Revelación de información

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1 Revelación de información Formulario de Revelación del Plan Added Advantage POS SM Con Cobertura de Medicamentos Recetados Basic Rx (Disponible para grupos de 101 en adelante) An independent member of the Blue Shield Association

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3 Formulario de Revelación de Blue Shield: Plan Added Advantage POS SM con Cobertura de Medicamentos Recetados Basic Rx Este Formulario de Revelación, incluido el Resumen de Beneficios que viene por separado (matriz de cobertura y beneficios uniformes del plan de salud), es solo un resumen del plan de salud. Para saber cuáles son los términos y las condiciones de su cobertura, usted tiene derecho a revisar el Contrato Grupal de Servicios de Salud, que puede obtener de su empleador si así lo pide. La Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) contiene los términos y las condiciones de la cobertura de su plan de salud de Blue Shield. Usted tiene derecho a leer la EOC antes de inscribirse en el plan de salud. Después de inscribirse, automáticamente recibirá un folleto de la EOC. Para obtener información detallada sobre su plan de salud, deberá leer la EOC. Lea todo el Formulario de Revelación y la EOC cuidadosamente para saber cuáles son los servicios cubiertos, y las limitaciones y exclusiones que corresponden al plan de salud. Si usted o sus dependientes tienen necesidades especiales de atención de la salud, deberá leer cuidadosamente aquellas secciones de la EOC que correspondan a esas necesidades. Para obtener una copia de la EOC o hacer preguntas sobre los beneficios del plan, llame al Servicio para Miembros de Blue Shield al Las personas con problemas para escuchar pueden llamar al Servicio para Miembros al teléfono de texto TTY 711. Importante Algunos hospitales y otros proveedores no brindan uno o más de los siguientes servicios, que pueden estar cubiertos por el contrato de su plan y que usted o algún miembro de su familia podrían necesitar: planificación familiar; servicios de anticoncepción, incluida la anticoncepción de emergencia; esterilización, incluida la ligadura de trompas inmediatamente después del parto; tratamientos por Esterilidad; o aborto. Le recomendamos obtener más información antes de inscribirse. Hable con su futuro médico, grupo médico, asociación de práctica independiente o clínica, o llame al Servicio para Miembros de Blue Shield al , para asegurarse de que puede obtener los servicios de atención de la salud que usted necesita.

4 ÍNDICE Cómo funciona el Plan... 1 Elección de Médicos y Proveedores... 1 Dos Niveles de Beneficios... 1 Referencia a Servicios de Especialistas... 1 Servicios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas... 2 Responsabilidad de Pago del Suscriptor o Inscrito... 3 Disposiciones de Reembolso... 3 Pago a los Proveedores... 4 Centros de Atención... 4 Centros de Atención... 4 Continuidad de la Atención por parte de un Proveedor Cancelado (Se aplica al Nivel I y Nivel II para Proveedores de la Red PPO solamente)... 5 Continuidad de la Atención para Nuevos Miembros por parte de Proveedores No Contratantes... 5 Servicios para la Atención de Emergencia... 5 Administración del Uso... 5 Coberturas y Beneficios Principales... 6 Exclusiones y Limitaciones Principales de los Beneficios... 6 Beneficios de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios... 9 Primas (Cuotas) Otros Cargos Disposiciones de Renovación Cambios en el Plan Cancelación de Beneficios Proceso de Reclamos Confidencialidad de la Información Personal y sobre la Salud Definiciones... 17

5 Cómo funciona el Plan Elección de Médicos y Proveedores LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA SABER DE QUIÉN O DE QUÉ GRUPO DE PROVEEDORES SE PUEDE OBTENER ATENCIÓN DE LA SALUD. El Plan Added Advantage POS les ofrece a los Miembros la posibilidad de elegir cada vez que buscan Médicos, Hospitales y Profesionales No Médicos de Atención de la Salud. Con el Plan Added Advantage POS, los Miembros podrán elegir a un Médico de Atención Primaria del Directorio HMO de Blue Shield, que incluye médicos generales, médicos familiares, internistas, obstetras, ginecólogos y pediatras. Cada miembro elegible de la familia puede elegir un Médico de Atención Primaria distinto. Decidir si se obtiene atención médica de parte de un Médico de Atención Primaria o a través de él determinará el nivel de Beneficios que se reciben bajo el Plan Added Advantage POS y los costos de bolsillo. Dos Niveles de Beneficios Cuando un Miembro busca atención médica, los dos niveles (u opciones) de Beneficios que están disponibles bajo el Plan POS de Blue Shield son los siguientes: Nivel I El Nivel I es el nivel de Beneficios del Plan HMO. Este Nivel brinda el mayor nivel de Beneficios; es decir, Beneficios completos del Plan al menor costo de bolsillo. Los Miembros estarán cubiertos bajo el Nivel I solo cuando la atención sea brindada por (1) el Médico de Atención Primaria del Miembro, (2) cualquier proveedor autorizado por el Médico de Atención Primaria del Miembro, (3) un Proveedor Participante del Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés) o (4) cualquier proveedor en caso de Servicios de Emergencia, como se define en la sección Beneficios del Plan. Los Miembros solo deberán pagar los Copagos del Nivel I. Si un D-1 Miembro recibe servicios en un centro de atención que es un Proveedor del Plan HMO, el Miembro solamente deberá pagar el Copago del Nivel I, sin importar que los Servicios se reciban de un profesional de la salud que es un Proveedor del Plan HMO o que no es un Proveedor del Plan HMO. Nivel II El Nivel II es el nivel de Beneficios que se brindan Dentro y Fuera de la Red PPO/el nivel de Beneficios del Proveedor No Participante del MHSA. El Nivel II brinda niveles más bajos de Beneficios. Los Beneficios del Nivel II incluyen servicios de Hospitales Participantes, Proveedores Participantes y Proveedores No Participantes. No es necesario obtener una autorización o una referencia del Médico de Atención Primaria del Miembro. Los Miembros deberán pagar los deducibles y los Copagos del Nivel II del Plan POS. Si un Miembro recibe servicios en un centro de atención que es un Proveedor Participante, el Miembro solamente deberá pagar el Copago del Nivel II, sin importar que los Servicios se reciban de un profesional de la salud que es un Proveedor Participante o un Proveedor No Participante. Un Miembro tendrá que pagar la diferencia entre los cargos reales del Proveedor No Participante y la Cantidad Permitida de Blue Shield por los servicios que se reciban de Proveedores No Participantes, salvo los Servicios Cubiertos brindados en un centro de atención de Proveedor Participante por un profesional de la salud que es un Proveedor No Participante. Referencia a Servicios de Especialistas Para que los Miembros reciban servicios especializados del Nivel I, el Médico de Atención Primaria del Miembro debe brindar u organizar esos servicios. Generalmente, el Médico de Atención Primaria del Miembro referirá al Miembro a un Especialista u otro proveedor de atención de la salud del mismo Grupo Médico/Asociación de Práctica Independiente (IPA, por sus siglas

6 en inglés). El Especialista u otro proveedor de atención de la salud le enviará un informe al Médico de Atención Primaria. Nivel I: si ningún Proveedor del Plan está disponible para brindar los servicios necesarios, el Médico de Atención Primaria referirá al Miembro a un Proveedor que no es del Plan después de obtener la autorización. Nivel II: un Miembro tiene la opción de recibir Servicios Cubiertos de cualquier Proveedor Participante de Blue Shield sin referencia ni autorización del Médico de Atención Primaria del Miembro, sujeto a los requisitos de autorización previa. Un Miembro que tiene un problema de salud o una enfermedad que puede ser mortal, degenerativa o discapacitante y que necesita atención médica especializada durante mucho tiempo puede ser elegible para recibir una referencia permanente a un especialista. Para recibir más información sobre las referencias permanentes, llame al Servicio para Clientes. Los Miembros que tienen dudas sobre su diagnóstico o que creen que tener más información sobre su problema de salud sería útil para determinar el plan de tratamiento más apropiado pueden pedirle a su Médico de Atención Primaria que los refieran a otro Médico para obtener una segunda opinión médica. El Médico de Atención Primaria del Miembro también puede ofrecer una referencia a otro Médico para obtener una segunda opinión. La ley estatal exige que los planes de salud les revelen a sus miembros, a pedido del interesado, los plazos para contestar un pedido de segunda opinión médica. Para pedir una copia de los plazos, llame al Departamento del Servicio para Miembros. Si la segunda opinión tiene que ver con la atención brindada por el Médico de Atención Primaria del Miembro, la segunda opinión será dada por un Médico del mismo Grupo Médico/IPA. Si la segunda opinión tiene que ver con la atención recibida de un Especialista, la segunda opinión puede ser dada por cualquier Especialista de Blue Shield de la misma especialidad o de una especialidad equivalente. Todas las consultas por segundas opiniones deben estar autorizadas por el Grupo Médico/IPA. Servicios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas Blue Shield tiene un contrato con un MHSA para asegurar y brindar los Servicios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas cubiertos a través de una red exclusiva de Proveedores Participantes del MHSA. Nivel I: Proveedores Participantes del MHSA Para el Nivel I, todas las admisiones de Hospital para pacientes internados con Trastornos de Salud Mental y por el Uso de Sustancias Adictivas (incluida la Atención en una Residencia), y Otros Servicios Ambulatorios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas deben ser referidos o autorizados por el MHSA y brindados por un Proveedor Participante del MHSA. Los Miembros no necesitan organizar los Servicios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas a través del Médico de Atención Primaria. Nivel II: Proveedores No Participantes del MHSA En el Nivel II, el Miembro tiene la opción de recibir Servicios cubiertos de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas por parte de un Proveedor No Participante del MHSA. En el Nivel II, aún es necesario obtener una autorización previa para todos los servicios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas para pacientes internados que no son de emergencia, y para Otros servicios Ambulatorios. D-2

