2016 RESUMEN DE BENEFICIOS

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1 206 RESUMEN DE BENEFICIOS PLANES MEDICARE ADVANTAGE Cndads de Bexar, Dallas, Dentn, Frt Bend, Galvestn, Harris, Jeffersn, Jhnsn, Mntgmery y Tarrant H264 Del.º de ener de 206 al 3 de diciembre de 206 Plan 007 H264_TX03052_WCM_SOB_SPA CMS Accepted WellCare 205 TX_05_5 TX6007SOB67588S_055

2 Resumen de Beneficis Del.º de ener de 206 al 3 de diciembre de 206 Este fllet le brinda un resumen de ls servicis cubierts y ls csts que usted debe pagar. N detalla tds ls servicis que cubrims ni detalla cada limitación exclusión. Para btener una lista cmpleta de ls servicis que cubrims, llámens y slicite la Evidencia de cbertura. Usted puede elegir cóm desea recibir sus beneficis de Medicare Puede ptar pr recibir ls beneficis de Medicare a través de Original Medicare (el plan de carg pr servici de Medicare). El plan Original Medicare es administrad directamente pr el gbiern federal. Otra pción para recibir ls beneficis de Medicare cnsiste en inscribirse en un plan de salud de Medicare (cm, pr ejempl, ). Cnsejs para cmparar las pcines de Medicare Este fllet de Resumen de beneficis le brinda un resumen de ls servicis cubierts pr y ls csts que usted debe pagar. Si desea cmparar nuestr plan cn trs planes de salud de Medicare, slicite a ls planes sus fllets de Resumen de Beneficis. O bien, puede utilizar la pción Medicare Plan Finder (Buscadr de planes de Medicare), dispnible en Si desea btener más infrmación acerca de la cbertura y ls csts de Original Medicare, cnsulte el manual Medicare y usted vigente. Puede acceder a este a través del siti web u btener una cpia llamand al -800-MEDICARE ( ), las 24 hras del día, ls 7 días de la semana. Ls usuaris de TTY deben llamar al Seccines de este fllet L que debe saber acerca de Primas mensuales, deducibles y límites en el mnt que paga pr ls servicis cubierts Beneficis médics y hspitalaris cubierts Beneficis de medicaments cn receta Este dcument está dispnible en trs frmats, pr ejempl, en braille y letra de imprenta grande. This dcument may be available in a nn-english language. Fr additinal infrmatin, call us at , TTY Este dcument puede estar dispnible en un idima diferente al inglés. Para btener más infrmación, llámens al , TTY Resumen de Beneficis

3 Resumen de Beneficis L que debe saber acerca de Hrari de atención Desde el.º de ctubre hasta el 4 de febrer, puede cmunicarse cn nstrs de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hra lcal, ls 7 días de la semana. Desde el 5 de febrer hasta el 30 de septiembre, puede cmunicarse cn nstrs de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hra lcal. Númers de teléfn y siti web de Si es miembr de este plan, llame sin carg al , TTY Si n es miembr de este plan, llame sin carg al , TTY Visite nuestr siti web: Quiénes pueden inscribirse? Para inscribirse en el plan, debe reunir ls requisits para la Parte A de Medicare, estar inscrit en la Parte B de Medicare y en la Cmisión de Salud y Servicis Humans de, y residir en nuestra área de servici. El área de servici abarca ls siguientes cndads de : Bexar, Dallas, Dentn, Frt Bend, Galvestn, Harris, Jeffersn, Jhnsn, Mntgmery y Tarrant. A qué médics, hspitales y farmacias pued acudir? cuenta cn una red de médics, hspitales, farmacias y trs prveedres. Si acude a prveedres que n participan en nuestra red, es psible que este plan n pague ess servicis. Pr l general, debe acudir a las farmacias de la red para dispensar sus recetas de medicaments cubierts de la Parte D. Algunas de las farmacias de nuestra red frecen beneficis preferenciales de cst cmpartid. Es psible que pague mens si acude a estas farmacias. Puede cnsultar el directri de prveedres y farmacias del plan en nuestr siti web ( O bien, puede cmunicarse cn nstrs y le enviarems una cpia del directri de prveedres y farmacias. Qué incluye la cbertura? Al igual que tds ls planes de salud de Medicare, nuestra cbertura incluye tds ls servicis cubierts pr Original Medicare... y much más. Ls miembrs del plan gzan de tds ls beneficis cubierts pr Original Medicare. Resumen de Beneficis 2

4 Resumen de Beneficis Ls miembrs del plan también gzan de más beneficis que ls que cubre Original Medicare. Alguns de ls beneficis adicinales se detallan en este fllet. Ofrecems cbertura para ls medicaments de la Parte D. A, frecems cbertura para trs medicaments de la Parte B, cm ls medicaments para quimiterapia y alguns medicaments suministrads pr su prveedr. Puede cnsultar el frmulari cmplet del plan (una lista de medicaments cn receta de la Parte D) y las restriccines que se aplican en nuestr siti web, O bien, puede cmunicarse cn nstrs y le enviarems una cpia del frmulari. Cóm determin ls csts de mis medicaments? Nuestr plan agrupa ls medicaments en cinc niveles. Deberá utilizar el frmulari para identificar en qué nivel se encuentra su medicament a fin de determinar cuál será su cst. El mnt que debe pagar dependerá del nivel del medicament y la etapa del benefici que haya alcanzad. Más adelante, se explican las etapas de beneficis que cmienzan lueg de que haya alcanzad su deducible: cbertura inicial, interval sin cbertura y cbertura para catástrfes. Resumen de Beneficis 3

