PROTOCOLO URETRITIS / CERVICITIS.

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1 Protocolo asistencial aprobado por la Comisión de Infección Hospitalaria, Profilaxis y Política Antibiótica del Hospital Universitario Son Dureta Fecha: 10/10/2010 PROTOCOLO URETRITIS / CERVICITIS. INDEX 1. Introducción. 2. Clínica. 3. Diagnóstico microbiológico: N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, M. genitalum, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis 4. Toma de muestras. 5. Tratamiento. 6. Uretritis recurrente. 7. Conducta postratamiento. 8. Embarazo y lactancia. 9. Manejo en pacientes VIH. 10. Bibliografia 11. Anexos: - Algoritmo actuación ante sospecha de uretritis en varones heterosexuales. - Algoritmo actuación ante sospecha de uretritis en varones homosexuales. - Algoritmo de actuación ante sospecha de cervcitis en mujeres.

2 REVISAT / RESPONSABLE**** APROVAT***** PROPERA REVISIÓ****** Nom, llinatge, data i signatura. - * Sigles de Comissió, Servei, Unitat, etc ** Professionals que l han de conèixer *** Responsables d altres comissions (per exemple Dx per la imatge si inclou procediment diagnòstic per imatge, CFT inclou un tractament farmacològic **** Responsable de la Comissió, Servei o Unitat ***** Direcció Assistencial ***** Màxim 2 anys des d aprovació

3 1.-INTRODUCCIÓN La uretritis es el síndrome más común dentro de las enfermedades infecciosas de transmisión sexual en el hombre, su equivalente en las mujeres se denomina cervicitis. Se caracteriza por la presencia de secreción mucosa o mucopurulenta en el área afecta. En las mujeres, frecuentemente coexiste con vaginitis. Tabla 1. Diagnóstico microbiológico de uretritis y cervicitis. Tabla 2.- Prevalencia de los patógenos más comunes detectados en pacientes con uretritis no gonocócica (UNG) MICROORGANISMO FRECUENCIA C. trachomatis 11-45% M. genitalum 9-29% T. vaginalis 1-20% VHSimple tipo I y II 2-3% Adenovirus 3-4% -Ante una infección gonocócica, en casi el 50% de los casos coexiste infección por Chlamydia Trachomatis. En un 30 a 80% de los casos de UNG, no se aisla microorganismo etiológico. -El papel exacto del Ureaplasma en la UNG es controvertido, ya que se pueden aislar en el 30-40% de individuos jóvenes asintomáticos con vida sexual activa. En algunos estudios se ha asociado como agente etiológico de un 5-10% de las UNG agudas, pudiendo relacionarse también con los casos de UNG crónica. -La infección por adenovirus se ha relacionado con el 2-4% de los casos y suele coexistir con conjuntivitis, mientras que el VHS tipo I-II se ha relacionado con un menor número de casos (2-4%).

4 2.- CLÍNICA Varón: -La infección podría ser asintomática hasta 1-3% de varones con gonococia y hasta en el 50% con Chlamydia. -Secreción uretral (80%) mucosa, mucopurulenta o francamente purulenta (más en gonococia), escasa o abundante, a veces sólo evidente tras expresión uretral -Escozor miccional, irritación meato uretral. -Orquiepididimitis, deferentitis. -Síntomas ano-rectales (dolor, tenesmo) en práctica de coito anal, o síntomas faríngeos inespecíficos ante práctica de sexo oral ( >90% asintomáticos). Mujer: -La infección podría ser asintomática hasta en el 50% de mujeres con gonococia y el 80% con Chlamydia (sobre todo en pacientes con bajo riesgo de ETS ej. mayores de 30 años) -Secreción vaginal purulenta visible en canal endocervical. -Sangrado endocervical por alta friabilidad de epitelio durante la recogida de muestras. -Sangrado intermenstrual o postcoital. -Poco frecuente, disuria, dolor hipogástrico. -Una piuria con cultivo de orina negativo en una mujer sexualmente activa puede deberse a una uretritis. -Conjuntivitis. 3.- DIAGNÓSTICO Ante sospecha de uretritis/cervicitis se deberá hacer tinción de Gram de la secreción uretral en varones y canal endocervical en la mujer. La observación de diplococos Gram-negativos intraleucocitarios da el diagnóstico de presunción (sensibilidad >95% y especificidad >99% en varones, menor en mujeres). La presencia media de 5 ó más leucocitos PMN/campo (a 1.000x) en el frotis ó 10 ó más PMN en muestra de primera orina sugiere el diagnóstico de uretritis. Algunos autores dan el mismo valor a un resultado positivo para leucocitos en las tiras reactivas de orina. Los casos positivos deberán ser remitidos para cultivo.