7 Responsabilidad de Pago del Suscriptor o Inscrito Nivel I: Beneficios de la Red (nivel de beneficios del Plan HMO /Proveedores Participantes del MHSA) Por la mayoría de los Servicios Cubiertos bajo el Nivel I, un Miembro paga un Copago al momento de recibir el servicio. Algunos servicios tienen cobertura gratis para el Miembro. Es importante saber que todos los servicios deben ser autorizados previamente por el Médico de Atención Primaria o el Grupo Médico/IPA, excepto los indicados a continuación. Los Servicios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas designados deben ser autorizados previamente por el MHSA. No se necesita una autorización previa del Grupo Médico/IPA, del MHSA ni del Médico de Atención Primaria del Miembro para los siguientes servicios: 1. Servicios de Emergencia. 2. Servicios Urgentes. 3. Servicios de un Programa de Cuidados para Pacientes Terminales brindados por una Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales después de que el Miembro haya sido referido y aceptado en el Programa de Cuidados para Pacientes Terminales. 4. Servicios de obstetricia y ginecología (OB/GYN, por sus siglas en inglés) de un obstetra/ginecólogo o de un Médico de familia que estén en el Grupo Médico/IPA del Médico de Atención Primaria. 5. Visitas al consultorio por Servicios Ambulatorios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas. El Miembro será responsable de pagar cualquier servicio (excepto los detallados anteriormente) que no esté autorizado ni brindado por los Proveedores del Plan. Nivel II: Proveedores Participantes y No Participantes de Blue Shield/Proveedores No Participantes del MHSA Nota: Bajo el Nivel I para los Proveedores Participantes del MHSA y bajo el Nivel II para los Proveedores No Participantes del MHSA, se brindan beneficios para servicios para tratar problemas de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas. Para la mayoría de los servicios cubiertos bajo el Nivel II, a los Miembros se les reembolsa un porcentaje de la Cantidad Permitida. Los Miembros también deberán pagar los Copagos y Deducibles del Nivel II. Además, para los Servicios de los Proveedores no Participantes del MHSA, los miembros tendrán que pagar la diferencia entre los cargos reales del Proveedor no Participante del MHSA y la Cantidad Permitida de Blue Shield. NOTA: Blue Shield o el MHSA tomarán una decisión sobre todos los pedidos de autorización previa de los servicios como se indica a continuación: 1. Para Servicios Urgentes, lo antes posible según el problema de salud del Miembro, sin superar las 72 horas desde que se recibió el pedido. 2. Para otros servicios, dentro de los cinco días hábiles desde que se recibió el pedido. Al proveedor a cargo se le avisará de la decisión dentro de las 24 horas, y se enviará un aviso escrito al proveedor y al Miembro dentro de los dos días hábiles después de que se haya tomado la decisión. Disposiciones de Reembolso Salvo que se indique a continuación, los Miembros no necesitan presentar formularios de reclamación. Los Miembros pagan un Copago o Coseguro al momento de recibir los servicios. El Coseguro se calcula según la tarifa negociada con el Proveedor del Plan. Algunos servicios tienen cobertura gratis para el Miembro. D-3

8 Si los Servicios Urgentes o de Emergencia no se reciben de un proveedor de Blue Shield of California, tal vez el Miembro deba pagarle al proveedor el costo entero del servicio y pedirle el reembolso a Blue Shield. Debe enviarle a Blue Shield un formulario de reclamación completado y su historia clínica dentro del año de haber recibido el servicio. Las reclamaciones por los Servicios Urgentes o de Emergencia se revisarán retrospectivamente para saber si tienen cobertura. Blue Shield está relacionado de varias maneras con otros Licenciatarios de Blue Cross y/o Blue Shield. Generalmente, estas relaciones se llaman Acuerdos entre Planes. Los Servicios Cubiertos recibidos fuera de California pueden ser procesados mediante un Acuerdo entre Planes, como el programa Blue Shield Global Core o BlueCard. Para obtener información sobre estos programas, lea la sección de la EOC llamada Acuerdos entre Planes (Nivel I) o Acuerdos entre Planes (Nivel II), según el tipo de proveedor que el Miembro elija para obtener atención médica. Pago a los Proveedores Nivel I Por lo general, Blue Shield tiene un contrato con grupos de Médicos para brindar servicios de Nivel I a los Miembros (se conocen como Grupos Médicos/IPA). Se les paga una cantidad fija mensual a los grupos de Médicos por cada Miembro que tiene un Médico de Atención Primaria en el grupo. Este sistema de pago, llamado capitación, incluye incentivos para los grupos de Médicos, para que todos los servicios brindados a los Miembros se administren de manera apropiada y según el contrato. Los Miembros que quieran saber más sobre este sistema de pago pueden llamar al Servicio para Clientes al o hablar con su Proveedor del Plan. Nivel II En el Nivel II, Blue Shield reembolsa directamente a los Proveedores Participantes de Blue Shield por los Servicios cubiertos brindados. El pago es la Cantidad Permitida de Blue Shield menos los Deducibles y los Copagos que correspondan. Para los Servicios cubiertos, los miembros no deberán pagar las cantidades que superen la Cantidad Permitida, excepto los Deducibles y los Copagos que correspondan. Centros de Atención Blue Shield tiene una red de Médicos, Hospitales, Agencias Participantes de Cuidados para Pacientes Terminales y Profesionales No Médicos de Atención de la Salud en el Área de Servicio del Médico de Atención Primaria del Miembro. Hay un subgrupo más limitado de esta red de Médicos para los Planes Exclusive HMO; por lo tanto, estos planes tienen un Área de Servicio de Médicos de Atención Primaria más limitada. Los Miembros pueden llamar al Servicio para Clientes para recibir información sobre los Profesionales No Médicos de Atención de la Salud que están en el Área de Servicio del Médico de Atención Primaria del Miembro. Para buscar un proveedor de Blue Shield, los Miembros pueden entrar a la página web de Blue Shield, Centros de Atención Blue Shield tiene una red de Médicos, Hospitales, Agencias Participantes de Cuidados para Pacientes Terminales y Profesionales No Médicos de Atención de la Salud en el Área de Servicio del Médico de Atención Primaria del Miembro. Los Miembros pueden llamar al Servicio para Clientes para recibir información sobre los Profesionales No Médicos de Atención de la Salud que están en el Área de Servicio del Médico de Atención Primaria del Miembro. Para buscar un proveedor de Blue Shield, los Miembros pueden entrar a la página web de Blue Shield, o llamar al D-4