5 Resumen de Beneficis Del.º de ener de 206 al 3 de diciembre de 206 Primas mensuales, deducibles y límites en el mnt que paga pr ls servicis cubierts Cuál es el mnt de la prima $0 pr mes. mensual? Cuál es el mnt del deducible? Existe algún límite en el mnt que deb pagar pr ls servicis cubierts? Se aplica un límite al mnt que paga el plan? Este plan n tiene un deducible. Sí. Al igual que tds ls planes de salud de Medicare, nuestr plan l prtege al establecer límites anuales en sus gasts de blsill para ls servicis médics y hspitalaris. Cn este plan, es psible que n deba pagar nada pr ls servicis cubierts pr Medicare, según su nivel de elegibilidad para la Cmisión de Salud y Servicis Humans de. Cn este plan, su límite anual es el siguiente: $6,700 para ls servicis prestads pr prveedres dentr de la red. Si alcanza el límite de gasts de blsill, usted seguirá teniend cbertura para ls servicis médics y hspitalaris, y nstrs pagarems ls csts ttales durante el rest del añ. Cnsulte el manual Medicare y usted para cncer ls servicis cubierts pr Medicare. Para cncer ls servicis cubierts pr la Cmisión de Salud y Servicis Humans de, cnsulte la sección Cbertura de Medicare de este dcument. Tenga en cuenta que deberá seguir pagand sus primas mensuales y el cst cmpartid de sus medicaments cn receta de la Parte D. Nuestr plan establece un límite de cbertura tds ls añs para determinads beneficis dentr de la red. Cmuníquese cn nstrs para cncer ls servicis sbre ls que se aplica este límite. Resumen de Beneficis 4

6 Primas mensuales, deducibles y límites en el mnt que paga pr ls servicis cubierts WellCare (HMO SNP) es una rganización de Medicare Advantage cn un cntrat de Medicare y un cntrat cn el prgrama Medicaid de. La inscripción en WellCare (HMO SNP) depende de la renvación del cntrat. Beneficis médics y hspitalaris cubierts NOTA: LOS SERVICIOS MARCADOS CON PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. LOS SERVICIOS MARCADOS CON 2 PUEDEN REQUERIR UNA DERIVACIÓN DE SU MÉDICO. Servicis y atención para pacientes ambulatris Acupuntura Sin cbertura Ambulancia Cuidad quirpráctic,2 Servicis dentales,2 Sin carg para usted. Manipulación de la clumna vertebral para crregir una subluxación (cuand un más de ls huess de la clumna se salen de lugar): Sin carg para usted. Servicis dentales limitads (n incluye servicis relacinads cn el cuidad, tratamient, empaste, extracción reemplaz de dientes): Cpag de $0. Servicis dentales preventivs: Limpieza ( cm máxim cada 6 meses): Cpag de $0. Radigrafía dental ( cm máxim): Cpag de $0. Tratamient de flúr ( cm máxim pr añ): Cpag de $0. Examen bucal ( cm máxim cada 6 meses): Cpag de $0. Nuestr plan paga pr añ hasta $,000 pr la mayría de ls servicis dentales. Resumen de Beneficis 5

7 Servicis y atención para pacientes ambulatris Servicis dentales,2 Usted n debe pagar nada pr trs servicis dentales integrales, entre ls que se incluyen ls siguientes: SERVICIO DE DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO DE ENDODONCIA, TRATAMIENTO RESTAURATIVO, TRATAMIENTO PERIODONTAL, EXTRACCIONES, SERVICIO DE PROSTODONCIA y OTRAS CIRUGÍAS ORALES. Se aplican limitacines. Suministrs y servicis para diabétics,2 Exámenes de diagnóstic, servicis de labratri y radilgía, y radigrafías (ls csts de ests servicis pueden ser diferentes si se reciben en un centr de cirugías para pacientes ambulatris),2 Visitas al cnsultri del médic,2 Equip médic durader (sillas de ruedas, tanques de xígen, etc.) Atención de emergencia Suministrs para el mnitre de la diabetes: Sin carg para usted. Capacitación para el autcntrl de la diabetes: Sin carg para usted. Calzad plantillas terapéutics: Sin carg para usted. Ls suministrs y servicis para diabétics se limitan a determinads fabricantes. Servicis radilógics de diagnóstic (cm resnancias magnéticas [magnetic resnance imaging, MRI], tmgrafías cmputarizadas [cmputerized tmgraphy, CT]): Sin carg para usted. Exámenes y prcedimients de diagnóstic: Sin carg para usted. Servicis de labratri: Sin carg para usted. Radigrafías para pacientes ambulatris: Sin carg para usted. Servicis de radilgía terapéutica (cm tratamients de raditerapia para el cáncer): Sin carg para usted. Visita al médic de cuidad primari: Sin carg para usted. Visita al especialista: Sin carg para usted. Sin carg para usted. Sin carg para usted. Resumen de Beneficis 6

8 Servicis y atención para pacientes ambulatris Cuidad de ls pies (servicis de pdlgía),2 Exámenes y tratamient de ls pies si padece dañs en ls nervis prvcads pr la diabetes si cumple cn ciertas cndicines: Sin carg para usted. Servicis de audición,2 Cuidad de la salud en el hgar,2 Cuidad de la salud mental,2 Examen para diagnsticar y tratar prblemas de audición y equilibri: Cpag de $0. Examen de audición de rutina ( cm máxim pr añ): Cpag de $0. Ajuste/Evaluación de audífns ( cm máxim pr añ): Cpag de $0. Audífns: Cpag de $0. Nuestr plan paga hasta $350 pr añ para ls audífns. Sin carg para usted. Visitas para pacientes internads: Nuestr plan cubre hasta 90 días de pr vida para el cuidad de la salud mental de pacientes internads en un hspital psiquiátric. El límite de cuidad en hspital para pacientes internads n se aplica a ls servicis de salud mental para pacientes internads que se prestan en un hspital general. Nuestr plan cubre 90 días de internación en un hspital. También cubre 60 días de reserva de pr vida. Ests sn días adicinales que incluims en la cbertura. Si la internación en el hspital se extiende más de 90 días, puede utilizar ests días adicinales. Una vez que haya agtad ests 60 días adicinales, su cbertura pr internación en un hspital se limitará a 90 días. Sin carg para usted. Visita de terapia grupal para pacientes ambulatris: Sin carg para usted. Visita de terapia individual para pacientes ambulatris: Sin carg para usted. Ls períds de ls beneficis n aplican. Resumen de Beneficis 7