5 3.1.- N. gonorrhoeae (25%) La uretritis gonocócica se caracteriza por un periodo de incubación corto, de 2-6 días, y por tratarse de una infección más sintomática que la uretritis no gonocócica. A pesar de esto en un gran porcentaje de mujeres la infección cervical podría ser asintomática. En la actualidad, se diagnostica más en minorías raciales, áreas deprimidas y hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH). Una minoría de HSH (20-30%) tiene infección gonocócica en varias localizaciones (uretra, faringe, recto, conjuntiva) por lo que estaría aconsejado recogida de muestras de estas localizaciones según la historia sexual dirigida. - El cultivo es la técnica de referencia para cualquier tipo de muestras (uretrales, cervicales, recto y faringe) y permite recolectar cepas para la vigilancia de su susceptibilidad antimicrobiana. La siembra inmediata de las muestras clínicas en medios de cultivo enriquecidos como agar chocolate y en medios selectivos ha demostrado ser el procedimiento óptimo para el aislamiento celular desde muestras obtenidas en cualquier localización, tanto en infecciones sintomáticas como asintomáticas. De especial interés es el envío inmediato de las muestras ante la sospecha diagnóstica. Idealmente la muestra debe procesarse antes de las 3 horas desde su recogida y como máximo entre las 6-12 horas, a 35-37º de temperatura (o en su defecto a temperatura ambiente), a través de un medio de transporte adecuado (el medio Stuart- Amies ha demostrado ser superior a otros medios de transporte comerciales.). En los casos de no disposición de medio de transporte adecuado, ó de adecuado método de conservación de muestras, el cultivo podría ser reemplazado por las técnicas moleculares en los casos de abuso sexual o muestras endo-cervicales, endo-uretrales u orina de primer chorro en hombres (menor especificidad de técnicas moleculares frente a cultivo celular en el resto de muestras por los falsos positivos que otorgarían las especies de Neisseria comensales). - Examen microscópico directo: Gran utilidad para el diagnóstico presuntivo de uretritis gonocócica masculina por su alta especificidad y sensibilidad (de 95 a 100% y de 90 a 95 % respectivamente en hombres sintomáticos), pudiéndose iniciar tratamiento bajo esta premisa. Basado en la demostración al microscopio de diplococos gramnegativos intra - extracelulares en muestra de secreción. Los pacientes con infección sintomática presentan habitualmente dos o más leucocitos con bacterias intracelulares. No se recomienda en muestras endocervicales por su baja sensibilidad. La existencia de >10 leucocitos campo en fluido vaginal en ausencia de vaginosis bacteriana, podría indicar cervicitis por N. gonorrhoeae o Chalmydia trachomatis - Existen varios métodos inmunológicos para la identificación de N. gonorrhoeae con muy alta sensibilidad y especificidad (99 y 100%) -Técnicas de amplificación de los ácidos nucleicos. Mayor sensibilidad que el cultivo (sobre todo en muestras rectales y faríngeas), pero existen limitaciones para su uso por su falta de especificidad con alto porcentaje de falsos positivos, por lo que la CDC recomienda confirmación diagnóstica en muestras positivas de poblaciones de baja prevalencia de infección por gonococo y casos de abuso sexual. No recomendadas en muestras urinarias de mujeres por menor sensibilidad. Actualmente se están llevando a cabo estudios con RPC múltiple en muestras faríngeas con gran sensibilidad y especificidad para N. gonorrhoeae. La realización de PCR en muestra endocervical o vaginal en mujeres, sería suficiente para screening por elevada sensibilidad >90%.

6 3.2.- Chlamydia trachomatis (15-55%) Es la bacteria de transmisión sexual más frecuente en el mundo, afectando con mayor frecuencia a mujeres jóvenes (menores de 25 años). Se calcula que de un 10 a un 40% de los casos con infección cervical pueden progresar a EIP, siendo una de las principales causas de infertilidad femenina. Con un periodo de incubación más largo que la UG (de 2 a 6 semanas) existe un alto porcentaje de casos, sobre todo en mujeres, en los que la infección es asintomática (hasta en un 80%). Es una causa importante también de conjuntivitis y neumonía neonatal. El CDC recomienda screening anual en mujeres sexualmente activas < de 25 años. Actualmente las técnicas de amplificación de ácidos nucléicos (TAAN) son el método de referencia de diagnóstico sobre muestras endocervicales (muestra de referencia) u orina del primer chorro en mujeres. Durante los últimos años también se ha demostrado su utilidad en muestras vaginales, con mayor aceptación por parte de las adolescentes y mayor rendimiento que la orina del primer chorro. Para un método de diagnóstico diferente a las TAAN, se acepta únicamente la muestra endocervical. Para el diagnóstico de uretritis en hombres, el CDC recomienda la muestra de secreción endouretral u orina de primer chorro para diagnóstico por TAAN y la muestra endouretral para otros métodos diagnósticos. Para el diagnóstico de infección faríngea y de proctitis se utiliza el cultivo celular o de IFD con anticuerpos monoclonales. - Cultivo celular. Es el procedimiento de mayor especificidad para el diagnóstico, 100% específico siendo la técnica de elección en casos de implicaciones médico-legales, aunque por su baja sensibilidad y complejidad no está recomendado como método de screening. -Técnicas de detección antigénica.: Inmunofluorescencia directa (IFD) con anticuerpos monoclonales (menor sensibilidad que las TAAN) y los enzimo inmunoanálisis (EIA), que incluyen las pruebas rápidas, con gran sensibilidad pero menor especificidad que la de los cultivos convencionales. - Técnicas de amplificación de los ácidos nucleicos. Excelente sensibilidad por lo que constituyen el procedimiento de elección para el diagnóstico de Chlamydia trachomatis. El CDC recomendó en 2002 confirmación de resultados positivos en áreas de baja prevalencia de infección si el VPP de la técnica fuera inferior a 90%, sin embargo no existe evidencia suficiente a día de hoy que confirme que estos resultados correspondan a supuestos falsos positivos de los métodos diagnósticos por TAAN, sino que podrían deberse a la distribución variable de las moléculas blanco en la muestra. Existen diferencias entre los TAAN, siendo las técnicas de RPC las más sensibles, que permiten detectar hasta 30% más de muestras positivas que otros procedimientos sin requerir de una toma de muestra invasora Mycoplasma hominis y M. genitalum (9-25%) Clásicamente se han utilizado métodos de cultivo o pruebas serológicas para su diagnóstico, pero por la dificultad para su multiplicación in vitro, se han implementado técnicas de PCR para su aislamiento como agente etiológico de la uretritis no gonocócica. No están disponibles aún los test comerciales. No están indicadas las pruebas diagnósticas para su aislamiento inicialmente ya que éste no variaría el régimen terapéutico.