9 Continuidad de la Atención por parte de un Proveedor Cancelado (Se aplica al Nivel I y Nivel II para Proveedores de la Red PPO solamente) Los Miembros que están siendo tratados por problemas de salud agudos, problemas de salud crónicos graves, embarazos (incluida la atención inmediata después del parto) o enfermedades terminales; o quienes son niños de una edad entre el nacimiento y los 36 meses; o quienes han recibido autorización de parte de un proveedor cancelado para una cirugía u otro procedimiento como parte de un tratamiento documentado, pueden pedir que se pueda completar su atención, en ciertas circunstancias, con un proveedor que va a dejar la red de proveedores de Blue Shield. Llame al Servicio para Clientes para recibir información sobre los criterios de elegibilidad, y sobre la política y el procedimiento para pedir la continuidad de la atención por parte de un proveedor cancelado. Continuidad de la Atención para Nuevos Miembros por parte de Proveedores No Contratantes Los Miembros con cobertura nueva que están siendo tratados por problemas de salud agudos, problemas de salud crónicos graves, embarazos (incluida la atención inmediata después del parto) o enfermedades terminales; o quienes son niños de una edad entre el nacimiento y los 36 meses; o quienes han recibido autorización de parte de un proveedor para una cirugía u otro procedimiento como parte de un tratamiento documentado, pueden pedir que se pueda completar su atención, en ciertas circunstancias, con un proveedor no contratante que le estaba brindando servicios al Miembro en el momento en que la cobertura del Miembro empezó con este plan de salud. Llame al Servicio para Clientes para recibir información sobre los criterios de elegibilidad, y sobre la política y los procedimientos por escrito para pedir la D-5 continuidad de la atención por parte de un proveedor no contratante. Servicios para la Atención de Emergencia Se brindarán beneficios en cualquier parte del mundo para el tratamiento de un Problema Médico de Emergencia. A un Miembro que razonablemente crea que tiene un Problema Médico de Emergencia o un problema de salud mental que necesita una respuesta de emergencia se le recomienda usar de manera apropiada el sistema de respuesta de emergencia 911 (donde esté disponible) o ir al Hospital más cercano para obtener atención inmediata. Un Miembro debe avisarle al Médico de Atención Primaria dentro de las 24 horas de haber recibido los Servicios de Emergencia o tan pronto como sea razonablemente posible después de la estabilización médica. Blue Shield revisará los servicios retrospectivamente para determinar si esos servicios se brindaron por un problema de salud médico por el que una persona razonable hubiera creído que tenía un Problema Médico de Emergencia. Con la atención de emergencia Médicamente Necesaria, el Miembro solamente es responsable del Deducible, Copago o coseguro correspondiente, como se muestra en el Resumen de Beneficios, y no es responsable de ningún Cargo Permitido que Blue Shield esté obligado a pagar. Los servicios se cubrirán bajo el Nivel II si el Miembro no tuvo un problema médico por el que una persona razonable hubiese pensado que tenía una emergencia. Para obtener atención Urgente dentro del Área de Servicio del Médico de Atención Primaria, el Miembro debe llamar a su Médico de Atención Primaria. Administración del Uso La ley estatal exige que los planes de salud informen a los Miembros y a los proveedores del plan de salud sobre el

10 proceso usado para autorizar o rechazar los servicios de atención de la salud según el plan de salud. Blue Shield tiene la documentación de este proceso, tal como lo exige la Sección del California Health and Safety Code (Código de Salud y Seguridad de California). El documento que describe el Programa de Administración del Uso de Blue Shield está disponible en la página web o bien los Miembros pueden llamar al Departamento del Servicio para Clientes. Coberturas y Beneficios Principales Los Beneficios de este plan de salud, incluida la atención aguda y subaguda, solo se brindan para servicios que son Médicamente Necesarios y apropiados, y la cantidad que el Miembro paga depende del proveedor u hospital que el Miembro elige cuando busca atención de la salud. Lea el Resumen de Beneficios y/o la EOC para obtener más información detallada sobre los beneficios y las coberturas incluidas en el plan de salud. Exclusiones y Limitaciones Principales de los Beneficios Exclusiones Generales Blue Shield no brinda beneficios para lo siguiente: 1. Servicios de naturaleza experimental o de investigación, excepto los servicios para los Miembros que han sido aceptados en un ensayo clínico aprobado para el tratamiento del cáncer o de una enfermedad que puede ser mortal, como se especifica en la EOC. 2. Servicios brindados en el hogar, hospitalización o confinamiento en un centro de salud principalmente para Cuidado Custodial, atención de Mantenimiento o atención en Casa, excepto lo que dice en la EOC. 3. Servicios brindados en un hospital por médicos de guardia, médicos residentes, médicos internos y otros profesionales en formación sin la supervisión de un médico responsable que sea parte de un programa de educación clínica acreditado. 4. Tratamiento para pacientes internados en un centro para el control del dolor para tratar o curar el dolor crónico, excepto como se puede brindar mediante una Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales o a través de un Programa de atención paliativa ofrecido por Blue Shield. 5. Hospitalización principalmente para radiografías, análisis de laboratorio o cualquier otro estudio de diagnóstico para pacientes ambulatorios, o para observación médica. 6. Cirugía estética, excepto el tratamiento Médicamente Necesario de las complicaciones resultantes (por ejemplo, infecciones o hemorragias). 7. Artículos para la comodidad del paciente, como teléfonos, televisores, bandejas para huéspedes y artículos de higiene personal. 8. Cualquier servicio relacionado con la tecnología de reproducción asistida, por ejemplo: recolección o estimulación del óvulo humano, fecundación in vitro, procedimiento de Transferencia Intratubárica de Gametos (G.I.F.T., por sus siglas en inglés), inseminación artificial, incluidos los medicamentos, las pruebas de laboratorio y los servicios de radiología relacionados, servicios o medicamentos para tratar el número bajo de espermatozoides, servicios que se relacionan con la reversión de la esterilización mediante cirugía, o servicios que se relacionan o nacen de procedimientos brindados a una madre sustituta que, de lo contrario, no es elegible para los Servicios Cubiertos de Atención por Embarazo y Maternidad de un plan de salud de Blue Shield. 9. Elementos y servicios para el cuidado de rutina de los pies que no son D-6

11 Médicamente Necesarios, incluida la extracción de callos, el emparejamiento o escisión de callosidades y el recorte de las uñas de los pies, excepto lo pueda decir en la sección de la EOC llamada Servicios del Programa de Cuidados para Pacientes Terminales; plantillas o soportes de arco que sean de venta libre; o cualquier tipo de masajes para los pies. 10. Exámenes de la vista y refracciones, lentes y armazones para anteojos, y lentes de contacto, excepto lo específicamente detallado en Beneficios para Aparatos Protésicos, y dispositivos de ayuda visual asistidos por video o equipos de aumento por video para cualquier propósito, excepto lo que dice en la EOC. 11. Cirugía para corregir los errores de refracción (como la queratotomía radial y la queratoplastia refractiva, entre otras). 12. Audífonos. 13. Atención o servicios dentales relacionados con el tratamiento, la prevención o el alivio del dolor, o la disfunción de la articulación temporomandibular y/o de los músculos de la masticación, excepto lo que dice específicamente en la EOC. 14. En relación con los servicios y elementos para el tratamiento de los dientes y las encías (excepto los tumores, la preparación de la mandíbula del Miembro para la radioterapia para tratar el cáncer en la cabeza o el cuello, y los servicios dentales y de ortodoncia que son una parte general de la Cirugía Reconstructiva para los procedimientos de paladar hendido), y las estructuras periodontales asociadas, incluidos, entre otros, los servicios de diagnóstico, preventivos, de ortodoncia y otros, como limpiezas dentales, blanqueo de dientes, radiografías, diagnóstico por imágenes, servicios de laboratorio, tratamientos tópicos de fluoruro, excepto cuando se usan con la radioterapia para la cavidad oral, empastes y tratamientos de conductos radiculares; tratamiento para la enfermedad periodontal o cirugía D-7 periodontal para los problemas inflamatorios; extracción de dientes; implantes dentales; correctores dentales, coronas, ortesis y prótesis dentales, excepto lo que dice específicamente en la EOC. 15. Para o en relación con la terapia vocacional, educativa, recreativa, de artes plásticas, de danza, de música o de lectura; programas para controlar el peso; programas de ejercicios físicos; o asesoramiento nutricional, excepto lo que dice específicamente en la EOC. Esta exclusión no se aplicará a los servicios Médicamente Necesarios que Blue Shield debe cubrir por ley en caso de Enfermedades Mentales Graves o Trastornos Emocionales Infantiles Graves. 16. Problemas de aprendizaje o de conducta, o terapia/formación de habilidades sociales, o para pruebas de inteligencia o problemas de aprendizaje. Esta exclusión no se aplicará a los servicios Médicamente Necesarios que Blue Shield debe cubrir por ley en caso de Enfermedades Mentales Graves o Trastornos Emocionales Infantiles Graves. 17. Manipulación y ajuste de la columna vertebral, excepto lo que dice específicamente en la EOC. 18. Servicios relacionados con cualquier lesión o enfermedad que ocurra durante un empleo (o como consecuencia de este) por el que se recibe un salario, sueldo o ganancia, en caso de que esa lesión o enfermedad esté cubierta por alguna ley de compensación por accidentes de trabajo, ley sobre enfermedades del trabajo u otras leyes similares. Sin embargo, si Blue Shield paga por estos servicios, podrá fijar un derecho de retención sobre otros beneficios hasta alcanzar la cantidad pagada por Blue Shield para el tratamiento de la lesión o enfermedad. 19. Servicios relacionados con actividades de enfermería privada, excepto lo que dice en la EOC.

