TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA DE M. LINEHAN EN LA REALIDAD CHILENA

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1 TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA DIALECTICAL BEHAVIORAL THERAPY JUAN FRANCISCO LABRA, CECILIA BRAHM, CAROLINA MONTALVA POSTER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA DE M. LINEHAN EN LA REALIDAD CHILENA (Rev GU 2006; 2; 1: ) Juan Francisco Labra, Cecilia Brahm, Carolina Montalva 1 La Terapia Conductual Dialéctica (TCD) desarrollada por la psicóloga norteamericana Marsha Linehan (Linehan, 1993) fue diseñada para tratar pacientes suicidas con trastorno límite arrojando alentadores resultados en numerosas investigaciones empíricas realizadas hasta la fecha (Linehan et al. 1991, 1992, 1993, 1994, Stanley 1998, Koons, 2001, Low, 2001, Rathus 2002 entre otras). Debido a esto, desde el año 2000 el Grupo TCD-Chile trabaja con la técnica de la Terapia Conductual Dialéctica en el área pública en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Salvador. A continuación se presentan los resultados de los dos últimos grupos de trabajo del año QUÉ ES LA TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA: SÍNTESIS L a TCD es un tratamiento basado en la evidencia, desarrollado originalmente para pacientes suicidas y para-suicidas crónicos con trastorno limite de personalidad. Desde su implementación y dados sus buenos resultados, la TCD se ha adaptado como tratamiento para otros desordenes complejos y difíciles de tratar, como las adicciones, trastornos alimentarios y otros. Esta orientación se sustenta en tres vertientes teóricas principales: Las ciencias conductuales, la filosofía zen (técnicas fenomenológicas) y la teoría dialéctica. En la técnica se combina terapia individual con terapia grupal de aprendizaje de habilidades, contacto telefónico y farmacoterapia cuando sea necesario. En la terapia individual se trabajan principalmente las conductas suicidas, las conductas que interfieren con la terapia y los dilemas dialécticos (la vulnerabilidad emocional y auto-invalidación, las crisis emocionales intensas y la inhibición emocional, la competencia aparente y la pasividad activa). En los grupos de aprendizaje de habilidades se enseña y practica mindfulness (plenitud mental), efectividad interpersonal, modulación emocional, tolerancia a la angustia y manejo interpersonal. La técnica no puede ser aplicada por terapeutas aislados sino por equipos de tratamiento (un equipo de terapeutas trabaja con un grupo de pacientes) y puede ser aprendida por terapeutas experimentados de diversas orientaciones teóricas previas. 1 Servicio de Psiquiatría, Hospital del Salvador, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. GACETA UNIVERSITARIA 109