7 3.4.- Ureaplasma urealyticum Su papel en la uretritis no gonocócica es controvertido. Papel discutido como patógeno en UNG aguda en varones por alta tasa colonización en pacientes jóvenes sexualmente activos. De nuevo, diagnóstico complicado por aislamiento celular por lo que se han implementado técnicas de PCR. No están indicadas las pruebas diagnósticas para su aislamiento ya que éste no variaría el régimen terapéutico Trichomonas vaginalis (4%) Único agente de vulvovaginitis que claramente se identifica como microorganismo productor de ITS y cervicitis /uretritis. Su aislamiento depende de su prevalencia en la población y suele ser mayor en varones mayores de 30 años. Habitualmente infección asintomática en el varón. En la mujer puede dar lugar a flujo de mal olor amarillo verdoso, prurito vaginal, dispareunia y disuria. Clásico signo de cérvix en fresa. -Examen microscópico directo. Examen microscópico al fresco de secreción vaginal en mujeres, uretral en hombres o de sedimento de orina de primer chorro. Es barato, rápido y muy específico, aunque las muestras deben ser observadas al microscopio en las primeras dos horas de obtenidas, ya que el microorganismo va perdiendo la movilidad. -Cultivo. Es la técnica de referencia para el diagnóstico de T. vaginalis El mayor rendimiento del cultivo se obtiene cuando las torundas son depositadas de inmediato en el medio que ha alcanzado la temperatura ambiente, para luego ser enviados al laboratorio, también a temperatura ambiente68-69 Los cultivos son examinados a las 24, 48 y 96 hs de incubación en aerobiosis a 36 ºC y, si están negativos, se hace una última lectura a los 7 días, siendo la mayoría de los cultivos positivos entre las 24 y 48 hs de incubación. -Técnicas moleculares. Por el momento, no existe ningún procedimiento comercial de TAAN aprobado por la FDA. -Otras técnicas de diagnóstico Las técnicas inmunológicas clásicas de EIA e IFD tienen menor sensibilidad que el cultivo o técnicas moleculares, por lo que no está justificada su implementación. 4.- TOMA DE MUESTRAS Las muestras deben ser obtenidas siguiendo estrictamente las indicaciones del fabricante del kit, respetando los materiales de toma de muestra. Se recomienda la recogida de muestras para N. gonorrhoeae en primer lugar, seguidas de las de Chlamydia. 1.-Exudado uretral. Para mejor rendimiento, el paciente no debe haber orinado en las 2-4 horas previas. Se deben usar torundas finas con varilla de alambre, de alginato cálcico o dacrón y con medio de transporte tipo Stuart-Amies. Si existe secreción abundante, puede recogerse con la torunda, incluso exprimiendo la uretra. Si no, se debe introducir la torunda suavemente por la uretra unos 2 cm realizando un movimiento de rotación, para posteriormente extraerla e introducirla en el medio de transporte. Lo ideal es utilizar varias torundas de forma consecutiva, procurando que cada vez penetren más en la uretra, para así recoger muestra de zonas no recogidas previamente.