12 20. Servicios de traslado distintos a los que hay en la EOC. 21. Además de los Servicios de Cuidados para Pacientes Terminales brindados por una Agencia Participante de Cuidados para Pacientes Terminales, los Servicios no brindados, recetados, referidos o autorizados como se describe aquí, excepto los Servicios de OB/GYN brindados por un obstetra/ginecólogo o médico familiar del mismo grupo médico/ipa que el Médico de Atención Primaria, Servicios de Emergencia o Servicios Urgentes, como dice en la EOC. 22. Servicios de Salud Mental y para Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas para Pacientes Internados y Otros Servicios de Salud Mental y para Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas para Pacientes Ambulatorios, a menos que estén autorizados por el MHSA. 23. Servicios brindados por un Pariente Cercano o por una persona que habitualmente vive en el hogar del Miembro. 24. Cualquier tipo de comunicador, equipo para mejorar la voz, prótesis para la voz, equipo electrónico para generar la voz o cualquier otro dispositivo de ayuda para hablar, excepto lo que dice en la EOC. 25. Exámenes físicos de rutina, inmunizaciones y vacunaciones que se administren de cualquier modo solamente para conseguir un viaje, un permiso, un empleo, un seguro o una orden judicial, o para obtener la libertad condicional o bajo palabra. Esta exclusión no se aplicará a los servicios Médicamente Necesarios que Blue Shield debe cubrir por ley en caso de Enfermedades Mentales Graves o Trastornos Emocionales Infantiles Graves. 26. Equipo de control y dispositivos de pruebas para el hogar, excepto lo que dice específicamente en la EOC. 27. En relación con las disfunciones y deficiencias sexuales, salvo que se brinde para el tratamiento de los problemas de salud con base orgánica. 28. Equipos y elementos médicos no recetados (de venta libre), como monitores de saturación de oxígeno, rodilleras ortopédicas profilácticas y sillas de baño, que se pueden comprar sin la orden de receta de un proveedor autorizado, aunque un proveedor autorizado haga una orden de receta para un artículo no recetado, excepto lo que dice específicamente en la EOC. 29. Cirugía Reconstructiva cuando hay otro procedimiento de cirugía cubierto más apropiado o cuando la Cirugía Reconstructiva propuesta solo ofrece una mejoría mínima en la apariencia del Miembro. Esta exclusión no se aplica a la reconstrucción de mamas cuando se hace después de una mastectomía, incluida la cirugía en cualquiera de las mamas para restaurar la simetría. 30. Fármacos, medicamentos, suplementos, pruebas, vacunas, dispositivos, materiales radioactivos y cualquier otro servicio que no pueda venderse legalmente sin la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Fármacos y Alimentos) de los Estados Unidos; sin embargo, los fármacos y medicamentos que hayan recibido la aprobación de la FDA para su venta para uno o más usos no se rechazarán sobre la base de que se los receta para un uso que no es el indicado en la etiqueta, siempre y cuando se cumplan con las condiciones indicadas en la Sección del Código de Salud y Seguridad de California. 31. Alimentos y suplementos nutricionales de venta con receta o sin receta, excepto lo que dice en la EOC. 32. Pruebas genéticas, excepto lo descrito en la EOC. 33. Servicios brindados por una persona o una entidad sin licencia ni certificación válida del estado para brindar servicios de atención de la salud, excepto para los D-8

13 servicios recibidos bajo el Tratamiento de Salud Conductual que está en Beneficios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas, excepto lo que dice específicamente en la EOC. 34. Terapia de masajes que no sea Terapia Física ni un componente de un plan de tratamiento de rehabilitación de modalidad múltiple. 35. Mamografías, Pruebas de Papanicolau u otras pruebas para detectar cáncer cervical aprobadas por la FDA, servicios de consulta y planificación familiar, pruebas para detectar cáncer colorrectal y Exámenes Anuales para ver el Estado de Salud brindados por Proveedores que no son del Plan. 36. Elementos desechables de uso hogareño, como vendas, gasa, cinta adhesiva, antisépticos, apósitos, vendas elásticas, y pañales, almohadillas protectoras y otros elementos para la incontinencia, excepto lo que dice específicamente en la EOC. 37. Servicios que el Miembro no tiene la obligación legal de pagar o servicios por los que no se cobra ningún cargo. 38. Medicamentos enviados por un médico o el consultorio de un médico para uso ambulatorio. 39. Servicios que no estén específicamente detallados como beneficio. Esta exclusión no se aplicará a los servicios Médicamente Necesarios que Blue Shield debe cubrir por ley en caso de Enfermedades Mentales Graves o Trastornos Emocionales Infantiles Graves. La parte de la EOC llamada Proceso de Reclamos brinda información sobre cómo presentar un reclamo, el derecho de un Miembro a pedir ayuda del Department of Managed Health Care (Departamento de Atención de la Salud Administrada) y el derecho a una revisión médica independiente. Exclusión por Necesidad Médica Los Beneficios de este plan de salud se brindan solamente para los servicios que son Médicamente Necesarios. El hecho de que un Médico u otro proveedor puedan recetar, pedir, recomendar o autorizar un servicio o elemento no significa que este sea Médicamente Necesario, aunque no esté específicamente detallado como una exclusión o limitación. Blue Shield se reserva el derecho de revisar todas las reclamaciones para determinar si un servicio o elemento es Médicamente Necesario, y para evaluar las reclamaciones, puede usar los servicios de consultores Médicos, comités de revisión de pares de sociedades profesionales u Hospitales, y otros consultores. Beneficios de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios No se brinda ningún Beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios de farmacias no participantes, excepto para los Servicios de Emergencia cubiertos, incluidos los medicamentos para la anticoncepción de emergencia. Para los Copagos por Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios y para los Deducibles de Farmacias (si corresponde), lea el Resumen de Beneficios, que se incluye como parte de este Formulario de Revelación. Formulario de Medicamentos para Pacientes Ambulatorios El Formulario de Medicamentos de Blue Shield es una lista de Medicamentos de Marca y Genéricos preferidos, aprobados por la FDA, que ayuda a los Médicos y a los Proveedores de Atención de la Salud a recetar Medicamentos que sean Médicamente Necesarios y tengan una buena relación precio-calidad. El Formulario de Blue Shield está hecho por el Pharmacy and Therapeutics Committee (Comité de Farmacia y Terapéutica) de Blue Shield. El Comité se compone de médicos y farmacéuticos que son responsables de evaluar la eficacia, los D-9

14 beneficios de salud y la seguridad relativa de los Medicamentos según la evidencia médica y el costo comparativo. También evalúan Medicamentos nuevos, formulaciones, modos de uso y datos clínicos para actualizar el Formulario durante reuniones organizadas cuatro veces al año. Nota: El Proveedor de Atención de la Salud o el Médico del Miembro podrían recetar un Medicamento aunque no esté incluido en el Formulario. El Formulario se divide en niveles de medicamentos, tal como se detalla en el cuadro de abajo. El Copago o el Coseguro del Miembro variarán según el nivel del medicamento. Nivel de Medicamentos Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Descripción La mayoría de los Medicamentos Genéricos o las Marcas preferidas de bajo costo. 1. Medicamentos Genéricos No Preferidos. 2. Medicamentos de Marca Preferidos. 3. Medicamentos recomendados por el Comité de Farmacia y Terapéutica del plan, según la seguridad, la eficacia y el costo de los medicamentos. 1. Medicamentos de Marca No Preferidos. 2. Medicamentos recomendados por el Comité de Farmacia y Terapéutica, según la seguridad, la eficacia y el costo de los medicamentos. 3. Por lo general, hay alternativas terapéuticas preferidas y, a menudo, menos costosas en un nivel más bajo. Nivel 4 1. La FDA o el fabricante de medicamentos limitan la distribución a farmacias especializadas. 2. La autoadministración necesita formación y control clínico. 3. Los medicamentos fueron fabricados mediante el uso de biotecnología. 4. El costo del plan (valor neto después de los descuentos) es mayor a $600. Los Miembros pueden encontrar el Formulario de Medicamentos entrando a home.sp. Para saber si determinado Medicamento está incluido en el Formulario o para pedir una copia impresa, los Miembros también pueden llamar al Servicio para Clientes al número que está en la contracubierta de la EOC. Proceso de Pedido de Excepciones/Autorización Previa/Tratamiento Escalonado Algunos Medicamentos y algunas cantidades de Medicamentos necesitan una aprobación previa por Necesidad Médica antes de ser elegibles para recibir cobertura bajo el Beneficio de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios. Este proceso se llama autorización previa. Un Medicamento que no está en el Formulario solo puede tener cobertura si Blue Shield lo autoriza previamente. Se necesita autorización previa para los siguientes Medicamentos: Algunos de los Medicamentos del Formulario, los Medicamentos compuestos y la mayoría de los Medicamentos Especializados necesitan una autorización previa. Los Medicamentos que superan la cantidad máxima permitida, según si hay D-10