9 Servicis y atención para pacientes ambulatris Rehabilitación para pacientes ambulatris,2 Servicis de rehabilitación cardíaca (del crazón) (máxim de 2 sesines de una hra pr día, hasta 36 sesines durante un ttal de 36 semanas): Sin carg para usted. Visita de terapia cupacinal: Sin carg para usted. Visita de terapia física y terapia del habla y el lenguaje: Sin carg para usted. Ls períds de ls beneficis n aplican. Servicis pr abus de sustancias para pacientes ambulatris,2 Cirugía para pacientes ambulatris,2 Artículs de venta libre Prótesis (aparats rtpédics, miembrs artificiales, etc.) Diálisis renal,2 Transprte,2 Servicis de atención de urgencia Servicis de la visión,2 Visita de terapia grupal: Sin carg para usted. Visita de terapia individual: Sin carg para usted. Centr quirúrgic para pacientes ambulatris: Sin carg para usted. Hspital para pacientes ambulatris: Sin carg para usted. Visite nuestr siti web para cnsultar la lista de artículs de venta libre cubierts. Nuestr plan pagará hasta $40 pr mes para la cmpra de artículs de venta libre cubierts. Prótesis: Sin carg para usted. Suministrs médics relacinads: Sin carg para usted. Sin carg para usted. Sin carg para usted. Nuestr plan cubre hasta 48 viajes de ida vuelta a centrs aprbads pr el plan pr añ. Sin carg para usted. Examen de diagnóstic y tratamient de enfermedades y afeccines culares (incluid un examen de detección de glaucma anual): Cpag de $0. Resumen de Beneficis 8

10 Servicis y atención para pacientes ambulatris Servicis de la visión,2 Examen cular de rutina ( cm máxim pr añ): Cpag de $0. Lentes de cntact ( cm máxim pr añ): Cpag de $0. Antejs (marcs y lentes) ( cm máxim pr añ): Cpag de $0. Marcs de antejs ( cm máxim pr añ): Cpag de $0. Lentes para antejs ( cm máxim pr añ): Cpag de $0. Antejs lentes de cntact lueg de cirugía de cataratas: Cpag de $0. Nuestr plan paga hasta $00 pr añ para artículs para la visión. Cuidad preventiv Sin carg para usted. Nuestr plan cubre varis servicis preventivs, incluids ls siguientes: Examen de detección de aneurisma aórtic abdminal. Asesramient para pacientes cn prblemas de alchlism. Densitmetría ósea. Examen de detección de cáncer de mama (mamgrafía). Enfermedades cardivasculares (terapia cnductual). Exámenes de detección de enfermedades cardivasculares. Examen de detección de cáncer de cuell uterin y vaginal. Examen de detección de cáncer clrrectal (clnscpia, prueba de sangre culta en heces, sigmidscpía flexible). Examen de detección de depresión. Exámenes de detección de diabetes. Examen de detección de VIH. Servicis de terapia de nutrición médica. Examen de detección de besidad y asesramient. Exámenes de detección de cáncer de próstata (prueba de antígen prstátic específic [prstate specific antigen, PSA]). Examen de detección de enfermedades de transmisión sexual y asesramient. Asesramient para dejar de fumar (destinad a persnas que n presentan signs de enfermedades relacinadas cn el tabaquism). Resumen de Beneficis 9

11 Servicis y atención para pacientes ambulatris Cuidad preventiv Vacunas, incluidas las vacunas cntra la gripe, la hepatitis B y la vacuna antineumcócica. Visita preventiva Bienvenid a Medicare (pr única vez). Visita anual de bienestar. Se cubrirá td servici preventiv adicinal aprbad pr Medicare durante el añ del cntrat. Examen físic anual: Sin carg para usted. Cuidads paliativs Sin carg para usted pr ls servicis prestads en un centr de cuidads paliativs certificad pr Medicare. Es psible que deba pagar parte de ls csts de ls medicaments y ls servicis de cuidad auxiliar. Ls cuidads paliativs se cubren fuera de nuestr plan. Cmuníquese cn nstrs para btener más detalles. Cuidad para pacientes internads Cuidad en hspital para Nuestr plan cubre 90 días de internación en un hspital. pacientes internads,2 También cubre 60 días de reserva de pr vida. Ests sn días adicinales que incluims en la cbertura. Si la internación en el hspital se extiende más de 90 días, puede utilizar ests días adicinales. Una vez que haya agtad ests 60 días adicinales, su cbertura pr internación en un hspital se limitará a 90 días. Sin carg para usted. N se aplican períds de beneficis. Se aplican csts cmpartids pr admisión. Cuidad de la salud mental para pacientes internads Centr de enfermería especializada (SNF),2 Para btener infrmación sbre el cuidad de la salud mental para pacientes internads, cnsulte la sección Cuidad de la salud mental de este fllet. Nuestr plan cubre hasta 00 días en un SNF). Sin carg para usted. Resumen de Beneficis 0

12 Cuidad para pacientes internads Centr de enfermería especializada (SNF),2 Nuestr plan cubre hasta 00 días en cada períd de beneficis. El períd de beneficis cmienza el día en el que ingresa en un centr de enfermería especializada. El períd de beneficis finaliza cuand n ha recibid atención especializada en un SNF durante 60 días seguids. N hay límite en la cantidad de períds de beneficis. Beneficis de medicaments cn receta Cuánt deb pagar? Para medicaments de la Parte B, cm ls medicaments para quimiterapia : Sin carg para usted. Para trs medicaments de la Parte B : Sin carg para usted. Cbertura inicial Usted paga l siguiente: Puede btener sus medicaments en las farmacias minristas de pedids pr crre de la red. Cst cmpartid en farmacias minristas estándar Suministr para un Suministr para Nivel mes tres meses Nivel (medicaments genérics preferids) Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics), usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics), usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Resumen de Beneficis

13 Beneficis de medicaments cn receta Cbertura inicial Nivel Nivel 2 (medicaments genérics) Nivel 3 (medicaments de marca preferids) Suministr para un mes Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics), usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics), usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Suministr para tres meses Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics), usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics), usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Resumen de Beneficis 2

14 Beneficis de medicaments cn receta Cbertura inicial Nivel Nivel 4 (medicaments de marca n preferids) Nivel 5 (nivel de medicaments especializads) Suministr para un mes Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics), usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Suministr para tres meses Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics), usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Para medicaments N se frece. genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics), usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Resumen de Beneficis 3