8 2.-En el caso proctitis o afectación faríngea, se tomaran muestras de ambos exudados. Para la toma del exudado faríngeo, con un depresor lingual, se frotarán vigorosamente con la torunda las zonas tonsilares, faringe posterior y zonas afectas. En el caso del exudado anal, se introducirá una torunda de algodón con medio tipo Stuart-Amies a través del esfínter anal unos 3 cm y se rotará contra las criptas rectales durante unos segundos evitando el contacto con materia fecal que obligaría a una nueva toma. Si se sospecha proctitis por Chlamydia, se emplearán torundas de alginato cálcico o dacrón. 3.-Para la toma del exudado endocervical, se empleará una torunda específica para Chlamydia propia de la técnica que utilice el laboratorio. Se deberá introducir un espéculo sin lubricante y se limpiará el moco cervical con una torunda seca para después descartarla. Posteriormente, se debe comprimir suavemente el cérvix con el espéculo para introducir la torunda en el canal y repetir esta operación con otra torunda. En mujeres histerectomizadas se realiza la toma en el fornix posterior. Una de las torundas se empleará para el cultivo de gonococo y otras bacterias aerobias y anaerobias y otra para C. trachomatis. 4.- Si sospecha de coexistencia de vaginosis bacteriana, se tomará muestra de exudado vaginal utilizando una torunda de alginato cálcico o de dacrón, recogiendo el exudado donde éste sea más abundante, o en su defecto, del fondo de saco vaginal posterior. El exudado vaginal es óptimo para la recuperación de Candida spp., T. vaginalis, y para el diagnóstico microbiológico de las vaginosis. 5.-En niñas está indicado el cultivo de Haemophilus spp. y estreptococos beta-hemolíticos aunque se pueden producir casos de vulvovaginitis por estos microorganismos también en mujeres adultas, por lo que su presencia puede indicar patología o bien estado de portador de las mismas. En el caso de Streptococcus agalactiae hay estado de portador en un porcentaje alto cuando se trata de prostitución. La presencia de Haemophilus spp. puede indicar relaciones sexuales orales. 5. TRATAMIENTO Se recomienda tratamiento en todos los pacientes. Se debe explicar al paciente las posibles causas de uretritis, posibilidad de complicaciones en el propio paciente y pareja sexual, posibles efectos secundarios de tratamiento e importancia de cumplimentación y seguimiento, evitar contactos sexuales durante tratamiento e importancia de conducta sexual. Hasta en un 40-50% de las uretritis/cervicitis por Neisseria Gonorrhoeae coexiste como agente etiológico Chlamydia, por lo que ante dificultad diagnóstica, falta de medios, pacientes de alto riesgo o con dificultad de seguimiento, sospecha de infección por gonococo (raramente en pacientes sin secreción uretral), o imposibilidad para descartar co-infección se recomienda ttº empírico y precoz frente a ambos microorganismos tras la toma de muestras oportuna, con el fin de evitar el desarrollo de complicaciones, cronificación de la infección y transmisión de la infección a parejas sexuales o al recién nacido en los casos de mujeres gestantes.

9 La terapia en forma de monodosis es actualmente la pauta de de elección, por facilitar el correcto cumplimiento por parte de los pacientes. Régimen de elección: Azitromicina 1gr v.o. (UNG) Ceftriaxona 250 mg im (infección gonocócica de uretra/cervix/recto) Alergia a penic: Espectinomicina 2grIM Tabla 2.- Tratamiento de elección en uretritis no gonocócica (según guias europeas, incluye proctitis por chlamydia) Azitromicina Doxiciclina Eritromicina Ofloxacino 1 gr oral en dosis única 100 mg dos veces al día durante 7 días 500 mg orales dos veces al día durante 7 días 400 mg orales dosis única diaria durante 7 días La epididimitis frecuentemente se acompaña de uretritis asintomática, por lo que en varones jóvenes con sospecha de epididimitis, se deberá investigar infección por Chlamydia// Gonococo y tratar con Ceftriaxona 250 IM monodosis+ doxicilina 100mg cada 12h durante 14 días. Tabla 3.- Tratamiento de elección de Uretritis gonocócica (uretritis/cervicitis/proctitis) Cefixima Ceftriaxona Espectomicina 400 mg dosis única oral 250 mg IM dosis única 2gr IM dosis única En España, actualmente existe una elevada tasa de resistencia a quinolonas de los gonococos por lo que en caso de cepa de N. Gonorrhoeae resistente, o pacientes que no toleran cefalosporinas, la Espectinomicina 2gr IM en monodosis sería el tratamiento de elección (no indicada en la faringitis gonocócica por su escasa difusión a los tejidos). Se ha demostrado alta eficacia de Azitromicina 2gr para el tratamiento de UG pero su uso está desaconsejado por elevada intolerancia gástrica y resistencias crecientes. Posibilidad de tratamiento con Ciprofloxacino 500 mg o Ofloxacino 400 mg única dosis si sensibilidad a quinolonas conocida de antemano. -En caso de infección faríngea por gonococo, de elección: Ceftriaxona 250mg IM dosis única, como alternativas Ciprofloxacino 500 mg o Azitromicina 2gr via oral monodosis si se descartan previamente resistencias.

10 -El tratamiento aconsejado para casos de conjuntivitis gonococócica es de Ceftriaxona 1gr IM dosis única y para gonococia diseminada: Ceftriaxona 1gr IM o ev cada 24 horas durante 7 dias pudiéndose pasar a via oral si mejoran síntomas a las 24/48h a Cefixime 400mg/12h ó Ciprofloxacino 500mg/24h si se descartan resistencias. - Mycoplasma hominis. : Están emergiendo resistencias a tetraciclinas y macrólidos, sobre todo en varones, considerar tratamiento con eritromicina si UNG persistente (según resistencias locales). - Ureaplasma urealyticum. Tratamiento de Ureaplasma se basará en la cuantificación del microorganismo en las muestras ( >104 ucc/ml en secreción uretral y > 103 en el primer chorro de orina), por elevadas tasas de colonización. Tratamiento: Doxiciclina 100mg/12h v.o 7 días 6.- URETRITIS RECURRENTE No existe definición consensuada, se define por síntomas recurrentes o persistentes tras los días de uretritis aguda. Se puede dar hasta en el 10-20% de los casos. De etiología multifactorial, el Mycoplasma podría estar implicado en el 20-40% de los casos (resistencias emergentes, no erradicación del germen ), el Ureaplasma U. podría también tener un papel en casos de UNG crónica. En este caso, deberá volver a tratarse al paciente con el régimen inicial si existen dudas sobre su complimiento o si el paciente se ha expuesto a un compañero sexual no tratado (lo más frecuente es la reinfección)..en recurrencias no explicadas, está indicada la realización de cultivo de exudado uretral para Trichomonas vaginalis (buscar si es posible también en secreción vaginal de parejas sexuales). Se deberá prescribir tratamiento con: - Metronidazol 500mg cada 12horas durante 5 días + azitromicina 500mgr vía oral monodosis y posteriormente 250mg cada 24horas durante los siguientes 4 días ó + eritromicina 500mg cada 6h vía oral 21 días (por posibilidad de resistencia a tetraciclinas y macrólidos de Mycoplasma y Ureaplasma según resistencias locales) ó moxifloxacino 400mg/24h durante 7 a 10 días (segunda línea) No hay evidencia para re-tratar a los contactos sexuales femeninos de varón con uretritis persistente/recurrente si estos fueron adecuadamente tratados al inicio con tratamientos de primera línea.