15 Necesidad Médica y si el tratamiento es apropiado. Los anticonceptivos de Marca pueden necesitar una autorización previa para tener cobertura sin la necesidad de un Copago o Coseguro. Blue Shield cubre medicamentos compuestos cuando: los medicamentos compuestos incluyen al menos un Fármaco; no hay alternativas médicamente apropiadas disponibles para la venta ni aprobadas por la FDA; los medicamentos compuestos son autoadministrables; y la literatura médica respalda el uso de los medicamentos para el diagnóstico. El Miembro y el Proveedor de Atención de la Salud o el representante del Miembro pueden pedir una autorización previa para obtener los Medicamentos mencionados anteriormente o una excepción si presentan información de respaldo ante Blue Shield. Cuando Blue Shield recibe esa información, aprueba o rechaza la autorización previa según la Necesidad Médica, dentro de las 72 horas si las circunstancias son normales o en 24 horas si las circunstancias son especiales. Las circunstancias son especiales cuando un Miembro tiene un problema de salud que puede poner en grave peligro su vida, su salud o su habilidad para recuperarse por completo, o cuando un Miembro está bajo tratamiento con un Medicamento que no está en el Formulario. Para pedir cobertura para un Medicamento que no está en el Formulario, el Miembro y el Proveedor de Atención de la Salud o el representante del Miembro pueden presentar un pedido de excepción ante Blue Shield. Cuando Blue Shield reciba toda la información de respaldo que necesite, aprobará o rechazará el pedido de excepción según la Necesidad Médica, dentro de las 72 horas si las circunstancias son normales o en 24 horas si las circunstancias son especiales. El tratamiento escalonado consiste en empezar el tratamiento de un problema médico con Medicamentos de primera línea o que tienen mejor relación precio-calidad, y seguir después con otros Medicamentos de líneas secundarias o que pueden tener peor relación precio-calidad. Los requisitos del tratamiento escalonado se basan en recomendaciones de la FDA sobre cómo debe usarse un medicamento, reglas de tratamiento reconocidas a nivel nacional, estudios médicos, información del fabricante de los medicamentos y el costo relativo del tratamiento para un problema de salud. Si no se cumplen los requisitos de cobertura del tratamiento escalonado para una receta y su Médico cree que el medicamento es Médicamente Necesario, se puede usar el proceso de autorización previa con los plazos descritos anteriormente. Si Blue Shield rechaza un pedido de autorización previa o un pedido de excepción, el Miembro y el Proveedor de Atención de la Salud o el representante del Miembro pueden presentar un reclamo ante Blue Shield, tal como se describe en la sección de la EOC llamada Proceso de Reclamos. Límite de Cantidad de Medicamentos que se pueden obtener por Receta o Repetición 1. Salvo que abajo se indique lo contrario, el Miembro puede recibir una entrega de hasta 30 días de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios. Si solo hay disponible un Medicamento con entregas mayores a 30 días, el Miembro debe pagar el Coseguro o el Copago al por menor correspondiente por cada entrega adicional de 30 días. 2. Blue Shield tiene un Programa de Medicamentos Especializados de Ciclo Corto. Para una receta inicial y con el permiso del Miembro, los Medicamentos Especializados designados pueden enviarse como entrega de prueba de 15 días al precio de un Copago o Coseguro calculado proporcionalmente. Este programa le deja al Miembro recibir una entrega de 15 días de un Medicamento D-11

16 Especializado y saber si lo tolerará antes de obtener la entrega completa de 30 días. El programa puede ayudar al Miembro a ahorrar gastos de bolsillo si es que no tolera el Medicamento Especializado. La Farmacia Especializada de la Red le informará al Miembro las ventajas del programa, que el Miembro podrá elegir en ese momento. El Miembro o el Médico del Miembro pueden elegir una entrega completa de 30 días para la primera receta. Si el Miembro acepta la prueba de 15 días, la Farmacia Especializada de la Red hablará con el Miembro antes de enviar la entrega de 15 días restante para confirmar que el Miembro esté tolerando el Medicamento Especializado. El Miembro puede encontrar una lista de Medicamentos Especializados en el Programa de Medicamentos Especializados de Ciclo Corto, entrando a macy/home.sp o llamando al Servicio para Clientes. 3. El Miembro puede recibir una entrega de Medicamentos de hasta 90 días a través del Programa de Medicamentos Recetados del Servicio por Correo. Nota: si el Proveedor de Atención de la Salud o el Médico del Miembro receta una entrega de menos de 90 días, la farmacia de servicio por correo enviará esa cantidad y el Miembro será responsable del Coseguro o el Copago del Servicio por Correo correspondiente. Las autorizaciones para repeticiones no se pueden combinar para obtener una entrega de 90 días. 4. Es posible que determinados medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) con calificación A o B de la United States Preventive Services Task Force (USPSTF, Comisión de Servicios Preventivos de los Estados Unidos) tengan cobertura por una cantidad mayor que la entrega de 30 días. 5. El Miembro puede recibir una entrega de hasta 12 meses de Medicamentos anticonceptivos. 6. El Miembro puede repetir las recetas cubiertas con una frecuencia que sea Médicamente Necesaria. Exclusiones de los Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios En el Beneficio de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios, Blue Shield no brinda cobertura para lo siguiente. El Miembro puede recibir cobertura para determinados servicios que se excluyen abajo y que corresponden a otros Beneficios. Lea las secciones correspondientes de la EOC para determinar si el Plan cubre los Medicamentos bajo ese Beneficio. 1. Medicamentos que se obtienen de una Farmacia No Participante. Esta exclusión no se aplica a los Medicamentos obtenidos para una emergencia cubierta. Tampoco se aplica a los Medicamentos obtenidos para un servicio urgentemente necesario para el que no se podía obtener acceso a una Farmacia Participante de manera razonable. 2. Cualquier Medicamento que el Miembro recibe mientras está internado o en el consultorio de un Médico, en un Centro de Enfermería Especializada o en un Centro para Pacientes Ambulatorios. Lea las secciones de la EOC llamadas Beneficios Profesionales (del Médico) y Beneficios de Hospital (Servicios de los Centros de Atención). 3. Medicamentos para llevarse al hogar recibidos en un Hospital, un Centro de Enfermería Especializada o lugares similares. Lea las secciones de la EOC llamadas Beneficios de Hospital y Beneficios del Centro de Enfermería Especializada. 4. Medicamentos que no están en el Formulario, salvo que esté autorizado previamente por Blue Shield, como se describe en la sección de la EOC llamada Proceso de Autorización Previa. D-12

