INTRODUCCIÓN A LA TERAPIA DIALÉCTICA CONDUCTUAL -DBT-

Transcripción

1 INTRODUCCIÓN A LA TERAPIA DIALÉCTICA CONDUCTUAL -DBT- Dr. Michel André Reyes Ortega Certified Functional Analytic Psychotherapy Trainer University of Washington Coordinador Clínico: DBT México The Linehan Institute / Behavioral Tech LLC

2 HISTORIA Y CARACERÍSTICAS

3 LA TERAPIA DIALÉCTICA CONDUCTUAL (DBT)

4 ESTABA SEGURA QUE LA TCC FUNCIONARÍA SE SORPRENDIÓ INVESTIGÓ

5 QUÉ IDEÓ DE ESO? A partir de estos hallazgos, incorporó estrategias que le permitieran: Sintetizar la tecnología de cambio y aceptación. Mantener el ritmo de las sesiones ajustando rápidamente su intensidad y velocidad, y sin perder de vista las prioridades. Atender el riesgo suicida oportunamente. Aceptar y sacar provecho de un rango de progreso lento y poco notable. Prevenir el Burnout y la fatiga por compasión. Hacer explícita la naturaleza transaccional del problema. Reducir el estigma: Ayudar al terapeuta a reconocer sus errores y motivarlo a resolverlos.

6 DBT Terapia Dialéctica Conductual Terapia Individual Asistencia Telefónica Grupo de Entrenamiento en Habilidades REUNIONES DE EQUIPO

7 SÍNTESIS CAMBIO-ACEPTACIÓN CAMBIO Terapia Conductual ACEPTACIÓN Validación Dialécticas

8 CAMBIO Orientación Didácticas Compromiso Monitoreo A. Conductual S. Problemas Contingencias Exposición C. Cognitivo Entrenamiento Dialécticas ACEPTACIÓN 5 Niveles de Validación Validación como Estrategia de regulación Estilísticas, Abogado del Diablo, Metáforas, Paradojas, Limonada con limones, Pensamiento Dialéctico, Extensión, Mente Sabia, Permitir el Cambio Natural

9 AJUSTAR EL RITMO SIN PERDER DE VISTA LAS PRIORIDADES Agenda basada en objetivos individuales Agenda basada en un protocolo T. INDIVIDUAL A. TELEFÓNICA DIALÉCTICA T. GRUPAL

10 Mayor importancia 1. Descontrol Conductual Conductas que atentan contra la vida. Mayor importancia 2. Desesperación silenciosa Conductas que interfieren con el éxito de la terapia. 3. Problemas de calidad de vida Serios impedimentos a la calidad de vida. Menor importancia 4. Incompletud Deficiencia de habilidades Menor importancia

11 1- IDENTIFICAR LAS VARIABLES DE CONTROL PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUAL (Reyes, 2016) 2- DISEÑAR MICROPLANES DE TRATAMIENTO Conducta en el repertorio? No Entrenar Habilidades Mindfulness Regulación Emocional Interpersonales Tolerancia al Malestar Autogestión 1. Identificar la severidad de los problemas. Si 2. Seleccionar un comportamiento. 3. Hacer un análisis de cadena. 4. Identificar las variables controladoras. 5. Identificar patrones. Inhibida por la Experiencia? No Si Exposición con Prevención de Respuesta 6. Definir metas. 7. Definir objetivos (primarios y secundarios). Mantenida por las Consecuencia? Si Estrategias de Manejo de Contingencias

12 Regulación Emocional Efectividad Interpersonal CAMBIO Mindfulness Tolerancia al malestar ACEPTACIÓN AUTO-REGULACIÓN

13 HABILIDADES DE ATENCIÓN PLENA HABILIDADES QUE Y COMO Habilidades Que Observar Describir Participar Habilidades Como Sin Juicios Haciendo solo una cosa por vez Con eficacia MENTE SABIA Mente emocional Mente sabia Mente racional (Linehan, 1993)

14 HABILIDADES DE EFICACIA INTERPERSONAL Calificar prioridades 1. Objetivos 2. Relación 3. Auto-Respeto Considerar 1. Jerarquías en la relación 2. Derechos legales 3. Consecuencias a Largo Plazo 4. Equidad 5. El Momento Adecuado Obtener lo que se desea de las relaciones 1. Habilidades DEAR MAN 2. Habilidades GIVE 3. Habilidades FAST Camino del medio 1. Visión dialéctica (transaccional y cambiante) 2. Validación y Autovalidación 3. Moldear conductas en otros (Reyes, 2016) Terminar relaciones 1. Decidir en Mente Sabia 2. Solución de Problemas. 3. Anticiparse (Cope-Ahead). 4. Acción opuesta (al amor). 5. Manejo legal. Construir relaciones 1. Formar parte de un grupo. 2. Habilidades de conversación. 3. Mindfulness de la otra persona