11 -Si persiste sintomatología tras segunda tanda de antibióticos, valorar factores de uretritis no infecciosa. La exploración urológica es normalmente anodina a no ser que existan problemas de flujo urinario, habrá que tener en cuenta la posibilidad de prostatitis crónica abacteriana o causas psicosexuales. Los síntomas ocasionalmente tardan meses en remitir completamente, podría estar indicado el tratamiento con AINEs, analgésicos y ansiolíticos, que a veces, ayudan al control sintomático. En el caso de la cervicitis, si se ha excluido reinfección, pareja sexual infectada y vaginosis bacteriana, el manejo no está establecido ya que no se ha demostrado eficacia de nuevos cursos de tratamiento antibiótico. En mujeres con sintomatología perisistente, debe considerarse la terapia ablativa por Ginecología después de haberse descartado causas infecciosas. 7.- CONDUCTA POSTTRATAMIENTO Se deberá utilizar preservativo 7 días tras la toma del antibiótico en monodosis o bien, hasta la finalización de los regímenes de 7 días de duración y que el paciente esté asintomático. No están indicadas las pruebas de control postratamiento (a las 3-4 semanas), excepto en casos de no cumplimiento terapeútico, reexposición, persistencia de signos o síntomas, gestantes, o pacientes tratados con amoxicilina o eritromicina. A las 3 semanas, se deberá realizar entrevista de control para evaluar cumplimiento terapéutico y ausencia de síntomas. -La persistencia de síntomas a los 3-4 meses debe alertar al facultativo de posibilidad de prostatitis crónica o EIP. -Sí que ha demostrado eficacia efectuar nuevas pruebas de diagnóstico de Ch. trachomatis en mujeres y HSH a los 3 meses de finalización de tratamiento (experiencia limitada en varones HTS) por posibilidad de reexposición y reinfección (parejas sexuales no tratadas y elevado número de casos asintomáticos), permitiendo detectar reinfecciones y conductas sexuales de riesgo. -Todas las parejas sexuales durante los 60 días previos al inicio de los síntomas así como la última pareja sexual (aunque hayan pasado más de 60 días) deberían ser evaluadas. La pauta de tratamiento será la misma que la del paciente salvo contraindicaciones. En caso de HTS y de infección por Chlamydia, si no se puede acceder a los contactos sexuales podría estar indicado el tratamiento epidemiológico de las parejas según pauta del paciente (si es infección gonocócica, deberá incluir tratamiento para Chlamydia por posibilidad de coinfección). Esta medida, no se recomienda en el caso de HSH por mayor probabilidad de enmascaramiento de otras ETS. -Las parejas sexuales de hombres con infección gonocócica o por Chlamydia, deberán ser tratados empíricamente. Sería prudente también el tratamiento a las parejas de pacientes con UNG a germen no filiado, para evitar cronificación de infección en mujeres.

12 8.- EMBARAZO Y LACTANCIA -Contraindicadas tetraciclinas y quinolonas. Las pautas con Azitromicina 1gr vía oral monodosis (UNG) y Ceftriaxona 250 IM (UG) han demostrado ser seguras, por lo que sería el tratamiento de elección. En caso de hipersensibilidad a las Cefalosporinas, se aconseja la Espectinomicina para tratamiento de infección gonocócica, teniendo en cuenta la no indicación para la infección faríngea. En el caso de la UNG, la eritromicina 500mg cada 6 horas durante 7 días sería una alternativa a la Azitromicina. -Todas las gestantes deberían hacerse control a las 3-4 semanas de finalización de tratamiento (preferiblemente NAATs, no antes de las 3 semanas por falsos positivos). 9- VIH Mismo régimen de tratamiento que pacientes no seropositivos. Se deberán estudiar las parejas sexuales de los 3 meses previos. Las mujeres que son contacto de hombres con uretritis deben ser tratadas empíricamente. A todos los pacientes se les deberá ofrecer screening de HIV, VHA, VHB, VHC y LUES de forma concomitante 10.- VULVOVAGINITIS Constituye una de las visitas más frecuentes a Ginecología, se define por inflamación de vulva o vagina con producción de secreción vaginal, pudiendo tener o no causa infecciosa (15% causas infecciosas). Únicamente la vuvlovaginitis infecciosa causada por Trichomonas vaginalis se considera ITS mientras que las otras dos, vaginosis bacteriana (por Gardnerella vaginalis junto con flora mixta aerobia y anaerobia vaginal) y vulvovaginitis candidiásica, son desequilibrios de la flora comensal habitual. Se caracterizan por diferente grado de eritema vulvar y características del flujo (ph vaginal >4.5 en casos de vaginosis bacteriana y trichomoniasis).