17 5. A menos que estén como cubiertos bajo este Beneficio de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios, los Medicamentos que están disponibles sin la necesidad de una receta (venta libre), incluidos los medicamentos para los que hay un medicamento de venta libre que tiene el mismo ingrediente activo y la misma dosis que el medicamento recetado. 6. Medicamentos que el Miembro no tiene la obligación legal de pagar o por los que no se cobra ningún cargo. 7. Medicamentos que se definen como experimentales o de investigación. 8. Dispositivos o elementos médicos, excepto lo que se detalla como cubierto en este documento. Esta exclusión también se aplica a los preparados recetados para la piel que están aprobados por la FDA como dispositivos médicos. Lea las secciones de la EOC llamadas Beneficios para Aparatos Protésicos, Beneficios de Equipo Médico Duradero y Beneficios de Ortótica. 9. Sangre o productos de la sangre. Lea la sección de la EOC llamada Beneficios de Hospital. 10. Medicamentos que se recetan con objetivos estéticos. Esto incluye los medicamentos para retrasar o revertir los efectos del envejecimiento de la piel o para tratar la pérdida del cabello, entre otros. 11. Alimentos medicinales y productos alimenticios o nutritivos. Lea las secciones de la EOC llamadas Beneficios de Atención de la Salud en el Hogar, Beneficios de Terapia Inyectable en el Hogar e Infusión en el Hogar, y Beneficios de Productos Alimenticios Especiales y Fórmulas relacionadas con la Fenilcetonuria. 12. Cualquier Medicamento que no se defina como seguro para la autoadministración. Estos medicamentos pueden estar cubiertos en las secciones de la EOC llamadas Beneficios de Atención de la D-13 Salud en el Hogar, Beneficios de Terapia Inyectable en el Hogar e Infusión en el Hogar, Beneficios del Programa de Cuidados para Pacientes Terminales y Beneficios de Planificación Familiar. 13. Todos los Medicamentos para el tratamiento de la Esterilidad. 14. Supresores del apetito o medicamentos para la pérdida de peso. Estos Medicamentos pueden tener cobertura si son Médicamente Necesarios para el tratamiento de la obesidad mórbida. En estos casos, se necesita una autorización previa de Blue Shield. 15. Dispositivos o medicamentos anticonceptivos que no cumplen con todos estos requisitos: Estar aprobados por la FDA. Ser pedidos por un Médico o un Proveedor de Atención de la Salud. Ser comprados generalmente en una farmacia para pacientes ambulatorios. Ser autoadministrables. Otros métodos anticonceptivos pueden estar cubiertos en la sección de la EOC llamada Beneficios de Planificación Familiar. 16. Medicamentos compuestos que no cumplen con todos estos requisitos: Que los medicamentos compuestos incluyan al menos un Fármaco. Que no haya alternativas médicamente apropiadas disponibles para la venta ni aprobadas por la FDA. Que los medicamentos compuestos sean autoadministrables. Que la literatura médica respalde el uso de los medicamentos para el diagnóstico. 17. Reemplazo de Medicamentos perdidos, robados o destruidos. 18. Si el Miembro se inscribe en un Programa de Cuidados para Pacientes Terminales a través de una Agencia Participante de Cuidados para Pacientes

18 Terminales, los Medicamentos que son Médicamente Necesarios para aliviar y controlar las enfermedades terminales y los problemas de salud relacionados. Estos Medicamentos están excluidos de la cobertura de los Beneficios de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios y están cubiertos en la sección de la EOC llamada Beneficios del Programa de Cuidados para Pacientes Terminales. 19. Medicamentos recetados para el tratamiento de problemas dentales. Esta exclusión no se aplica a: antibióticos recetados para tratar infecciones; Medicamentos recetados para tratar dolores; o tratamientos con Medicamentos relacionados con las cirugías para enfermedades que afectan el maxilar superior/inferior o las articulaciones relacionadas. 20. Inmunizaciones y vacunaciones solamente para hacer viajes. 21. A excepción de una emergencia cubierta, los Medicamentos que se obtienen en una farmacia: no autorizada por el State Board of Pharmacy (Consejo Estatal de Farmacias); o incluida en una lista de exclusión del Gobierno. 22. Medicamentos empaquetados en prácticos kits que incluyen artículos de venta sin receta para la comodidad personal, a menos que el Medicamento no esté disponible sin los componentes de venta sin receta. Esta exclusión no se aplicará a los artículos usados para la administración de Medicamentos contra la diabetes o el asma. 23. Medicamentos recetados reempaquetados (medicamentos que son reempaquetados por una entidad que no es el fabricante original). La parte de la EOC llamada Proceso de Reclamos brinda información sobre cómo presentar un reclamo, el derecho del Miembro a pedir ayuda del Department of Managed Health Care (Departamento de Atención de la Salud Administrada) y el derecho del Miembro a una revisión médica independiente. Primas (Cuotas) Las Primas mensuales para un Suscriptor y cualquier Dependiente inscrito se indican en el Contrato. Blue Shield le informará al Empleador cuándo vencen las Primas y cuándo se deben hacer los pagos para que siga teniendo cobertura. El Empleador le pagará a Blue Shield todas las Primas necesarias para la cobertura del Suscriptor y los Dependientes. Las Primas pueden cambiar y reflejar nuevos términos o cambios en las disposiciones del contrato, como los niveles de Beneficio. El Empleador recibirá el aviso de los cambios en las Primas por lo menos 60 días antes de que se haga el cambio y le avisará al Suscriptor de inmediato. Otros Cargos Deducibles, Niveles de Beneficios y Máximos No hay Deducible por año civil para el Nivel I. El Deducible por año civil se aplica a todos los servicios cubiertos brindados bajo el Nivel II. El Deducible se debe completar con cargos cubiertos por el Plan y se aplica por separado a cada miembro cada año civil. Los cargos que superan la Cantidad Permitida no se aplican para el Deducible. Ciertos beneficios de este plan de salud exigen el pago de Copagos y cargos que superan los beneficios máximos y/o pueden estar sujetos a pagos máximos. Para obtener información sobre los máximos que se aplican al plan de salud, lea el Resumen de Beneficios, que forma parte de este Formulario de Revelación. D-14

19 Disposiciones de Renovación Blue Shield ofrecerá renovar el Contrato Grupal de Servicios de Salud, excepto en las siguientes situaciones: 1. Si no se pagan las cuotas (ver la sección Cancelación de Beneficios de la EOC). 2. Si hay un fraude o una descripción falsa intencional de un hecho importante. 3. Si no se cumple con las reglas de elegibilidad, participación o contribución correspondientes de Blue Shield. 4. Si Blue Shield da por terminado el tipo de plan. 5. Si el Empleador se muda fuera de California. 6. Si el Empleador es una asociación y termina la membresía con la asociación. La renovación de todos los grupos estará sujeta a lo mencionado anteriormente. Cambios en el Plan Los Beneficios de este plan de salud, entre los que se incluyen Servicios Cubiertos, Deducibles, Copagos y cantidades máximas de gastos de bolsillo anuales, pueden cambiar en cualquier momento. Blue Shield le avisará por escrito al Empleador del Miembro si hay algún cambio con 60 días de anticipación como mínimo. Cancelación de Beneficios Cancelación Grupal La sección Disposiciones de Renovación explica las razones por las que puede cancelarse el Contrato Grupal de Servicios de Salud (Contrato) de un Empleador. Blue Shield puede cancelar el Contrato si no se pagan las cuotas. Si el Empleador no paga las primas correspondientes cuando es debido, la cobertura se cancelará al terminar un período de gracia de 30 días que le sigue al aviso de cancelación por no pagar las primas. El Empleador será responsable de todas las primas que se acumulen mientras esta cobertura siga durante el período de gracia. Si el Contrato se cancela, un Miembro inscrito mediante el Contrato dejará de recibir beneficios, incluida la Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA, Ley Consolidada General de Conciliación Presupuestaria) (grupos con 20 empleados o más) o la California Continuation Benefits Replacement Act (Cal-COBRA, Ley de Reemplazo de Beneficios Continuados de California) (grupos de entre 2 y 19 empleados). En la disposición de la EOC llamada Extensión de Beneficios se describen específicamente las excepciones por discapacidad. Nota: Si un Miembro está hospitalizado o bajo tratamiento por un problema de salud permanente y el Contrato del Empleador se cancela por cualquier razón, incluso por no pagar las cuotas, el Miembro dejará de recibir Beneficios a menos que el Miembro reciba una extensión de los beneficios. Cancelación Individual Además de la cancelación del Contrato Grupal de Servicios de Salud con Blue Shield, un Miembro dejará de ser elegible para recibir la cobertura del plan de salud si: 1. el Miembro deja de cumplir con los requisitos de elegibilidad que están en el Contrato del Empleador; 2. el Miembro usa los beneficios del plan de salud para hacer fraude o engañar. Para obtener más información, lea la EOC o el Contrato Grupal de Servicios de Salud. Continuación de Beneficios: COBRA Si el Miembro se queda sin trabajo con su empleador actual, el Miembro y los familiares cubiertos pueden calificar para seguir con la cobertura grupal según la COBRA de En la EOC hay una sección llamada Cobertura Continuada Grupal, que tiene información sobre la cobertura continuada COBRA. Proceso de Reclamos Blue Shield ha creado un procedimiento de reclamos para recibir, resolver y seguir los reclamos que los Miembros presentan ante D-15