15 Beneficis de medicaments cn receta Cbertura inicial Cst cmpartid en farmacias de pedids pr crre estándar Suministr para un Suministr para Nivel mes tres meses Nivel (medicaments genérics preferids) Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics), usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics), usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Resumen de Beneficis 4

16 Beneficis de medicaments cn receta Cbertura inicial Nivel Nivel 2 (medicaments genérics) Nivel 3 (medicaments de marca preferids) Suministr para un mes Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics), usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics), usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Suministr para tres meses Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics), usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics), usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Resumen de Beneficis 5

17 Beneficis de medicaments cn receta Cbertura inicial Nivel Nivel 4 (medicaments de marca n preferids) Nivel 5 (nivel de medicaments especializads) Suministr para un mes Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics), usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Suministr para tres meses Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics), usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Para medicaments N se frece. genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics), usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Resumen de Beneficis 6

18 Beneficis de medicaments cn receta Cbertura inicial Cst cmpartid en farmacias de pedids pr crre preferidas Suministr para un Suministr para Nivel mes tres meses Nivel (medicaments genérics preferids) Para medicaments $0 genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics), usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Resumen de Beneficis 7

19 Beneficis de medicaments cn receta Cbertura inicial Nivel Nivel 2 (medicaments genérics) Nivel 3 (medicaments de marca preferids) Suministr para un mes Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics), usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics), usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Suministr para tres meses Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics), usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics), usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Resumen de Beneficis 8

20 Beneficis de medicaments cn receta Cbertura inicial Nivel Nivel 4 (medicaments de marca n preferids) Nivel 5 (nivel de medicaments especializads) Suministr para un mes Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics), usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Suministr para tres meses Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics), usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Para medicaments N se frece. genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics), usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Resumen de Beneficis 9

21 Beneficis de medicaments cn receta Cbertura inicial Si reside en un centr de cuidad a larg plaz, paga l mism que en una farmacia minrista. Puede btener sus medicaments en una farmacia fuera de la red, per es psible que pague más de l que pagará en una farmacia dentr de la red. Cbertura para catástrfes Sin carg para usted. Resumen de Beneficis 20

22 Resumen de beneficis cubierts pr Medicaid Del.º de ener de 206 al 3 de diciembre de 206 Medicaid cubre ls beneficis detallads a cntinuación. Medicare cubre ls beneficis detallads en la sección Beneficis médics y hspitalaris cubierts del Resumen de Beneficis. Para cada un de ls beneficis que se detallan a cntinuación, puede cnsultar ls csts que cubre la Cmisión de Salud y Servicis Humans de y ls que cubre nuestr plan. El mnt que paga pr ls servicis cubierts puede variar según su nivel de elegibilidad para Medicaid. La cbertura de beneficis que se describe a cntinuación depende de su nivel de elegibilidad para Medicaid. Sin imprtar su nivel de elegibilidad para Medicaid, cubrirá ls beneficis detallads en la sección Beneficis médics y hspitalaris cubierts del Resumen de beneficis. Si tiene preguntas sbre su elegibilidad para Medicaid y sbre a qué beneficis tiene derech, llame al: Es psible que ls beneficis que se marcan cn un asterisc (*) n estén cubierts para tds ls afiliads y, si están cubierts, pueden requerir un cpag csegur. Únicamente ls miembrs que tienen cbertura ttal de beneficis de Medicaid (dblemente elegible cn beneficis cmplets, beneficiari calificad de Medicare Plus y beneficiari de Medicare Plus cn ingress bajs especificads) pueden recibir ests beneficis. Cmisión de Salud y Servicis Humans de Beneficis médics y hspitalaris cubierts Servicis y atención para pacientes ambulatris Acupuntura* Este n es un benefici de Medicaid. Sin cbertura Resumen de Beneficis 2

23 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Servicis y atención para pacientes ambulatris Ambulancia* Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Sin carg para usted. Cuidad quirpráctic* Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Manipulación de la clumna vertebral para crregir una subluxación (cuand un más de ls huess de la clumna se salen de lugar): Sin carg para usted. Servicis dentales* Este benefici sl está dispnible para ls clientes elegibles para recibir Pass Sans de y para ls clientes mayres de 2 añs que se encuentran en una institución de cuidad intermedi para persnas cn retras mental (Intermediate Care Facility fr the Mentally Retarded, ICF-MR). Servicis dentales limitads (n incluye servicis relacinads cn el cuidad, tratamient, empaste, extracción reemplaz de dientes): Sin carg para usted. Servicis dentales preventivs: Limpieza ( cm máxim cada 6 meses): Cpag de $0. Resumen de Beneficis 22

24 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Servicis y atención para pacientes ambulatris Para miembrs dblemente elegibles que cumplen cn ls requisits mencinads, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr ls servicis cubierts pr Medicaid. Radigrafía dental ( cm máxim): Cpag de $0. Tratamient de flúr ( cm máxim pr añ): Cpag de $0. Examen bucal ( cm máxim cada 6 meses): Cpag de $0. Nuestr plan paga pr añ hasta $,000 pr la mayría de ls servicis dentales. Usted n debe pagar nada pr trs servicis dentales integrales, entre ls que se incluyen ls siguientes: SERVICIO DE DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO DE ENDODONCIA, TRATAMIENTO RESTAURATIVO, TRATAMIENTO PERIODONTAL, EXTRACCIONES, SERVICIO DE PROSTODONCIA y OTRAS CIRUGÍAS ORALES. Se aplican limitacines. Suministrs y servicis para diabétics* Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Suministrs para el mnitre de la diabetes: Sin carg para usted. Capacitación para el autcntrl de la diabetes: Sin carg para usted. Calzad plantillas terapéutics: Sin carg para usted. Resumen de Beneficis 23