2 TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA DE M. LINEHAN EN LA REALIDAD CHILENA OBJETIVO DE LA INVESTIGACIÓN El objetivo de esta investigación fue observar los efectos de la TCD aplicada a pacientes suicidas con trastorno de personalidad límite, en el contexto del área pública, en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Salvador. Asimismo, se comparó estos resultados con los obtenidos por pacientes diagnosticados con el mismo trastorno, pero que recibieron el tratamiento habitual que reciben estos pacientes en este centro asistencial, esto es, principalmente farmacoterapia con controles psiquiátricos y terapia psicológica esporádica (según la disponibilidad del centro hospitalario). METODOLOGÍA Se seleccionaron dos muestras de 18 mujeres, pacientes del Hospital Salvador, diagnosticadas con trastorno de personalidad límite según los criterios del DSM-IV. El primer grupo participó durante 8 meses de la TCD que comprende una hora de terapia individual y dos horas y media de terapia grupal a la semana. El segundo grupo (grupo control) recibió el tratamiento habitual para este tipo de pacientes en este centro asistencial (principalmente farmacoterapia y terapia psicológica según la disponibilidad del centro). Ambos grupos fueron evaluados en dos momentos, que correspondió al comienzo y al final del tratamiento. Luego se compararon estadísticamente los resultados obtenidos. INSTRUMENTO El instrumento utilizado fue el OQ 45.2, escala de autoreporte desarrollada por M. J. Lambert (1996) y adaptada a Chile por Von Berger y De la Parra (2002), que ha mostrado alta sensibilidad al cambio terapéutico. Comprende cuatro escalas, una de puntajes totales y tres sub-escalas que evalúan sintomatología psiquiátrica habitual (sintomatología ansiosa, depresiva, stress, desordenes afectivos y de ajuste), dificultad e insatisfacción en las relaciones interpersonales y conflicto en el desempeño del rol social. RESULTADOS a. En el primer momento de evaluación, antes de comenzar el tratamiento TCD, no se observó diferencias significativas entre los puntajes obtenidos por ambos grupos. b. Luego de participar en la terapia TCD, en el grupo objetivo se observó una disminución significativa en todas las variables evaluadas, esto es: Disminución significativa en la sintomatología psiquiátrica habitual. Disminución significativa en la conflictiva de las relaciones interpersonales. Disminución significativa en las dificultades en el desempeño del rol social Disminución significativa en los puntajes totales obtenidos. c. En el grupo control, no se observó cambios significativos en los puntajes totales obtenidos. No se observó cambios significativos en la escala de conflictos en las relaciones interpersonales. No se observó cambios significativos en la escala de desempeño del rol social. Sí se observó cambio significativo en la escala de sintomatología psiquiátrica habitual. d. Si bien ambos grupos mostraron disminución significativa de la escala de sintomatología, la disminución del grupo que asistió a TCD fue significativamente mayor respecto de la observada en el grupo de control. CONCLUSIONES a. La TCD es eficaz en tratar todos los síntomas evaluados del trastorno límite, tanto los síntomas psiquiátricos habituales, como el nivel de satisfacción con las relaciones interpersonales y el desempeño del rol social. b. La terapia usual que reciben estos pacientes en el servicio público, solo sería efectiva en disminuir los síntomas psiquiátricos habituales, sin tener impacto en la conflictiva asociada a las relaciones interpersonales y desempeño del rol social. c. Si bien ambos tratamientos son efectivos en disminuir la sintomatología psiquiátrica, la TCD es significativamente más efectiva en este sentido. d. El tratamiento usual estaría orientado a controlar síntomas psiquiátricos específicos, no estimulando en los pacientes, el desarrollo de recursos y habilidades interpersonales y de interacción social. e. La TCD, con su énfasis en el desarrollo de habilidades y el aprendizaje de conductas más adaptativas, estimula en los pacientes, no sólo un manejo más efectivo de la sintomatología psiquiátrica habitual, sino además, un mejor desempeño en las relaciones interpersonales y el rol social. f. Dado que el trastorno límite comprende síntomas que involucran diferentes áreas de funcionamiento 110 GACETA UNIVERSITARIA

3 JUAN FRANCISCO LABRA, CECILIA BRAHM, CAROLINA MONTALVA del individuo (individuales pero también sociales e interpersonales), la TDC impacta en dicho trastorno de forma más integral que el tratamiento usual. Dados los alentadores resultados obtenidos, actualmente el Grupo TCD-Chile está realizando otras investigaciones asociadas al mismo tema. RESULTADOS PARA LA ESCALA DE SINTOMATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA HABITUAL Variable media DS Z Sig. Pacientes con TCD Antes 61,58 18,34 3,011 0,003 ** Después 37,40 21,58 Pacientes Antes 68,13 19,10 2,391 0,017 * Después 62,93 18,79 Pacientes antes con TCD -1,059 0,290 Pacientes después con TCD -2,781 0,005 ** DS: Desviación estándar Z: Estadístico obtenido luego del análisis con la prueba no paramétrica para muestras relacionadas de Wilcoxon. Sig. : Valor de significación asociado al Z obtenido. * Valor de significación 0.05 (la diferencia es estadísticamente significativa, con un valor de error menor o igual a 0.05) ** Valor de significación 0.01 (La diferencia es estadísticamente significativa, con un valor de error menor aún que el anterior, menor o igual a 0.01) GACETA UNIVERSITARIA 111

4 TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA DE M. LINEHAN EN LA REALIDAD CHILENA RESULTADOS PARA LA ESCALA DE RELACIONES INTERPERSONALES Variable media DS Z Sig. Pacientes con TCD Antes 24,20 6,54 3,413 0,001 ** Después 15,87 6,44 Pacientes Antes 22,00 7,57-0,98 0,327 Después 23,87 6,66 Pacientes antes con TCD -0,997 0,319 Pacientes después con TCD -2,807 0,005 ** DS: Desviación estándar Z: Estadístico obtenido luego del análisis con la prueba no paramétrica para muestras relacionadas de Wilcoxon. Sig. : Valor de significación asociado al Z obtenido. * Valor de significación 0.05 (la diferencia es estadísticamente significativa, con un valor de error menor o igual a 0.05) ** Valor de significación 0.01 (La diferencia es estadísticamente significativa, con un valor de error menor aún que el anterior, menor o igual a 0.01) 112 GACETA UNIVERSITARIA