13 Ocasionalmente la cervicitis por Chlamydia y gonococo puede cursar con secreción vaginal patológica. Tabla 1.- Características de flujo vaginal según la causa Cantidad Color Consistencia Olor Trichomonas Aumentada Amarilloverdoso Espumosa maloliente Vaginosis Moderada Blancogrisáceadherente Homogéneo- Maloliente Candidiasis Escasamoderada Blancogrisáceo Grumosa Indiferente Trichomoniasis Asintomática en al menos 50% de las mujeres y 80% de los hombres. Casi exclusivamente transmisión sexual. En los hombres, puede presentarse como UNG y en las mujeres como secreción vaginal maloliente (olor a aminas) con irritación vulvar, que aumenta durante la menstruación. Típico signo cérvix en fresa. -Su diagnóstico se realiza por visualización en fresco de Trichomonas V. y numerosos polimorfonucleares (PMN) en secreción vaginal (toma de fondo de saco vaginal o cuello) diluido en suero salino (sensibilidad de 60-70% en mujeres, no indicado en exudado uretral de hombres). En caso de duda realizar cultivo (método más sensible y específico aprobado por la FDA) o NAATs. Si se confirma, investigar también Chalmydia y gonococo. Si aparecen Trichomonas en citología cervical, se debería confirmar resultado con cultivo ó NAATs. -Tratamiento: Se deberán tratar casos sintomáticos y asintomáticos Tinidazol ó Metronidazol 2gr via oral monodosis (metronidazol se ha mostrado ligeramente superior, aunque monodosis tasas de curación menor que ttº cada 12horas durante 5-7 dias). Posibilidad de efecto antabus primeras 72 h con tinidazol o 24 h con metronidazol. Menor eficacia de tratamientos tópicos. Si persiste sintomatología y se descarta reexposición considerar resistencia a Tinidazol (2-4%). Se prescribirá tinidazol 2gr/ 24h durante 3-5 dias. Si alergia, no alternativa, desensibilización por alergología. Evaluación ó, si no es posible, ttº epidemiológico de parejas sexuales. Uso de preservativo hasta que el paciente y pareja sexual estén asintomáticos. No necesario seguimiento si pacientes asintomáticos. En mujeres embarazadas y durante periodo de lactancia materna, Metronidazol ha demostrado seguridad (2gr monodosis), aunque no está claro que evite rotura prematura de membranas, mejore

14 complicaciones infecciosas ó pronóstico perinatal. Para su uso habría que valorar riesgo-beneficio. Algunos profesionales difieren el tratamiento hasta la 37 semana en mujeres asintomáticas. En madres lactantes, suprimir lactancia 24h si metronidazol y 72 h si tinidazol tras última dosis. VIH requerirán igual tratamiento Vaginosis bacteriana Síndrome polimicrobiano causado por la sustitución de flora vaginal habitual (Lactobacillus spp) por flora anerobia, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma y Mobiluncus spp. En determinados casos los que predominan son microorganismos Gram positivos (Streptococcos grupo B, S. aureus) ó E. coli, denominándose el proceso vaginitis aeróbica, y caracterizándose por ser una entidad inflamatoria con sintomatología persistente y exacerbaciones intermitentes. A pesar de no ser considerada una infección de transmisión sexual, se ha asociado con múltiples parejas sexuales, nueva pareja sexual, duchas vaginales Constituye la primera causa de secreción vaginal patológica. Hasta el 50% de las mujeres son asintomáticas. Muy frecuentes las recurrencias. Para su diagnóstico por criterios clínicos, deberá cumplir 3 de los criterios de Amstel: 1.- Flujo vaginal blanquecino-grisáceo, aumentada, y adherido a paredes vaginales 2.- Presencia de células clave en el examen microscópico (>20%) 3.- ph vaginal > Olor a aminas del flujo vaginal antes o después de tratamiento con KOH. La concentración de Lactobacillus, y microorganismos característicos en la tinción de Gram es la técnica de elección para el diagnóstico de laboratorio de la vaginosis bacteriana. Tratamiento: Se deben tratar todos los casos sintomáticos y casos asintomáticos en los que se vaya a realizar procedimientos invasivos obstetro-ginecológicos. A valorar casos asintomáticos con microscopia directa positiva. Metronidazol /12 horas via oral durante 5-7 días ó Metronidazol / Tinidazol 2gr oral monodosis. Las monodosis son más baratas y tienen mayor adherencia pero tasas de curación algo menores que tratamiento de 5 a 7 días. Alternativamente los tratamientos tópicos han mostrado similares resultados en vaginitis bacteriana, incluso la clindamicina, con menos efectos adversos que el metronidazol: Metronidazol gel* 0.75% 5gr 1 aplicación intravaginal durante 5 días ( se podría utilizar en pacientes con VB recurrente, dos veces a la semana durante 6 meses, aunque sería únicamente válido para este periodo y podrían tener alta tasa de candidiasis vaginal) ó