25 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Servicis y atención para pacientes ambulatris Ls suministrs y servicis para diabétics se limitan a determinads fabricantes. Exámenes de diagnóstic, servicis de labratri y radilgía, y radigrafías (ls csts de ests servicis pueden ser diferentes si se reciben en un centr de cirugías para pacientes ambulatris)* Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Servicis radilógics de diagnóstic (cm resnancias magnéticas [magnetic resnance imaging, MRI], tmgrafías cmputarizadas [cmputerized tmgraphy, CT]): Sin carg para usted. Exámenes y prcedimients de diagnóstic: Sin carg para usted. Servicis de labratri: Sin carg para usted. Radigrafías para pacientes ambulatris: Sin carg para usted. Servicis de radilgía terapéutica (cm tratamients de raditerapia para el cáncer): Sin carg para usted. Visitas al cnsultri del médic* Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Visita al médic de cuidad primari: Sin carg para usted. Visita al especialista: Sin carg para usted. Resumen de Beneficis 24

26 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Servicis y atención para pacientes ambulatris Equip médic durader (sillas de ruedas, tanques de xígen, etc.)* Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Sin carg para usted. Atención de emergencia* Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Sin carg para usted. Cuidad de ls pies (servicis de pdlgía)* Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Exámenes y tratamient de ls pies si padece dañs en ls nervis prvcads pr la diabetes si cumple cn ciertas cndicines: Sin carg para usted. Servicis de audición* Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Examen para diagnsticar y tratar prblemas de audición y equilibri: Cpag de $0. Examen de audición de rutina ( cm máxim pr añ): Cpag de $0. Resumen de Beneficis 25

27 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Servicis y atención para pacientes ambulatris Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Ajuste/Evaluación de audífns ( cm máxim pr añ): Cpag de $0. Audífns: Cpag de $0. Nuestr plan paga hasta $350 pr añ para ls audífns. Cuidad de la salud en el hgar* Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Sin carg para usted. Cuidad de la salud mental* El cuidad de la salud mental para pacientes ambulatris es un benefici de Medicaid de. Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Visitas para pacientes internads: Nuestr plan cubre hasta 90 días de pr vida para el cuidad de la salud mental de pacientes internads en un hspital psiquiátric. El límite de cuidad en hspital para pacientes internads n se aplica a ls servicis de salud mental para pacientes internads que se prestan en un hspital general. Nuestr plan cubre 90 días de internación en un hspital. Resumen de Beneficis 26

28 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Servicis y atención para pacientes ambulatris También cubre 60 días de reserva de pr vida. Ests sn días adicinales que incluims en la cbertura. Si la internación en el hspital se extiende más de 90 días, puede utilizar ests días adicinales. Una vez que haya agtad ests 60 días adicinales, su cbertura pr internación en un hspital se limitará a 90 días. Sin carg para usted. Visita de terapia grupal para pacientes ambulatris: Sin carg para usted. Visita de terapia individual para pacientes ambulatris: Sin carg para usted. Ls períds de ls beneficis n aplican. Rehabilitación para pacientes ambulatris* Para miembrs dblemente elegibles, desde el nacimient hasta ls 20 añs de edad, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Servicis de rehabilitación cardíaca (del crazón) (máxim de 2 sesines de una hra pr día, hasta 36 sesines durante un ttal de 36 semanas): Sin carg para usted. Visita de terapia cupacinal: Sin carg para usted. Visita de terapia física y terapia del habla y el lenguaje: Sin carg para usted. Resumen de Beneficis 27

29 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Servicis y atención para pacientes ambulatris Servicis pr abus de sustancias para pacientes ambulatris* Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Visita de terapia grupal: Sin carg para usted. Visita de terapia individual: Sin carg para usted. Cirugía para pacientes ambulatris* Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Centr quirúrgic para pacientes ambulatris: Sin carg para usted. Hspital para pacientes ambulatris: Sin carg para usted. Artículs de venta libre* Sin cbertura Visite nuestr siti web para cnsultar la lista de artículs de venta libre cubierts. Nuestr plan pagará hasta $40 pr mes para la cmpra de artículs de venta libre cubierts. Prótesis (aparats rtpédics, miembrs artificiales, etc.)* Para miembrs dblemente elegibles, desde el nacimient hasta ls 20 añs de edad (inscrits en un plan de cuidad crdinad [crdinated care plan, CCP]), Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Prótesis: Sin carg para usted. Suministrs médics relacinads: Sin carg para usted. Resumen de Beneficis 28

30 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Servicis y atención para pacientes ambulatris Para tds ls miembrs dblemente elegibles, Medicaid cubre las prótesis mamarias si n están cubiertas pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Diálisis* Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Sin carg para usted. Transprte* Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr el servici de transprte médic si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Sin carg para usted. Nuestr plan cubre hasta 48 viajes de ida vuelta a centrs aprbads pr el plan pr añ. Servicis de atención de urgencia* Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Sin carg para usted. Resumen de Beneficis 29

31 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Servicis y atención para pacientes ambulatris Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Servicis de la visión* Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Examen de diagnóstic y tratamient de enfermedades y afeccines culares (incluid un examen de detección de glaucma anual): cpag de $0. Examen cular de rutina ( cm máxim pr añ): Cpag de $0. Lentes de cntact ( cm máxim pr añ): Cpag de $0. Antejs (marcs y lentes) ( cm máxim pr añ): Cpag de $0. Marcs de antejs ( cm máxim pr añ): Cpag de $0. Lentes para antejs ( cm máxim pr añ): Cpag de $0. Antejs lentes de cntact lueg de cirugía de cataratas: Cpag de $0. Nuestr plan paga hasta $00 pr añ para artículs para la visión. Resumen de Beneficis 30

32 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Servicis y atención para pacientes ambulatris Cuidad preventiv* Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Densitmetría ósea (para persnas cn cbertura de Medicare que están en situación de riesg) Exámenes de detección de cáncer clrrectal (para persnas cn cbertura de Medicare mayres de 50 añs) Inmunizacines (vacunas cntra la gripe, la hepatitis B y la neumnía, para persnas cn cbertura de Medicare que estén en riesg) Mamgrafías (examen de detección anual) (para mujeres cn cbertura de Medicare mayres de 40 añs) Exámenes de Papaniclau y exámenes pélvics (para mujeres cn cbertura de Medicare) Exámenes de detección de cáncer de próstata Sin carg para usted. Nuestr plan cubre varis servicis preventivs, incluids ls siguientes: Examen de detección de aneurisma aórtic abdminal. Asesramient para pacientes cn prblemas de alchlism. Densitmetría ósea. Examen de detección de cáncer de mama (mamgrafía). Enfermedades cardivasculares (terapia cnductual). Exámenes de detección de enfermedades cardivasculares. Examen de detección de cáncer de cuell uterin y vaginal. Examen de detección de cáncer clrrectal (clnscpia, prueba de sangre culta en heces, sigmidscpía flexible). Examen de detección de depresión. Exámenes de detección de diabetes. Examen de detección de VIH. Servicis de terapia de nutrición médica. Examen de detección de besidad y asesramient. Resumen de Beneficis 3