5 JUAN FRANCISCO LABRA, CECILIA BRAHM, CAROLINA MONTALVA RESULTADOS PARA LA ESCALA DEL DESEMPEÑO DEL ROL SOCIAL Variable media DS Z Sig. Pacientes con TCD Antes 19,20 5,32 2,761 0,006** Después 12,33 6,09 Pacientes Antes 17,93 6,56-0,776 0,438 Después 19,13 8,58 Pacientes antes con TCD -0,978 0,328 Pacientes después con TCD -1,914 0,05* DS: Desviación estándar Z: Estadístico obtenido luego del análisis con la prueba no paramétrica para muestras relacionadas de Wilcoxon. Sig. : Valor de significación asociado al Z obtenido. * Valor de significación 0.05 (la diferencia es estadísticamente significativa, con un valor de error menor o igual a 0.05) ** Valor de significación 0.01 (La diferencia es estadísticamente significativa, con un valor de error menor aún que el anterior, menor o igual a 0.01) GACETA UNIVERSITARIA 113

6 TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA DE M. LINEHAN EN LA REALIDAD CHILENA RESULTADOS PARA LA ESCALA DE PUNTAJES TOTALES OBTENIDOS Variable media DS Z Sig. Pacientes con TCD Antes 105,13 26,61 3,237 0,001** Después 65,40 33,14 Pacientes Antes 107,60 29,08 0,283 0,777 Después 105,27 30,70 Pacientes antes con TCD -0,228 0,819 Pacientes después con TCD -2,78 0,005** DS: Desviación estándar Z: Estadístico obtenido luego del análisis con la prueba no paramétrica para muestras relacionadas de Wilcoxon. Sig. : Valor de significación asociado al Z obtenido. * Valor de significación 0.05 (la diferencia es estadísticamente significativa, con un valor de error menor o igual a 0.05) ** Valor de significación 0.01 (La diferencia es estadísticamente significativa, con un valor de error menor aún que el anterior, menor o igual a 0.01) 114 GACETA UNIVERSITARIA

7 JUAN FRANCISCO LABRA, CECILIA BRAHM, CAROLINA MONTALVA REFERENCIAS 1. Koons C, Robins CJ, Tweed JL, Lynch TR, Gonzales AM, Morse JK. Efficacy of dialectical behavior therapy in women veterans with borderline personality disorder. Behavior therapy 2001; 32: Lambert MJ, Hansen NB, Umphress U, Lunnen K, Okiishi J, Burlingame GM, Huefner J, Reisinger C. Administration and scoring manual for the OQ American Professional Credentialing Services, Stevenson, MD, Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A, Allmond D, Heard HL. Cognitive behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry 1991; 48: Linehan MM. Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. The Guilford Press, New York, US, Linehan MM, Armstrong HE, Heard HL. Naturalistic follow-up of a behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry 1993; 50: Linehan MM, Tutek DA, Heard HL, Armstrong HE. Interpersonal outcome of cognitive behavioral treatment for chronically suicidal borderline patients. American Journal of Psychiatry 1994; 151: Linehan MM, Shmidt III H, Dimeff LA, Craft JCh, Kanter J, Comtois K. Dialectical Behavior Therapy for patients with borderline personality disorder and drug-dependence. The American Journal on Addictions 1999; 8: Linehan MM, Cochran BN, Kehrer CA. Dialectical Behavior Therapy for Borderline Personality Disorder. Capítulo 11 de Clinical Handbook of Psychological Disorders (comp. David H. Barlow), The Guilford Press, New York, Linehan MM. Manual de Tratamiento de los Trastornos de Personalidad Limite. Editorial Paidós Ibérica, S. A., España, Low G, Jones D, Duggan C, Power M, MacLeod A. The treatment of deliberate self-harm in borderline personality disorder using dialectical behavior therapy: A pilot study in a high security hospital. Behavioral and Cognitive Psychotherapy 2001; 29: Rathus JH, Miller AL. Dialectical behavior therapy adapted for suicidal adolescent. Suicide and Life Threatening Behavior 2002; 32: Stanley B, Ivanoff A, Brodsky B, Oppenheim S, Mann J. Comparison of DBT and treatment as usual in Suicidal and Self-Mutilating Behavior. Proceedings of the 32 nd Association for the Advancement of Behavior Therapy Convention, Washington, DC., Von Bergen A, De la Parra G. OQ-45.2, Cuestionario para evaluación de resultados y evolución de psicoterapia: Adaptación, validación e indicaciones para su aplicación e interpretación. Revista Terapia Psicológica 2002; 20(2): 38: GACETA UNIVERSITARIA 115

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