20 Blue Shield. Si desea obtener más información sobre este proceso, lea la sección de la EOC llamada Proceso de Reclamos. Revisión Médica Independiente Externa La ley estatal exige que Blue Shield les revele a los Miembros la disponibilidad de un proceso de revisión independiente externa cuando el reclamo involucre una reclamación o servicios para los que Blue Shield o un proveedor contratante hayan negado la cobertura total o parcial por pensar que esos servicios no son Médicamente Necesarios o son para hacer experimentos/investigaciones. De acuerdo con las leyes de California, los Miembros tienen la opción de pedirle al Departamento de Atención de la Salud Administrada que el asunto pase a una agencia independiente para su revisión externa. Para obtener más información sobre cómo funciona este proceso de revisión, lea la sección de la EOC llamada Revisión Médica Independiente Externa. Revisión del Departamento de Atención de la Salud Administrada El Departamento de Atención de la Salud Administrada de California es el responsable de ponerles reglas a los planes de servicios de atención de la salud. Si usted tiene un reclamo contra su plan de salud, llame al número de teléfono del Servicio para Clientes que está en la EOC y use el proceso de reclamos de su plan de salud antes de llamar al Departamento. El uso de este procedimiento de reclamos no le prohíbe usar algún posible derecho o recurso legal que pueda tener disponible. Si necesita ayuda con un reclamo de una Emergencia, un reclamo que su plan de salud no ha solucionado o un reclamo que ha quedado sin resolverse durante más de 30 días, puede llamar al Departamento para pedir ayuda. También es posible que usted sea elegible para una Revisión Médica Independiente (IMR, por sus siglas en inglés). Si es elegible para una IMR, el proceso de la IMR brindará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por un plan de salud según la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de investigación, y las disputas sobre pagos por servicios médicos Urgentes o de Emergencia. El Departamento también tiene un número de teléfono gratis (1-888-HMO-2219) y una línea de teléfono de texto TDD ( ) para las personas con problemas para escuchar o hablar. La página web del Departamento ( tiene formularios de quejas, formularios para pedir una IMR e instrucciones por Internet. Si Blue Shield cancela o rechaza la renovación de su inscripción o la de sus dependientes, y usted cree que es por razones de salud o por el uso de los beneficios, usted o sus dependientes pueden pedir que el Director del Departamento de Atención de la Salud Administrada revise el caso. Confidencialidad de la Información Personal y sobre la Salud Blue Shield se compromete a proteger la información personal y sobre la salud de nuestros Miembros en cualquier entorno en que se la reciba o se la intercambie. Cuando un Miembro completa un pedido de cobertura, su firma autoriza a Blue Shield a recolectar información personal y sobre la salud, que incluye tanto la información médica del Miembro como aquellos datos que lo identifican como individuo; por ejemplo, la dirección, el número de teléfono y demás información personal. Si un Miembro se inscribe en un plan de salud de Blue Shield, este acuerdo general deja que Blue Shield hable con los médicos del Miembro y con otros proveedores para tomar decisiones sobre tratamientos y pagos. Blue Shield también participa en actividades de control de la calidad, que tal vez nos exijan obtener acceso a la información personal y sobre la salud de un Miembro. Tenemos políticas para proteger esta D-16

21 información y evitar que se revele de manera inapropiada, y nunca la revelamos sin antes generalizarla o codificarla. No revelaremos, venderemos ni usaremos de ninguna manera la información personal y sobre la salud de un Miembro, a menos que la ley lo apruebe, y siempre y cuando sea necesario para administrar el plan de salud. En caso de que necesitemos usar la información personal y sobre la salud para cualquier otro fin, le pediremos al Miembro una autorización por escrito. Para los Miembros actuales o futuros que no puedan darnos su autorización, tenemos una política actual que protege los derechos del Miembro y deja que el representante legalmente autorizado del Miembro dé la autorización en su nombre. A menos que la ley lo apruebe, Blue Shield tampoco le revelará al empleador la información personal y sobre la salud del Miembro sin su autorización específica. Mediante los contratos con sus proveedores, Blue Shield tiene políticas actuales que le dejan a un Miembro revisar la historia clínica que guarda su proveedor y, cuando es necesario, incluir una declaración escrita por el Miembro. El Miembro también tiene derecho a revisar la información personal y sobre la salud que puede guardar Blue Shield. Si usted fue, es o quiere ser un Miembro y necesita más información detallada sobre la política de Confidencialidad Corporativa de Blue Shield, puede tener acceso a ella entrando a la página web de Blue Shield, o llamando al Servicio para Miembros. ESTÁ DISPONIBLE Y SE ENTREGARÁ A PEDIDO DEL INTERESADO LA DECLARACIÓN QUE DESCRIBE LAS POLÍTICAS Y LOS PROCEDIMIENTOS DE BLUE SHIELD PARA MANTENER LA CONFIDENCIALIDAD DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS. Definiciones Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA): el MHSA es un plan de servicios de atención médica especializada autorizado por el Departamento de Atención de la Salud Administrada de California. Blue Shield tiene un contrato con el MHSA para asegurar y brindar los Servicios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas del Plan a través de una red separada de Proveedores Participantes del MHSA. Área de Servicio del Médico de Atención Primaria: área geográfica en la que brindan servicios el grupo médico o IPA del Médico de Atención Primaria del Miembro. Área de Servicio del Plan: área geográfica en la que brinda servicios el plan de salud. Asociación de Práctica Independiente (IPA): grupo de Médicos con consultorios individuales que forman una organización para tomar, administrar y compartir las responsabilidades económicas para brindarles Beneficios a los Miembros. Para todos los Servicios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas, esta definición incluye al MHSA. Cantidad Permitida (Asignación): cantidad total que Blue Shield autoriza para los Servicios Cubiertos brindados o el cargo facturado del proveedor por esos Servicios Cubiertos, el valor que sea menor. A menos que se especifique para algún servicio en particular en otra parte de la EOC, la Cantidad Permitida es la siguiente: 1) Para un Proveedor Participante: la cantidad que el proveedor y Blue Shield hayan acordado por contrato se aceptará como pago total por los Servicios Cubiertos brindados. 2) Para un Proveedor No Participante que brinde Servicios de Emergencia en cualquier lugar, dentro o fuera de los Estados Unidos: a) Médicos y Hospitales: la cantidad es el Cargo Razonable y Habitual. b) Todos los demás proveedores: la cantidad es el cargo que haya facturado el proveedor por los Servicios Cubiertos, a menos que el D-17

22 proveedor y el Plan Blue Shield y/o Blue Cross local hayan acordado otra cantidad. 3) Para un proveedor No Participante de California (incluido Otro Proveedor) que brinde servicios (que no sean Servicios de Emergencia): se aceptará la cantidad que Blue Shield hubiese autorizado para un Proveedor Participante que hubiera brindado el mismo servicio en la misma área geográfica; o a) centro de diálisis No Participante: para los servicios previamente autorizados por Blue Shield, la cantidad es el Cargo Razonable y Habitual. 4) Para un proveedor que esté fuera de California (dentro o fuera de los Estados Unidos) y que tenga un contrato con el Plan Blue Shield y/o Blue Cross local: la cantidad que el proveedor y el Plan Blue Shield y/o Blue Cross local hayan acordado por contrato se aceptará como pago total por los Servicios Cubiertos brindados. 5) Para un Proveedor No Participante que esté fuera de California (dentro o fuera de los Estados Unidos), que no tenga contrato con un Plan Blue Shield y/o Blue Cross local y que brinde servicios (que no sean Servicios de Emergencia): la cantidad que el Plan Blue Shield y/o Blue Cross local hubiese autorizado para un proveedor no participante que hubiera brindado los mismos servicios. O bien, si el Plan Blue Shield y/o Blue Cross local no tiene ninguna asignación para proveedores no participantes, la Cantidad Permitida es la cantidad para un Proveedor No Participante de California. Cargo Razonable y Habitual: 1. En California, el valor más bajo entre (a) el cargo facturado por el proveedor y (b) la cantidad que Blue Shield determina como el valor razonable y habitual por los servicios brindados por un Proveedor No Participante, según información estadística que se actualiza al menos una vez al año y que incluye muchos factores, entre ellos, la experiencia y la formación del proveedor, y el área geográfica donde se brindan los servicios. 2. Fuera de California, el valor más bajo entre (a) el cargo facturado por el proveedor y (b) la cantidad (si la hay) que las leyes del estado fijan como pago por los Servicios de Emergencia. Cargos Permitidos: Para un Proveedor del Plan: las cantidades que un Proveedor del Plan acepta como pago de parte de Blue Shield. Para un Proveedor que no es del Plan: las cantidades que paga Blue Shield cuando los servicios de un Proveedor que no es del Plan son cubiertos y se pagan como un Cargo Razonable y Habitual. Contrato Grupal de Servicios de Salud (Contrato): contrato para la cobertura de salud entre Blue Shield y el Empleador (Titular del Contrato), el que dice qué Beneficios tienen derecho a recibir los Suscriptores y Dependientes. Copago: cantidad específica en dólares que un Miembro debe pagar por los Servicios Cubiertos después de alcanzar cualquier Deducible correspondiente. Deducible: cantidad por Año Civil que el Miembro debe pagar por los Servicios Cubiertos específicos antes de que Blue Shield pague los Servicios Cubiertos de acuerdo con el Contrato Grupal de Servicios de Salud. Especialista del Plan: Médico que no es un Médico de Atención Primaria, psicólogo, trabajador social clínico con licencia ni terapeuta familiar y matrimonial autorizado, y que tiene un acuerdo con Blue Shield para brindarles Servicios Cubiertos a los Miembros según una referencia autorizada por un Médico de Atención Primaria, o para los Servicios de OB/GYN del Médico. Para todos los Servicios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de D-18