33 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Servicis y atención para pacientes ambulatris (para hmbres cn cbertura de Medicare mayres de 50 añs) Examen Bienvenid a Medicare y visita de bienestar anual Educación sbre salud y bienestar Material educativ sbre salud impres, incluids bletines de nticias Capacitación nutricinal Asesramient adicinal para dejar de fumar Otrs beneficis de bienestar Este n es un benefici de Medicaid de per está dispnible en alguns de ls prgramas pilt, cm ls pryects para la diabetes y el asma. Para miembrs dblemente elegibles que participan en ls prgramas pilt para la diabetes y el asma, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Exámenes de detección de cáncer de próstata (prueba de antígen prstátic específic [prstate specific antigen, PSA]). Examen de detección de enfermedades de transmisión sexual y asesramient. Asesramient para dejar de fumar (destinad a persnas que n presentan signs de enfermedades relacinadas cn el tabaquism). Vacunas, incluidas las vacunas cntra la gripe, la hepatitis B y la vacuna antineumcócica. Visita preventiva Bienvenid a Medicare (pr única vez). Visita anual de bienestar. Se cubrirá td servici preventiv adicinal aprbad pr Medicare durante el añ del cntrat. Examen físic anual: Sin carg para usted. Resumen de Beneficis 32

34 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Servicis y atención para pacientes ambulatris Cuidads paliativs* Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Sin carg para usted pr ls servicis prestads en un centr de cuidads paliativs certificad pr Medicare. Es psible que deba pagar parte del cst de ls medicaments y ls servicis de cuidad auxiliar. Ls cuidads paliativs se cubren fuera de nuestr plan. Cmuníquese cn nstrs para btener más detalles. Cuidad para pacientes internads Cuidad en hspital para pacientes internads* Las admisines que se deban exclusivamente al diagnóstic de dependencia abus de sustancias químicas sin una cmplicación médica aparejada n cnstituyen un benefici de Medicaid de. Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Nuestr plan cubre 90 días de internación en un hspital. También cubre 60 días de reserva de pr vida. Ests sn días adicinales que incluims en la cbertura. Si la internación en el hspital se extiende más de 90 días, puede utilizar ests días adicinales. Una vez que haya agtad ests 60 días adicinales, su cbertura pr internación en un hspital se limitará a 90 días. Sin carg para usted. N se aplican períds de beneficis. Resumen de Beneficis 33

35 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Cuidad para pacientes internads Cuidad de la salud mental para pacientes internads* Las admisines cm paciente internad en hspitales para enfermedades agudas debid a prblemas psiquiátrics cnstituyen un benefici de Medicaid de. Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Para btener infrmación sbre el cuidad de la salud mental para pacientes internads, cnsulte la sección Cuidad de la salud mental de este fllet. Centr de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF)* Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Nuestr plan cubre hasta 00 días en un SNF). Sin carg para usted. Nuestr plan cubre hasta 00 días en cada períd de beneficis. El períd de beneficis cmienza el día en el que ingresa en un centr de enfermería especializada. El períd de beneficis finaliza cuand n ha recibid atención especializada en un SNF durante 60 días seguids. N hay límite en la cantidad de períds de beneficis. Resumen de Beneficis 34

36 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Beneficis de medicaments cn receta Medicaments cn receta* Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid n cubrirá ningún medicament de la Parte D de Medicare. Cpag de $0 pr medicaments cn receta cubierts pr Medicare que n están cubierts pr la Parte D de Medicare. Cuánt deb pagar? N crrespnde Para medicaments de la Parte B, cm ls medicaments para quimiterapia : Sin carg para usted. Para trs medicaments de la Parte B : Sin carg para usted. Cbertura inicial N crrespnde Usted paga l siguiente: Puede btener sus medicaments en las farmacias minristas de pedids pr crre de la red. Resumen de Beneficis 35

37 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Beneficis de medicaments cn receta Cst cmpartid en farmacias minristas estándar Nivel Nivel (medicaments genérics preferids) Suministr para un mes Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics),usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Suministr para tres meses Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics),usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Resumen de Beneficis 36

38 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Beneficis de medicaments cn receta Nivel Nivel 2 (medicaments genérics) Suministr para un mes Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics),usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Suministr para tres meses Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics),usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Resumen de Beneficis 37

39 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Beneficis de medicaments cn receta Nivel Nivel 3 (medicaments de marca preferids) Suministr para un mes Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics),usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Suministr para tres meses Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics),usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Resumen de Beneficis 38

40 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Beneficis de medicaments cn receta Nivel Nivel 4 (medicaments de marca n preferids) Suministr para un mes Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics),usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Suministr para tres meses Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics),usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Resumen de Beneficis 39

41 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Beneficis de medicaments cn receta Nivel Nivel 5 (nivel de medicaments especializads) Suministr para un mes Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics),usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Suministr para tres meses N se frece. Resumen de Beneficis 40

42 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Beneficis de medicaments cn receta Cst cmpartid en farmacias de pedids pr crre estándar Nivel Nivel (medicaments genérics preferids) Suministr para un mes Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics),usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Suministr para tres meses Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics),usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Resumen de Beneficis 4

43 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Beneficis de medicaments cn receta Nivel Nivel 2 (medicaments genérics) Suministr para un mes Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics),usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Suministr para tres meses Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics),usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Resumen de Beneficis 42

44 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Beneficis de medicaments cn receta Nivel Nivel 3 (medicaments de marca preferids) Suministr para un mes Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics),usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Suministr para tres meses Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics),usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Resumen de Beneficis 43

