares o de Wilson-Goldberger(5, 6). También pertenecen al plano frontal. Se obtienen colocando el electrodo positivo en un miembro y los electrodos restantes se comportan como el polo negativo. La letra a significa aumentado en un 50%,V significa voltaje y R, L o F son brazo derecho (right arm), izquierdo (left arm) y pie izquierdo (foot). avr avl avf TC TC TC avr avl avf Figura Derivadas monopolares. Ubicación de los electrodos. El electrodo del pie derecho es un polo a tierra. 19

20 Electrocardiografía clínica PRINCIPIOS BÁSICOS b) Precordiales (torácicas) o del plano horizontal: En estas todos los electrodos son positivos y se ubican sobre el tórax, de acuerdo con las posiciones que se pueden observar en la figura V1 V2 V3 V4 V5 V6 Dónde se ubican los electrodos precordiales? Borde Esternal Derecho Borde Esternal Izquierdo Línea Medio Clavicular Línea Axilar Anterior Línea Axilar Media V1: 4º Espacio Intercostal, borde esternal derecho V2: 4º Espacio Intercostal, borde esternal Izquierdo V3: Punto equidistane entre V2 y V4 V4: 5º espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular V5: Línea axilar anterior, mismo nivel que V4 V6: Línea medioaxilar, mismo nivel que V4 Figura Electrodos precordiales(1). 20

21 PRINCIPIOS BÁSICOS Electrocardiografía clínica Existen otras derivaciones? A continuación se describen derivadas utilizadas en situaciones especiales, cuya ubicación se representa en las figuras 1.14 y 1.15: Derivadas derechas: V2D V1D V6D V3D V5D V4D Figura Derivadas derechas. Ubicación de los electrodos. Derivadas posteriores: V7 V8 V9 Es frecuente solicitar estas derivadas? Solo en caso de sospecha de infarto posterior (derivadas posteriores) o infarto del ventrículo derecho (derivadas derechas) (3). Figura Derivadas posteriores. Ubicación de los electrodos. V7 = mismo plano horizontal que V4 V6 (línea axilar posterior) V8 = mismo plano horizontal que V4 V6 (línea medio escapular) V9 = mismo plano horizontal que V4 V6 (línea sagital posterior) 21

22 Electrocardiografía clínica PRINCIPIOS BÁSICOS El profesor responde Cómo se hace con los pacientes que tienen amputaciones? El potencial eléctrico registrado en una extremidad (a más de 12 centímetros del corazón) es el mismo sin importar el sitio en donde se coloque el electrodo sobre ella. Generalmente se colocan los electrodos en las muñecas o en los tobillos, pero si una extremidad ha sido amputada se puede colocar en su porción más distal (Ley del infinito eléctrico). Derivada de Lewis Esta derivada nos permite amplificar la onda P y por ende determinar el ritmo cuando existen dudas sobre este. El electrodo del brazo derecho es colocado en el segundo espacio intercostal con la línea paraesternal derecha, y el electrodo del brazo izquierdo en el cuarto o quinto espacio intercostal con línea paraesternal izquierda, luego el electrocardiograma es registrado en el canal de la derivada DI. Derivadas y paredes del corazón: -120º -90º -60º -150º avr -30º avl -/+180º V1 V2 V3 V4 V5 V6 0º DI +150º +30º +120º DIII +60º DII +90º avf Figura Derivadas de miembros y precordiales. 22