15 HABILIDADES DE REGULACIÓN EMOCIONAL (Linehan, 2016)

16 HABILIDADES DE TOLERANCIA AL MALESTAR Aceptación de la Realidad 1. Aceptación Radical 2. Buena disposición. Sobrevivencia de crisis 1. STOP 2. TIP(P) 3. ACCEPTS 4. IMPROVE 5. Calmarse con los 5 sentidos (Reyes, 2016)

17 ATENDER OPORTUNAMENTE AL RIESGO SUICIDA Tratamiento estándar Protocolos de evaluación y manejo del resgo suicida

18 University of Washington Risk Assessment and Management Protocol (UWRAMP). Protocolo de Manejo de Riesgo Suicida más usado en investigación en el mundo. Jobes, D. A., Comtois, K., Brenner, L., Gutierrez, P. (en prensa). Clinical Trial Feasibility Studies of the Collaborative Assessment and Management of Suicidality (CAMS). En R. O Connor & S. Platt (Eds.), International Handbook of Suicide Prevention Research, Policy, and Practice. Pearson, J. L., Stanley, B., King, C., & Fisher, C. (2012). Assesing and Managin Risk with Suicidal Individuals. Cognitive and Behavioral practice 19(2), Pearson, J. L., Stanley, B., King, C., & Fisher, C. (2001). Issues to consider in intervention research with persons at high risk for suicidality. Bethesda: National Institute of Mental Health.

19 ATENDER AL TERAPEUTA Intervenir con el consultante Intervenir con el ambiente Equipo Clínico

20 Problemas de la labor terapéutica. 1. Definición de problemas. 2. Elaboración de análisis de tareas. 3. Aplicación de estrategias. Conceptualizar las necesidades del terapeuta Problemas para mantenerse motivado en la tarea terapéutica Variables mantenedoras. 1. Falta de habilidades. 2. Eventos privados. 3. Contingencias. Posibles soluciones. 1. Entrenar habilidades. 2. Exposición con prevención de respuesta. 3. Manejo de contingencias. (Reyes, 2016)

21 Autogestión del equipo Reuniones con otros equipos

22 RECONOCER LA NATURALEZA TRANSACCIONAL DEL PROBLEMA Dificultades de auto-regulación BIOLÓGICO Ambiente Invalidante SOCIAL TRANSACCIÓN

23 TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD Y ESTIGMATIZACIÓN Estigma hacia las personas diagnosticadas con TLP tiene impactos negativos en el tratamiento. Aviram RB, et al. (2006). Borderline Personality Disorder, Stigma, and Treatment Implications.. Harvard Review of Psychiatry 14(5), DBT reduce el estigma y sus impactos engativos. Knaak, S. et al. (2015). Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation 2(9)

24 POR TODO ESTO DBT tiene mecanismos y medios de cambio que le hacen distinta de otras intervenciones conductuales (y cognitivo conductuales). DBT no es DBT si no incluye todos los elementos mencionados. DBT es un programa, no una orientación clínica. Existen programas y equipos DBT, un terapeutas entrenado en DBT que no está en un equipo no hace DBT.

25 LISTA DE COTEJO ES O NO DBT? El programa incluye: Terapia Individual. Asistencia Telefónica. Grupo de Entrenamiento en Habilidades. Reuniones de equipo clínico. El programa es implementado por un equipo. El programa consulta con otros equipos. Se puede demostrar todo lo anterior. Si se contestó NO a cualquiera de los anteriores. No es un programa DBT. Puede considerarse un programa informado en DBT (DBT-I). Eso implica que el programa en cuestión no está basado en evidencias. A menos que se esté implementado una adaptación que haya sido probada empíricamente.

26 ADAPTACIONES Terapia Dialéctica Conductual: Salvando y Cambiando Vidas.

27 ADAPTACIONES Modificar solo lo que sea absolutamente necesario Mantener todo lo demás DBT+OTROS PROCEDIMIENTOS BASADOS EN EVIDENCIA

28 DBT PARA ADOLESCENTES (Miller, Rathus & Linehan, 2006) Terapia Individual Asistencia Telefónica Grupo de Entrenamiento en Habilidades junto con la Familia REUNIONES DE EQUIPO

29 DBT STEPS-A (Mazza, Dexter-Mazza; Miller, Rathus & Murphy, 2016) Currícula Académica Grupo de Entrenamiento en Habilidades DBT STEPS-A COMO PARTE DE LA CURRÍCULA ACADÉMICA

30 EFECTIVIDAD

31 DBT ESTÁNDAR (DBT) 21 RCTs donde se compara DBT con otros tratamientos. Terapia no conductual administrada por terapeutas/supervisores expertos, Tratamiento Usual, Tratamiento Comunitario, Terapia Focalizada en la Transferencia, Terapia Centrada en el Cliente, Terapia Comprensiva Basada en la Validación. Poblaciones: Trastorno Límite de la Personalidad, Trastorno Bipolar, Trastornos de la Conducta Alimentaria, Trastornos por Abuso de Sustancias, Dependencia a Opiáceos Depresión, Trastorno por Estrés Postraumático, Trastornos de la Personalidad del Grupo B, Trastornos de la Personalidad no Especificados, Bipolar. 3 estudios fueron realizados con adolescentes. Superioridad 18 estudios. En 3 Estudios la eficacia fue similar. Reducción de Auto-lesiones, Intentos Suicidas, Hospitalización, Abuso de Sustancias, Trastorno Límite de la Personalidad y variables clínicas. Localidades: 7 países diferentes. Laboratorios independientes.