15 Clindamicina crema* 2% 5gr 1 aplicación intravaginal durante 7 días previo acostarse (no usar en segunda mitad embarazo) ó Clindamicina oral 300mg/12h por 7 días *Precaución por preparaciones grasas de crema y gel intravaginales y dismuye la eficacia de condones y diafragma 5 días tras su uso). -En embarazadas se deberán tratar los casos asintomáticos en pacientes de alto riesgo de parto prematuro ( para disminuir riesgo de adquisición de otras infecciones, prematuridad ), en los de bajo riesgo no se han demostrado ventajas. Está indicado consulta 1 mes tras terapia para ver si el tratamiento ha sido efectivo. Régimen: Metronidazol 500mgr cada 12 horas durante 7 dias ó Clindamicina crema 2% 5gr 1 aplicación intravaginal durante 7 dias previo acostarse (no usar en segunda mitad embarazo) -En los casos VIH, el tratamiento será el mismo. La vaginosis bacteriana suele ser más persistente Vulvovaginitis candidiásica Producida por C. albicans en el 90% de los casos y ocasionalmente por Candida glabrata y otras especies. Caracterizada por prurito, eritema vaginal, dispaurenia, disuria, secreción vaginal anómala y ph ácido < 4.5. Patología común, con una prevalencia estimada del 75% de las mujeres. Se trataran únicamente casos sintomáticos. La terapia oral o tópica obtiene similares resultados. Se distingue: 1.- Vaginitis candidiásica no complicada: VVG infrecuente, de intensidad leve- moderada, en personas INMUNOCOMPETENTES, generalmente por C. Albicans. Vaginitis con signos típicos. Diagnóstico por la visión de pseudohifas en el Gram (facilita visión KOH) o cultivo. Se tratarán únicamente casos sintomáticos, con formulaciones tópicas. - Clotrimazol 500mg en tabletas vaginales monodosis - Clotrimazol óvulos de 200 mg /24h vaginales durante 3 días Deberán revalorarse si los síntomas persisten más de 2 meses tras tratamiento. No indicado el ttº de parejas sexuales pero ocasionalmente los varones pueden tener balanitis candidiásica, que podrán beneficiarse de tratamiento tópico con cremas. 2.- Vaginitis candidiásica complicada: recurrente (más de 4 episodios en un año), severa, en inmundeprimidos, diabéticos o embarazadas. Frecuentemente por C. no albicans (C. Glabrata ) por lo que los azoles aquí no serán tan efectivos.

16 -Si es por C. Albicans, responde bien a tratamiento corto con azol pero habrá que hacer terapia de mantenimiento (alargar a 14 días régimen inicial ) ó día con 100, 150 ó 200mg de fluconazol oral* para intentar erradicación. - Si no es por C. Albicans, 14 dias de tratamiento con azol no fluconazol, si recurrencia, con ácido bórico** 600 mg intravaginal 1 cápsula/dia 14 días. -Si severa (edema extenso, fisuras, excoriaciones..)14 días de tratamiento tópico, ó 2 dosis de 150mg de fluconazol oral (la segunda 72h tras la primera) *Tener en cuenta interacción de fluconazol con gran cantidad de medicamentos. ** Indicado también en intolerancia a azoles. -En candidiasis recurrente (más de 4 episodios al año, confirmados por cultivo, y se excluyen factores de riesgo como diabetes, uso continuo de antibióticos o corticoides) no existe terapia de elección establecida. Se baraja régimen inicial mantenido días y posteriormente semanal durante 6 meses. - En mujeres embarazadas, tratamiento tópico (contraindicado tratamiento oral con azoles) durante 7 días. - En mujeres VIH positivas, mismo tratamiento que en mujeres seronegativas BIBLIOGRAFÍA 1. Shahmanesh M., Moi H., Lassau F., Janier M European Guideline on the management of male non-gonococcal urethritis. International Journal of STD & AIDS 2009; 20: Bignell C European (IUSTI/ WHO) guideline on the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults. International Journal of STD & AIDS 2009; 20: Sherrard J, Donders Gilbert, White D European (IUSTI/ WHO) guideline on the management of vaginal discharge in women of reproductive age. International Journal of STD & AIDS 2009; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, MMWR 2006; 55( 36): McIver C., Rismanto N., Smith C. Multiple PCR testing detection of higher-than expected rates of cervical Mycoplasma, Ureaplasma and Trichomonas and viral agents infections in sexually active australian women. Journal of clinical Microbiology. 2009; 47 (5): Martinez M.A. Diagnóstico microbiológico de las infecciones de transmisión sexual. Rev. Chil. Infect 2009; 26 (6): Swygard H, Seña A.C., Cohen M. Neisseria gonorrhoeae infections in men Uptodate. Accesible en: rint

17 8. Marrazzo J. Cervicitis Uptodate. Accesible en: view=print. 9. Bouza E. Enfermedades de transmisión sexual. Protocolos clínicos S. E. I. M. C. Accesible en: Grupo de expertos de GESIDA y del Plan Nacional sobre el Sida. Documento de consenso sobre las infecciones de transmisión sexual en personas con infección por el VIH. Accesible en: nsensosobreitsenvih.pdf