45 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Beneficis de medicaments cn receta Nivel Nivel 4 (medicaments de marca n preferids) Suministr para un mes Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics),usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Suministr para tres meses Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics),usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Resumen de Beneficis 44

46 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Beneficis de medicaments cn receta Nivel Nivel 5 (nivel de medicaments especializads) Suministr para un mes Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics),usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Suministr para tres meses N se frece. Resumen de Beneficis 45

47 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Beneficis de medicaments cn receta Cst cmpartid en farmacias de pedids pr crre preferidas Nivel Nivel (medicaments genérics preferids) Suministr para un mes Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics),usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Suministr para tres meses $0 Resumen de Beneficis 46

48 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Beneficis de medicaments cn receta Nivel Nivel 2 (medicaments genérics) Suministr para un mes Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics),usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Suministr para tres meses Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics),usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Resumen de Beneficis 47

49 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Beneficis de medicaments cn receta Nivel Nivel 3 (medicaments de marca preferids) Suministr para un mes Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics),usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Suministr para tres meses Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics),usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Resumen de Beneficis 48

50 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Beneficis de medicaments cn receta Nivel Nivel 4 (medicaments de marca n preferids) Suministr para un mes Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics),usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Suministr para tres meses Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics),usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Resumen de Beneficis 49

51 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Beneficis de medicaments cn receta Nivel Nivel 5 (nivel de medicaments especializads) Suministr para un mes Para medicaments genérics (incluids medicaments de marca cnsiderads genérics),usted cpag de $0; cpag de $.20; cpag de $2.95. Para tds ls medicaments, usted cpag de $0; cpag de $3.60; cpag de $7.40. Suministr para tres meses N se frece. Si reside en un centr de cuidad a larg plaz, paga l mism que en una farmacia minrista. Resumen de Beneficis 50

52 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Beneficis de medicaments cn receta Puede btener sus medicaments en una farmacia fuera de la red, per es psible que pague más de l que pagará en una farmacia dentr de la red. Interval sin cbertura N crrespnde Cbertura para catástrfes N crrespnde Sin carg para usted. Beneficis adicinales Servicis de rehabilitación cardíaca y pulmnar* Están cubierts si sn médicamente necesaris para miembrs dblemente elegibles. Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Dispsitivs de cmunicación asistida* También denminad sistema de dispsitivs de cmunicación aumentativa (Augmentative Cmmunicatin Device, ACD) Cuidad de la salud en el hgar Este benefici sl está dispnible para ls clientes que se encuentran en una ICF-MR. Para miembrs dblemente elegibles que cumplen cn ls requisits, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Resumen de Beneficis 5

53 Cmisión de Salud y Servicis Humans de Beneficis adicinales Servicis de telemedicina* Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Servicis de Exención Basads en el Hgar y la Cmunidad Ls miembrs que cumplan cn ls requisits cm beneficiaris calificads de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB), y cumplan a cn ls requisits financiers para acceder a la cbertura cmpleta de Medicaid, pueden ser elegibles para recibir tds ls servicis de Medicaid que n están cubierts pr Medicare, incluids ls servicis de exención. Ls servicis de exención se limitan a aquellas persnas que cumplen cn ls criteris adicinales de elegibilidad para la exención. Exención de Alternativas Para btener más infrmación sbre ls Basadas en la Cmunidad servicis de exención y la elegibilidad para (Cmmunity Based esta exención, cmuníquese cn el Alternatives, CBA) Departament de Servicis para Adults Mayres y Persnas Discapacitadas (Department f Aging and Disability Services, DADS). Resumen de Beneficis 52

54 Beneficis adicinales Exención de Servicis de Asistencia y Apy de Vida Cmunitaria (Cmmunity Living Assistance and Supprt Services, CLASS) Exención del srd y cieg cn múltiples discapacidades (DB-MD) Prgrama de Niñs Médicamente Dependientes (Medically Dependent Children Prgram, MDCP) Cmisión de Salud y Servicis Humans de Para btener más infrmación sbre ls servicis de exención y la elegibilidad para esta exención, cmuníquese cn el Departament de Servicis para Adults Mayres y Persnas Discapacitadas (Department f Aging and Disability Services, DADS). Para más infrmación sbre ls servicis de exención y la elegibilidad para btener esta exención, póngase en cntact cn el Departament de servicis para la vejez y persnas discapacitadas (DADS). Para btener más infrmación sbre ls servicis de exención y la elegibilidad para esta exención, cmuníquese cn el Departament de Servicis para Adults Mayres y Persnas Discapacitadas (Department f Aging and Disability Services, DADS). Resumen de Beneficis 53

55 Beneficis adicinales Servicis de Exención en el Hgar y en la Cmunidad (Hme and Cmmunity Services, HCS) Exención del Prgrama de para Vivir en Casa ( Hme Living, TxHmL) Prgrama de Exención Cnslidad (Cnslidated Waiver Prgram, CWP) Sl para ls cndads de Bexar y San Antni Cmisión de Salud y Servicis Humans de Para btener más infrmación sbre ls servicis de exención y la elegibilidad para esta exención, cmuníquese cn el Departament de Servicis para Adults Mayres y Persnas Discapacitadas (Department f Aging and Disability Services, DADS). Para btener más infrmación sbre ls servicis de exención y la elegibilidad para esta exención, cmuníquese cn el Departament de Servicis para Adults Mayres y Persnas Discapacitadas (Department f Aging and Disability Services, DADS). Para btener más infrmación sbre ls servicis de exención y la elegibilidad para esta exención, cmuníquese cn el Departament de Servicis para Adults Mayres y Persnas Discapacitadas (Department f Aging and Disability Services, DADS). Resumen de Beneficis 54

56 Beneficis adicinales Exención de STAR+PLUS Cmisión de Salud y Servicis Humans de Para btener más infrmación sbre ls servicis de exención y la elegibilidad para esta exención, cmuníquese cn el Departament de Servicis para Adults Mayres y Persnas Discapacitadas (Department f Aging and Disability Services, DADS). Resumen de Beneficis 55