23 Sustancias Adictivas, esta definición incluye a los Proveedores Participantes del MHSA. Médicamente Necesario (Necesidad Médica): los Beneficios solo se brindan para los servicios que son Médicamente Necesarios. 1. Los servicios Médicamente Necesarios incluyen solo aquellos servicios que se han definido como seguros y eficaces, que se brindan según reglas profesionales generalmente aceptadas para tratar una lesión, una enfermedad o un problema médico, y que, según lo determinado por Blue Shield, son: a. compatibles con la Póliza Médica de Blue Shield; b. coherentes con los síntomas o el diagnóstico; c. no se brindan principalmente para conveniencia del paciente, del médico responsable o de otro proveedor; y d. se brindan al nivel más apropiado en que se pueden brindar, de manera segura y eficaz para el paciente. 2. Si hay dos o más servicios Médicamente Necesarios que puedan brindarse para tratar una enfermedad, una lesión o un problema médico, Blue Shield brindará los Beneficios según el servicio con mejor relación precio-calidad. 3. Los Servicios de hospital para pacientes internados que son Médicamente Necesarios incluyen solo aquellos Servicios que satisfacen los requisitos mencionados anteriormente, que necesitan que el paciente pase la noche en una cama de hospital, y que no podrían haberse brindado en el consultorio de un médico, en el departamento de atención ambulatoria de un hospital o en otro centro de atención menor sin afectar adversamente el problema de salud del paciente o la calidad de la atención médica brindada. Los servicios para pacientes internados que no son Médicamente Necesarios incluyen la hospitalización: a. para estudios de diagnóstico que podrían haberse brindado en forma ambulatoria; b. para observación o evaluación médica; c. para comodidad personal; d. en un centro de control del dolor para tratar o curar un dolor crónico; o e. para la rehabilitación de pacientes internados que se puede brindar en forma ambulatoria. 4. Blue Shield se reserva el derecho de revisar todos los servicios para determinar si son Médicamente Necesarios y puede usar los servicios de consultores Médicos, comités de revisión de pares de sociedades profesionales u Hospitales, y otros consultores. Médico de Atención Primaria: médico general, médico familiar con certificado académico o elegible, internista, obstetra/ginecólogo o pediatra que tiene un contrato con el Plan como Médico de Atención Primaria para brindar atención primaria a los miembros y para referir, autorizar, supervisar y organizar la entrega de todos los beneficios a los Miembros de acuerdo con el Contrato. Participante (Proveedor Participante): proveedor que tiene un contrato con Blue Shield para aceptar el pago de Blue Shield más cualquier Deducible, Copago y Coseguro correspondiente del Miembro o cantidades que superen los Beneficios máximos especificados, como pago total por los Servicios Cubiertos brindados a los Miembros. Esta definición no se aplica a los proveedores de Servicios de Salud Mental y Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas, que se define por separado en la definición de Proveedores Participantes del MHSA. Plan: el Plan de Salud POS de Blue Shield of California. D-19

24 Problema Médico de Emergencia (incluida una emergencia psiquiátrica): problema médico que se manifiesta mediante síntomas agudos (incluso dolor intenso) de gravedad tal que una persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina podría razonablemente pensar que la falta de atención médica inmediata podría causar alguna de las siguientes situaciones: 1. Poner en grave peligro la salud del Miembro. 2. Trastorno grave de las funciones del cuerpo. 3. Disfunción grave de cualquier parte u órgano del cuerpo. Profesional No Médico de Atención de la Salud del Plan: profesional de atención de la salud que no es médico y que tiene un acuerdo con una de las Asociaciones de Práctica Independiente, grupos médicos u hospitales del Plan contratados, o con Blue Shield para brindarles Servicios cubiertos a los miembros cuando son referidos por un Médico de Atención Primaria. Para todos los Servicios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas, esta definición incluye a los Proveedores Participantes del MHSA. Proveedor No Participante del MHSA: proveedor que no tiene un acuerdo actual con el MHSA para brindar Servicios de Salud Mental, Tratamientos de Salud Conductual o Servicios para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas. Proveedor Participante del MHSA: proveedor que tiene un acuerdo actual con el MHSA para brindar Servicios de Salud Mental y para Pacientes con Trastornos por el Uso de Sustancias Adictivas. Servicios de Emergencia: servicios que se brindan si hay un Problema Médico de Emergencia. Por ejemplo: 1. un examen médico de detección que está dentro de las posibilidades del departamento de emergencias de un hospital, incluidos los servicios auxiliares de rutina disponibles para el departamento de emergencias para evaluar el Problema Médico de Emergencia; y 2. ese tratamiento y examen médico adicional, siempre y cuando estén dentro de las posibilidades del personal y de las instalaciones disponibles en el hospital para estabilizar al Miembro. Estabilizar significa brindar tratamiento médico para el problema de salud, ya que puede ser necesario para garantizar, con probabilidad médica razonable, que no haya ningún deterioro importante del problema de salud durante el traslado del individuo desde un centro de atención; o bien, con respecto a una embarazada con contracciones, cuando no hay tiempo suficiente para llevarla de manera segura a otro hospital antes del parto (el traslado puede ser una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o el bebé), estabilizar significa ayudar en el parto (incluso con la placenta). Los Servicios de Atención que le siguen a la Estabilización son los Servicios Médicamente Necesarios relacionados con los Servicios de Emergencia de un Miembro, recibidos después de que el médico a cargo determina que el problema de salud está estabilizado. Servicios Urgentes: Servicios Cubiertos que se brindan fuera del Área de Servicio del Médico de Atención Primaria (que no son Servicios de Emergencia) y que son Médicamente Necesarios para evitar que la salud de un Miembro empeore mucho por una enfermedad, lesión o complicaciones imprevistas de un problema médico actual por el que el tratamiento no se puede retrasar de manera razonable hasta que el Miembro vuelva al Área de Servicio del Médico de Atención Primaria. D-20

25 D-21 Notas

26 D-22

27 D POSBASICDSCLSP

28 Blue Shield of California Aviso de información sobre los requisitos de no discriminación y accesibilidad La discriminación es contra la ley Blue Shield of California cumple con las leyes federales de derechos civiles y las leyes estatales aplicables y no discrimina a las personas por su raza, color, nacionalidad, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad ni discapacidad. Blue Shield of California no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza, color, nacionalidad, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad ni discapacidad. Blue Shield of California: Da ayuda y servicios gratis a personas con discapacidades para que se comuniquen bien con nosotros; por ejemplo: - Intérpretes calificados en lenguaje de señas. - Información escrita en otros formatos (incluso letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles y otros formatos). Da servicios de idiomas gratis a personas cuyo primer idioma no es el inglés; por ejemplo: - Intérpretes calificados. - Información escrita en otros idiomas. Si necesita alguno de estos servicios, comuníquese con el Coordinador de Derechos Civiles de Blue Shield of California. Si cree que Blue Shield of California no le ha dado estos servicios o que lo ha discriminado de otra manera, ya sea por su raza, color, nacionalidad, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad o discapacidad, puede hacer un reclamo en: Blue Shield of California Civil Rights Coordinator P.O. Box El Dorado Hills, CA Teléfono: (844) (TTY: 711) Fax: (844) Correo electrónico: BlueShieldCivilRightsCoordinator@blueshieldca.com Puede hacer el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para hacer un reclamo, nuestro Coordinador de Derechos Civiles está a su disposición. También puede hacer una queja de derechos civiles en la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos) de manera electrónica mediante el portal de quejas de dicha oficina, que está disponible en o por correo postal o teléfono: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC (800) ; TTY: (800) Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association A49726-DMHC-SP (1/18) Los formularios de quejas están disponibles en Blue Shield of California 50 Beale Street, San Francisco, CA 94105

29 Notice of the Availability of Language Assistance Services Blue Shield of California blueshieldca.com

30 blueshieldca.com