32 GRUPO DE HABILIDADES + CT y/o MdC (DBT-I) 16 RCTs donde se compara DBT con otros tratamientos. Terapia Ocupacional, Habilidades de DBT auto administradas, Terapia Positiva, Terapia de Grupo, Medicación. Poblaciones: Trastorno por Atracón, Bulimia Nerviosa, Trastorno por Déficit de Atención, Sobrevivientes de Abuso Infantil, Trastorno Depresivo Mayor, Trastorno Bipolar Tipo I y II, y Universitarios. 3 estudios fueron realizados con adolescentes. Superioridad Todos los estudios. Reducción de Atracones, Purgas, Desregulación Emocional, Síntomas de TDAH, Restricción Alimenticia, Problemas Interpersonales, y variables clínicas. Localidades: 4 países diferentes, laboratorios independientes

33 NO RCTs 40 estudios. Eficacia comparada con TAU. Poblaciones: Internos de Instituciones Penitenciarias, Pacientes internados en Clínicas Psiquiátricas, Trastorno Límite de la Personalidad, Trastorno por Atracón, Menores Infractores, Víctimas de Violencia, Familiares de Personas Diagnosticadas con Trastorno Límite de la Personalidad, Tricotilomanía, Discapacidad Intelectual, Abuso de Sustancias, Cuidadores de Adultos con Demencia, Víctimas de Abuso Sexual. 10 estudios fueron realizados con adolescentes. Superioridad Todos los estudios. Variables de interés.

34 COSTO EFICACIA (EFECTIVIDAD) El costo de DBT es aproximadamente 50% que el de los tratamientos usuales. Reduce significativamente las hospitalizaciones, autolesiones, uso de servicios de urgencias médicos, abandono del tratamiento.

35 MECANISMOS DE CAMBIO Las investigaciones sobre los mecanismos de cambio de DBT muestran que el uso de habilidades de DBT media: El incremento de la regulación emocional. La mejoría de las relaciones interpersonales. Reducción en la conducta suicida. Neacsiu, AD Rizvi, SL Linehan, MM (2010). Dialectical Behavior Therapy Skills Use as a Mediator and Outcome of Treatment for Borderline Personality Disorder. Behaviour Research and Therapy (2010) Volume 48(9):

36 ANÁLISIS POR COMPONENTES DE DBT DBT estándar, grupo de entrenamiento en habilidades de DBT más manejo de caso (DBT-S), y DBT individual mas terapia ocupacional (DBT-I) fueron eficaces para reducir tentativas suicidas y conductas autolesivas en personas con TLP. DBT fue superior en la reducción de la sintomatología clínica, conductas suicidas y presentó menor abandono del tratamiento. DBT-S fue superior a DBT-I en todos los aspectos. DBT-S no es tan efectivo como DBT estándar. Participaron 99 mujeres diagnosticadas con TLP.

37 ANÁLISIS POR COMPONENTES DE DBT Las llamadas telefónicas en DBT se asocian a: Disminución del abandono del tratamiento. Incremento de la satisfacción con el tratamiento. Incremento en la satisfacción del terapeuta con el tratamiento. La evitación y el poco involucramiento con la terapia se asociaron con un mayor riesgo de comportamientos autolesivos. El comportamiento de evitación y el poco involucramiento en la terapia se asociaron con la disminución de la satisfacción del terapeuta. Participaron 63 participantes (73% mujeres).

38 PRIMER OPCIÓN DE TRATAMIENTO PARA TLP- Único tratamiento con la suficiente cantidad de estudios de calidad para concluir su eficacia. Tratamientos promisorios: Terapia basada en la Mentalización, STEPPS, Terapia Focalizada en la Transferencia y Terapia Centrada en el Esquema. Tratamientos estudiados sin impacto significativamente en las variables de interés: Terapia Cognitivo Conductual adaptada para Trastornos de la Personalidad, Psicoterapia Dinámica Deconstructiva. Stoffers JM, Völlm BA, Rücker G, Timmer A, Huband N, Lieb K. (2012). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 8. Art. No.: CD

39 CAMBIOS INTRAPSÍQUICOS Tras la existencia de insinuaciones sobre solo tratar síntomas, Linehan y otros investigadores realizaron un estudio donde se encontró que DBT tuvo mayor impacto en variables intrapsíquicas que el tratamiento psicodinámico aplicado por expertos. Análisis Estructural de Comportamiento Social (Benjamin, 1974). Mayor introyección positiva: Mayor autoafirmación, Amor propio, Auto-protección, Menor auto-ataque. Cambios durante el curso de un año de tratamiento y el seguimiento.

40 GRACIAS rg tmexico/ ascontextuales exico1/ /UCxIdxmhr1eIXfS82JqRzJXg