18 Anexo 1: Algoritmo actuación ante sospecha de uretritis en varones heterosexuales SOSPECHA DE URETRITIS EN VARÓN HETEROSEXUAL Historia clínica y exploración física. Exudado uretral para Gram + PCR Chlamydia (se podria realizar también en orina) + PCR ó cultivo de gonococo (muestra tras 2 4 horas sin orinar) Se tratará al paciente en el momento de la visita: - > 5 PMN en Gram y sintomatología presente. - Ante visión de diplococos Gram (-) intraleucocitarios en examen microscópico directo, presunción de Gonorrea : CEFTRIAXONA 250 mg IM - Únicamente PMN presentes: presunción de uretritis no gonocócica (UNG): AZITROMICINA 1gr v.o monodosis. Si no se cumplen: valorar diferir tratamiento hasta resultado cultivos. En áreas sin recursos diagnósticos ó en pacientes con dificultad de seguimiento, haremos tratamiento sindrómico de la patología: CEFTRIAXONA 250 mg IM +AZITROMICINA 1gr. Via oral monodosis. A A todas los pacientes con sospecha de ITS se deberá solicitar durante visita pruebas diagnósticas VIH, LUES y serologías de hepatitis (según vacunaciones previas/antecedentes, vacunando para VHA y VHB si procede) Estudio de contactos. *Valorar utilidad PCR/ cultivo de ureaplasma/mycoplasma de exudado uretral sólo en uretritis recurrente. Examen en fresco de Trichomonas ante recurrencias no explicadas. -Ante resultado de PCR de gonococo (+), necesaria confirmación diagnóstica por cultivo.

19 Anexo 2: Algoritmo actuación ante sospecha de uretritis en varones homosexuales SOSPECHA DE URETRITIS EN HSH (Hombres que tienen sexo con hombres) Historia clínica y exploración física. Exudado uretral para Gram + PCR Chlamydia (se podria realizar también en orina) + PCR ó cultivo de gonococo (muestra tras 2 4 horas sin orinar) Si penetración anal: PCR o Cultivo gonococo y cultivo Chlamydia en exudado rectal Si sexo oral: Cultivo gonococo/chlamydia en exudado faríngeo. Se tratará al paciente en el momento de la visita: - > 5 PMN en Gram de exudado uretral y sintomatología presente. - Visión de diplococos Gram (-) intraleucocitarios en examen microscópico directo: diagnóstico de presunción de Gonorrea : CEFTRIAXONA 250 mg IM - Únicamente PMN presentes: presunción de uretritis no gonocócica (UNG). AZITROMICINA 1gr v.o monodosis. Si no se cumplen: valorar diferir tratamiento hasta resultado cultivos. En áreas sin recursos diagnósticos ó en pacientes con dificultad de seguimiento, haremos tratamiento síndrómico de la patología: CEFTRIAXONA 250 mg IM +AZITROMICINA 1gr. Via oral monodosis. A Atodas los pacientes con sospecha de ITS se deberá solicitar durante visita pruebas diagnósticas VIH, LUES y serologías de hepatitis (según vacunaciones previas/antecedentes, vacunando para VHA y VHB si procede) Estudio de contactos Toma de muestras y solicitud de pruebas diagnósticas en función de tipo de contacto, ya sean pacientes sintomáticos ó asintomáticos. Ante resultado de PCR de gonococo (+), necesaria confirmación diagnóstica por cultivo

20 Anexo 3: Algoritmo de actuación ante sospecha de cervicitis en mujeres. SOSPECHA DE CERVICITIS INFECCIOSA EN LA MUJER Dispareunia, sangrado postcoital, dolor hipogástrico. Historia clínica y exploración física Exploración ginecológica: -Secreción purulenta visible en canal endocervical. - Sangrado endocervical durante la recogida de muestras - Características de flujo vaginal 1.- Examen en fresco de exudado vaginal 2.-Exudado endocervical para cultivo/pcr gonococo* y PCR Chlamydia Posibilidad de VAGINOSIS BACTERIANA / CANDIDIASIS VAGINAL. Tratamiento casos sintomáticos o previo a procedimientos invasivos (VB). No consideradas ITS. TRICHOMONIASIS VAGINAL: -Flujo abundante, amarillo verdoso, espumoso, maloliente. -Signo típico: cérvix en fresa. -ph>4.5 en toma de exudado de saco vaginal y visualización de Trichomonas con suero o KOH en examen en fresco. -Cultivo si dudas diagnósticas. METRONIDAZOL 2 GR MD via oral ÚNICA CONSIDERADA ITS, indicado ttºde pareja sexual. Valorar toma de muestra rectal / faríngea para cultivo de Chlamydia y gonococo según contacto anal/rectal TTº en consulta si microscopia directa positiva, ó dificultad de seguimiento. Si no, valorar diferir hasta resultados. En áreas sin recursos diagnósticos ó en pacientes con dificultad de seguimiento, haremos tratamiento síndrómico : CEFTRIAXONA 250 mg IM +AZITROMICINA 1gr. Via oral monodosis. Considerar autotoma vaginal para adolescentes (válida para PCR Chlamydia) - La realización de PCR para gonococo en muestra endocervical o vaginal en mujeres, sería suficiente para screening. - A todos los pacientes con sospecha de ITS se deberá solicitar durante visita pruebas diagnósticas VIH, LUES, serologías de hepatitis y vacunación de VHA y VHB si procede.. Estudio de contactos.