57 Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services t answer any questins yu may have abut ur health r drug plan. T get an interpreter, just call us at Smene wh speaks English/Language can help yu. This is a free service. Spanish: Tenems servicis de interprete sin cst algun para respnder cualquier pregunta que pueda tener sbre nuestr plan de salud medicaments. Para hablar cn un interprete, pr favr llame al Alguien que hable espanl le pdra ayudar. Este es un servici gratuit. Chinese Mandarin: ix:{l'l~{~%'ffl:b"jl:jlem~~, :m@~~~~::*:rfmm!.xbj4'0{:lf:~b"jh:{pj~ rj=ij P*~~~rttl~~ij~~, if!jfj:ee! ix:{[']er99=rjti{'f AI7HlUk~:m@~ E~~ :rjf!%'ffl:ij~~ Chinese Cantnese: 您對我們的健康 ' 或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務 如需翻譯服務, 請致電 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助 這是一項免費服務 Tagalg: Mayrn kaming libreng serbisy sa pagsasaling-wika upang masagt ang anumang mga katanungan niny hinggil sa aming planng pangkalusugan panggamt. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayng tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalg. It ay libreng serbisy. French: Nus prpsns des services gratuits d'interpretatin pur repndre a tutes VOS questins relatives a ntre regime de sante OU d'assurancemedicaments. Pur acceder au service d'interpretatin, ii vus suffit de nus appeler au Un interlcuteur parlant Franc;ais purra vus aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chung ti c6 dich Vl,J thng dich mi@n phf de tra li cac cau h6i ve chu'dng sue kh6e va chu'dng trnh thuc men. Neu quf vi can thng dich vien xin gc;>i se c6 nhan vien n6i tieng Vi~t giup d quf vi. Day la dich v,j mi@n phf. German: Unser kstenlser Dlmetscherservice beantwrtet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dlmetscher Y0070_NA030775_ WCM_INS_MLT CMS Accepted WellCare 205 NA 07 5 CCP NA6MLTINS69044M 69044

58 erreichen Sie unter Man wird Ihnen drt auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kstenls. Krean: %A} ~. li _!:! ~ EE~ Q.{% _!:! ~ ~l -{!-~ ~ ~~l J-i>~ E- ~ :JL~} - -li ~~ Ai Bl A~ ~ i?--o} jl ~J~ i:::}. ~~ Ai Bl A~ }??! ~~ \l}_Q_s_ ~. -5~ 2f'-{:J/,l_2_. ~~~ ~ -0}~ 8-%A}7}_s= <;l}e ~ ~~i:::}. 0 Ai Bl A~ -f-ii_s_ -8:- 0 8~4. Russian: Ecn y sac B03HllKHYT BOnpOCbl OTHOCllTenbHO CTpaxsr n Me,[l,tKaMeHTHOr nnaha, Bbl MO}l{eTe BOCnOnb30BaTbC5 HaWllMll 6ecnnaTHblMll ycnyramll nepebo,lj,4kob. LIT06bl BOCnOnb30BaTbC5 ycnyramll nepebo,lj,4ka, n03bohllte HaM n TenecpHy BaM OKa}l{eT nomow,b c0tpy,[,htk, KOTOpbill rspt n-pycck.,[j,ahhafl ycnyra 6ecnnaTHafl. Arabic: ~b)ij. \.li.l\ ~ ~ ~3,::.'-j\ J _J h l _J ~Li..:L-:-: ~\ ~ t.? l r..jc ' tib..j\ ~ -~'I.-:_I\ wl..i~ t.?j~ ~~ f'.::.ij \jj\ ' L.i ~ f'~ )c ~ JL...::i:i'll (.$y.;i ~ ~'!.?_)_;.~fa.)c Jy..=JJ ~yji ~ ~~ ~~ ~.~.::.c.~. Hindi:~~~<::!" <:IT~~ 'll~'5ci~~"tr3ff% ~ 3- >l"~ci""i" ~~~~~~ tfr~~~~3q(>6ltr6. "Q'Cf)~~m"C(l~~~, ~~ ~tnta=rctt.~c'llra~~~6~~~~6.~"qct~~6.:>. Italian: Edispnibile un servizi di interpretariat gratuit per rispndere a eventuali dmande sul nstr pian sanitari e farmaceutic. Perun interprete, cntattare ii numer Un nstr incaricat che parla Italianvi frnira l'assistenza necessaria. Eun servizi gratuit. Prtugues: Dispms de servic;s de interpretac;a gratuits para respnder a qualquer questa que tenha acerca d nss pian de saude u de medicac;a. Para bter um interprete, cntacte-ns atraves d numer Ira encntrar alguem que fale idima Prtugues para ajudar. Este servic; e gratuit. French Crele: Nu genyen sevis entepret gratis pu repnn tut kesyn OU ta genyen knsenan plan medikal swa dwg nu an. Pu jwenn yn entepret, jis rele nu nan Yn mun ki pale Kreyl kapab ede w. Sa a se yn sevis ki gratis. Plish: Umzliwiamy bezp~atne skrzystanie z us~ug Uumacza ustneg, kt6ry pmze w uzyskaniu dpwiedzi na temat planu zdrwtneg lub dawkwania lek6w. Aby skrzystac z pmcy Uumacza znajq_ceg j~zyk Y0070_NA030775_ WCM_INS_MLT CMS Accepted WellCare 205 NA 07 5 CCP NA6MLTINS69044M 69044

59 plski, nalezy zadzwnic pd numer Ta us~uga jest bezp~atna. Japanese: ':3ltt0fmff}t fmff}t{:lf:~~ c ~db ~)]~7 7 / ~;_: ~T ~ C::''{Fp~~;: Ji~.Z T ~ t~60 ~;_:, ~t40w~,r-it~e7-,7j"&) 0 i-tc::'-2'';,i-f w~rtc::'jtjii'd::?j:-~~::t:t, ~:: ;B~gll < ft_' 2 v' B,:;tgi% t gllt A~ ij"r~v' t~ Li T ~ tlli ~;,f']j.c)-)-~ C' A -C'T Y0070_NA030775_ WCM_INS_MLT CMS Accepted WellCare 205 NA 07 5 CCP NA6MLTINS69044M 69044

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